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DERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LDERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LDERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LDERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LDERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LA SALA SALA SALA SALA SALUD:UD:UD:UD:UD:CONSTRUYENDO CIUDCONSTRUYENDO CIUDCONSTRUYENDO CIUDCONSTRUYENDO CIUDCONSTRUYENDO CIUDADADADADADANÍA EN SALANÍA EN SALANÍA EN SALANÍA EN SALANÍA EN SALUDUDUDUDUD

MarMarMarMarMarco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativosco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativosco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativosco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativosco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativos

Lima, 2005Lima, 2005Lima, 2005Lima, 2005Lima, 2005

CUADERNO DE PROMOCIÓNDE LA SALUD Nº 16

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Derechos humanos y derecho a la salud: construyendo ciudadanía en salud

Este documento ha sido elaborado por David Tejada Pardo y editado por Fernando Rocabadoy María Edith Baca.

La OPS y el Ministerio de Salud no comparte necesariamente las opiniones vertidas en estapublicación.

El autor agradece la oportunidad brindada por la OPS/OMS para la elaboración de este docu-mento. Al mismo tiempo, quiere dejar constancia que su trabajo es, entre otras fuentes, unasíntesis de reflexiones y discusiones que vienen desde su experiencia como consultor del De-fensor del Pueblo de Bolivia, del Proyecto CARE/DFID sobre Derecho a la Salud y, sobre todo,de su aprendizaje colectivo en la Defensoría del Pueblo de Perú.

Catalogación hecha por el Centro de Documentación OPS/OMS en el Perú

(OPS/PERU/05.12)

Hecho el Depósito Legal Nº 2005-5086ISBN: 9972-9956-6-6

Derechos humanos y derechos a la salud: construyendo ciudadanía en salud / Organi-zación Panamericana de la Salud.-- Lima: OPS, 2005.

102 p. (Cuadernos de Promoción de la Salud; 16)

DERECHOS HUMANOS / DERECHOS DE LA SALUD / DERECHOS CIVILES / PERU

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Marco conceptual, aspectos metodológicos y alcances operativos

PresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentación 55555IntrIntrIntrIntrIntroducciónoducciónoducciónoducciónoducción 77777MarMarMarMarMarco conceptual para el análisis de los derechos humanosco conceptual para el análisis de los derechos humanosco conceptual para el análisis de los derechos humanosco conceptual para el análisis de los derechos humanosco conceptual para el análisis de los derechos humanos 99999

Marco integral de interpretación 10Evolución histórica contemporánea 11Valores e ideas-fuerza como fundamento 15Clasificación general por tipos de derechos 20Evolución jurídico-legal e instrumentos generales 24Características básicas de consenso general 29

ConteConteConteConteContexto general de los derechos humanosxto general de los derechos humanosxto general de los derechos humanosxto general de los derechos humanosxto general de los derechos humanos 3535353535Derechos humanos, ciudadanía y democracia 35Derechos de ciudadanía y derecho al desarrollo 37

«Derechos sociales» y derecho a la saludDerechos sociales» y derecho a la saludDerechos sociales» y derecho a la saludDerechos sociales» y derecho a la saludDerechos sociales» y derecho a la salud 4545454545Sesgos interpretativos de los «derechos sociales» 47Limitaciones en la protección de los «derechos sociales» 51Importancia de las «políticas públicas» 57Realización de los derechos y «enfoque de derechos» 59

Enfoque de derechos y derecho a la salud en PEnfoque de derechos y derecho a la salud en PEnfoque de derechos y derecho a la salud en PEnfoque de derechos y derecho a la salud en PEnfoque de derechos y derecho a la salud en Perúerúerúerúerú 6161616161Lineamientos orientadores del «enfoque de derechos» 62Aplicación del «enfoque de derechos» a la salud 67Marco ético normativo general del derecho a la salud 70Políticas públicas de salud con «enfoque de derechos» 74Reforma de salud con «enfoque de derechos» 76

Aspectos prAspectos prAspectos prAspectos prAspectos programáticos y operativos del derecho a la saludogramáticos y operativos del derecho a la saludogramáticos y operativos del derecho a la saludogramáticos y operativos del derecho a la saludogramáticos y operativos del derecho a la salud 8787878787Marco programático del derecho a la salud 87Marco operativo del derecho a la salud 90

A manera de conclusionesA manera de conclusionesA manera de conclusionesA manera de conclusionesA manera de conclusiones 9999999999BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía 102102102102102

CONTENIDO

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PRESENTACIÓN

Al igual que otros países del mundo, Perú ha asumido con responsabilidad el compromiso degarantizar la salud como derecho humano fundamental en el marco de la construcción de laciudadanía. En tal sentido, el Estado ha desarrollado acciones para incorporar el enfoque dederechos en salud a las políticas y normas nacionales; este esfuerzo muestra evidencias en laelaboración de documentos de carácter nacional, como los referidos al Acuerdo Nacional, alproceso de descentralización y al marco legal en salud.

Asimismo, dentro de sus políticas sectoriales, el Ministerio de Salud incorpora el proceso dedescentralización, atención integral y promocion de la salud como lineamientos que en esenciaconsideran el derecho a la salud como un proceso de naturaleza progresiva que necesita laparticipación ciudadana y el impulso del Estado.

Desde esta visión, el sector salud ha iniciado y consolidado iniciativas que se orientan a relevare incorporar el enfoque de derechos en el quehacer del campo de la salud, así como la cogestiónde los servicios de salud en la organizaciones (Comtés Locales de Atención a la Salud - CLAS),el fortalecimiento del trabajo de la oficina de transparencia y de las defensorías de la salud; elplan integral de reparaciones en salud a los afectados por la violencia política; el plan dederechos humanos para personas con discapacidad; y, la cruzada nacional por los derechos yresponsabilidades ciudadanas, entre otras.

Adicionalmente, el Ministerio de Salud ha iniciado un esencial, pero complejo proceso deescuchar y ser escuchado; de promover la discusión y el debate de las diversas perspectivasacerca del derecho a la salud, así como de los distintos abordajes en sus contenidos y alcances.

En este contexto, la Dirección General de Promoción de la Salud pone a consideración eldocumento «Derechos humanos y derecho a la salud: Construyendo ciudadanía en salud», elcual aborda una de las perspectivas en el tema. Este documento, que a mérito de su autorcosntituye una visión integradora y articuladora, se convertirá en un insumo para la opinión yel debate nacional; siendo este último un proceso necesario para la construcción social de unenfoque de derechos humanos en Perú.

Del mismo modo, la Organización Panamericana de la Salud convencida de que el derecho ala salud es uno de los derechos fundamentales y de que la búsqueda de equidad en salud esviable, sólo en el curso del ejercicio de los derechos humanos y responsabilidades ciudadanas,aspira, con esta publicación, a promover una corriente de opinión dinámica que contribuyadirectamente a darle direccionalidad a la tarea de construir una salud para todos con todos.

Manuel PeñaRepresentante en Perú

Organización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la Salud

Ricardo BustamanteDirector General

Dirección General de Promoción de la SaludMinisterio de Salud

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El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y, por su complejidad, esuno de los más difíciles de de garantizar a plenitud, así como de precisar en su contenido yalcances. Es un derecho por el valor que tiene en sí misma la salud para el desarrollo de lascapacidades, personalidad y proyectos de vida de las personas, del mismo modo que para eldesarrollo de las colectividades. Es un derecho fundamental, porque está directamente vincu-lado a los derechos a la vida y a la integridad moral, psíquica y física, que son la base, condicióny límite del ejercicio de todos los derechos humanos. La salud es, por lo tanto, una condiciónesencial, un atributo sustantivo y una prerrogativa inalienable de la dignidad de las personascomo seres individuales y sociales.

El reconocimiento de la dignidad humana, como condición innata y atributo intrínseco inviola-ble e inalienable del ser humano por el sólo de hecho de existir y de ser tal, es la piedra angulary la fundamentación básica que justifica la existencia de los derechos humanos. La dignidadhumana, por su parte, se sustenta en los principios y valores que se derivan de las tres ideas-fuerza fundamentales de la modernidad: la libertad, la igualdad y la solidaridad o fraternidad.Desde la ilustración a la época actual, ha sido la forma como se han interpretado estos valores,su importancia relativa y relaciones recíprocas, los que han expresado las distintas maneras deentender la dignidad humana y sus formas de concreción en un conjunto de derechos huma-nos consagrados.

De ahí que, la aparición y evolución de los distintos tipos de derechos no son otra cosa que losdiferentes contenidos y formas con las cuales se busca definir y garantizar la dignidad humana yhacer concretos en las relaciones sociales, los principios y valores mencionados. En este sentido,los derechos humanos son las reglas básicas de convivencia social civilizada, en particular las querelacionan a las personas con el Estado, la autoridad y el poder político, que resumen lo másvalioso y esencial del patrimonio ético y moral acumulado por la humanidad a lo largo de suhistoria. Cuando los derechos humanos se transforman en derechos positivos y se consagranjurídicamente en el seno de un Estado-nación o comunidad política nacional, entonces las per-sonas dejan de ser súbditos o esclavos para convertirse en sujetos portadores de derechos exigi-bles, es decir, se constituyen las bases para la construcción de la ciudadanía moderna.

Uno de los más grandes juristas y pensadores políticos de nuestro tiempo, el recientementefallecido Norberto Bobbio, señalaba con justa razón, que son varias las perspectivas que sepueden adoptar para desarrollar el tema de los derechos humanos, sean desde la ética y lafilosofía hasta las visiones histórica, jurídica y política. Es de suyo evidente, que cada perspectivase relaciona con las restantes, como también se pueden adoptar por separado o a partir de lacombinación de una o más de ellas.1 Por lo general, en nuestro medio, la perspectiva más comúnha sido la jurídica, al punto tal que los derechos humanos se han asumido como un tema casiexclusivo de los especialistas en derecho, es decir, como un asunto de abogados. Del mismomodo, han predominado análisis e interpretaciones desde la óptica de las distintas variantes del

1 Bobbio, Norberto. «La era de los derechos», El Tercero Ausente, p. 155. Madrid, 1997.

INTRODUCCIÓN

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liberalismo, sea como individualismo metodológico o como filosofía política. El presente trabajobusca inscribirse en una visión más integradora, tratando de articular las distintas perspectivasmencionadas e intentando trascender al horizonte epistemológico, cultural y político del pensa-miento liberal clásico.

La comprensión de la naturaleza, contenido y alcances de la realización del derecho a la salud,como uno de los derechos humanos fundamentales, supone la adopción y desarrollo previo deun marco conceptual adecuado, que permita una comprensión integral y holística de los dere-chos humanos, una visión de las particularidades de los denominados derechos económicossociales y culturales (DESC o, simplemente, «derechos sociales»), de los cuales la salud formaparte, así como de las complejidades y particularidades del proceso salud-enfermedad comoproblema social, desde la perspectiva integral de los derechos humanos.

Dicho abordaje debe, además, tomar en consideración las condiciones de salud y la realidadsocial subyacente, así como los aspectos más relevantes asociados a la aplicación de las políti-cas públicas que afectan, sea positiva o negativamente, la salud de la población. El estudio delos determinantes sociales de la salud nos demuestra que la atención de salud es sólo uno delos aspectos –y no siempre el más importante– que influye en la configuración de las condicio-nes de salud de las personas y las colectividades, por lo que no son suficientes las políticas desalud por sí mismas, sino que deben complementarse y articularse con el conjunto de laspolíticas públicas. Todo ello también deberá analizarse y hacerse desde la concepción y lapraxis de la realización integral y simultánea de todos los derechos humanos.

Los conceptos y categorías de análisis resultantes de la aplicación de la perspectiva integral yholística de los derechos humanos al campo de la salud, son elementos indispensables parapoder contribuir con el inacabado proceso de traducción del derecho a la salud en términosprogramáticos, metodológicos y operacionales. Empero, sobre todo, buscan aportar en laconstrucción de una auténtica y plena ciudadanía en salud. Esto es lo que se propone desarro-llar el presente trabajo, que intenta ser una contribución en la construcción colectiva de lasbases de un análisis e interpretación integral de los problemas derivados del ejercicio del dere-cho a la salud y, en particular, de la aplicación del enfoque de derechos en el campo de la salud.

No está demás señalar, que cualquier intento de análisis e interpretación en la perspectivamencionada debe partir del reconocimiento del incipiente estado, bajo nivel y desigual avanceen que se encuentra la cultura de respeto, observancia y protección de los derechos humanosen el país, lo cual no significa desconocer que se ha avanzado en muchos aspectos del desarro-llo de esta cultura de los derechos, tanto en la población como en las instituciones. La creaciónde la Defensoría del Pueblo en la década pasada, las luchas por la restauración democrática, elrestablecimiento del Estado de Derecho, la creación de la Comisión de la Verdad y Reconcilia-ción (CVR) y la difusión de su Informe, así como la reciente visita del Relator Especial de lasNaciones Unidas sobre el derecho a la salud han sido, en definitiva, factores progresivos enesta dirección.

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MARCO CONCEPTUAL PARA EL ANÁLISIS DE LOS

DERECHOS HUMANOS

En esta sección se desarrollan los temas de la evolución histórica de los valores e ideas-fuerza,conceptos elementales y características básicas que definen a los derechos humanoscomotales. Estos fundamentos, conceptos y características se analizan tomando en cuenta los sesgospredominantes en el sentido común que impiden una comprensión e interpretación adecuadasde los derechos humanos y, en la medida de lo posible, tratan de incorporar los consensos yavances conceptuales más recientes alcanzados sobre el tema. Esta somera revisión se hacenecesaria para servir como una base conceptual más sólida para la mejor comprensión delenfoque de derechos y, en particular, para brindar elementos de juicio necesarios para la ulte-rior construcción de las categorías que permitan aplicar dicho enfoque operativo en el queha-cer de las políticas públicas de salud, como dimensión particular del tema más general de lasprácticas del desarrollo.

La premisa de partida es el reconocimiento explícito de las relaciones de correspondencia ycoherencia que deben existir entre los marcos ético, normativo, institucional, programático yoperativo de los derechos humanos. Por eso, se empieza con una visión histórica general y conla revisión de los valores e ideas-fuerza en los que se fundamentan los derechos humanos, delos cuales se deriva la clasificación más aceptada de los tipos de derechos que se han desarro-llado hasta la actualidad y que se debe, en gran medida, al esquema propuesto por el académi-co inglés T. H. Marshall.

Luego de analizar las diferencias y complementariedades entre los tipos de derechos, se esta-blece una interpretación de las relaciones que se presentan entre ciudadanía, democracia ydesarrollo, por considerarse estos conceptos como parte de una triáda, donde cada elementorefuerza al otro, al punto de constituirse en requisitos mutuamente entrelazados. Igualmente,se examinan las tensiones que existen entre los derechos humanos y la lógica del mercado, enespecial en lo que se refiere a los derechos económicos, sociales y culturales, dentro de loscuales destaca el derecho a la salud.

Una vez establecida la relación entre los valores e ideas-fuerza y cada tipo de derechos reco-nocido, se hace más evidente colegir las características básicas de los derechos humanos, talcomo se las entiende en la actualidad. Esto permitirá desarrollar con mayor detalle un tema quees de vital importancia, sobre todo cuando se busca aplicar el enfoque de derechos al temaglobal del desarrollo, en tanto permite desarrollar con mayor precisión una cuestión crucial deltema más particular del desarrollo social, entre los que se encuentra en primer lugar la salud:los problemas y dificultades de aplicación de los «derechos sociales» con relación y a diferenciade los derechos civiles y políticos.

