DESÓRDENES HEMORRÁGICOS DEL EMBARAZO
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DESÓRDENES HEMORRÁGICOS DEL EMBARAZO
PROFA. XAYMARA LUZ TIRADO GARCIA RN MSN
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ObjetivosLuego de la conferencia los estudiantes
Aplicarán el proceso de enfermería con corrección a pacientes con desórdenes hemorrágicos en el embarazo.Definirán las condiciones relacionadas con hemorragia en el embarazo con propiedad, incluyendo la etiología y los signos y síntomas.Explicaran las intervenciones a realizar con pacientes con desordenes hemorrágicos en el embarazo
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Desórdenes hemorrágicos
Los desórdenes hemorrágicos en el embarazo son una emergencia médica.Se estima que 1 de cada 5 embarazos se complica por sangrado.La incidencia y tipo de sangrado varía según el trimestre en que ocurre.
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Desórdenes hemorrágicosLos desórdenes hemorrágicos comunes del embarazo temprano son:
AbortoEmbarazo ectópicoMola hidatidiformePlacenta previaPlacenta abruptaHemorragia postparto
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Aborto
Es la terminación del embarazio antes de que el feto sea viable.
Viabilidad: punto en el cual el feto es capaz de sobrevivir en el ambiente extrauterino.
•20 – 24 semanas de gestación con un peso fetal de 500 gramos ó más.
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Tipos de aborto
EspontáneoTemprano: antes de las 16 semanas de gestaciónTardío: entre las 16 y 20 semanas de gestación
TerapéuticoElectivo
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Aborto EspontáneoOcurre entre el 15%- 30% de todos los embarazosLas causas de aborto espontáneo temprano incluyen:
Formación anormal del fetoFactores inmunológicos (rechazo del embrión)Anomalías de implantaciónDesbalances hormonalesIngestión de drogas teratogénicas
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Aborto Espontáneo
Causas de aborto espontáneo tardíoCausas maternas• Edad• Paridez avanzada• Infección (rubella, sífilis, poliomielitis, CMV,
UTI)• Cérvix incompetente• Enfermedades debilitantes• Uso de drogas
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Aborto EspontáneoLos signos y síntomas de aborto espontáneo dependen de la duración del embarazo.Si el aborto ocurre antes de la 6ta semana, la mujer puede reportarlo como un flujo menstrual profuso.Los abortos que ocurren entre la 6ta y 12ma semana causan incomodidad y pérdida de sangre moderada.Después de la 12ma semana produce dolor similar al de parto.
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Tipos de aborto espontáneo
AmenazaSangrado leve con calambres uterinos y dolor de espalda. El cérvix está cerrado.
InevitableSangrado moderado a severo con calambres uterinos parecidos a contracciones de parto. El os cervical está dilatando.
IncompletoSangrado profuso con calambres uterinos severos con tejido parcialmente fuera del útero en la vagina; expulsión del feto con retención de la placenta o las membranas
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Tipos de aborto espontáneo
CompletoSe pierde el producto de la concepción (feto, membranas y placenta). Hay sangrado leve.
Habitual o recurrenteCualquiera de los anteriores en tres (3) embarazos consecutivos
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Manejo TerapéuticoDepende del tipo de aborto y de los signos y síntomas.
Abortos inevitables e incompletos.Dilatación y curetaje (D & C).
El aborto completo no requiere tratamiento a menos que la mujer tenga hemorragia o infección.
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Complicaciones de los abortos
HemorragiaInfección
Fiebre ( > 38º C)Dolor abdominalDescargas vaginales
Isoinmunización: toda mujer Rh negativo debe recibir inmunización después de un aborto.
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Queja principalDolorSangradoLMPSignos vitalesEmbarazos previosAbortos previos
EstimadoCantidad y naturaleza del sangradoAlergiasHgb: < 10.5 (anemia)Infección: WBC’s > 12,000/mm3
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Proceso de Enfermería
Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedad/MiedoRiesgo de Déficit en el volumen de fluidosAlteración en la comodidadRiesgo alteración en el mantenimiento de la saludRiesgo de infección
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Proceso de Enfermería Metas Esperadas
Discute el impacto de la pérdida en la mujer y la familiaIdentifica y usa sistemas de apoyo disponiblesAusencia de complicacionesIdentifica medidas de promoción de salud para reducir el riesgo de aborto espontáneo
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Proceso de Enfermería
Intervenciones de EnfermeríaAdministración de IVF’sTomar muestras de laboratorioPreparación de la mujer para cirugía (D & C)Después de la evacuación del útero, se comienza infusión de oxitocina 10 – 20 U en 1,000 ml R/LAdministración de antibióticos y analgésicosRhogam 72 horas postparto a la mujer Rh negativo
Embarazo Ectópico
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DefiniciónEs aquel en el que el óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.
