Derrame PleuralDerrame PleuralJuan Vallet MerinoJuan Vallet Merino

Internado Medicina InternaInternado Medicina Interna2° Semestre 20092° Semestre 2009

DefiniciónDefinición• Acúmulo patológico de líquido en Acúmulo patológico de líquido en

el espacio subpleural.el espacio subpleural.

– Producido cuando la velocidad de formación supera a la de absorción.

– Reflejo de múltiples situaciones patológicas.

FisiologíaFisiología• La pleura está formada por dos

membranas, la pleura visceral recubriendo el pulmón y la pleura parietal que recubre el diafragma, el mediastino y la pared torácica.

• Entre ambas queda un espacio virtual denominado espacio pleural con 5 a 15 ml (0,2-0,3 mL/Kg) de líquido pleural, indetectable clínica o radiológicamente.

FisiologíaFisiología• El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma,

con células y proteínas, que resulta de un equilibrio entre su formación y reabsorción por los vasos linfáticos de la pleura parietal.

• La presión intrapleural, inferior a la presión intersticial de las membranas pleurales, favorece el paso de líquido al espacio pleural.

• Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del formado normalmente.

FisiologíaFisiología• Características liquido pleural normal:Características liquido pleural normal:

– Ultrafiltrado Ultrafiltrado CLAROCLARO del plasma. del plasma.– pH 7.60-7.64.pH 7.60-7.64.– Proteínas <2% (1-2 g/dL).Proteínas <2% (1-2 g/dL).– Leucocitos <1000mmLeucocitos <1000mm3.3.

– Glucosa similar al plasma.Glucosa similar al plasma.– LDH <50% del plasma.LDH <50% del plasma.– Na, K y Ca en similares al líquido intersticial. Na, K y Ca en similares al líquido intersticial.

EtiopatogeniaEtiopatogenia•El líquido pleural puede acumularse

por:– Alteraciones de la presión hidrostática.– Alteraciones de la presión oncótica

intravascular.– Alteración de los factores locales.

EtiopatogeniaEtiopatogeniaa) Aumento de la presión hidrostática

en la microvasculatura pleural.b) Disminución de la presión oncótica

intravascular.c) Aumento de la negatividad de la

presión intrapleural.d) Aumento de la permeabilidad capilar

con salida de líquido y proteínas.

EtiopatogeniaEtiopatogeniae) Obstáculo al drenaje linfático por

bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastínicos.

f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.

g) Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

TiposTipos•Los derrames pleurales con líquido

de aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicionalmente en:– Trasudados.– Exudados.

• Hemotórax.Hemotórax.• Quilotórax.Quilotórax.• Empiema.Empiema.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado• Transudado. • Es el líquido que se forma por incremento de la

ultrafiltración al nivel capilar, debido a un aumento de la presión hidrostática o a una disminución de la presión coloido-osmótica intracapilar.

• Se caracteriza por tener una concentración baja de proteínas - menos de la mitad que la del plasma - y por carecer de indicadores de inflamación.

• Su presencia indica que la enfermedad causante de la alteración hidrostática no reside en la pleura y que ésta, en sí misma, se encuentra indemne.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado• Exudado. • Es el líquido resultante de una mayor permeabilidad

capilar, con salida de proteínas sanguíneas, que alcanzan en el líquido pleural concentraciones superiores a la mitad de la del plasma.

• Usualmente, también presenta una concentración de lactodehidrogenasa (LDH) por encima de 2/3 del límite superior normal del suero sanguíneo o mayor de 0,6 veces la del plasma, lo que se debería tanto al aumento de permeabilidad capilar como a la liberación local de esta enzima por células inflamatorias o neoplásicas.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado•El análisis bioquímico del líquido,

extraído mediante toracocentesis, permite diferenciar entre trasudado y exudado, como primer paso para identificar la etiología del derrame.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado•El diagnóstico de exudado se realiza

cuando el líquido pleural cumple uno de los tres criterios definidos por Light:– Sensibilidad: 99%.– Especificidad: 98%.