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MARCO INTEGRAL DE INTERPRETACIÓN

Lo establecido en el sentido común es la comprensión de los derechos humanos de maneraparcial, por lo general considerados sólo como marco ético de las relaciones de convivenciaentre las personas, refrendado normativamente por la legislación. Las consecuenciasprogramáticas y operativas se asumen como independientes o no relacionadas con este marcoético normativo y, en algunos casos, ni siquiera se tiene conciencia de las diferencias entreestos niveles.

Lo cierto es que los derechos humanos, además de representar valores consagrados comouniversales por el conjunto de la humanidad, más allá de sus diferentes tradiciones culturales yreligiosas, suponen el desarrollo de un conjunto de conceptos y la consiguiente determinaciónde un marco institucional y programático asociado a la realización de cada derecho, sea porseparado o como conjunto de derechos. A su vez, de este marco institucional y programáticodeben derivarse un conjunto de propuestas concretas para su aplicación en cada realidadparticular. De esta manera, deben distinguirse el marco ético y valorativo, el marco jurídico-normativo, el marco institucional, el marco programático y el marco operativo en la realizaciónde los derechos humanos, donde cada nivel debe articularse de manera coherente con el otro,siendo el marco ético-normativo el que precede y preside todo el proceso.

Ha sido el derecho de la niñez, el que más claramente ha desarrollado estas distinciones, apartir de la iniciativa del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), organismoespecializado del Sistema de las Naciones Unidas. En efecto, la Convención de los Derechosde la Niñez aprobada en 1989 ha sido considerada como el marco ético-normativo, mientrasque la Cumbre Mundial de la Infancia aprobó en su Declaración y Plan de Acción de NuevaYork en 1990 el marco programático, con objetivos y metas precisas para ser cumplidas duran-te el transcurso de la década pasada. Estos objetivos y metas se han actualizado para la presen-te década y para el 2015. Se desarrollaron a nivel global y en cada país programas nacionalesa favor de la infancia y un sistema de seguimiento y evaluación del cumplimiento de los com-promisos establecidos. De esta manera, se concretaron las intenciones en compromisos con-cretos para la acción, es decir, se buscó transitar de las palabras a los hechos.

La experiencia iniciada por UNICEF, de lograr compromisos efectivos con el apoyo del más altonivel político de la comunidad internacional y de cada país, se generalizó como estrategia porparte de las demás entidades del Sistema de Naciones Unidas. Esto dio lugar a un conjunto decumbres mundiales y conferencias internacionales que tuvieron su cenit en la Cumbre del Milenio,que aprobó los denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio. De manera paralela, se vinohaciendo más explícito el papel central que deberían ocupar la promoción y defensa de los dere-chos humanos en todo el accionar del Sistema de Naciones Unidas y de la comunidad internacio-nal para el desarrollo. Es en esa perspectiva, que los Objetivos de Desarrollo del Milenio se hanconvertido en la expresión programática más acabada, que establece los mínimos esenciales en larealización de los derechos humanos a nivel mundial, sirviendo de base como un estándar inter-nacional ineludible. De ahí que fijen, en la actualidad, las prioridades y orienten todo el accionarde la cooperación financiera y técnica internacional.

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EVOLUCIÓN HISTÓRICA CONTEMPORÁNEA

Todas las teorías del ser humano, desde tiempos inmemoriales, han partido de una preguntafundamental: ¿qué es lo propio del ser humano que lo distingue de los demás seres vivientes?Las respuestas han sido variadas y desde diferentes perspectivas pero todas coinciden en, porlo menos, dos atributos distintivos trascendentales: la razón y la conciencia. Estos atributos sereflejan, a su vez, en las capacidades del lenguaje y del trabajo creador que le ha permitido algénero humano vivir en sociedad y transformar la naturaleza en su propio beneficio y de mane-ra premeditada. Como lo afirma Theillard de Chardin, desde un humanismo cristiano queintegra la fe y el conocimiento científico: «El hombre ha inaugurado sobre la tierra una nuevaesfera, la esfera de los conocimientos racionales, de las construcciones artificiales y de latotalidad organizada»2.

El ser humano se atribuye a sí mismo la condición de ser la escala más alta de la evolución dela vida que, como tal, se asume como superior a la materia inerte, a la cual le confiere calidaden cuanto le es útil, colocándola a su disposición y servicio. Esta forma de relación del génerohumano con la naturaleza ha evolucionado de una de dominio y explotación indiscriminada(propia del homocentrismo) a una relación de mayor armonía y sentido de complementariedad(propia de un humanismo con conciencia ecológica). Dentro de los seres vivientes, las formassuperiores de vida adquieren una ponderación axiológica denominada «dignidad». Se asumeque el género humano contiene el grado máximo de dignidad vital. Ya lo decía Séneca hace dosmil años: «El ser humano es para el ser humano, algo sagrado».

Como idea y aspiración contemporánea, desde la mirada eurocentrista los derechos humanostienen un origen de larga duración en las discusiones teológicas referidas a la evangelización delos pueblos no cristianos, considerados como salvajes o bárbaros. El tema central en disputagiraba alrededor de su condición o no de seres humanos, cuya calificación como tales los hacía

2 De Chardin, Theillard. «La Visión del Pasado», El Fenómeno Humano, pp. 224. Madrid, 1964.

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iguales a sus semejantes y aptos para ser evangelizados. Es famoso el alegato escrito en 1552por Fray Bartolomé de las Casas titulado «Brevísima relación de la destrucción de Indias».Igualmente, son hitos en esa línea, el trabajo de John Locke «Two Treatises on Government»escrito en 1689 y la obra escrita por Thomas Payne en 1791 «The Rights of Man». Todos ellosreconocían una cualidad inherente del ser humano que lo distinguía de los otros seres vivien-tes, que era sagrado y anterior a cualquier otra voluntad humana.

Es la argumentación de Inmanuel Kant sobre el «imperativo ético fundamental» la que marca elgiro conceptual decisivo: «Obra de tal forma que utilices la humanidad tanto en tu personacomo también, en la persona de cualquier otro, en cuanto fin, nunca en cuanto simple medio».Los seres humanos son personas, porque son fines en sí mismos y están dotados de «razón»,lo cual les permite no sólo la capacidad de conocer el mundo objetivo, sino también, el impe-rativo moral. Esta capacidad inherente al ser humano se basa en el valor absoluto del hombre,que no es otra cosa que su «dignidad». El imperativo moral de Kant se complementa con laconcepción de Hegel de que el hombre se diferencia de los otros seres vivos en que quiere quese le «reconozca», en especial como ser humano; es decir, como un ser con cierto valor ydignidad. De esta manera, la condición y el atributo inalienable de la dignidad humana pasa deuna fundamentación religiosa o mística a una base argumentativa racional.3

No obstante, la idea contemporánea de los derechos humanos tenía un fin más profano quereligioso, de discusión política sobre la naturaleza de las relaciones de poder y de autoridad,más que argumento teológico o racionalista acerca de la naturaleza humana. En realidad, salíaa la luz como fundamentación racional para el cambio de perspectiva en la relación que existíaentre gobernantes y gobernados, donde estos últimos dejaban de ser objetos del poder paraconvertirse en sujetos del mismo, con lo cual se producía una verdadera «revolución copernicana»–tomando la expresión de Kant– en las relaciones de autoridad. Se pasaba, como se verá másadelante, de una condición de esclavos y súbditos a una condición de ciudadanos. A partir deese momento los gobernados podían reivindicar, reclamar y desarrollar, amparados en la razón,un conjunto de derechos y responsabilidades frente a los gobernantes quienes se veían obliga-dos a reconocérselos. Es con los derechos humanos que se justificó la emergencia de losgobernados como sujetos de derechos, como fuente de la soberanía entendida ya no desde elámbito estatal, sino como «soberanía popular».4

Por lo cual, no siempre se tiene plena conciencia que los derechos humanos son una construc-ción social que ha venido cambiando y modificándose a lo largo de la historia. Esto significaque no siempre se los ha entendido y aplicado de la misma manera, por lo que su interpreta-ción y formas operativas no han sido ni son de carácter inmutable o independiente de las ideaspredominantes y de las características socio-económicas definitorias de cada época de la histo-ria. En su forma moderna y en su versión occidental, los derechos humanos se han desarrolladoen los últimos 250 años y han estado signados por las tres grandes ideologías de nuestro

3 Gutiérrez Camacho, Walter y Mesía Ramírez, Carlos. «Introducción», Derechos humanos. InstrumentosInternacionales y Teoría, pp. 25-32. Lima, septiembre de 1995.

4 López Jiménez, Sinesio. Ciudadanos Reales e Imaginarios. Concepciones, Desarrollo y Mapas de la Ciudadaníaen el Perú, pp. 27-30. Lima, diciembre de 1997.

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AAAAAcercercercercerca de la «humanidad» de los pueblos originariosca de la «humanidad» de los pueblos originariosca de la «humanidad» de los pueblos originariosca de la «humanidad» de los pueblos originariosca de la «humanidad» de los pueblos originarios

Como consecuencia de los abusos y la extrema explotación que sobre los pueblos originarios del continente americanoprodujo la invasión española, así como por la necesidad de formular una justificación aceptable de la conquista, se suscitó enla Iglesia Católica una controversia teológica y moral de gran repercusión histórica. Si era el privilegio del hombre el habersido creado por Dios a su imagen y semejanza, surgía la duda de si la «nueva especie» descubierta, de indudable formahumana, pero de cultura distinta del hombre cristiano y del hereje «moro» o «judío» de la época, podía ser evangelizado.

En otras palabras, se trataba de saber si los pueblos originarios de América eran seres humanos o sólo seres de racionalidadprecaria o sub-humana, cuya incapacidad intelectual y moral los convertía en algo así como una nueva variedad de simios deforma humana pero sin racionalidad plena. En este último caso, no podían ser evangelizados al no ser idóneos para sercristianos y se justificaba tratarlos como no humanos, es decir, como animales sometidos a servidumbre y virtual esclavitud.

En esa controversia teológica, una de las posturas más radicales era la asumida por Fray Ginés de Sepúlveda quien sosteníaque: «Con perfecto derecho ejercen su dominio sobre estos bárbaros del Nuevo Mundo e islas adyacentes, los cuales enprudencia, ingenio y todo género de virtudes y humanos sentimientos son tan inferiores a los españoles como los niños a losadultos, las mujeres a los varones, como gentes crueles e inhumanos a muy mansos, exageradamente intemperantes acontinentes y moderados, finalmente estoy por decir cuanto los monos a los hombrescuanto los monos a los hombrescuanto los monos a los hombrescuanto los monos a los hombrescuanto los monos a los hombres…». Con estos argumentos se sosteníaque era justa causa de guerra la oposición de los bárbaros a la propagación del Evangelio. Coincidían así «la cruz y la espadaa la vez».

La defensa de los pueblos originarios la asumió con talento y gran tenacidad Fray Bartolomé de las Casas, quien percibió conclaridad las terribles consecuencias de aceptar la tesis ideológica de quienes negaban al hombre americano la plenitud de sucondición humana. Sostuvo De las Casas que: «…conviene saber, porque todas las naciones del mundo son hombres, y detodos los hombres y de cada uno dellos es una no más la definición, y ésta es que son racionales; todos tienen su entendimientoy voluntad y su libre albedrío como sean formados a la imagen y semejanza de Dios; todos los hombres tienen sus cincosentidos exteriores y sus cuatro interiores, y se mueven por los mismos objetivos dellos: todos tienen los principios naturaleso simientes para entender y para aprender y saber las ciencias y cosas que no saben».

La argumentación de De las Casas partía de la universalidad del género humano y de una crítica radical al relativismo en lainterpretación de su dignidad cuya aplicación llevaba a la absurda conclusión que sólo las personas intelectualmente normalesmerecían ser hijos de Dios y, por lo tanto, sólo ellas tenían derecho a los privilegios del Reino del Señor otorgado a la especieen el acto divino de la creación. Con ello, De las Casas le restó fundamento ético al relativismo y pudo convencer a lamonarquía, aunque de paso proporcionó la justificación moral de la conquista en la misión evangelizadora de los pueblosindígenas. En este sentido, Fray Bartolomé de las Casas fue un precursor de los derechos humanos tal como los entendemosen la actualidad.

Como precursor de la cultura renovadora del humanismo y de la defensa de los a los pueblos originarios en el siglo XVI FrayBartolomé de las Casas fue el personaje más importante del Renacimiento español. En la línea de Erasmo de Rótterdam, creíaen la regeneración de las personas y en su capacidad para rectificar conductas reprobables, como el caso que más lepreocupó en su vida: el abuso de las encomiendas que «denigran a las personas y embrutecen a los españoles». Su mensajefue asumido por los ilustrados del siglo XVIII, los utopistas del XIX y, en la actualidad, por los indigenistas y los teóricos dela Teología de la Liberación.

De hecho, en Chiapas, donde De las Casas dedicó largos años de su vida a la evangelización, se produjo a los 510 años desu nacimiento el levantamiento indígena de los «zapatistas» que puso en primer plano, en México y en América Latina, losderechos de los indígenas en plena era de la globalización, el mismo día que se firmaba el Tratado de Libre Comercio deMéxico con los Estados Unidos de Norteamérica y el Canadá. Los pueblos originarios de la Selva Lacandona aspiran yreclaman «un mundo donde quepan todos los mundos».

tiempo: el liberalismo, el socialismo y la doctrina social del cristianismo. Asimismo, ha jugadoun importante papel la concepción política democrática del «republicanismo cívico».5

Tanto es así, que los llamados derechos de «primera generación», vinculados a las libertadesindividuales (derechos civiles) y a las formas democráticas del ejercicio del poder (derechospolíticos) fueron impulsados como consecuencia de la Independencia de los Estados Unidos en1776, nación que los asumió de manera explícita. Sobre todo, adquirieron proyección históri-ca universal como efecto de un gran acontecimiento social y político ocurrido en 1789: la

5 Para una amplia discusión al respecto ver el especial de octubre de 1997 sobre el tema «Ciudadanía. ElDebate Contemporáneo», del número 3 de la revista de estudios sobre el Estado, la Sociedad y la Política.

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Revolución Francesa, la cual proclamó por primera vez la Declaración de los Derechos delHombre y del Ciudadano. Tuvo que transcurrir más de cien años (siglo XVIII) de luchas paraque los derechos civiles adquirieran su forma actual, mientras que los derechos políticos sedesarrollaron a todo lo largo del siglo XIX sufriendo avances y retrocesos durante todo el sigloXX. Conviene recordar que en Perú el derecho al sufragio de las mujeres recién se consiguió en1952 y el de los analfabetos apenas desde la Constitución de 1979.6

Por su parte, los derechos de «segunda generación» o vinculados a la igualdad socio-económi-ca aparecieron con las demandas del naciente movimiento obrero y sus grandes organizacionespolíticas de masas, recién a fines del siglo XIX. Teniendo como antecedente los primerosseguros de salud impulsados por el canciller Otto von Bismarck, en el marco de la unificaciónnacional de Alemania, estos derechos cobraron vigencia recién en las primeras dos décadas delsiglo XX a raíz de la Revolución Mexicana (1911), la Revolución Rusa (1917) y la República deWeimar en Alemania (1919 – 1933), generalizándose en muchos países después de la Segun-da Guerra Mundial por medio de la construcción de los modernos Estados del Bienestar. Apartir de la década del ochenta hasta la fecha, con el advenimiento de las propuestasneoconservadoras y neoliberales, el avance de este tipo de derechos se ha estancado y, enalgunos casos, ha sufrido graves retrocesos. Esta última es la situación de los derechos labora-les, por ejemplo, que han sido gravemente menoscabados en el último cuarto de siglo deaplicación del modelo neoliberal de desarrollo.