95% ocurren en las Trompas de Falopio.OvarioCavidad abdominalCérvix
Segunda causa de sangrado en el embarazo.Responsable del 10% de las muertes maternas
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Factores de riesgo
Embarazo Ectópico
Edad Materna >
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Historial de
Infertilidad
Tabaquismo
Uso de dispositivos
IU
Factores hormonale
s
Fertilización “in Vitro’’
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Factores de riesgo
Anormalidades que impiden o previenen el paso del óvulo fertilizado a través de las Trompas de Falopio
Adhesiones tubales después de enfermedad pélvica inflamatoria (PID)EndometriosisOperaciones pélvicas
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Signos y síntomasPresentes todos los signos de embarazoDolor abdominal unilateral, bilateral o difuso
Aumenta si hay rotura del ectópicoSe puede irradiar al hombro
Sangrado vaginal anormalCullen’s sign (área azulosa alrededor del ombligo que indica hemoperitoneo)
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Evaluación diagnóstica
El problema se confirma por las siguientes pruebas:
Exploración pélvica en busca de masas Signos cervicales de embarazoEcografía para confirmar presencia de saco gestacional en una trompa no rota o embarazo abdominal
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Evaluación diagnóstica
Pruebas de laboratorioHgb (baja)Hct (bajo)WBC’s (alto)B-hCG (más bajo que en embarazos normales)
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ManejoEl mayor problema es la hemorragia.
Tener disponible transfusiones de sangre.
Laparascopía o Laparatomía para evacuar la sangre, coágulos y controlar vasos sangrantes.
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Manejo
Dependiendo del daño en la Trompa de falopio se utiliza una de las siguientes técnicas:
Salpingotomía (incisión y cierre de la trompa)Salpingostomía: (incisión y evacuación del contenido tubárico).Extirpación segmentaria de la trompa
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Proceso de Enfermería
EstimadoLMP; pérdida de un periodo menstrual seguido de sangrado vaginal leveHistorial de periodos menstruales perdidosDolor o infecciones pélvicasUso de dispositivos intrauterinos
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Proceso de EnfermeríaEstimado (cont.)
Si la mujer tiene sangrado interno el estimado revelará lo siguiente:• Vértigo• Dolor en el hombro• Hipotensión • Taquicardia
El examen físico revelará dolor unilateral sobre el tubo y ovario y b-hCG reducida
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Proceso de Enfermería
Diagnósticos de EnfermeríaAnsiedadReducción en el gasto cardiacoAlteración en la comodidadDolorRiesgo de infección
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería
Tomar signos vitales (P, R, BP) cada 15 minutos de acuerdo a la severidad del sangrado.Tomar muestras para Tipo, grupo y cross matchAdministrar Rhogam si es apropiadoLuego del alta, usar método anticonceptivo por al menos 3 mesesAdministración de antibióticos si ha habido rotura y hay sangre en la cavidad peritonealNPO hasta que se escuchen sonidos intestinales después de regresar de OREstimular ambulación temprana favorece movimiento de gases
Mola Hidatidiforme
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Definición
Resulta cuando las vellosidades coriónicas placentarias experimentan cambios degenerativos anómalos, donde el tejido trofoblástico prolifera hasta formar quistes en forma de uva.Ocurre en 1 de cada 1,200 a 1,500 embarazos
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Tipos de MolaCompleta
Solo tiene el cromosoma paternoNo existe tejido embrionario ni membranasTejido coriónico proliferativoCantidades grandes de hCG
ParcialAlguna vellosidades formadas normalmenteHiperplasia de tejidoEmbrión calcificado con alteraciones cromosómicas
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Factores contribuyentes
Estatus socioeconómico bajoMalnutrición
Baja ingesta de proteínas
Anomalías cromosómicasDesequilibrio hormonal
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Signos y síntomasCrecimiento anormalmente rápido del úteroAmenaza de abortoHemorragia vaginal con secreción de vesículas claras (16 semanas de gestación)Síntomas de hipertensión antes de las 20 semanasNáuseas y vómitos más intensos de lo normal
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Signos y síntomas
