Desmame Da Ventilação Mecânica
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Desmame da ventilação mecânica
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• Desmame da ventilação mecânica pode ser definido como a interrupção total e definitiva do apoio ventilatório a que o doente esteve sujeito durante um período de tempo mais ou menos prolongado, de forma a que possa ser extubado e só por si consiga manter uma ventilação capaz de optimizar as trocas gasosas a nível pulmonar.
• Simultaneamente o doente deverá possuir a capacidade de tossir eficazmente de forma a expulsar as secreções que se acumulam na árvore brônquica.
Definição
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• Considera-se que o desmame da ventilação teve sucesso quando o doente se mantém sem necessidade de ser ventilado de novo até às 48 h após a retirada do suporte ventilatório, o que sucede habitualmente na maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica.
• O insucesso do desmame ocorre se, durante este mesmo período de tempo, houve necessidade de restabelecer alguma forma de suporte ventilatório-reentubação ou instituição de ventilação não–invasiva.
• Este critério não é totalmente rígido porque em algumas situações é necessário ventilar de novo o doente após este prazo, e no entanto as causas desencadeantes estão ainda relacionadas com o insucesso da tentativa de desmame
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• O prolongamento indevido da ventilação mecânica aumenta o risco de complicações , em particular as infecciosas e de barotrauma, mas também de disfunção cardiovascular, de lesões laríngeas e traqueais e de fraqueza muscular.
• Por outro lado uma extubação precoce pode conduzir à reentubaçao, aumentando a morbilidade, a mortalidade e a duração do tempo de internamento.
• Estas situações associadas aos doentes em que há insucessos repetidos, representam um aumento desproporcional dos custos de saúde e colocam à equipa médica problemas clínicos, económicos e mesmo éticos de graves dimensões.
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Avanços científicos que questionam os conceitos clássicos
• A natureza do evento desencadeante que motivou o suporte ventilatório é determinante na evolução do desmame
• O processo de desmame deve ser realizado de uma forma lenta e progressiva com o objectivo de habituar o doente à condição de ventilação espontânea e à reeducação dos músculos respiratórios
• A grande experiência do intensivista é determinante na decisão do desmame e da extubação
• O risco de reentubação deve ser reduzido ao mínimo
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No entanto:
• Existem doentes que não cumprem clínica e fisiologicamente alguns dos critérios de desmame, mas que, mesmo assim, é possível serem separados da ventilação mecânica. Tendo por isso, um tempo de ventilação prolongado desnecessariamente.
• A retirada da ventilação mecânica tem de ser realizada com base em critérios e índices predictivos, sob pena da taxa de insucesso ser demasiado alta, com aumento consequente da morbilidade e da mortalidade.
• Existe assim, a necessidade de promover uma abordagem sistemática de todos os doentes ventilados, de forma a impedir o prolongamento desnecessário da ventilação mecânica e simultaneamente impedir a extubações precoces.
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Protocolo do desmame
• 1ª etapa – Decisão da realização de uma prova de ventilação espontânea
• 2ª etapa – Realização da prova de ventilação espontânea
• 3ª etapa – Extubação
• 4ª etapa – Insucesso do desmame - desmame difícil
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Decisão da realização de uma prova de ventilação espontânea
1. PEEP ≤ 5 cm H2O
2. PaO2/FiO2 ≥ 200 Por exemplo: Pa02 de 100/FiO2 de 0,5 = 200
3. FR/VT ≤ 105Esta razão é conhecida pelo Rapid Shallow Breathing IndexMedida com o doente desconectado do ventilador durante um minuto a respirar ar ambiente ou conectado com CPAP de 5cm H2O, também durante um minuto.O VT é determinado pela média durante esse minuto e pode ser calculado dividindo o volume/minuto (VE) pela FR (VT = VE/FR).O índice pode ser calculado directamente através da equação FR/VT = FR2/VE
4. Presença de tosse nas aspirações e reflexo da deglutição presente
5. Ausência de sedação contínua ou aminas vasopressoras Permitido o uso de dopamina desde que uma dose inferior a 5 µg/kg/min
Permitidas também doses intermitentes de sedativos
Demora cerca de 2 minSucesso do teste se o doente passa os 5 critériosSe estão presentes 4 dos 5 critérios – avaliação clínica
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Realização da prova de ventilação espontânea
• A prova de ventilação espontânea pode ser realizada com peça em T ou com PA da ordem dos 7 cm H2O, com resultados sobreponíveis ou com um nível superior de PA se no circuito se encontra colocado um filtro/humidificador
• Um doente que tolera a prova de duas horas de ventilação espontânea pode ser extubado e apresenta um risco de re-entubação que varia de 10% a 25%.
• Nos doentes considerados de desmame fácil, a primeira prova de ventilação espontânea com peça em T apresenta resultados semelhantes quando realizada em 30 ou 120 min. Naqueles potencialmente de desmame difícil, o período deve ser prolongado até aos 120 min.