6 La primera vez que se planteó en la historia política del Perú el derecho al sufragio universal sin restriccionescon rango constitucional, en particular el derecho de sufragio para la mujer, fue en la Constituyente de1932.

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Los derechos de «tercera generación», que pueden describirse mejor como derechos colecti-vos o de los pueblos, adquirieron su mayor empuje y vigencia en las décadas del sesenta yprimera mitad de los setenta, como consecuencia del auge, generalización y triunfo de losmovimientos de liberación nacional en los países del Tercer Mundo. Ese contexto explica lavigencia en esos años del derecho a la autodeterminación de los pueblos y al control de susriquezas básicas. Del mismo modo, la gran influencia de las ideas desarrollistas permitió elimpulso del derecho al desarrollo. No obstante, estos derechos no han logrado consolidarse yhan sufrido una fuerte regresión en las últimas dos décadas. La excepción parece ser los dere-chos vinculados al medio ambiente que, por el contrario, se han desarrollado y ganado crecien-te legitimidad a lo largo de la década del noventa del siglo recién pasado.

VALORES E IDEAS-FUERZA COMO FUNDAMENTO

Como ha sido señalado, la esencia de los derechos humanos es el reconocimiento de la «dig-nidad» del ser humano, por el sólo hecho de serlo y como atributo inalienable de la persona.Bajo toda circunstancia, sin excepción alguna, la dignidad debe ser reconocida y respetada,jamás recortada, mancillada y menos violada. Lo contrario sería indigno, indecente y humillan-te para la persona. Es pues, una condición esencial y atributo inalienable que define al serhumano como tal. Este atributo, moralmente exigible ante la sociedad, ha sido reconocido porlas más importantes religiones de pretensión universal que existen en el mundo, por lo queconstituye un elemento trascendental del patrimonio ético y moral de la humanidad.

Son tres los valores fundamentales, sin los cuales no es posible hablar de la dignidad del serhumano en la época contemporánea y, por lo tanto, de los derechos humanos: la libertad, laigualdad y la confraternidad (o solidaridad). Estos valores son, a su vez, las tres grandes ideas-fuerza que caracterizan la era histórica, conocida como «modernidad», y que siguen vigentesen la actualidad. Se han venido gestando desde la Ilustración, si bien sus orígenes más lejanosse remontan a la Carta Magna de Inglaterra (siglo XIII), logrando su preponderancia ideológicay política –como ya ha sido mencionado– con el advenimiento de la independencia de losEstados Unidos y el triunfo de la Revolución Francesa a fines del siglo XVIII. Se ampliaron encontenido y alcance como tales a escala universal como consecuencia de la Revolución Mexi-cana desde 1911 y la Revolución Rusa en la segunda década del siglo XX.

A lo largo de estos dos últimos siglos y medio estos valores e ideas-fuerza de la modernidad sehan entendido con diferentes contenidos, énfasis y pesos específicos distintos y, muchas veces,han estado en pugna por su preponderancia o primacía. Han sido, por lo demás, el telón defondo de las grandes pugnas y controversias ideológicas y políticas de nuestro tiempo. De unamanera muy simplificada como esquemática, puede decirse que la libertad ha sido el principalvalor defendido por el pensamiento liberal en todas sus vertientes; la igualdad, el estandartepor excelencia del pensamiento socialista; y la confraternidad, la bandera distintiva del pensa-miento social del cristianismo, aunque también es reconocida como central por los socialistas.Los que han intentado un equilibrio más armónico entre esos valores han sido el republicanismocívico de tradición democrática y las vertientes intermedias o más eclécticas de las grandesideologías históricas: expresándose en variantes como el liberalismo social, la socialdemocraciay las vertientes no conservadoras del socialcristianismo.

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Aún así, la manera de entender la libertadlibertadlibertadlibertadlibertad se ha ido modificando a lo largo del tiempo segúnsea el énfasis y el alcance de conceptos como el libre albedrío, la autonomía de la persona ysegún se conciba la relación entre lo individual y lo colectivo, es decir, el grado en que seasuman las influencias recíprocas entre el individuo y la sociedad de la que forma parte. Lanaturaleza de estas relaciones es parte de una larga, como inacabada, polémica entre liberalesy comunitaristas. Así, el pensamiento liberal tiende a ser más individualista, mientras que seacercan más al comunitarismo los socialistas, socialcristianos y algunas vertientes conservado-res. Además, como se verá más adelante, la libertad no siempre ha sido considerada como unatributo para todos. Basta con señalar que, por mucho tiempo, la libertad era un atributo sólopara los varones blancos mayores de edad, alfabetos y propietarios de un mínimo de recursoseconómicos y financieros. Esta libertad no existió por mucho tiempo para las mujeres, losindígenas y la niñez y los que se consideraban como razas no blancas. No debe olvidarse queel ideal de libertad convivió mucho tiempo y sin problemas con la persistencia de la esclavitudde la «raza negra».

La idea-fuerza de la igualdadigualdadigualdadigualdadigualdad, por su parte, también ha sufrido cambios y modificaciones a lolargo de la historia. A diferencia de la libertad, que se asume como atributo personal intransfe-rible e independiente de la sociedad, la igualdad es un concepto necesariamente relacional y,por ende, sólo se la concibe en términos sociales. Esto es, la igualdad existe sólo cuandoresponde a dos preguntas interrelacionadas: ¿igualdad entre quiénes?, ¿igualdad en qué? Tantola primera como la segunda pregunta se han respondido de distintas maneras, según sea elcriterio de justicia prevaleciente en cada momento histórico, por lo general, referido más ateorías de justicia distributiva que a la justicia conmutativa (ver recuadro de página 17). Lareligión fue la primera en establecer este principio al hablar de que todos los seres humanosson iguales ante Dios, si bien por mucho tiempo se circunscribió a la esfera espiritual y no a lascondiciones de vida de las personas en cada sociedad concreta: iguales ante Dios pero des-iguales en la vida terrenal.

La igualdad se convierte en una idea-fuerza de gran capacidad movilizadora cuando pasa del«reino de los cielos» al «reino temporal de la tierra», es decir, al ámbito de la realidad materialy social en la que viven los seres humanos. Empieza con la idea de igualdad ante la ley eigualdad jurídica pero, nuevamente, no se inició como igualdad para todos ni en todas lasesferas. Partió de los aspectos legales y de relación con el Estado manteniendo explícitos lossesgos de género, raza, clase, edad y cultura, entre los más evidentes. Fue la idea de igualdaden la condición socio-económica que marcó la diferencia definitoria entre el pensamiento libe-ral y el pensamiento socialista. La crítica original del socialismo al liberalismo no era a la ideamisma de libertad, sino a una concepción formal y restringida de la misma que no incluía la«libertad de la necesidad», es decir, de un conjunto de condiciones socioeconómicas mínimase imprescindibles para el ejercicio y uso efectivo de la libertad.

Los socialistas se plantearon el siguiente problema: ¿por qué la igualdad debe quedarse sola-mente ante la ley y por qué no puede extenderse o ampliarse hacia los ámbitos político, social,económico y cultural? Los socialistas partían de la premisa central de que las desigualdades noeran inevitables ni que correspondían a una supuesta «naturaleza intrínseca del hombre», sinoque, por el contrario, eran productos sociales e históricamente construidos. Por lo tanto, queeran desigualdades evitables, las cuales eran consecuencia de injustas estructuras socio-eco-

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nómicas y políticas que producían exclusión, dominación, explotación y distintas formas dediscriminación. A pesar de su énfasis en los aspectos económicos, no fue casualidad que fueransocialistas los primeros que lucharon contra la discriminación de la mujer, por la igualdad desus derechos civiles y políticos (Clara Zetkin y Rosa Luxemburgo en Europa, incluyendo laperuana Flora Tristán).

LLLLLa igualdad y las teorías de la justicia distributivaa igualdad y las teorías de la justicia distributivaa igualdad y las teorías de la justicia distributivaa igualdad y las teorías de la justicia distributivaa igualdad y las teorías de la justicia distributiva

El contenido y alcance de la igualdad como idea-fuerza es prácticamente lo mismo que la concepción que se tenga acerca dela justicia. En realidad, la justicia tiene como finalidad esencial la búsqueda de la igualdad y se aplica de acuerdo a unconjunto de medios o procedimientos. La justicia busca garantizar la imparcialidad y la equidad en las relaciones socialesentre sujetos, entendidos en su acepción más amplia. Es, por lo mismo, sinónimo de trato justo y de relación equitativa entrelas personas, en la perspectiva mayor de mantener la armonía de la sociedad en su conjunto.

Desde Aristóteles, se considera que la búsqueda de la igualdad, como objetivo de la justicia, no puede separarse de lascondiciones necesarias para su ejercicio. Entre estas condiciones –sobre cuya vigencia y amplitud siempre ha existido unagran polémica– se encuentran la vigencia de la ley y la capacidad de plena autonomía de los sujetos, en particular de lapersona humana. Para Aristóteles «lo justo existe sólo entre los hombres cuyas relaciones mutuas están gobernadas por laley.» Entonces, lo justo no es sólo lo igual sino también lo legal, en tanto establecido y respetado como forma de convivenciajusta en la sociedad por sujetos dotados de plena autonomía. Es decir, la igualdad es una relación entre sujetos consideradasocialmente como justa, donde la justicia es un ideal y la igualdad se considera como hecho concreto que existe o no.

Pueden distinguirse dos grandes tipos de justicia. La justicia conmutativa o retributiva es la que se presenta en las relacionesde intercambio, donde el criterio de justicia busca el intercambio de equivalentes. La justicia distributiva o atributiva, por suparte, se refiere a las formas de igualdad entre las personas. En este caso es crucial determinar de qué personas se trata y enqué deben ser iguales, lo que variará según el criterio de justicia distributiva que se adopte y que responde al principio clave:«a cada cual lo suyo, según le corresponda». Como se sabe estos criterios son muy amplios, siendo los más comunes elmérito, la capacidad, el talento, el esfuerzo, el trabajo, el resultado, la necesidad, etc.

Por mucho tiempo el utilitarismoutilitarismoutilitarismoutilitarismoutilitarismo ha sido el criterio distributivo más influyente y es, de hecho, en el que se basa la teoríaeconómica en su análisis evaluativo de costo-beneficio y en su lógica de asignación basada en la igualación de las utilidadesmarginales. Su principio básico es la «mayor utilidad para el mayor número», donde la utilidad se define en términoshedonísticos del mayor placer y el menor dolor. Las críticas más contundentes al utilitarismo han resaltado su indiferenciahacia los sectores más pobres y desfavorecidos puesto que en el patrón de utilidades las diferencias de ingreso y de consumose diluyen al agregar las utilidades. De otra parte, al considerar por igual todos los intereses y utilidades, no excluye laspreferencias ilegítimas o dañinas socialmente. Por lo general, la argumentación utilitarista ha sido enarbolada por el liberalismodecimonónico y las propuestas autoritarias que se sustentan en la «tiranía social de la mayoría.»

Otro criterio distributivo que ha ido adquiriendo más visibilidad en los últimos años es el del liberalismo radicalliberalismo radicalliberalismo radicalliberalismo radicalliberalismo radical o individualismolibertario, por el cual la única justicia distributiva que vale es la que emana del mercado como libre intercambio entre sujetosiguales pero dotados de propiedad privada. Su principio básico, en la versión de Robert Nozick, es «de cada quien lo queescoja, a cada quien como es escogido». En esta lógica, no tiene sentido la distinción aristotélica entre justicia conmutativay distributiva, como tampoco tiene sentido la intervención distributiva del Estado. La mayor crítica a esta teoría de la justiciaes la no consideración de las diferencias debidas al azar o las circunstancias sociales como, por ejemplo, los talentosnaturales y el origen socio-económico. Además, el mercado tiene grandes fallos en sí mismo y no es un mecanismo democrático.

Como crítica, tanto al «utilitarismo» como al «liberalismo radical» ha surgido en el último cuarto de siglo el llamado liberalismoliberalismoliberalismoliberalismoliberalismoigualitarioigualitarioigualitarioigualitarioigualitario, sobre la base de la argumentación desarrollada por John Rawls, con los aportes posteriores de Ronald Dworkin yAmrtya Sen. Esta teoría parte de la premisa de que la sociedad es un sistema imparcial de cooperación social entre individuoslibres e iguales, dotados de un sentido de la justicia y una concepción personal del «bien».

La idea de la igualdad socio-económica –a diferencia de la igualdad ante Dios, la igualdadjurídica o la igualdad formal ante la ley, la igualdad para elegir y ser elegido – fue asumida en unprincipio como «igualitarismo», es decir, como desconocimiento de las diferencias objetivasentre las personas en cuanto su talento, creatividad o capacidad de trabajo. Después esteconcepto se fue modificando por la idea de la «igualdad como equidad» que ha sido desarro-llado en la actualidad, bajo el concepto de «igualdad de oportunidades» sobre todo despuésde los aportes sustantivos de John Rawls a partir de su obra clásica TTTTTeoría de la Justiciaeoría de la Justiciaeoría de la Justiciaeoría de la Justiciaeoría de la Justicia.

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7 No se pretende en este trabajo desarrollar en extenso el complejo y espinoso tema de las teorías de la justicia.Basta con el recuadro de la página anterior y con señalar que el criterio vigente y asumido por el sentido comúnen la actualidad adopta el criterio de justicia como equidad o «igualdad de oportunidades», magistralmentedesarrollado por John Rawls, desde la perspectiva del liberalismo social o igualitario. La teoría de las esferas de lajusticia, de la que se deriva la idea de la igualdad compleja, fue planteado por el estadounidense Michael Walzer.Goza también de un gran importante predicamento.

8 Estas implicancias del criterio Rawls-Sen para las políticas sociales fueron racionalizadas de manera explícita ya desdeinicios de la década del noventa. En México, por ejemplo, una publicación del Centro de Investigación para elDesarrollo A. C. (CIDAC) bajo el título Contra la Pobreza. Por una Estrategia de Política Social, ya adelantaba contoda claridad lo que iba a ser la orientación de política impulsada por la cooperación del desarrollo desde mediadosde la década pasada: «El gobierno se responsabiliza exclusivamente de crear las condiciones para que los individuosadquieran esas capacidades básicas…Por eso, se puede decir que este criterio distributivo deriva más bien en unapolítica social destinada a atacar la pobreza y no la desigualdad. Lo que busca en el fondo no es una sociedad deidénticos, sino de iguales en cuanto a las oportunidades para ser diferentes».