LaboratorioshCG fuera de los niveles normales• 1,000,000 a 2,000, 000 UI (300,000 UI)
Hct bajoNiveles de estriol bajosUltrasonido: revela ausencia de crecimiento fetal
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Tratamiento clínicoEliminar el tejido molar mediante D & C.Histerectomía: si el diagnóstico se hace en el segundo trimestreVigilar el estado de la mujer durante un añoNo se recomienda inducción de parto con oxitocina por el riesgo de hemorragiaAdministración de Rhogam a mujeres Rh negativoSelección de método anticonceptivo
Placenta Previa
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Definición
Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior cerca o sobre el os cervical interno La incidencia es de 1 en 200 embarazos (0.05%).Recurrencia de 4% a 8%
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Clasificación de placenta previa
TotalCubre el os interno por completo cuando el cérvix está completamente dilatado
ParcialImplica la cobertura incompleta del os interno
MarginalIndica que solo un borde de la placenta se extiende al os interno
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Factores etiológicos
Vascularización anormal del endometrioRetraso en la ovulaciónCicatrices endometriales
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Signos y síntomasSangrado uterino sin dolor especialmente durante el tercer trimestre
Sangrado puede ser intermitente o continuoPuede comenzar con la mujer en descanso o actividad especialmente durante las relaciones sexuales
Signos vitales pueden estar normales ya que la mujer puede perder hasta 40% del volumen sanguíneo sin mostrar signos de shockManiobras de Leopoldo revelan feto en posición “breech’’
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Manejo TerapéuticoEl manejo de placenta previa incluye observación y descanso en cama cuando el feto no está maduroCesárea dependiendo de la edad gestacional del feto y la cantidad de sangradoLa mujer con sangrado se admite a sala de partos para monitoreo fetal continuo.
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Manejo TerapéuticoSi la condición de la mujer se estabiliza y el feto < 36 semanas, se mantiene en el hospital en descanso en cama con privilegios para ir al bañoSi el feto > 36 semanas o el sangrado continua o hay signos de parto, se hace cesárea después de determinar madurez fetalOxitocina después del nacimientoSi no se controla el sangrado hay que ligar arterias hipogástricas o realizar histerectomía
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Estimado del sangrado• Cantidad• Eventos precipitantes• Dolor asociado
Gravidez, paridez, LMP, EDCEstatus generalSignos vitalesEstatus fetal
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Proceso de Enfermería
Estimado (cont.)Laboratorios• CBC• Tipo y grupo con factor Rh• Perfil de coagulación• Croos match
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Proceso de EnfermeríaDiagnósticos de Enfermería
Alteración en el gasto cardiacoDéficit en el volumen de fluidosAlteración en la perfusión de tejidoRiesgo de daño fetalAnsiedad/MiedoDéficit de conocimientoAlteración en los procesos de familia
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Proceso de Enfermería
Metas EsperadasIdentificar y utiliza sistemas de apoyo disponiblesDemostrar cumplimiento con la limitación de la actividadNacimiento de un bebé saludable
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería: Cuidado en el hogar
La mujer debe estar en condición estable sin evidencia de sangrado activo para ser considerada para cuidado en el hogar.Descanso en camaProveer actividades de recreaciónEs importante proveer apoyo emocional a la paciente y familiaEstimularla a expresar sus sentimientos y preocupaciones
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Proceso de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería
Orientación con relación a la importancia del descanso en cama y reportar episodios de sangradoEvaluar signos vitales de acuerdo a la condición de la mujerEvaluación del sangradoEvaluar niveles de Hgb y Hct y cambios en estudios de coagulaciónEvaluar bienestar fetal (NST) y sonografíaRelaciones sexuales contraindicadas
Abruptio Placentae
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Definición
Es el desprendimiento de parte o toda la placenta de su lugar de implantación. El desprendimiento ocurre en el área de la decidua basalis después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del bebé.