Criterios de LightCriterios de Light•Relación proteínas en líquido

pleural/proteínas en suero superior a 0,5.

•Relación lactato deshidrogenada (LDH) en líquido pleural/suero superior a 0,6.

•LDH en líquido pleural superior a dos tercios del valor máximo normal de LDH en sangre.

Transudado v/s ExudadoTransudado v/s Exudado• En caso de dudas sobre el tipo de derrame:

– Presencia de menos de 60 mg/dl de colesterol en líquido pleural, o

– Una diferencia entre la albúmina en sangre y en líquido pleural superior a 1,2.

– Trasudado con sensibilidad y especificidad superior al 90%.

• Especialmente cuando el paciente recibe diuréticos, ya que alteran las concentraciones de proteínas.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• El 50% de los derrames pleurales son

asintomáticos y resultan ser un hallazgo radiológico. En el resto, los síntomas más frecuentes asociados al derrame son la tos, el dolor torácico y la disnea.

• La disnea es el síntoma más frecuente y depende del volumen de líquido acumulado, aunque otros factores como la reserva cardiopulmonar del paciente influyen en su intensidad.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• En la auscultación se detecta una disminución

del murmullo vesicular, vibraciones vocales y matidez a la percusión en la zona del derrame.

• La tos seca y el dolor torácico son consecuencia de la irritación pleural.

• El dolor suele ser agudo, aumenta con la inspiración profunda y se localiza en la pared lateral torácica, pared abdominal u hombro, si la zona inflamada es la pleura inervada por el nervio frénico.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas•Cuando la cantidad de líquido

sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame al examen físico. Sus signos más característicos son la matidez y el silencio respiratorio.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas•Matidez.

– La percusión sobre el área de proyección del líquido acumulado origina un sonido mate, que en posición vertical alcanza mayor altura en la línea axilar media. Esto se debe a que allí la capa de líquido tiene mayor grosor y no a que su nivel sea más alto que en las caras ventral y dorsal.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas•Matidez.

– La matidez se desplaza con los cambios de posición; si no lo hace, significa que el líquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• Abolición del murmullo pulmonar y de la

transmisión de la voz.– Se deben a la interposición de líquido entre el

pulmón y la pared.• Egofonía o voz de cabra. • Soplo espiratorio.• Los dos últimos signos son de baja

sensibilidad, por lo que no deben exigirse para realizar el diagnóstico de derrame.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas•En derrames de mayor cuantía, puede

apreciarse un aumento de tamaño del hemitórax y, si el derrame es masivo, puede acompañarse de retracción inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover unilateral), debido a la tracción centrípeta del hemidiafragma aplanado por el peso del líquido.

ImagenologíaImagenología•El examen radiográfico es de alto

valor para detectar derrames pequeños, determinar sus características morfológicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmón y corazón.

ImagenologíaImagenología• Radiológicamente, en la proyección

posteroanterior y lateral del tórax, se visualiza un aumento de densidad homogéneo, inferior y periférico, con aspecto cóncavo y base en la pleura.

• Según su tamaño el derrame se clasifica en pequeño, cuando ocupa menos de un tercio del hemitórax, grande si ocupa más de dos terceras partes del hemitórax o mediano en caso intermedio.

ImagenologíaImagenología• Si bien es posible demostrar la acumulación

inicial de derrame entre pulmón y diafragma con estudios radiográficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costo-frénicos.

• Esta se evidencia primero en el ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral, y luego se extiende al ángulo lateral en la placa frontal.

ImagenologíaImagenología•A medida que el derrame aumenta

por sobre los 300ml, la opacidad asciende adoptando un límite superior cóncavo que sube hacia el borde axilar.

ImagenologíaImagenología•En la radiografía en decúbito dorsal

la imagen es menos clara, ya que el líquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue.

