• Derin ven trombozu & Pulmoner emboli • İnsidans: 7/10000 – 1/1000 (Yaşla beraber atış

gösterir) • %20, 5 yıl içinde tekrar

– Risk faktörlerine bağlı

• Pulmoner emboli – İnsidans: 2,3/10000 – Yaşam süresini olumsuz etkiler

• Posttrombotik sendrom – Morbidite – Ağrı, ödem

• Tedavi: Antikoagülanlar, trombolitikler. – Tedavi riskleri

Ann Intern Med. 2007;146:211-222.

Trombofilia, endotel aktivasyonu, kan akım anomalileri. Kapakçıklar nedeniyle ortaya çıkan türbülansa bağlı olarak, kapak endotelinin oksijenizasyonunda azalma ve buna endotel aktivasyonu görülür. Oluşan trombüs büyümeye devam eder ve embolizasyon oluşur Valvüler endotel, non-valvüler endotele göre tromborezistan bir yapıdadır. Ancak böyle patolojik durumlarda bu özellik de kaybedilmektedir. Brooks E, Wadsworth M, Taatjes D, Trotman W, Evans M, Ittleman F, Callas P, Esmon C, Bovill E. Valves in the deep vein system: the overlooked risk factor. Blood 110 (11), abstract #1629, 2007. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:367-369

•National Heart, Lung and Blood Institute, 1986’dan bu yana, Venöz Tromboembolizm programlarına destek veriyor: “NIH consensus development conference on Prevention of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism” •2004: “Inflammation and Thrombosis”: Hücresel ve moleküler düzeyde •2005: “Critical Issues in Postphlebitic Syndrome” •2007: “Venous Thrombosis and Thromboembolism in the Elderly”, “Deep Vein Thrombosis and Venous Disease” Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;392-393

1. Pulmoner emboliden korunmak

2. Tekrarlayan ataklardan korunmak

3. Valv fonksiyonlarını korumak

Tedavi başarısı:

• PE’ye bağlı morbidite ve motaliteyi azaltmak

• Posttrombotik sendrom sekellerini en aza indirgemek Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. M A R C H 2 0 0 5 , V O L . 6 3 , N O . 3

Circulation. 2004;110[suppl I]: I-27–I-34.

• Sistemik antikoagülasyon

– Nonfraksiyone heparin

– Düşük molekül ağırlıklı heparin

• Ardından oral antikoagülan tedavisi

• Ancak bu tür bir tedavi ile lizis sağlanamaz

• Trombüs yükünün azaltılmasında etkinliği sınırlı

• Venöz kapakçık fonksiyonunun restorasyonu???

TEK BAŞINA ANTİKOAGÜLASYON TEDAVİSİ İLE

PTS’DEN YETERİNCE KORUNMA SAĞLANMIYOR

Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001;119:S176-93.

• Sistemik trombolitik tedavi

• Kateter ile bölgesel trombolitik tedavi

• Perkütan mekanik trombektomi Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H 2 0 0 5 ,

V O L . 6 3 , N O . 3

Vascular 2007; 15:369.

• Erken dönemde agresiv trombolitik tedavi ile önemli kazanımlar elde edilebilir

– Kısa dönem etkiler:

• Pulmoner emboli riski azalır

• Ağrı ve şişlik hızla geriler

• Phlegmasia cerulae dolens ve venöz gangrene gidiş engellenir

– Uzun dönem etkiler:

• Posttrombotik sendrom gelişimini engelleme

• Venöz valvüler fonksiyonun korunması

• Trombüsün organize olmasını engelleyerek venöz hipertansiyonu engelleme Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H 2 0 0 5 , V O L . 6 3 , N O . 3

Hirsch J, Guyatt G, Albers G, Schunemann JH, Munger H, Brower S, et al. Seventh ACCP conference on anti-thrombotic and thromboembolic therapy. Chest 2004;126(suppl 3):S172-696.

•Sistemik trombolitik tedavi hemen her seride komplet veya parsiyel trombüs lizisi sağlamakta

•Sistemik trombotlitik tedavi %26-67 •Heparin %0-22

•Ancak trombolizisin etkinliği “taze” trombüs üzerinde daha belirgin olmaktadır, kronik olgularda, oral antikoagülasyona üstünlüğünü tam olarak kanıtlamak güç •Total oklüde olgularda IV trombolitik tedavi ile başarı 10% ! Theiss W, Wirtzfeld A, Fink U, Maubach P. The success rate of fibrinolytic therapy in fresh and old thrombosis of the iliac and femoral veins. Angiology 1983;34:61-9. Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H 2 0 0 5 , V O L . 6 3 , N O . 3 Circulation. 2004;110[suppl I]: I-27–I-34.

•8 çalışma, 173 hasta, vs trombolitik tedavi x nonfrx heparin •1 çalışma, 250 hasta, litik tedavi vs nonfrx heparin •2 ay – 6 yıl izlem •Klinik izlem, semptomatik gözlem odaklı, ortak skor sistemine dayanmayan •İzlem aralıkları değişken •PTS oranı

•Trombolitik tedavi: 80% •Antikoagülasyaon: 40% - 90%

•Yetersiz fonksiyonel düzelme (reflü akımında artış) antikoagülan tedavide daha belirgin.