Recientemente, se ha desarrollado el concepto de «igualdad compleja», por el que se reconoceque hay distintas esferas de la vida social donde los criterios de justicia aplicables no sonnecesariamente los mismos. Así, por ejemplo, al interior del hogar, en la familia nuclear, elcriterio de justicia responde al principio de «a cada quien según sus necesidades», que lossocialistas asumen como aspiración social, mientras que en la economía global puede primar elcriterio utilitarista del «mayor bien para el mayor número de personas» o la modalidad neoliberalde «a cada quien según lo determine el mercado».7

Las distintas variantes del liberalismo han buscado, en todo momento, circunscribir la igualdad alejercicio pleno de las libertades individuales, donde el derecho a la propiedad privada se estimacomo fundamental y base de la capacidad de libre elección de las personas, es decir, del ejercicioirrestricto de la autodeterminación individual. En sus versiones extremas, los liberales objetanincluso la legitimidad del cobro de impuestos por parte del Estado, que se asume como unaviolación del derecho de propiedad, con lo cual se imposibilita de hecho cualquier políticaredistributiva. Por eso resulta tan importante el aporte de Rawls de formular una versión másigualitarista de la idea liberal, a partir de la dotación de una base social mínima de bienes a laspersonas para que sea más real su capacidad de elección. Amartya Sen va más lejos al argumentaracerca de la insuficiencia de la sola distribución de bienes esenciales o satisfacción de necesidadesbásicas. Para Sen lo importante son las capacidades de las personas y el uso apropiado que hagande las mismas, lo que describe como el funcionamiento de tales capacidades.

La «igualdad de oportunidades», modificada con el aporte de Sen, es el criterio de justicia queactualmente goza de hegemonía indiscutida en el ámbito de las políticas públicas, siendoentusiastamente promovida por la cooperación internacional. Con ello se justifica las políticassociales focalizadas hacia los más pobres y circunscritas al desarrollo de capacidades básicas.Las grandes limitantes de esta concepción son el dejar de lado el grave problema de la des-igualdad, el provocar la segmentación social de la política pública y el acentuar las situacionesestigmatizantes que reducen la autoestima de los más pobres. Además, sólo se ocupa de unacierta igualdad en el «punto de partida», no propiciando redistribuciones en el tiempo a lolargo de la trayectoria hacia el «punto de llegada», donde la tendencia hacia la acumulación dedesigualdades termina agravada in extremis. Es ahí donde un nuevo criterio de justicia enconstrucción puede significar un gran salto hacia delante: la igualdad basada en los derechoshumanos, a lo largo de todo el ciclo vital de las personas, con lo que las políticas redistributivasno se quedan exclusivamente en el «punto de partida».8

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En efecto, la Declaración Universal de los Derechos humanos de 1948 plantea como criteriobásico la «igualdad en dignidad y derechos» de todos los seres humanos, es decir, la igualdadentre todos y no sólo a los pertenecientes a tal o cual estamento, categoría o grupo social. Laúnica categoría que reconoce es la de la propia humanidad que no es otra que la unidad delgénero humano.9 El criterio de justicia subyacente supone satisfacer los atributos que definenla dignidad y el libre desarrollo de la personalidad del ser humano, cuyo mínimo común deno-minador no es otro que la garantía del ejercicio efectivo de todos los derechos consagrados,cuyo catálogo tiende a ampliarse y a profundizarse en el curso del proceso histórico. Estosupone la dotación de un mínimo de bienes y recursos esenciales, pero también las capacida-des básicas para utilizarlos en provecho de la libre elección de los proyectos de vida de cadauno, en el marco de un proyecto social compartido. Esto no significa otra cosa que un mínimopiso socio-económico básico igualitario que debe ser garantizado para todas las personas, sinexcepción ni dscriminación alguna.

El reconocer que todos los seres humanos pertenecen a una misma y única categoría respectoa los derechos fundamentales, cada vez más amplios, ha sido producto de un largo comoprolongado proceso histórico, cuya característica básica ha sido la eliminación gradual de lasdiscriminaciones, sean éstas naturales, jurídicas o histórico-sociales. Tales discriminacionesexpresaban en la práctica un criterio de justicia fundado en el rango y el privilegio concomitan-te, que puede sintetizarse en la máxima de «a cada cual según su rango», sea éste basado en lacondición socio-económica, la raza, el sexo, la lengua, la religión, la edad, el origen étnicocultural, o cualquier otra consideración que produzca discriminaciones consideradas comorelevantes por la conciencia moral de la sociedad en cada momento histórico. Veamos comoBobbio, con la contundente claridad que lo caracteriza, sintetiza este proceso de unificacióndel género humano en un solo rango:

No obstante, en general se puede decir que este punto de llegada es la conclusión de unproceso histórico de sucesivas equiparaciones de la diversidad, o de sucesivas eliminacionesde la discriminación entre los individuos, que ha hecho desaparecer paulatinamente lascategorías parciales discriminadoras, integrándolas en una categoría unificadora general. Elproceso de la justicia es unas veces de diversificación de lo diverso y otras de unificación delo idéntico. La igualdad entre todos los seres humanos respecto a los derechos fundamen-tales es el resultado de un proceso de eliminación gradual de las discriminaciones y, portanto, de unificación de aquello que se reconocía como idéntico: una naturaleza común delhombre por encima de las diferencias de sexo, raza, religión, etc.10

La idea-fuerza de la solidaridadsolidaridadsolidaridadsolidaridadsolidaridad, por su parte, siempre llevó una impronta religiosa y cristiana apartir de la frase bíblica «ama a tu prójimo como a ti mismo». Ha tenido, sin embargo, unaevolución mucho más lenta y diferenciada. Por mucho tiempo se la entendió como caridad odádiva y, a lo más, evolucionó al concepto de beneficencia y responsabilidad social frente a lospobres y desamparados. Asimismo, a partir de la crítica socialista y de la generalización del

9 Dice Bobbio: «…la unidad del género humano es uno de los principios fundamentales del mensaje cristianoy uno de los ejes de la concepción socialista del hombre y de la historia». Bobbio, Norberto. El TerceroAusente, op. cit., p. 113.

10 Bobbio, Norberto. El Tercero Ausente, op. cit., p. 109.

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11 El tema de la ciudadanía es motivo de un tratamiento específico y más detallado en un acápite subsiguiente.En el sentido común, no siempre se hace la distinción entre derechos humanos y derechos de ciudadanía.Mientras los derechos humanos son valores y atributos universales, más allá de los ordenamientos jurídicosparticulares, los derechos de ciudadanía son la forma como se expresan, interpretan y traducen los derechoshumanos en los ordenamientos jurídicos particulares de una comunidad política dada, organizada por logeneral en un Estado-nación. De ahí que, según sea el proceso histórico de cada nación, los derechos deciudadanía reconocidos por cada Estado no siempre coinciden en amplitud, extensión y capacidad derealización efectiva.

12 Mesía, Carlos. Derechos de la Persona. Dogmática Constitucional, pp. 60-61. Fondo Editorial del Congresodel Perú. Lima, 2004.

concepto de derechos se transformó en una toma de posición o empatía a favor de los máspobres y desamparados, de acuerdo a criterios de justicia y ya no de caridad o beneficencia. Elavance de la doctrina social de la Iglesia, a partir de la Rerum Novarum y el Concilio Vaticano II–y en América Latina, Medellín y Puebla– sentaron las bases para el posterior desarrollo que seexpresó en el concepto de la «opción preferencial por los pobres». La versión más integral ysocial de estas reflexiones teológicas asumió la forma de la «teología de la liberación», que hatenido en el peruano Gustavo Gutiérrez uno de sus máximos exponentes a nivel mundial.

CLASIFICACIÓN GENERAL POR TIPOS DE DERECHOS

A pesar de que persisten algunas diferencias, se ha alcanzado un consenso respecto a lamanera de clasificar los derechos humanos, más concretamente la traducción y positivaciónjurídica de los mismos en derechos de ciudadanía. Como se verá más adelante, los valores eideas-fuerza de la libertad, igualdad y solidaridad son el fundamento de los distintos tipos dederecho, por lo que guardan gran relación entre sí.

La tipología más conocida y generalizada es la propuesta por T. H. Marshall a partir de suestudio interpretativo sobre la evolución histórica de los derechos en Gran Bretaña, desarrolla-do en su obra clásica Citizenship and Social Class, donde distingue tres tipos de derechos:civiles, políticos y sociales. A partir de esa tipología se ha considerado la evolución de losderechos de acuerdo a «generaciones», según su naturaleza. Como se verá más adelante,Marshall sólo avizoró las dos primeras generaciones de derechos de ciudadanía.11

Los derechos civilesderechos civilesderechos civilesderechos civilesderechos civiles constituyen lo que se denomina como las libertades fundamentales de lapersona, de ahí su carácter individualista por excelencia. Son libertades negativas en relacióncon el Estado y el poder político, que encuentran por ellas un límite preciso de su intervencióno una barrera infranqueable que bajo ninguna circunstancia puede ser rebasada. Forman partede estos derechos la propia libertad personal, la libertad de palabra y de conciencia, los dere-chos a la propiedad y a la justicia, incluidos el establecimiento de contratos y la igualdad antela ley. Desde una perspectiva más jurídica que sociológica, siguiendo la clasificación de CarlSchmitt pueden distinguirse entre los derechos civiles: los derechos de libertad del individuoaislado (libertad de conciencia, inviolabilidad de domicilio y correspondencia, propiedad priva-da); los derechos de libertad del individuo en relación con otros (libertad de opinión, de pren-sa, culto, reunión, asociación); los derechos del individuo en el Estado como ciudadano (igual-dad ante la ley, derecho de petición, igualdad de sufragio, acceso igual a los cargos públicos).Estos dos últimos tipos de derechos de libertad incluyen a los derechos políticos, que sonconsiderados aparte en la clasificación de Marshall.12

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Los derechos políticosderechos políticosderechos políticosderechos políticosderechos políticos, por su parte, complementan las libertades individuales pero asumen –por su naturaleza– la existencia y necesidad de relaciones sociales o la interacción del individuocon su sociedad. Son en esencia libertades democráticas pues incluyen los derechos a elegir yser elegido, que permiten acceder a los organismos representativos y alcanzar el poder políti-co. Incluyen los derechos de reunión y otros derechos inherentes a la participación política y alacceso al proceso de toma de decisiones que inciden sobre las relaciones sociales.

Los derechos socialesderechos socialesderechos socialesderechos socialesderechos sociales, o derechos de «segunda generación», incluyen tres subconjuntos de dere-chos de acuerdo al ámbito de acción al que se refieren: los económicos, sociales propiamentetales y los derechos culturales. Por eso se los conoce también por su acrónimo DESC (derechoseconómicos, sociales y culturales). Su nombre de «social» se refiere a que su ejercicio y realiza-ción no es posible al margen de la sociedad o la interacción de las personas. Por su naturaleza,expresan el valor de la igualdad y complementan la idea-fuerza de la libertad. Se llaman también,libertades positivas en tanto suponen una intervención habilitadora explícita por parte del Estado.Como derechos individuales y colectivos al mismo tiempo, su contenido está relacionado con elbienestar social y la seguridad económica esencial para llevar una vida digna y permitir que setenga capacidades básicas para el ejercicio de los otros derechos.13

13 En la clasificación de Schmitt citada por Mesía, los que Marshall considera como derechos sociales sondenominados como derechos del individuo a prestaciones del Estado (trabajo, salud, educación, etc.). Poreso algunos los llaman también «derechos prestacionales». Este concepto tiene la desventaja que aparececomo menor en importancia que las llamadas libertades fundamentales, contribuyendo a la minusvalía de losderechos sociales, tema que se desarrollará más detenidamente en un acápite especial.

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14 Mesía, Carlos, op cit., pp 62-65

Los DESC tienen como instrumento de realización más importante a las políticas públicas, porlo que requieren de mecanismos de garantía que rebasan los dispositivos jurídicos o judicialesque son muchas veces suficientes para los derechos civiles. Este el caso particular de losderechos propiamente sociales, que dependen de la provisión de un conjunto de serviciossociales básicos garantizados por el Estado: educación, salud, saneamiento ambiental, seguri-dad social, etc. Dentro de la amplia gama de los DESC, los derechos culturales son máscolectivos que individuales, por lo que están en la frontera de los derechos de «tercera genera-ción», que tienen por definición una naturaleza colectiva y responden a formas de concrecióndel valor o idea-fuerza de la solidaridad.

En la dogmática constitucional peruana, hay quienes clasifican los derechos contenidos en laConstitución vigente en nueve categorías. Carlos Mesía, por ejemplo, considera en una recien-te publicación los siguientes grupos:

I) los derechos de la persona en su dimensión vital; II) los derechos de la persona comoser libre: las llamadas libertades individuales; III) los derechos de la persona como serespiritual: las libertades públicas como libertades espirituales; IV) los derechos de la per-sona «uti socius»: las libertades públicas de proyección social; V) los derechos de lapersona en cuanto miembro de una comunidad política: el derecho a participar en la vidapolítica, económica, social y cultural de la Nación; VI) los derechos de la persona como«homus faber»: los derechos laborales; VII) los derechos de la persona en cuanto miem-bro de una colectividad socioeconómica; VIII) los derechos de la persona en cuanto sersociocultural; IX) los derechos de la persona a la jurisdicción.14

Marshall no sólo propuso un criterio de clasificación, sino también, una pauta evolutiva de losderechos que ha sido criticada como muy lineal y propia de la realidad de Gran Bretaña. Deacuerdo a la misma, primero se conquistaron los derechos civiles a lo largo del siglo XVIII,posteriormente, los derechos políticos durante el siglo IXX y, por último, los derechos socialesrecién en el siglo XX. Lo cierto es que la secuencia en la conquista de los derechos no siempreha sido lineal ni su trayectoria inexorable. En los Estados Unidos, por ejemplo, nunca se desa-rrollaron plenamente los derechos sociales y, más bien, las conquistas de este tipo se hicieronsobre la base de la ampliación de los derechos civiles. En Europa, de otra parte, los derechossociales han sufrido recortes y retrocesos en la última década, mientras que en América Latinalos derechos sociales se han desarrollado muy poco y sus mayores avances se han dado para-lelo a retrocesos en los derechos políticos.

En síntesis, se acepta en la actualidad que la «primera generación» de derechos corresponde alos derechos civiles y políticos, mientras que los derechos sociales –ahora explicitados comoderechos económicos, sociales y culturales, es decir, los DESC– constituyen la «segunda gene-ración» de derechos. Estas dos primeras generaciones de derechos tienen un contenido bási-camente individual y expresan un conjunto de libertades, tanto en términos negativos (frente alEstado), como positivos (en tanto habilitaciones desde el Estado). Los derechos sociales toda-vía no han alcanzado una plena legitimidad social, ni han logrado contar con mecanismos

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idóneos y efectivos de garantía jurídica y exigibilidad judicial. Son, en ese sentido, todavíaderechos a conquistar.

A partir de la segunda mitad del siglo pasado, se empezó a desarrollar otro tipo de derechos denaturaleza eminentemente colectiva o «derechos de los pueblos», fundamentados en el valorde la solidaridad. Estos derechos han venido a denominarse como derechos de «tercera gene-ración», entre los que se encuentran: el derecho al desarrollo, al medio ambiente, a la autode-terminación de los pueblos, a la paz, etc. En las últimas décadas ha surgido un cuarto tipo, o«cuarta generación» de derechos, que tienen que ver con temas nuevos como, por ejemplo, labiogenética. Además, desde la década del sesenta empezaron a surgir derechos particulares oespecíficos, tanto individuales como colectivos, siendo los de mayor trascendencia los dere-chos de la mujer, la niñez y los pueblos indígenas.

Como se ve, la clasificación de Marshall siendo importante, ha quedado insuficiente y sólopuede considerarse como punto de partida. Para efectos del presente trabajo sólo nos ocupa-remos de las dos primeras generaciones de derechos. De cualquier manera, resulta curiosoque la clasificación de los tipos de derechos no se la haya asociado de manera explícita a losvalores o ideas-fuerza ya mencionados de la modernidad. A nuestro juicio existe una relación,sino evidente, por lo menos distinguible, entre valores y generaciones/tipos de derechos. Así,los derechos vinculados a la libertad son claramente los derechos civiles; a la igualdad losderechos sociales; y, a la solidaridad, los derechos de los pueblos o de «tercera generación».Los derechos políticos, articulan libertad e igualdad; mientras que algunos derechos sociales –como los derechos a la salud y a la seguridad social– articulan igualdad y solidaridad.