ImagenologíaImagenología•Los derrames grandes comprimen el

pulmón provocando un desplazamiento mediastínico o atelectasia.

ImagenologíaImagenología• Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por

adherencias, el derrame puede adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones.

• Otra variante en la colección del líquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardíaca, es su acumulación en las cisuras, dando imágenes que semejan un tumor, que desaparecen al corregirse las causas del derrame.

ImagenologíaImagenología• Ocasionalmente y por causas

desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin embargo, mantenerse en situación exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmático.

• Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estómago cuando el derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad.

ImagenologíaImagenología• Para demostrarla se recurre a la radiografía

con rayo horizontal en decúbito lateral sobre el lado afectado. Si hay líquido, éste se desplaza hacia la pared costal, formando una capa horizontal fácilmente identificable.

• Un espesor de 10 mm significa que la cantidad de líquido es de aprox. 500mL, suficiente como para permitir una punción diagnóstica. La ecografía es especialmente útil para demostrar esta forma de acumulación de líquido.

ImagenologíaImagenología• Si bien cabría esperar que una radiografía

tomada después de vaciar completamente un derrame permitiría conocer el estado del pulmón subyacente, en la práctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en su interpretación.

• Con frecuencia queda líquido retenido en las zonas donde el pulmón alterado no expande de inmediato y no es fácil diferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensaciones preexistentes.

ImagenologíaImagenología• La ecografía es mas sensible para la

pesquisa de derrames pequeños y para determinar su localización, sirviendo de guía para su punción.

• Tanto la ECO torácica como la TAC son métodos de imagen que permiten visualizar el derrame pleural y calcular su disposición y cuantía y detectar otras alteraciones en el parénquima o mediastino.

Estudio Derrame PleuralEstudio Derrame Pleural• TODO DERRAME PLEURAL DEBE SER TODO DERRAME PLEURAL DEBE SER

ESTUDIADO:ESTUDIADO:– Sospecha Clínica.Sospecha Clínica.– Imagenología.Imagenología.– Toracocentesis.Toracocentesis.– Histológico.Histológico.

Estudio Derrame PleuralEstudio Derrame Pleural• Establecida la existencia de un derrame, el

próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o tóracocentesis, para identificar la etiología o estrechar el campo de posibles causas.

• Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción y esperar el efecto del tratamiento de la condición basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.

ToracocentesisToracocentesis•Aporta información útil en el 90% de

los pacientes. •Diagnóstica o terapéutica. •No existen contraindicaciones

absolutas para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado.

ToracocentesisToracocentesis•Son contraindicaciones relativas las

siguientes situaciones: – Diátesis hemorrágica.– Ventilación mecánica.– Tratamiento anticoagulante.– Infecciones locales cutáneas.– Incapacidad del paciente para colaborar.– Derrames de pequeña cuantía.

ToracocentesisToracocentesis•Complicaciones:

– Neumotórax: colocación tubo toracostomía.– Edema postexpansión: No extraer más de

1.5-2 litros.– Hemotórax.– Infección.– Lesión paquete neurovascular.– Hematoma subcutáneo.

ToracocentesisToracocentesis•Complicaciones:

– Dolor: por anestesia inadecuada.– Reflejo vagal con bradicardia e

hipotensión grave: •premedicar con atropina en pacientes muy

tensos y con una muy buena anestesia de la pleura.

ToracocentesisToracocentesis•Antes de realizar una toracocentesis

es conveniente localizar el derrame mediante una radiografía de tórax.

•La ecografía torácica es muy útil en casos de derrames encapsulados.

ToracocentesisToracocentesis• Técnica:Técnica:1.Informar al paciente sobre la técnica, la

indicación y los riesgos.1.Hay que indicar al paciente que, durante la

punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.

2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente.

ToracocentesisToracocentesis• Técnica:Técnica:

Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º.