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Realização da prova de ventilação espontânea
• Considera-se o insucesso da prova se um dos seguintes critérios se verificar:
- FR > 35 ciclos/min (durante + de 5 min)
- SaO2 < 90% (correctamente avaliada durante + de 30s)
- Aumento ou diminuição da frequência cardíaca superior a 20%, por um período superior a 5 min
- Pressão arterial sistólica superior a 180 ou inferior a 90mmHg durante pelo menos um minuto de registo contínuo ou em medições repetidas
- Agitação, ansiedade ou sudorese presentes por + de 5 min
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Extubação
• Se a prova de ventilaçao espontânea foi positiva, deve proceder-se à extubação.
• Factores que podem levar à quebra deste protocolo:
- os que apresentavam necessidade de aspirações frequentes enquanto ventilados (intervalos inferiores a duas horas) ou durante a prova de ventilação espontânea,
- os que durante esta prova não apresentavam tosse capaz de expelir as secreções até à saída do tubo traqueal
- aqueles em que há suspeita de qualquer obstrução traqueal.• No entanto, estas situações na devem atrasar a extubação, mas levar
a uma maior vigilância após a sua execução.
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Extubação
• O insucesso da extubação, imediatamente a seguir a uma prova de ventilação espontânea com sucesso, verifica-se em 10 a 20% dos doentes.
• A sua frequência dependem de vários factores:- sexo feminino- insuficiência cardíaca- cansaço dos músculos respiratórios- patologia neurológica central ou neuromuscular- incapacidade de tossir- oclusão total ou parcial da via aérea
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Insucesso do desmame - desmame difícil
• O insucesso do desmame ou extubação esta associado a um aumento significativo da mortalidade e ao aumento do tempo do internamento nos cuidados intensivos.
• O desmame da ventilação mecânica é fácil; o desmame difícil é definido, quer por o insucesso desta 1ª prova, quer pela necessidade de reiniciar uma assistência ventilatoria nas 1as 48 hs após a extubação
• Nestas situações de desmame difícil devem ser coordenados esforços para identificar exaustivamente a causa e tentar a sua correcção
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Insucesso do desmame - desmame difícil
• As causas mais frequentes diagnosticadas são: - obstrução parcial do tubo endotraqueal ou da árvore traqueobrônquica- insuficiência ventricular esquerda- isquemia miocárdica- disfunção dos músculos respiratórios ou neuromiopatia dos cuidados intensivos- anemia- disfunção diafragmática- broncospasmo- equilíbrios metabólicos e nutricionais
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Desmame em situaçõesclínicas específicas
• Doentes com DPOC
• Doentes com patologia cardíaca e/ou coronária
• Doentes do foro neurológico
• Doentes do foro cirúrgico
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Doentes com DPOC
• A existência de uma DPOC constitui um factor de risco de derrame difícil pelo facto de existir um desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a capacidade dos músculos respiratórios.
• Este desequilíbrio é fundamentalmente causado pela hiperinsuflação dinâmica.
• As probabilidades de sucesso do desmame estão associadas ao uso de broncodilatadores se há broncospasmo, não havendo qualquer evidencia quanto à utilização de corticosteróides sistémicos.
• A associação a uma insuficiência ventricular esquerda, insuficiência coronária, anemia ou neuromiopatia constitui um factor de agravamento.
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Doentes com patologia cardíaca e/ou coronária
• Não existe, na literatura, qualquer estudo que permita formalizar uma atitude terapêutica, em caso de insucesso de desmame nestes doentes.
• Perante um desmame difícil de origem cardíaca, parece lógico desenvolver um processo de desmame progressivo de forma a permitir ao sistema cardiovascular uma adaptação a este novo estado de equilíbrio.
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Doentes do foro neurológico
• As doenças neurológicas que podem conduzir à ventilação mecânica são:
- doenças neurológicas centrais
- doenças neuromusculares
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Doentes do foro neurológico
• Doenças neurológicas centrais
- Em doentes com este tipo de patologia, o desmame só deve ser iniciado na ausência de hipertensão intracraniana.
- As possibilidades de sucesso aumentam de forma proporcional à subida na escala de coma de Glasgow
.
- Os insucessos da extubação são mais frequentes do que em outros tipos de doentes, devido ao risco de encharcamento pulmonar ou seja, problemas de deglutição ou tosse ineficaz.
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Doentes do foro neurológico
• Doenças neuromusculares
- Nas doenças neuromusculares estáveis ou em vias de recuperação, as medições repetidas da capacidade vital ( > 8 a 10 ml/kg ) de pressão inspiratória máxima ( < - 20 cm H20 ) e da pressão expiratória máxima ( > 40 cm H20 ), podem ajudar na decisão do desmame.
- A duração proposta da prova de ventilação espontânea é de 12h e durante a prova um aumento da PaCO2 acima 45 mm/Hg é um sinal major de gravidade. Um abaixamento da PaO2 mesmo ligeira, pode indicar uma hipoventilação grave.
- o desmame difícil implica o recurso a traqueostomia ou, então, existe ainda a possibilidade de em casos específicos se recorrer à VNI
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Doentes do foro cirúrgico
• Estes doentes apresentam as mesmas características da população geral de doentes críticos, mesmo os que realizam cirurgias torácicas ou abdominais altas, e são de todos os diferentes grupos aqueles que apresentam uma taxa de reintubação menos elevada.
![Page 22: Desmame Da Ventilação Mecânica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042601/5571f21249795947648c1693/html5/thumbnails/22.jpg)