En América Latina, más concretamente en Perú, la evolución y conquista de los derechos deciudadanía no ha seguido la trayectoria lineal, sucesiva y acumulativa, que se deriva del esque-ma formulado por T. H. Marshall. Por mucho tiempo, en nuestra historia republicana, la vigen-cia de los derechos civiles coexistió con la conculcación de los derechos políticos. Inclusive, elotorgamiento de ciertos derechos sociales fundamentales, fueron socialmente «intercambiados»a cambio de la restricción de los derechos políticos. Los derechos civiles, por su parte, aúnsiendo los de mayor vigencia, no han tenido la extensión universal que el sentido comúnasume. Basta con mencionar el derecho a la identidad, es decir, a un nombre reconocidolegalmente. Este derecho civil elemental, aún no tiene vigencia en las zonas rurales andinasalejadas o en amplios territorios de la vasta amazonía. Esto salió a relucir a la opinión públicagracias al trabajo realizado por la Comisión de la Verdad y la Reconciliación (CVR), hace apenasun año. Se estima que, en la actualidad, casi un millón y medio de peruanos carece de docu-mento de identidad, lo cual les impide actuar como personas jurídicas de pleno derecho.

El sólo reconocimiento de las más de 60 mil muertes producidas por las dos décadas deviolencia política y guerra interna que asolaron al país, develadas por la CVR, demuestra laprecariedad de los derechos civiles en Perú. De otra parte, como ha sido mencionado, elsufragio universal recién se instauró en el país desde la Constitución de 1979 al otorgarseplenos derechos políticos a los analfabetos, es decir, hace apenas un cuarto de siglo. La mujerrecién adquirió derecho al voto en 1952. Curiosamente, los avances más importantes en losderechos sociales se dieron en gobiernos militares y no en regímenes democráticos. En el casode la seguridad social: por ejemplo, la seguridad social obrera se otorgó durante el gobiernodel Gral. Benavides en 1932, la seguridad social del empleado durante la dictadura del Gral.

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15 Huelga reiterarlo una vez más, en ello fueron de trascendental importancia, desde el punto de vista histórico,la Declaración de la Independencia de los Estados Unidos de Norteamérica de 1776 y la Declaración de losDerechos del Hombre y del Ciudadano de la Francia revolucionaria de 1789.

Odría a mediados de la década del cincuenta (1952), en tanto que la unificación de la seguri-dad social (1972) fue obra del Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada presidido por elGral. Juan Velasco Alvarado.

EVOLUCIÓN JURÍDICO-LEGAL E INSTRUMENTOS GENERALES

Como se ha descrito y analizado en los acápites anteriores, los derechos humanos empiezancomo una idea centrada en el imperativo moral categórico de la dignidad humana, que se va amanifestar en los tres valores fundamentales de la modernidad: la libertad, la igualdad y lasolidaridad. Estas ideas-fuerza, en particular la libertad, trataron desde el primer momento deser incorporados en los ordenamientos jurídicos nacionales, es decir, buscaron ser positivadospor el derecho. De hecho sirvieron como fundamento de las constituciones liberal burguesasmodernas, al constituirse en la base de legitimación de esos pactos sociales fundamentalesentre el Estado y sociedad.15

No es exagerado señalar, que el constitucionalismo moderno y la construcción republicana deciudadanía en los espacios nacionales tuvieron como eje central el reconocimiento de losderechos humanos; en particular las denominadas libertades fundamentales. De hecho, lapositivación jurídica de los derechos humanos como derechos ciudadanos sirvió como la estra-tegia fundamental de formación y construcción de los Estados-naciones modernos. La Consti-tución fue entendida como la carta fundamental que establece las reglas de juego básicas de larelación entre los ciudadanos y el Estado: concebido este último como la representación delpoder político de la nación.

En la base de estas reglas de juego estaba el reconocimiento de los derechos humanos, básica-mente las denominadas libertades fundamentales o derechos civiles de carácter individualista.Por eso la Constitución, también se concibe como el «pacto social» fundacional de la comuni-dad política de ciudadanos, donde el pueblo es el soberano y tiene, por consiguiente, plenosderechos políticos. De la positivación nacional se pasó a la positivación universal de los dere-chos humanos y, luego, a su progresiva especificación en derechos particulares de grupossociales vulnerables o en situación de desventaja, marginación o discriminación.

La creación de la Organización de las Naciones Unidas a los pocos años de terminada laSegunda Guerra Mundial marcó un hito fundacional en la evolución normativa y jurídico-legalde los derechos humanos, es decir, en el proceso de su positivización internacional y nacional.Desde 1948 a la fecha ha surgido en el campo internacional un conjunto de declaraciones,convenciones, pactos, procedimientos, instituciones y normas consuetudinarias que han otor-gado a los derechos humanos un estatus jurídico relevante en el derecho internacional, lamayor de las veces de carácter vinculante con los marcos jurídicos y legislaciones nacionales.Es por ello, que una de las características definitorias de nuestro tiempo es el progresivoprotagonismo y creciente legitimidad de los derechos humanos.

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Para ahorrarnos algunas explicaciones sobre la situación previa a la diferenciación de los dere-chos citaremos in extenso un pasaje de Norberto Bobbio a propósito de las fases de desarrollode los derechos humanos de su famoso texto Presente y porPresente y porPresente y porPresente y porPresente y porvenir de los derechos humanosvenir de los derechos humanosvenir de los derechos humanosvenir de los derechos humanosvenir de los derechos humanos:

Darían ganas de describir el proceso de desarrollo que termina con la DeclaraciónUniversal también de otro modo, sirviéndonos de las categorías tradicionales del dere-cho natural y el derecho positivo: los derechos humanos nacen como derechos natura-les universales, se desarrollan como derechos positivos particulares, para encontrar alfin su plena realización como derechos positivos universales. La Declaración Universalcontiene en germen la síntesis de un movimiento dialéctico que comienza con la uni-versalidad abstracta de los derechos naturales, pasa a la particularidad concreta de losderechos positivos nacionales y termina con la universalidad ya no abstracta sino con-creta de los derechos positivos universales.16

Después de la universalización jurídica de los derechos iniciada desde 1948, durante las déca-das del cincuenta y sesenta, se dio un proceso universal de especificación de los derechos. Esteproceso ha avanzado en las últimas décadas a tal punto que se ha venido perdiendo el sentidouniversalista e igualitario que caracterizó a los derechos humanos desde sus orígenes. El trata-miento de las diferencias, si bien es fundamental, no debe significar el olvidarse de las desigual-dades. Lo mismo puede decirse de la prioridad en los más pobres, que siendo necesaria tam-poco debe obscurecer la dimensión de igualdad que significa la ciudadanía como espacio deintegración, cohesión social e identidad común así como de sentido de pertenencia a unacomunidad política, en igualdad de condiciones.

En las últimas cinco décadas y media se ha venido construyendo, paso a paso, lo que sedenomina como un Sistema Universal de PrSistema Universal de PrSistema Universal de PrSistema Universal de PrSistema Universal de Protección Internacional de los Derechos Humanosotección Internacional de los Derechos Humanosotección Internacional de los Derechos Humanosotección Internacional de los Derechos Humanosotección Internacional de los Derechos Humanos,que también ha tenido sus desarrollos en cada uno de los grandes continentes. En nuestro casorige el Sistema Regional Interamericano de Protección Internacional de los Derechos humanos,aprobado en 1948 en el marco de la Novena Conferencia Internacional Americana.

Estos sistemas de protección internacional de los derechos humanos tienen como punto departida declaraciones de principios que fundamentan un conjunto de instrumentos convencio-nales de alcance general y específico, incluyendo tipos de derechos (civiles, políticos, económi-cos, sociales y culturales); temas de gran relevancia humanitaria (relaciones laborales y empleo,discriminación racial, refugiados, tortura y tratos crueles o degradantes, genocidio, así comotodos los aspectos derivados de la guerra que constituyen el Derecho Humanitario) y derechosparticulares de grupos sociales prioritarios considerados como vulnerables o altamente discri-minados (mujer, niñez, pueblos indígenas, discapacitados).

El instrumento declarativo que sirve como base del Sistema Universal de Protección Interna-cional es la Declaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanos, suscrita y proclamada el 10 dediciembre de 1948 por la Asamblea General de las Naciones Unidas y aprobada en Perúmediante Resolución Legislativa Nº 13282 del 15 de diciembre de 1959. Esta Declaración, sibien no tiene carácter vinculante dado su carácter diferente de un tratado posee, sin embargo,

16 Gutiérrez, Walter y Mesía, Carlos, op cit., pp. 562-575.

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Declaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanosDeclaración Universal de los Derechos humanos

PreámbuloPreámbuloPreámbuloPreámbuloPreámbulo

Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca yde los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana,

Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantespara la conciencia de la humanidad; y que se ha proclamado, como la aspiración más elevada del hombre, el advenimiento deun mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de creencias,

Considerando esencial que los derechos humanos sean protegidos por un régimen de Derecho, a fin de que el hombre no sevea compelido al supremo recurso de la rebelión contra la tiranía y la opresión,

Considerando también esencial promover el desarrollo de relaciones amistosas entre las naciones.

Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales delhombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres; y se handeclarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad,

Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperación con la Organización de lasNaciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre, y

Considerando que una concepción común de estos derechos y libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimientode dicho compromiso,

La Asamblea General

Proclama la presente Declaración Universal de Derechos humanos como ideal común por el que todos los pueblos ynaciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella,promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidasprogresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre lospueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción.

Artículo 1Artículo 1Artículo 1Artículo 1Artículo 1

Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, debencomportarse fraternalmente los unos con los otros.


1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color,sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimientoo cualquier otra condición.

2. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuyajurisdicción dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo administraciónfiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.

(……)


Nada en la presente Declaración podrá interpretarse en el sentido que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a unapersona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos ylibertades proclamados en esta Declaración.

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una gran legitimidad ética y moral pues constituye la más completa tabla de valores comparti-dos por la humanidad, de alcance y aceptación universales, la cual ha consagrado una concep-ción integral de la dignidad humana más allá de las diferentes corrientes ideológicas y religio-nes históricas en disputa durante el último siglo. El equivalente para nuestra región es elSistema Regional Interamericano de la Declaración Americana del Derechos del Hombre, apro-bada en 1948 en la referida Novena Conferencia Internacional Americana de Bogotá.

Entre los instrumentos convencionales de alcance general suscritos, aprobados y/o ratificadospor el país, con fuerza vinculante, se encuentran los siguientes:

1.1.1.1.1. Pacto Internacional de Derechos Civiles y PPacto Internacional de Derechos Civiles y PPacto Internacional de Derechos Civiles y PPacto Internacional de Derechos Civiles y PPacto Internacional de Derechos Civiles y Políticosolíticosolíticosolíticosolíticos (PIDCP), adoptado y abierto a lafirma, ratificación y adhesión por las Naciones Unidas mediante Resolución Nº 2200 A(XXI) de 16 de diciembre de 1966. En Perú fue aprobado por Decreto Ley Nº 22128y por instrumento de adhesión del 12 de abril de 1978, depositado el 28 de abril delmismo año, aceptado como ratificación por las Naciones Unidas por ser signatario Perú.

2.2.2.2.2. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y CulturalePacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y CulturalePacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y CulturalePacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y CulturalePacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), adoptado yabierto a la firma, ratificación y adhesión por las Naciones Unidas mediante Resolución Nº 2200A (XXI) del 16 de diciembre de 1966. En Perú fue aprobado por Decreto Ley Nº 22129 y porinstrumento de adhesión en las mismas fechas que el PIDCP.

3.3.3.3.3. Pacto FPacto FPacto FPacto FPacto Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pacultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pacultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pacultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pacultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticosolíticosolíticosolíticosolíticos, adoptado y abiertoa la firma, ratificación y adhesión por las Naciones Unidas mediante Resolución Nº 2200 A(XXI) de 16 de diciembre de 1966. En el Perú fue aprobado por el Título VIII, DisposiciónGeneral y Transitoria XVI de la Constitución Política de 1979 y por instrumento de ratifica-ción del 9 de septiembre de 1980, depositado el 30 de octubre de 1980.

4.4.4.4.4. Convención Americana sobre Derechos Humanos Convención Americana sobre Derechos Humanos Convención Americana sobre Derechos Humanos Convención Americana sobre Derechos Humanos Convención Americana sobre Derechos Humanos («Pacto de San José de Costa Rica»),suscrita en San José, Costa Rica, en la Conferencia Especializada sobre Derechos Huma-nos. En Perú fue aprobada por Decreto Ley Nº 22231, del 11 de julio de 1978 y ratificadapor la Disposición General y Transitoria XVI de la Constitución Política de 1979. El instru-mento de ratificación por Perú es de 1978, reiterado en 1980 y vigente desde 1981.

5.5.5.5.5. PrPrPrPrProtocolo Aotocolo Aotocolo Aotocolo Aotocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia dedicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia dedicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia dedicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia dedicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia deDerechos Económicos, Sociales y CulturalesDerechos Económicos, Sociales y CulturalesDerechos Económicos, Sociales y CulturalesDerechos Económicos, Sociales y CulturalesDerechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador), suscrito en laciudad de San Salvador el 17 de septiembre de 1988 en el Período Ordinario de Sesio-nes XVIII de la OEA. En Perú fue aprobado mediante Resolución Legislativa Nº 26448.

Los instrumentos convencionales de alcance específico suscritos, aprobados y/o ratificados porPerú son bastante numerosos y abarcan los derechos económicos y sociales, derechos de lamujer, derechos del niño, convenios contra la discriminación, refugiados, tortura, tratos crue-les o penas inhumanas o degradantes, genocidio, derecho internacional humanitario y derechoal medio ambiente. Los instrumentos convencionales de alcance específico correspondientes alSistema Regional Interamericano de Protección de los Derechos Humanos son más restringi-dos abarcando solamente los temas de asilo; derechos de la mujer y torturas; tratos crueles openas inhumanas o degradantes.

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El Sistema Internacional de Protección de los Derechos Humanos se completa con la creaciónde organismos internacionales como la Corte Internacional de JusticiaCorte Internacional de JusticiaCorte Internacional de JusticiaCorte Internacional de JusticiaCorte Internacional de Justicia, creada como el princi-pal órgano judicial de las Naciones Unidas y constituida por un cuerpo internacional de quincemagistrados independientes elegidos por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. ElEstatuto de la Corte Internacional de Justicia, establecida en 1945 en La Haya (Países Bajos),se le conoce también como Tribunal Internacional de Justicia y tiene como funciones principa-les el resolver las disputas que le sometan los Estados y emitir dictámenes («opiniones consul-tivas») para dar respuesta a las cuestiones jurídicas que les sean planteadas por la AsambleaGeneral o el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas, o por las agencias especializadasque hayan sido autorizadas por la Asamblea General de acuerdo a la Carta de las NacionesUnidas.