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IncidenciaEl 1% de todos los embarazos se complica por desprendimiento de la placenta.Aproximadamente 10% de todos los casos de abruptio placentae son suficientemente severos para amenazar la viabilidad fetalResponsable de 15% de todas las muertes perinatales
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ClasificaciónGrado 0
La mujer no tiene síntomas, pero se nota un coágulo retroplacental después del nacimientoMenos del 10% de la superficie placentaria está desprendida
Grado ILa cliente tiene sangrado vaginal, sensibilidad uterina y tetanía leve.La madre ni el feto están en distrés10% - 20% de la placenta está desprendida
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ClasificaciónGrado II
Útero sensible y tetanía con o sin evidencia de sangrado. La madre no está en shock pero hay distrés fetalDesprendimiento de 20% a 50% de la placenta
Grado IIITetanía uterina es severaMadre en shock y el feto muertoDesprendimiento placentario > 50%
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Factores etiológicos
Abruptio Placenta
e
Hipertensión
Multíparas > 5
Tabaquismo
Uso del alcohol o cocaína
Ingestión cafeína
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Manifestaciones clínicasSangrado vaginal
Puede producir hipovolemia materna y coagulopatías
Dolor abdominalLeve a severo Localizado sobre una región del útero o difuso
Contracciones uterinasHipertonicidad uterina
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Manifestaciones clínicas
Pruebas de laboratorioPrueba de APT positiva (sangre en el fluido amniótico)Reducción Hgb y Hct y factores de coagulación
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Manejo TerapéuticoEl tratamiento depende de la severidad de la pérdida de sangre y la madurez y estatus fetal.Desprendimiento leve y feto < 36 semanas y no está en distrés
Se procede con observación y descanso en camaObservar por signos de sangrado y partoMonitoreo estatus fetal (NST) hasta determinar la madurez fetal o la condición de la mujer deterioreCorticoesteroides para acelerar madurez fetal
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Manejo TerapéuticoDesprendimiento moderado a severo
Reemplazo de sangre y fluidosMantener un egreso urinario de 30 ml/hr y nivel de Hct > 30%Nacimiento inmediato del feto si es > 36 semanas o hay compromiso fetal evidenciado en NSTCesárea si el desprendimiento es severo y el feto está vivo
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Incluye todos los componentes descritos para la mujer con aborto espontáneo y placenta previa
Intervenciones de EnfermeríaEl cuidado es similar al de placenta previa aunque en esta situación no es viable el descanso en cama en el hogarTomar signos vitales frecuentes
Hemorragia postparto
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Definición
Es la pérdida de sangre en exceso de 500 ml para un parto vaginal, y 1,000 ml para un nacimiento por cesárea
Es la pérdida de sangre que excede 1,000 ml independientemente del modo de nacimiento.
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IncidenciaEs un evento que amenaza la vida y a veces no se reconoce hasta que la madre tiene síntomas profundosEs una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna en E.U.Aproximadamente 8% de todos los nacimientos se complican por hemorragia postparto
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Clasificación
Hemorragia precoz o primariaSe desarrolla en las primeras 24 horas
Hemorragia tardía o secundariaSe produce hemorragia profusa después de 24 horas y antes de las 2 semanas postparto
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Etiología
Atonía uterina (es la causa más común)Retención de placentaLaceración y rotura uterinaLaceraciones y hamatomas del tracto genital inferior
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Etiología
Placenta abruptaPlacenta previaInfección coagulopatías
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Factores que predisponenAtonía uterina
Útero sobredistendido• Fetos grandes• Fetos múltiples• Polidramnios
Historial previo de atonía uterinaParidez altaParto prolongado o inducido con oxitocinaTrauma durante el parto
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Manejo Terapéutico: Atonía Uterina
Evaluar contractilidad del úteroMasaje firme al fondoInfusión rápida de 20 U oxitocina en 1,000 ml R/L ó NSSErgonovine (Ergotrate) 0.2 mg ó Methylergonovine (Methergine) IM si no responde a la oxitocina
• Estas drogas están contraindicadas en presencia de hipertensión o enfermedad vascular
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Proceso de EnfermeríaEstimado
Historial para identificar factores que predisponen a hemorragiaEstimado del fondo uterinoEstimado del sangrado (color, cantidad y fuente)Signos vitales frecuentes después del nacimientoEvaluación de la vejigaHgb y Hct
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Proceso de Enfermería
Diagnósticos de EnfermeríaDéficit en el volumen de fluidosRiesgo a exceso en el volumen de fluidosRiesgo de infecciónAnsiedadRiesgo alteración en el proceso de apego (“bonding’’)Alteración en la perfusión de tejido
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Proceso de Enfermería
Metas esperadas
Mantener signos vitales y valores de laboratorio dentro de límites normalesAusencia de complicaciones relacionada a la pérdida de sangre
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Proceso de Enfermería
Intervenciones de Enfermería
Estimado de signos vitales y consistencia uterinaAdministración de oxitocina u otras drogasPreparar la mujer para operación si el sangrado no se controla
GRACIAS POR SU ATENCION
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