•Pelvik ven trombozunda litik tedavi başarısı? •Hızlı kollateral dolaşı gelişimi, litik medikasyonun tromboza ulaşımı yetersiz

Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36:1336-43.

– Stk / r-TPA vs heparin: 13,2% vs 3,5% Lensing AW, Prins MH, Davidson BL, Hirsh J. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-

weight heparins. A meta-analysis. Arch Intern Med 1995;155:601-7.

– Litik tedavi vs nonfrx hep: 9% (0% - 38%) vs 5% (0% - 2%) Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H

2 0 0 5 , V O L . 6 3 , N O . 3

– En sık damar ponksiyon yerlerinde, nadiren spontan GİS, retroperitoneal, intrakraniyal

– Doz ve uygulama yöntemi ile ilişki?

– Yaş, vücut/kitle indexi

– Tedavi öncesi hasta değerlendirmesi önemli

– Teorik risk?

– Majör kanamaya oranla düşük olasılık

– 4,5% !!!

Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36:1336-43.

– Tedavi süresinin uzaması

• 2-3 güne uzayan litik tedavi süreci

• Hasta toleransının etkilenmesi

• Yaygın trombüs

• Kronik, organize trombüs

– Etkinlik, trombüs içindeki fibrinin plazminojene bağlanmasına bağlı

– Öyküsü 1 haftadan eski olgularda başarı daha az

– Öykünün başlangıcı ile trombüsün yaşı arasında fark?

– Semptomlara göre tedavi planlaması yapılması gerekir Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H 2 0 0 5 , V O L . 6

3 , N O . 3

• Fibrinolitik tedaviye yetersiz yanıt

• Litik tedavinin erken kesilmesi

KRONİK İLİOFEMORAL TOTAL-SUBTOTAL OKLÜZYONDA BAŞARI???

• Farmakolojik trombolitik ajanın direkt olarak trombüsün içine verilmesi

• Sistemik trombolitik tedavinin komplikasyonlarından uzaklaşmak amacı ile ortaya atılmıştır.

• Uygulama yöntemleri

1. Direkt olarak trombüsün içine infüzyon

2. İpsilateral dorsal pedal venler yolu ile derin bacak venlerine infüzyon Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. Am J Roentgenol

1999;172:667-72.

Baldwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombosis. Vasc Endovasc Surg 2004;38:1-9.

• İşlem sonrası oral antikoagülasyon (INR 2,5-3)

• Non-randomize çalışmalar!

– Tam/parsiyel rekanalizasyon 60% - 83%

– Ek girişimlerle (anjiyoplasti, stent implantasyonu, mekanik trombektomi) tedavi başarısı yüksek?

• Venous Thrombolysis Registry

– 287 hasta – 303 ekstremite

– 1 yıl izlem

– 71% iliofemoral DVT (21% VCI tutulumu)

– Tam trombolizis 31%

– Parsiyel trombolizis (antegrad kan akımın sağlanan, >50%) 52%

– Komplikasyonlar

• Majör kanama 11% (Tx gerektiren)

• Minör kanama 16%

• İntrakraniyal hemoraji 0,2%

• Ölüm 0,4%

– İzlemde valvüler reflü

• Tüm grupta 58%

• Tam lizis sağlanan olgularda 28%

– Non-randomize, kontrol grubu oluşturulmamış

Meissner MH. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis and the venous registry. Rev Cardiovasc Med 2002;3(suppl 2):S53-60.

• Standart antikoagülasyona üstün

Comerota AJ. Quality-of-life improvement using thrombolytic therapy for iliofemoral deep venous thrombosis. Rev Cardiovasc Med 2002;3(suppl 2):S61-7.

• En sık komplikasyon majör kanama

– Girişim yeri ya da uzak kanama (0% - 25%)

• Doz, uygulama süresi, ek antikoagülasyon…

• Pulmoner emboli, enfeksiyon, sepsis

• Allerjik rxn Janssen, et al. Local and systemic thrombolytic therapy. The Netherlands Journal of Medicine. M A R C H 2 0 0 5 , V O L . 6 3 , N O . 3

• Preoperatif değerlendirme – Öykü, fizik inceleme

– Doppler USG

– Laboratuar

– Kardiyak değerlendirme

– İnfüzyon başlangıcında antihistaminik, predinisolone

– Yakın izlem

• Yorum?

• Randomize klinik çalışma ve hasta sayısı az

• Değişken trombolitik tedavi protokolleri

• Farklı izlem süreleri

• Tedavi sonrası trombüs lizisinin ve PTS kliniğinin değerlendirilmesinde standart oluşturulmalı

• Antikoagülasyona oranla kısa dönem tedavi başarısı daha yüksek

• Majör hemoraji komplikasyon oranı da yüksek

• PE ve mortalite yönünden fark yok

• Hangi olgular trombolitik tedavi adayı?

– Bir çok hasta uygun aday olmayabilir (Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi girişim!)

• Trombolitik ajanlar arasında etkinlik açısından önemli fark gösteren veri yok

• Sistemik / lokal uygulama arasında tedavi etkinliği açısından anlamlı fark yok

• Bu kesin yargıları ortaya koyacak yeterli veri yok