Por su parte, el Sistema Interamericano tiene como organismos internacionales de protecciónde los derechos humanos, a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y a la CorteInteramericana de Derechos Humanos. La Comisión es un órgano autónomo de carácter con-sultivo de la OEA creado para promover la observancia y defensa de los derechos humanos. LaCorte, por su parte, es una institución judicial autónoma, cuyo objetivo es la aplicación einterpretación de la Convención Interamericana de Derechos Humanos, ejerciendo funcionesjurisdiccionales y consultivas. Tiene su sede en la ciudad de San José de Costa Rica.

La Conferencia Mundial de Derechos HumanosConferencia Mundial de Derechos HumanosConferencia Mundial de Derechos HumanosConferencia Mundial de Derechos HumanosConferencia Mundial de Derechos Humanos, realizada en Viena entre el 14 y 25 de juniode 1993, si bien no es considerada estrictu sensu como un instrumento general de derechoshumanos, constituye un hito fundamental en la evolución del sistema universal de protecciónde los mismos. En esta conferencia se aprobó una Declaración y un Plan de Acción de grantrascendencia por su alcance y definiciones, en el contexto del fin de la «guerra fría» y despuésde la caída del Muro de Berlín. La Declaración de Viena permitió un análisis exhaustivo delsistema internacional de derechos humanos y de los mecanismos de protección de los dere-chos humanos, en la perspectiva de potenciar y promover una observancia más cabal, justa yequilibrada de esos derechos.

La primera gran definición de la Declaración de Viena fue superar la distinción habitual entrelos diferentes tipos de derechos, en particular entre los derechos civiles y políticos y los dere-chos económicos, sociales y culturales. Esta visión unificada de los derechos se basa en elconcepto de «promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto másamplio de la libertad», donde la libertad no se circunscribe a la libertad negativa que fundamen-ta los derechos civiles, sino que se amplía a la libertad positiva que da pie a los derechossociales. Se señala de manera explícita: «…el respeto del principio de la igualdad de derechosy de la libre determinación de los pueblos, en condiciones de paz, democracia, justicia, igual-dad, imperio de la ley, pluralismo, desarrollo, niveles de vida más elevados y solidaridad…» Sereafirma que «El carácter universal de esos derechos y libertades no admite dudas.» Además,se propone la creación «…de un cargo de Alto Comisario para los derechos humanos, conmiras a la promoción y protección de todos los derechos humanos.»

La necesidad de que cada país refuerce el sistema de protección se reafirma sin establecerdiferencias en la naturaleza de los derechos. Ante ello la Declaración de Viena se pronuncia demanera inequívoca:

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27. Cada Estado debe prever un marco de recursos eficaces para reparar las infraccio-nes o violaciones de los derechos humanos. La administración de justicia, en particularlos organismos encargados de hacer cumplir la ley y del enjuiciamiento, así como unpoder judicial y una abogacía independientes, en plena conformidad con las normascontenidas en los instrumentos internacionales de derechos humanos, son de impor-tancia decisiva para la cabal realización de los derechos humanos sin discriminaciónalguna y resultan indispensables en los procesos de democratización y desarrollo sos-tenible.(…).

El principio de reparación de los derechos vulnerados, no establece diferencias por tipo dederechos ni tiene como restricciones la progresividad o la disponibilidad de recursos, que síaparece como diferencia sustantiva en los Pactos Internacionales entre los derechos civiles ypolíticos y los derechos económicos, sociales y culturales. Es más, el Plan de Acción refuerzala realización de los DESC al señalar en un punto que:

98. Para fortalecer el disfrute de los derechos económicos, sociales y culturales, debe-rían examinarse otros métodos, como un sistema de indicadores para medir los avan-ces hacia la realización de los derechos enunciados en el Pacto Internacional de Dere-chos Económicos, Sociales y Culturales. Debe hacerse un esfuerzo concertado paragarantizar el reconocimiento de los derechos económicos, sociales y culturales a nivelnacional, regional e internacional. (El subrayado es nuestro).

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE CONSENSO GENERAL

La Declaración de Viena de 1993 define con claridad las características básicas de los dere-chos cuando en su punto quinto señala textualmente que:

5. Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y es-tán relacionados entre sí. La comunidad internacional debe tratar los derechos huma-nos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles atodos el mismo peso. Debe tenerse en cuenta la importancia de las particularidadesnacionales y regionales, así como de los diversos patrimonios históricos, culturales yreligiosos, pero los Estados tienen el deber, sean cuales fueren sus sistemas políticos,económicos y culturales, de promover y proteger todos los derechos humanos y laslibertades fundamentales.

Tomando en cuenta lo anterior y el consenso actual existente, cabe afirmar que existe unconjunto de características básicas de los derechos humanos que deben ser consideradas detodas maneras, pues son esenciales a su propia existencia y definición como tales. Si alguna deéstas no está presente o no es considerada, entonces los derechos no están siendo interpreta-dos o aplicados a cabalidad, o están siendo deliberadamente distorsionados. Se trata, pues, decaracterísticas que no pueden asumirse por separado, sino formando parte de un todo nodivisible entre sus partes. El consenso internacional logrado hasta la fecha en cuanto a lascaracterísticas de los derechos humanos es que son, por ahora, cinco:

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Universalidad

La universalidad es una característica que define a los derechos humanos como tales, desde suaparición misma en el proceso histórico político y su conversión en derechos de ciudadanía.Esto se produjo y se generalizó, como se ha visto, a consecuencia de la Declaración de laIndependencia de los Estados Unidos y, sobre todo, después de la Declaración de los Dere-chos del Hombre y del Ciudadano de la Revolución Francesa. La expresión que sintetiza la ideade la universalidad está señalada al inicio del primer artículo de la Declaración Universal de losDerechos Humanos suscrita y proclamada en París el 10 de diciembre de 1948 por la Asam-blea General de las Naciones Unidas: «Todos los seres humanos nacen libres e iguales endignidad y derechos…».

Los derechos son, pues, para todos los seres humanos, sin excepción alguna. El segundoartículo de la referida Declaración es más explícito aún, al definir la universalidad como ausen-cia de exclusión y eliminación de toda forma de discriminación. Dice en su primer párrafo:«Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sindistinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política de cualquier otra índo-le, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición».

Como se analizará con más detalle al intentar definir el enfoque de derechos –y ya se hadesarrollado en el acápite de los valores e ideas-fuerza que fundamentan los derechos huma-nos –, la universalidad no siempre se ha entendido en toda la acepción de la palabra y también,ha sufrido importantes cambios interpretativos a lo largo de la historia, en particular durantelos últimos 250 años. Basta señalar que en la declaración de la Revolución Francesa los dere-chos proclamados sólo se referían a los varones, estando excluidas las mujeres. La revoluciona-ria republicana francesa precursora del feminismo, Olympe de Gouges, fue guillotinada por eldelito de reclamar los mismos derechos para las mujeres. Pocos años después, los revoluciona-rios franceses no quisieron reconocer la existencia de la primera república de esclavos negrosen el mundo y la primera colonia que se independizó en América Latina y el Caribe: Haití. Laexclusión de la mujer, la esclavitud y la discriminación racial, convivían sin problemas con lapretendida universalidad de los derechos humanos.

Características de losCaracterísticas de losCaracterísticas de losCaracterísticas de losCaracterísticas de losDerechos Humanos:Derechos Humanos:Derechos Humanos:Derechos Humanos:Derechos Humanos:

• Universalidad• Inalienabilidad• Interdependencia• Complementariedad

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Inalienabilidad

El carácter inalienable de los derechos humanos es otra de sus características definitorias.Significa, en palabras simples, que uno mismo no puede violar sus propios derechos ni autori-zar a otros para que lo hagan. Por ejemplo, una persona no puede ser tratada como esclavo osiervo, aún con su propio consentimiento. De ahí se deriva que la persona no pueda atestiguarcontra sí misma en un juicio y que se plantee como principio la presunción de inocencia. Ensuma, los derechos humanos no se pueden enajenar bajo ninguna circunstancia. Para decirlode otra manera, la persona no puede hacer ejercicio de su libertad para enajenar o violar suspropios derechos. Los derechos no son mercancías, no tienen precio pues valen por sí mismosy, por ende, no pueden ni comprarse ni venderse. La dignidad humana está por encima delmercado, que es apenas un medio o instrumento, por lo que no puede ni debe ser consideradade manera materialista, ni evaluada en términos de relaciones costo-beneficio.

Indivisibilidad

La naturaleza no divisible de todos los derechos, ha sido una de las características más contro-vertidas durante todo el siglo pasado, sobre todo a partir de la emergencia y conquista de losderechos económicos, sociales y culturales. Como se recordará, la polémica se planteó entrelas dos más grandes ideologías totalizadoras surgidas de la modernidad: el liberalismo y elsocialismo, cada una con sus diferentes vertientes. Mientras los liberales defienden y dan prio-ridad sólo a los derechos civiles y políticos, considerando con mucho recelo los derechossociales; los socialistas, por su parte, por mucho tiempo han sostenido la primacía de losderechos sociales incluso como previos a los derechos políticos y condicionantes de los dere-chos civiles.

Ha sido recién a mediados de la década pasada, a raíz de la referida Conferencia Mundial deViena en 1993, que la polémica se zanjó definitivamente, por lo menos en términos formales,pues como se analizará más adelante, en la realidad todavía persisten una serie de limitacionesque van en detrimento de los «derechos sociales» incluido el derecho a la salud. Como loseñala explícitamente el punto quinto de la Declaración de Viena, citado en el primer párrafode este acápite, se establece que todos los derechos son iguales y tienen el mismo peso.Ningún derecho está sobre los demás o puede ser realizado a costa de la violación de underecho u otros derechos. Los derechos humanos son, por eso, indivisibles.

Se reconoce, sin embargo, que la condición sine qua non para el ejercicio de cualquier derechoes la vida misma, así como la integridad moral, psíquica y física, por lo que muchos considerana estos derechos como fundamentales en última instancia, pues tiene que ver con la dimensiónvital de la persona o ser humano. Por otra parte, la Convención de los Derechos de la Niñez hacreado un principio que crea el precedente para una opción preferencial: el denominado «inte-rés superior de la niñez». Esto significa que, en igualdad de condiciones, la niñez tiene priori-dad sobre los demás. No obstante, la consideración del «derecho a la vida» y del «interéssuperior de la niñez» no pueden realizarse a costa de los demás derechos. Como lo dicetextualmente la Declaración de Viena de 1993: «La no discriminación y el interés superior delniño, deben ser consideraciones primordiales en todas las actividades que conciernan a lainfancia, teniendo debidamente en cuenta la opinión de los propios interesados».

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Interdependencia

De una u otra forma, todos los derechos son interdependientes, en el sentido de que la reali-zación de un derecho ayuda a la realización de uno u otros derechos. Y así sucesivamente, seade manera directa o indirecta. El derecho a la salud, por ejemplo, está interrelacionado con losderechos a la alimentación, saneamiento básico, vivienda digna y educación, por señalar losmás directamente vinculados. Y sin incluir los derechos sexuales y reproductivos que son dere-chos más específicos asociados a los derechos de la mujer.

Es importante señalar que la interdependencia, también, se manifiesta entre los tipos de dere-chos. Si hay algo que rescatar de la crítica socialista hacia el enfoque liberal de los derechos, esla importancia de la realización de los derechos económicos, sociales y culturales, para lapropia realización de los derechos civiles y políticos. Es más difícil que se ejerzan a plenitudestos derechos, si las personas no tienen resueltas sus necesidades básicas más elementales, seencuentran desnutridas, enfermas, viven en condiciones paupérrimas o ni siquiera saben leer yescribir. La pobreza es una limitante muy evidente para el ejercicio de los derechos civiles ypolíticos, al punto que puede hablarse de ella como causa de la «pobreza de ciudadanía».

La consideración mencionada, por cierto, no significa justificar la violación o severa restricciónde los derechos civiles y políticos como condición supuestamente necesaria para garantizarprimero los derechos sociales. Tampoco es válido, por cierto, pretender que los únicos quevalen son los derechos civiles y políticos y que las condiciones mínimas de supervivencia sonresponsabilidad exclusiva de cada persona, se resuelven de manera individual en el mercado yno como responsabilidad compartida con la sociedad en su conjunto. De otra parte, la formacomo se realizan los derechos sociales por intermedio de las políticas públicas debe hacerse demodo tal que también permita la realización de los derechos civiles y políticos. La interdepen-dencia de los derechos, en este sentido, debe estar absolutamente vinculada a su indivisibili-dad. Esta idea es básica para la fundamentación y aplicación del enfoque de derechos, cuestiónque se analizará con mayor profundidad más adelante.

Complementariedad

Los derechos humanos son complementarios entre sí, en tanto cubren las diferentes condicio-nes, situaciones o circunstancias que tienen que ver con la dignidad humana en los ámbitos dela libertad, igualdad y confraternidad o solidaridad. En esta línea, los derechos civiles soncomplementados por los derechos políticos y estos, a su vez, por los derechos económicos,sociales y culturales. Todo ello en el ámbito de los derechos individuales. Del mismo modo, losderechos colectivos complementan los derechos individuales, si bien los acotan de algunamanera, pero tampoco están autorizados a transgredirlos. Los derechos sociales y culturalesson, en la práctica, una transición entre los derechos individuales y los colectivos.

La interdependencia y complementariedad se interrelacionan y condicionan mutuamente, porlo que se constituyen en la base que sustenta la indivisibilidad de los derechos. Esta idea detodos los derechos, es la que se extiende a todas las personas en su condición de ciudadanos,en tanto forman parte de una comunidad política nacional, es decir, a la universalidad de losderechos de ciudadanía. De ahí la definición de la ciudadanía, varias veces enunciada, como el

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derecho de todas y todos a tener todos los derechos, asumiendo que cada derecho conllevasus correspondientes responsabilidades.

Una vez establecidas las características básicas de los derechos humanos debe reconocerseque las fronteras entre las mismas, así como entre los diferentes tipos de derechos, no sonsiempre nítidas. Del mismo modo, es necesario tomar conciencia que existen múltiples tensio-nes al momento de realización de los derechos. Así, por ejemplo, el derecho a constituirsindicatos (un derecho económico) es, en esencia, el derecho de libertad de asociación (underecho político); el derecho a la libertad de expresión se encuentra fortalecido si cada personaha sido capaz de adquirir la mejor educación posible; mientras que el derecho a la libertad deinformación es correlativo al ejercicio del derecho a la educación. De otra parte, la libertad deexpresión está asociada a la libertad de prensa –y, ambas, a la libertad de información– pero,muchas veces, esta depende y está coactada por la libertad de empresa.

Lo cierto es que todos los derechos están conectados entre sí y se apoyan unos a otros, sin quedejen de existir tensiones. Cualquier derecho implica necesariamente a los otros derechos. Losderechos civiles y políticos no eliminan, por su sola formulación y vigencia, la contradicciónentre la aspiración a la igualdad sustantiva y la desigualdad real existente, sino que la mantieney, en no pocos casos, la justifica. Por esa misma razón, se espera que los derechos socialespuedan crear un mínimo esencial común de bienestar para todos los miembros de la comuni-dad política; es decir, que permitan la existencia de una plataforma social básica que coadyuvea una convergencia relativa entre las clases sociales, cuyas experiencias compartidas permitiránvalorar más la igualdad que la desigualdad, como base de la cohesión social y la identidadnacional. La vigencia de los derechos sociales es necesaria para la construcción, consolidacióny legitimidad del Estado-nación. Es, por lo tanto, una condición necesaria de la construcciónnacional.