ToracocentesisToracocentesis3. Desinfectar la zona de la punción con un

antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal.

4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido. Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica. Si procede se realizará un drenaje evacuador.

ToracocentesisToracocentesis5. Desinfectar la zona y colocar un

apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.

• Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura está sumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o líquido pleural e impide que entre aire atmosférico hacia la pleura. Durante la inspiración el agua del frasco sube el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del tórax.

Análisis Líquido PleuralAnálisis Líquido Pleural• Toracocentesis:Toracocentesis:

– Macroscopía.Macroscopía.– Bioquímico.Bioquímico.– Citológico.Citológico.– Microbiológico.Microbiológico.

Examen Macroscópico LP•Si el líquido es pus franco estamos

en presencia de un empiema.•Un líquido sanguinolento sugiere

malignidad, traumatismo o tromboembolismo pulmonar.

Examen Macroscópico LP•Si el aspecto es hemorrágico está

indicada la determinación del hematocrito en el líquido.

•Si es superior al 50% del hematocrito en sangre periférica el diagnóstico es de hemotórax.

Análisis Líquido PleuralAnálisis Líquido Pleural•Cuando el líquido tiene aspecto turbio o

lechoso se debe sospechar la existencia de un quilotórax y se realizará un estudio de lípidos en el líquido pleural.

•Una concentración de triglicéridos superior a 110 mg/dl es diagnóstica de quilotórax, mientras que niveles inferiores a 50 mg/dl lo excluyen.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Transudado v/s Exudado.•Transudado: la atención debe dirigirse

a otros sistemas del organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.

•Exudado: la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Recuento celular del líquido pleural:

– Predominio PMN, proceso agudo. – Predominio de linfocitos se sospechará

neoplasia o tuberculosis.– Más de 10% de eosinófilos indica la

presencia de sangre o aire en el espacio pleural o trastorno debido a fármacos, exposición a asbesto o síndrome de Churg-Strauss.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP• Glucosa en líquido pleural:

– <60 mg/dl, pensar en malignidad, enfermedad reumatoidea, lupus, tuberculosis, rotura esofágica o derrame paraneumónico complicado.

– Empiemas (80%), neoplasias (30%) y tuberculosis (20%).

– En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la presencia de gran cantidad de células malignas, lo que se asocia a una evolución más grave y acelerada.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Tinciones y cultivos del líquido pleural:

– Incluyen tinciones de Gram y Ziehl y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos.

•ADA en líquido pleural:– En DP linfocitario, ADA > 45 U/ml es muy

sugestivo de tuberculosis pleural. – También elevada en artritis reumatoide,

lupus eritematoso, linfoma y empiema.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•pH en líquido pleural:

– Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y los exudados sobre 7,30.

– Un pH < 7,20 puede verse en los mismos procesos que se acompañan de glucosa baja.

– Cuando en un DP infeccioso el pH es menor de 7,20 indica la necesidad de drenaje torácico.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Amilasa en líquido pleural:

– Se observan niveles elevados en casos de malignidad, rotura esofágica o enfermedad pancreática.

– Un 10% de los DP malignos tienen niveles elevados de amilasa en líquido pleural.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Citología del líquido pleural:

– 3 muestras separadas de LP, rentabilidad para demostrar malignidad: 60-70%.

– Sospecha de linfoma: citometría de flujo

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Proteínas:

– La elevación de las proteínas pleurales es, por definición, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado.

– Se considera como indicadora de tal una concentración mayor que 0,5 veces la del plasma.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•LDH:

– Otro indicador de alteración pleural es el incremento de la LDH asociado a la acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura.

– La LDH es también un buen indicador de la intensidad de la infiltración celular, de manera que su medición seriada permite evaluar la evolución de la enfermedad pleural.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP• Colesterol:

– Diferenciar entre exudados y transudados. – >45 mg/dl indica que el líquido es un exudado

y bajo este nivel, un transudado. – Consideración simultánea de la LDH pleural: si

el colesterol está sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del límite normal superior del suero, el líquido es un exudado.