Las cinco características básicas de los derechos humanos analizadas no pueden ser dejadas delado, sea en su concepción como en su aplicación: o se aplican todas simultáneamente o no semantiene o tergiversa el espíritu, valores e ideas-fuerza que les dan fundamento. Huelga repe-tirlo una vez más, esto significa que no hay derechos grandes ni derechos chicos, por lo que nopuede establecerse una jerarquía de los mismos, ni una prelación de unos sobre otros, nimucho menos puede aplicarse un derecho sobre la base del desconocimiento o violación deotro. En este punto, sin embargo, la relación entre teoría y práctica, concepción y realidad,tropieza con serios problemas de aplicación.

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CONTEXTO GENERAL DE LOS DERECHOS

HUMANOS

Si los derechos humanos constituyen la expresión del marco ético normativo de los valores eideas-fuerza de la modernidad (libertad, igualdad, solidaridad), su traducción y ejercicio en elámbito de una comunidad política nacional requiere de su positivización jurídica –por lo gene-ral con rango constitucional– como derechos de ciudadanía. Esto significa que se conviertenen derechos exigibles por las personas y con respaldo jurídico de rango constitucional –paraempezar, por lo menos en cuanto a los derechos civiles y políticos se refiere– en el seno de lacomunidad política, que cuenta con un Estado nacional y un territorio, que es donde viven y dela cual son ciudadanas y ciudadanos.

No obstante su vocación universalista, los derechos humanos se convertirán plenamente enderechos de ciudadanía eliminándose la diferencia entre ambos, sólo en la medida en que seafirme como tendencia histórica una prolongada transición desde la ciudadanía nacional haciauna suerte de ciudadanía universal, es decir, supranacional o cosmopolita. De otra parte, laplena realización de los derechos humanos es inseparable de la existencia de un contextopolítico democrático, sin el cual no es posible el ejercicio efectivo de los derechos civiles ypolíticos. Del mismo modo, es inseparable de la existencia de proceso de desarrollo multi-dimensional, sin cuyo contexto no es posible el ejercicio pleno de los derechos económicos,sociales y culturales. De modo que ejercicio de derechos, democracia y desarrollo son sonconceptos y procesos que no pueden entenderse separados y que, por lo mismo, se requiereny refuerzan mutuamente.

La Declaración de Viena de 1993 reafirma estos conceptos cuando, en su punto octavo,señala textualmente que:

8. La democracia, el desarrollo y el respeto de los derechos humanos y de las libertadesfundamentales son conceptos interdependientes que se refuerzan mutuamente. La de-mocracia se basa en la voluntad del pueblo, libremente expresada, para determinar supropio régimen político, económico, social y cultural, y en su plena participación en todoslos aspectos de la vida. En este contexto, la promoción y protección de los derechoshumanos y de las libertades fundamentales en los planos nacional e internacional debenser universales y llevarse a cabo de modo incondicional. La comunidad internacional debeapoyar el fortalecimiento y la promoción de la democracia, el desarrollo y el respeto delos derechos humanos y de las libertades fundamentales en el mundo entero.

DERECHOS HUMANOS, CIUDADANÍA Y DEMOCRACIA

Los derechos humanos replantean la relación entre la persona, en tanto ser individual y social,atribuyéndole ciertas prerrogativas y límites infranqueables frente a toda forma de poder y deautoridad, en particular en relación con el Estado. Al traducirse los derechos humanos entérminos jurídico-legales, inclusive con el respaldo constitucional del Estado de Derecho, las

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personas adquieren derechos ciudadanos más allá de sus derechos privados, es decir, el estatusde ciudadanía. Con lo cual adquieren derechos exigibles y no solamente tienen deberes con lasociedad y respecto al Estado. Como muy bien lo sintetiza Norberto Bobbio:

En el Estado despótico los individuos concretos tienen deberes, no derechos. En elEstado absolutista, los individuos disfrutan derechos privados respecto al soberano. Enel Estado de Derecho, el individuo no sólo tiene hacia el Estado derechos privados,sino también públicos. El Estado de Derecho es el Estado de los ciudadanos.17

A estas alturas de la argumentación resulta imprescindible definir con mayor precisión el concep-to de ciudadanía. A nuestro juicio, la definición más adecuada de ciudadanía debe partir de unaversión ampliada de la tradicional definición de Isaiah Berlin. Así, ciudadanía sería, desde nuestraperspectiva: el derecho de todas y todos a tener todos los derechos, garantizados por el Estadoen el territorio de una comunidad política, legitimados y defendidos por la sociedad y con asun-ción, por parte de cada persona o colectivo de personas, de las correspondientes responsabilida-des, deberes y restricciones hacia la comunidad nacional de la que se forma parte. La ciudadanía,en su acepción republicana, supone un sujeto social activo y autonómo, es decir, una ciudada-nía emancipada y no una ciudadanía asistida o pasiva.

Se trata entonces, de una ciudadanía que todavía se entiende como nacional y aún no comociudadanía cosmopolita. De ahí que se señale que los derechos humanos serán iguales a losderechos de ciudadanía, sólo cuando exista una ciudadanía universal o cosmopolita. De otraparte, no se entra en la discusión sobre las diferentes formas en las que se entiende su ejercicio,habida cuenta de los temas puestos en discusión y debate por la crítica política del feminismoy, en general, de los emergentes movimientos sociales de la última década. Estos llevan aconceptos como los de ciudadanía diferenciada o ciudadanía multicultural que, siendo impor-tantes, no se discutirán para efectos de este trabajo.

Definida la ciudadanía en términos del «derecho a tener derechos» y, en la medida que estosderechos sólo se realizan por la prescindencia regulada o la acción premeditada del Estado, laciudadanía puede ser definida en términos de una relación particular entre el Estado y lasociedad. Así, previa a la relación ciudadana, existía la relación subordinada del súbdito, dondeel poder político y el Estado tenían más prerrogativas y el súbdito escasas garantías individua-les. El contenido y la forma en que se expresan las relaciones entre Estado y sociedad permitendefinir la naturaleza del régimen político. Sólo en un régimen democrático, las personas ensociedad adquieren el status de ciudadanía que el Estado está obligado a respetar y garantizar.En esta medida, el Estado se convierte en un Estado de derecho y, si se incluyen los derechossociales, entonces se trata de un Estado social de derecho.

De modo que, la existencia de un régimen democrático y la vigencia de un Estado de derecho,que incorpora en su norma constitucional los derechos humanos, son condiciones indispensa-bles para el pleno ejercicio de la ciudadanía, valga decir, el «derecho de todos y todas a tenertodos los derechos». Aún más, la experiencia de funcionamiento de la democracia representa-tiva, ha demostrado ciertas limitaciones para garantizar la participación de la ciudadanía en los

17 Bobbio, Norberto, op. cit., p. 169.

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procesos fundamentales de toma de decisiones de las políticas públicas. Estas limitacionescrean una ciudadanía pasiva o asistida sin suficiente compromiso con la comunidad política.

Por eso, el despliegue pleno de la ciudadanía como ciudadanía activa e integral, es decir, unaciudadanía emancipada, requiere de profundizar la democracia, incorporando elementos de lademocracia participativa que se articulen y complementen con los mecanismos de la democra-cia representativa. En síntesis, democracia y derechos de ciudadanía son, pues, términosindisolubles.

DERECHOS DE CIUDADANÍA Y DERECHO AL DESARROLLO

Si es cierto que democracia y derechos de ciudadanía son términos indisolubles, en pruridadde verdad también, el desarrollo es un componente inseparable. Aún más, la realización detodos los derechos, en particular los DESC o derechos sociales, suponen el desarrollo econó-mico y social de las sociedades, es decir, su desarrollo integral. La Declaración de Viena de1993, señala en su punto décimo que: «La Conferencia Mundial de Derechos humanos reafir-ma el derecho al desarrollo, según se proclama en la Declaración sobre el Derecho al Desarro-llo, como derecho universal e inalienable y como parte integrante de los derechos humanosfundamentales».

La misma Declaración señala en punto 25 lo siguiente:

25. La Conferencia Mundial de Derechos Humanos afirma que la pobreza extrema y laexclusión social constituyen un atentado contra la dignidad humana y que urge tomarmedidas para comprender mejor la pobreza extrema y sus causas, en particular lasrelacionadas con el problema del desarrollo, a fin de promover los derechos humanosde los más pobres, poner fin a la pobreza extrema y a la exclusión social y favorecer elgoce de los frutos del progreso social. Es indispensable que los Estados favorezcan la

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participación de los más pobres en las decisiones adoptadas por la comunidad en queviven, la promoción de los derechos humanos y la lucha contra la pobreza extrema.

En la «tercera generación» de derechos ocupa un lugar central el derecho al desarrollo junto alderecho a la autodeterminación de los pueblos y el derecho a un medio ambiente sostenible. Estetipo de derechos surgió, además, como consecuencia directa de los movimientos de liberaciónnacional de las décadas del cincuenta y sesenta del siglo pasado, si bien la concepción desarrollistapredominante de esa época no asumía necesariamente la democracia como uno de sus postula-dos esenciales. No obstante, estos derechos de naturaleza colectiva le proporcionan sustento ysostenibilidad a la democracia: De ahí que pueda hablarse de una relación de mutuocondicionamiento y refuerzo entre las tres «d»: democracia, desarrollo y derechos.

El derecho al desarrollo es de gran importancia para los organismos de cooperación que traba-jan o tienen responsabilidades con la temática del desarrollo. Un tema de permanente discu-sión y constante elaboración ha sido el de la concepción del desarrollo y su definición operativa,pues de ello dependen la orientación estratégica de las intervenciones y la eficacia e impacto desus acciones sobre la realidad económica y social. De hecho, en el plano de las agencias decooperación y organismos no gubernamentales de desarrollo, cada uno trabaja con su defini-ción operativa particular del desarrollo. Sin embargo, se pueden identificar grandes paradigmasque han servido de guía o fuente inspiradora en cada momento. No es el propósito de estetrabajo profundizar en el tema o hacer un análisis de los paradigmas del desarrollo más influ-yentes de las últimas décadas. Se trata sólo de enunciarlos y de culminar con los aportes másrecientes. Esto con el propósito de establecer los vínculos entre los derechos humanos y eldesarrollo.

Pocos temas han sido tan polémicos y largamente debatidos como el desarrollo. En sus prime-ros años de presencia en la agenda pública internacional, el desarrollo fue concebido como«etapas» sucesivas, que la dinámica del crecimiento económico tenía que pasar por necesidad,teniendo como espejo la trayectoria recorrida por los países más avanzados, es decir, más«desarrollados». De ahí surge la categoría de «subdesarrollo», donde el prefijo «sub» denota-ba la idea de que se trataba de una etapa previa al desarrollo. Al poco tiempo, siempre desdela óptica de los países más adelantados, se asoció desarrollo con modernización y subdesarro-llo con la persistencia de estructuras atrasadas o tradicionales. De ahí que, la vía al desarrollose asociara a la modernización acelerada de las sociedades y la disolución inducida de susestructuras tradicionales o «arcaicas». Este fue el origen de las teorías «dualistas» del desarro-llo que estuvieron en boga hasta mediados de los sesenta. También se ubican en esta perspec-tiva las diversas teorías de la modernización.

A mediados de los cincuenta y, a todo lo largo de la década del sesenta, se fue gestando unparadigma que buscaba no mirarse en el espejo de los países desarrollados, sino construir conceptosy categorías de análisis propias a nuestra intransferible realidad. Una labor pionera en esta línea derazonamiento le cupo a la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), presidida por eleconomista argentino Raúl Prebish. El análisis global de los problemas llevó al concepto de larelación asimétrica entre centro – periferia, al establecerse históricamente una división internacionaldel trabajo que perjudica y condena a los países periféricos a ser productores primarios y exportadoresde materia primas; mientras que los países del centro se especializan en la producción manufacture-ra o industrial.

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Además, esta relación desigual del comercio internacional se agrava por el deterioro de los términosde intercambio en contra de las materias primas, lo que origina una crónica crisis de divisas y laconsiguiente descapitalización de nuestras economías. De otra parte, la persistencia de una estruc-tura desigual de tenencia de la tierra impide la creación de un mercado interno y dificulta la difusióndel progreso técnico, bloqueando la modernización tecnológica y el crecimiento de la productividadeconómica. La propuesta de la CEPAL, también llamada «desarrollista», propugnaba un rol activodel Estado y una política inducida de industrialización sustitutiva de importaciones, que se acompa-ñaba de una profunda reforma agraria y una incorporación masiva del campesinado como consumi-dores ampliando así el mercado interno.

A fines de los sesenta, en pleno auge del desarrollismo cepalino y al calor de las expectativas creadaspor la Revolución Cubana, surge otra mirada del problema del desarrollo desde la perspectiva deAmérica Latina. Nace así la «teoría de la dependencia», con una variante más radical del enfoquecepalino y con otra variante con pretensiones de crítica y superación del mismo. Esta última variante,la «dependencia estructural», sostenía que el subdesarrollo no era una etapa previa al desarrollo,sino una condición que permanentemente se reproducía así misma: la idea del «desarrollo delsubdesarrollo». Es decir, el subdesarrollo no era sino la otra cara de la moneda del desarrollo. Lasíntesis del brasileño Ruy Mauro Marini, el investigador social que más aportó en esa perspectiva,expresa muy bien los alcances de esa teoría: «la historia del subdesarrollo no es sino la historia deldesarrollo del capitalismo a nivel mundial». De esta manera, se asociaba subdesarrollo con capitalis-mo de la periferia («capitalismo periférico») y con la imposibilidad estructural de su superación en losmarcos de dicho sistema.

El agotamiento del modelo de industrialización sustitutiva de importaciones en la década del seten-ta, el surgimiento económico espectacular de los «tigres asiáticos» en el sudeste de ese continentey el retroceso de las alternativas transformadoras con el conato de golpes militares en AméricaLatina, produjo una crisis de paradigmas en la concepción del desarrollo. La crisis de la deuda ainicios de los ochenta y el advenimiento de las grandes reformas neoconservadoras en el ReinoUnido de Margaret Thatcher y los Estados Unidos de Ronald Reagan, junto con el supuesto «mila-gro económico» del Chile autoritario de Pinochet y el fracaso de las políticas económicas heterodoxasen la Argentina de Alfonsín y el Perú de Alan García, crearon las condiciones para el advenimiento dela hegemonía del pensamiento del liberalismo económico. Casi de manera paralela, se generalizó enel mundo la revolución de las comunicaciones y la informática, replanteando y haciendo relativas lasnociones de espacio y tiempo.

De esa simbiosis, entre pensamiento político neoconservador, nuevo liberalismo económico yrevolución tecnológica toma cuerpo el concepto descriptivo de globalización y su ideologíajustificadora: el neoliberalismo. La literal «implosión» de la Unión Soviética y el fracaso yderrumbe del modelo del socialismo autoritario, allanó el camino de la hegemonía neoliberal atal punto que se llegó a sostener que con el Estado democrático liberal y el modelo de libremercado se había llegado al «fin de la historia», por lo que ya no cabía innovación posible en lapolítica y la economía. Sólo era posible administrar lo existente, más allá de lo cual sólo existíael vacío. Margaret Thatcher reflejó bien ese sentido común al hablar del pensamiento «thina»(«there is no alternative»).