– La sensibilidad de la combinación es de 99% y la especificidad de 98 %.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Colesterol:

– En derrames crónicos especialmente, por TBC y síndrome nefrósico, pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de colesterol, que llegan a dar al líquido un aspecto lechoso (pseudoquilotórax).

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP•Lactato.

– Diferenciación entre derrames paraneumónicos simples y complicados.

– Complicados: Lactato >5 mMol/dl.– Sensibilidad y especificidad similares a

las del pH y tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, no anaeróbicas.

Análisis Bioqúimico LPAnálisis Bioqúimico LP• Marcadores inmunológicos.

– El único específico es la presencia de células de lupus.

– El factor reumatoideo, ANA y los niveles de complemento son sugerentes pero no específicos.

• Triglicéridos. – Diagnóstico de quilotórax: >110 mg/ml especificidad

es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.• Quilomicrones :

– Su presencia es 100% específica para quilotórax.

Exámenes HistológicosExámenes Histológicos•Biopsia pleural con aguja:

– Indicada cuando con las técnicas mencionadas no se consigue establecer la etiología de un exudado pleural.

– Los dos diagnósticos que pueden ser establecidos con esta técnica son la tuberculosis y la malignidad.

Exámenes HistológicosExámenes Histológicos•Biopsia pleural con aguja:

– En la pleuritis tuberculosa la biopsia con aguja es positiva para granulomas en el 50-80% de los pacientes.

– En la patología neoplásica la rentabilidad de la biopsia pleural está en torno al 57% de resultados positivos.

Exámenes HistológicosExámenes Histológicos• Biopsia toracoscópica:

– Es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja, especialmente en lesiones neoplásicas.

– Es un procedimiento de utilidad demostrada pero, por su costo, e invasividad, debe indicarse en conjunto con el especialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya dado diagnóstico.

Exámenes HistológicosExámenes Histológicos•Biopsia quirúrgica:

– Cuando ha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnóstico preciso para decidir la conducta a seguir.

– Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con más frecuencia, porque el diagnóstico histológico de este tumor es difícil y necesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja.

Otros ExámenesOtros Exámenes•AngioTAC de tórax:

– DP + hemoptisis, disnea o dolor torácico pleurítico.

– Para descartar o confirmar el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

– Permite asimismo detectar alteraciones a nivel del parénquima pulmonar, espacio pleural y órganos mediastínicos que pueden sugerir la etiología del DP.

Otros ExámenesOtros Exámenes•Broncoscopia:

– Indicada en aquellos casos en que la radiología sugiere la existencia de masa pulmonar o pérdida de volumen, o en presencia de hemoptisis.

ReferenciasReferencias• Parte 49: Derrame Pleural. En: Aparato Parte 49: Derrame Pleural. En: Aparato

respiratorio Fisiología y clínicarespiratorio Fisiología y clínica - - 5ta5ta. . Ed.Ed. E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. 2007. 2007.

• Enfermedades de la pleura: concepto, etiopatogenia y manifestaciones clínicas de sospecha. Enfermedades de la pleura no tumorales: trasudados y exudados. A. de Pablo Gafas, B. Díaz García, R. Laporta Hernández y G. Mora Ortega. Medicine. 2006;9(67):4303-4308.

ReferenciasReferencias• Protocolo diagnóstico del derrame

pleural. B. Díaz García, A. de Pablo Gafas, R. Laporta Hernández y C. López García-Gallo. Medicine. 2006;9(67):4334-4336.

• Indicaciones de la biopsia pleural, pleuroscopia y mediastinoscopia. C. López García-Gallo, M.T. Lázaro Carrasco de la Fuente, A. de Pablo Gafas y B. Gil Marín. Medicine. 2006;9(67):4331-4333.