En América Latina la nueva concepción del desarrollo se introdujo de facto a partir de media-dos de los setenta con las medidas de «estabilización macroeconómica» primero y, luego, las

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políticas de ajuste estructural a partir de mecanismos de «condicionalidad cruzada» impuestospor el FMI y la banca multilateral de desarrollo. Este nuevo paquete de medidas y políticas sepresentó como propuesta técnica, supuestamente neutral, y se formalizó como recetario infa-lible a fines de los ochenta por el economista John Willamson en el denominado «Consenso deWashington». Nace así, la época muy bien calificada por Ignacio Ramonet del «pensamientoúnico» en el plano de la conceptualización del desarrollo.

De una u otra manera, la ideología neoliberal como «pensamiento único» del desarrollo, fueresistida en los planos teórico y práctico por numerosas agencias del desarrollo, incluidosorganismos del Sistema de Naciones Unidas y de la naciente «sociedad civil global», entre lasque se encuentran ONGs de ámbito internacional como CARE y OXFAM, por mencionar lasmás importantes. El punto de partida fue también una nueva conceptualización del desarrollo,que fue transitando del modelo de las necesidades básicas al concepto de desarrollo humano.La iniciativa de mayor impacto partió del PNUD que institucionalizó desde 1990 los Informesde Desarrollo Humano, donde se puso como centro del desarrollo al ser humano y sus poten-cialidades a partir de los avances conceptuales del economista hindú Amrtya Sen, quien a finesde la década obtendría el Premio Nóbel de Economía.

La idea del desarrollo humano ya tenía antecedentes en la región con la propuesta del chilenoManfred Max-Neef del «desarrollo a escala humana», formulada a mediados de los ochenta, sibien todavía en el marco de las necesidades básicas. El gran aporte de Sen es el haber puestoel énfasis en el desarrollo de las capacidades y el uso o funcionamiento de las mismas como eleje del desarrollo; con lo que se traslada el eje de la satisfacción de necesidades al eje deldesarrollo de capacidades. Sen completa su recorrido conceptual con la idea del «desarrollocomo libertad», donde el desarrollo consiste en la capacidad de las personas de elegir libre-mente y realizar sus proyectos de vida.

Pero el sesgo biocéntrico o antropocéntrico del desarrollo ya venía replanteándose desde ladécada del setenta, cuando se va tomando conciencia de los problemas del medio ambiente.La incorporación de la perspectiva ecológica replantea radicalmente la relación entre especiehumana-naturaleza y la relación convencional entre lo orgánico y lo inorgánico. El InformeBrundtland de 1987 marca un hito al plantear la idea de la sostenibilidad del desarrollo, comouna condición sine qua non del mismo. Se toma conciencia del agotamiento de los recursosnaturales, los límites del crecimiento indiscriminado, los problemas del calentamiento de latierra y la contaminación ambiental. Se empiezan a cuestionar las tecnologías y modos deexplotación depredadores, involucrando el análisis de los efectos medioambientales de laspolíticas y estrategias de desarrollo. La evaluación de los efectos ecológicos se incorpora atodas los proyectos económicos e intervenciones sociales.

De esta manera, casi en paralelo a la aplicación del modelo neoliberal de desarrollo a escalaplanetaria, se fueron construyendo los conceptos de desarrollo humano y desarrollo sosteni-ble. A mediados de la década del noventa se empieza a utilizar de manera extensiva el término«desarrollo humano sostenible» como la nueva síntesis que intenta, sino contraponerse, por lomenos mitigar, los inocultables efectos sociales regresivos de la globalización neoliberal. En laprimera mitad de los noventa, ante los primeros síntomas de los problemas de gobernabilidadderivados de la aplicación del «Consenso de Washington» –primero el «caracazo» de 1989 yluego la insurgencia zapatista de Chiapas en 1994–, los organismos multilaterales de desarro-

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llo buscan elaborar propuestas de políticas sociales complementarias de las reformas económi-cas, de modo de promover la denominada «segunda generación» de reformas. Surge el con-cepto de capital humano, y se habla de «invertir en salud», es decir, que los otrora gastos enservicios sociales básicos, son en realidad inversión desde la óptica del desarrollo. De ahí paraadelante se habla de «inversión social».

El creciente peso de lo social, sin embargo, no logró equipararse a lo económico dada laaplastante hegemonía del pensamiento económico de mercado, al punto de que la lógicaeconómica mercantil empezó a presidir las propias propuestas de reforma de los sectoressociales, las que quedaron subordinadas a las necesidades de legitimación social del procesode acumulación de capital, del cual se consideraron como complementarias y, a lo sumo,compensatorias. Primó un enfoque residual de las políticas sociales. De ahí surgen las primeraspropuestas de lucha contra la pobreza, que empezaron como políticas de «focalización» delgasto, en particular la inversión social, realizadas al margen de las estructuras ministeriales queeran consideradas como muy lentas y burocráticas. La experiencia temprana de Bolivia con elFondo Social de Emergencia (después Fondo de Inversión Social y, ahora, Fondo ProductivoSocial), creado en 1986, se generalizó en América Latina durante la década del noventa. Lacreación de FONCODES en nuestro país es parte de esa tendencia continental que, más allá desus méritos, debilitó en la práctica las estructuras ministeriales de los sectores sociales.

La conjunción de prioridad en los pobres –sustentada en la argumentación liberal rawlasiana dela justicia como equidad– y generalización de la «focalización» como mecanismo principal deasignación de recursos, en un ambiente cultural que privilegió al máximo consideraciones deeficiencia económica, trajo como consecuencia la segmentación de las políticas sociales porestratos socio-económicos. De esta manera, la política social quedó confinada en la prácticacomo «política para pobres», contribuyendo a la mayor pauperización de las clases mediascuyo tamaño se redujo, en algunos casos considerablemente, como consecuencia de las pro-pias medidas económicas neoliberales. Esta sui géneris combinación de políticas económicasconcentradoras y excluyentes con políticas sociales focalizadas produjo la más extraña comoinédita alianza social y política: la del gran capital financiero y transnacional con los sectoresmás pobres y desorganizados de la sociedad. La composición de la base social del régimen deFujimori es un verdadero paradigma al respecto.

El carácter residual, meramente compensatorio y de legitimación gubernamental de las políticassociales impulsadas por la ampliación de la propuesta de desarrollo del Consenso de Washington,fue la primera fase de formulación de las «reformas de segunda generación». Estas pasaron a unasegunda fase al tratar de adquirir mayor consistencia e integralidad –siempre desde la perspectivaneoliberal– cuando se introdujo de manera sistemática la lógica mercantil y la competencia demercado (o equivalente, con la idea de los «quasi-mercados») en la provisión de los serviciossociales básicos y, sobre todo, cuando se empezaron a utilizar los argumentos del «nuevoinstitucionalismo». De esta manera, al reconocer que «las instituciones cuentan», las propuestassociales del modelo neoliberal de desarrollo superaron su inicial simplismo privatizador y mercan-til. El esquema se completó con la asimilación del concepto de capital social, que revalora laorganización social, la «confianza» y la importancia de la densidad de la sociedad civil, comofactores necesarios del desarrollo, más allá de su inicial reconocimiento como condición indis-pensable de la democracia.

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Las reformas de «segunda generación» han seguido avanzado en los últimos años al incorpo-rar, a su manera, algunos elementos de democracia participativa y experiencias innovadoras delas organizaciones de la sociedad civil, entre ellas las ONGs. La importancia de lo local, laparticipación de la gente y su empoderamiento, la construcción de consensos y la deliberacióndemocrática, la articulación de lo social y lo productivo, entre los principales, han sido temasincorporados al discurso de los organismos multilaterales de desarrollo. Sin embargo, han sidoasimilados de modo tal que han perdido su potencial transformador y aristas radicales para,más bien, fortalecer sus elementos legitimadores del statu quo global. Quizás el ejemplo mássaltante sea la nueva moda de los presupuestos participativos que, en Perú, han adquiridorespaldo jurídico. Sin negar que sean un avance no puede dejar de reconocerse, sin embargo,que están lejos de responder al espíritu original de quienes lo crearon y aplicaron en PortoAlegre. La misma experiencia de las Mesas de Concertación para la Lucha contra la Pobreza seencuentra, incluso, muy rezagada en relación a la experiencia de la Ley de Participación Popu-lar de Bolivia, tanto en la teoría como en la práctica.

La revaloración de lo social, en un ambiente de predominio del «pensamiento único», empiezaha adquirir mayor peso político con la realización en 1995 de la Cumbre Mundial de Desarro-llo Social, donde se reafirman una serie de objetivos y metas que habrían de servir de base paralos ahora conocidos Objetivos de Desarrollo del Milenio. Estos han sido asumidos por todoslos actores de la cooperación internacional del desarrollo sean públicos o no gubernamentales,pero continúa la disputa sobre las concepciones del desarrollo subyacentes. Para la mayoría dedichos actores el tema es la superación de la pobreza más que el cambio del modelo dedesarrollo, por lo que siguen dentro de la órbita del pensamiento neoliberal hegemónico. Paraotros, lo que está en cuestión es el modelo de desarrollo neoliberal y sólo su superaciónpermitirá eliminar la pobreza pero, también, reducir las tremendas desigualdades existentes.Se introduce, así, un nuevo concepto: la desigualdad, que supera los límites estrechos dereferirse sólo a la exclusión y la reducción de la pobreza.

Iniciado el nuevo siglo, un nuevo enfoque empieza a terciar sobre la teoría y la práctica deldesarrollo, agregándose al nuevo tema de la desigualdad y su puesta en el debate de losaspectos distributivos del crecimiento: los derechos humanos. La cuestión de los derechoshumanos ya había adquirido preeminencia décadas atrás; pero sólo restringida a los asuntosmás visibles de los derechos civiles y políticos como parte y secuela de las disputas ideológicasde la Guerra Fría. A raíz de la mencionada Conferencia de Viena se revitalizó la fuerza de losderechos humanos como marco ético normativo que no puede dejar de considerarse en laformulación, ejecución y evaluación de las políticas de desarrollo. Al llevarse a cabo en elnuevo contexto generado por el colapso del llamado Bloque Socialista y el fin de la Guerra Fría,la Conferencia de Viena pudo terminar con la falsa polémica entre los tipos de derechos,afirmando el principio de la indivisibilidad de los mismos. Antes, con motivo de la Convenciónde los Derechos de la Niñez, se había introducido el concepto de que la ciudadanía se constru-ye desde la niñez, es decir, existe una niñez ciudadana.

Es nuevamente el PNUD el que marca el paso del debate a escala global, cuando lanza comotema central de su informe anual del año 2000 la relación entre derechos humanos y desarrollohumano. De manera paralela, el Sistema de las Naciones Unidas anuncia su propósito deponer como centro de su accionar la realización de los derechos humanos y generalizar el

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enfoque de derechos en el proceso de programación de sus organismos y agencias especializa-das de desarrollo. Así, se articula de manera explícita derechos humanos con la problemáticadel desarrollo, constituyéndose el primero como marco ético normativo y el desarrollo humanocomo concepción general de la propuesta programática. En cierto modo, los Objetivos deDesarrollo del Milenio son reconceptualizados como la traducción operativa de ese marcoprogramático del desarrollo humano orientado normativamente por los derechos humanos.

La incorporación de los derechos humanos en la conceptualización del desarrollo está, sinembargo, en sus inicios y se encuentra en el medio de una compleja disputa no resuelta aún. Lamayoría de las interpretaciones lo considera como un conjunto de preceptos externos con elcual hay que cotejar la agenda y los resultados del desarrollo; o también, a lo más, como unavariedad de temáticas que la teoría y la práctica del desarrollo deben tomar en consideración.

De hecho, la teoría del desarrollo no se ha salido del marco de las necesidades básicas, aunqueya ha empezado a considerar, al menos formalmente, el enfoque de las capacidades formuladopor Amartya Sen y contenido en el concepto de desarrollo humano. Todavía no se logra pasarcon éxito el tránsito «de las necesidades a los derechos», entendiendo y asumiendo como partede la lógica interna del discurso del desarrollo, la consideración de que mucho de lo que antesera considerado como necesidades, ahora constituyen derechos y que, por lo mismo dejan deser caridad, dádivas o ayuda para el desarrollo sino que deben formar parte irrenunciable de lacondición humana. convirtiéndose en derechos exigibles con respaldo jurídico.

En ese nivel de tránsito inconcluso de paradigmas todavía se encuentra, a nuestro juicio, laconcepción del desarrollo hasta el momento elaborada por la mayoría de agencias del Sistemade Naciones Unidas, por lo menos en la mayoría de los programas y proyectos que ejecuta yevalúa en Perú. También han entrado en esa misma dinámica, aunque de manera más marginal,las instituciones multilaterales de desarrollo, todavía envueltas en el paradigma neoliberal y lalógica mercantil y, por lo tanto, refractarias a una interpretación integral del desarrollo desde laperspectiva de los derechos humanos.

Las agencias y organismos que incorporan de manera más explícita el enfoque de derechos ensu proceso de programación, siguen presos de las limitaciones en la conceptualización de losderechos, tratando cada derecho por separado y no logrando vínculos sólidos entre la realiza-ción de los derechos civiles y políticos con la realización de los derechos sociales (DESC), yviceversa. La indivisibilidad de los derechos sigue siendo una aspiración y el peso de los resul-tados (énfasis en el cumplimiento de metas) oscurece la importancia del «cómo», o sea, de losmedios y estrategias utilizadas. En suma, se incorporan los derechos pero no se toma encuenta las repercusiones conceptuales, programáticas y operativas de su integralidad ni seutiliza plenamente el enfoque de derechos que, por lo demás, no ha sido internalizado comoconcepto y guía para la acción.

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«DERECHOS SOCIALES» Y DERECHO ALA SALUD

Habida cuenta de lo desarrollado hasta el momento interesa resumir, de manera breve, losprincipales sesgos que existen en la interpretación de los derechos humanos en la actualidad.Esto es un paso metodológico necesario para comprender mejor las particularidades de los«derechos sociales» y sus dificultades de realización frente a los derechos civiles y politicos.Siendo el derecho a la salud uno de los más importantes y complejos derechos sociales, seentiende que el análisis de estos aspectos permite una mejor apreciación de los problemas desu ejercicio como derecho ciudadano.

Algunos sesgos en la interpretación de los derechos humanos están profundamente arraigadosen el sentido común de las personas e instituciones, incluso en las que se encuentran másdirectamente familiarizados con el tema por razones profesionales o técnicas. El común deno-minador de estos sesgos es la persistencia de una comprensión liberal decimonónica de losderechos humanos, que sobrevalora las denominadas libertades fundamentales en su versiónindividualista, civilista y en sus alcances circunscritos a la dimensión jurídica. Esto, a pesar delos recientes avances e importantes definiciones logrados por la comunidad internacional a lolargo de la década del noventa del siglo pasado.

En la actualidad existe en nuestros países una virtual hegemonía de la visión liberal de losderechos humanos que otorga primacía de facto a los derechos civiles y políticos por sobre losderechos sociales. Esta hegemonía se expresa en todos los planos y está tan extendida que semanifiesta con toda nitidez en el sentido común de la gente y en la práctica real de las institu-ciones, incluso de aquellas directamente vinculadas a la promoción y defensa de los derechoshumanos. Baste señalar, por ahora, que en el lenguaje cotidiano sólo se violan los derechosciviles y políticos, mientras que los derechos sociales simplemente «no se cumplen». Ni hablarde los derechos de «tercera generación», pues éstos se conocen muy poco o simplemente nose mencionan, con la excepción ya señalada del derecho medioambiental.

Debe recordarse nuevamente que la primacía de unos derechos sobre otros ha sido una dispu-ta de larga data y en ella han estado directamente involucrados los intérpretes y seguidores delas dos grandes ideologías de la modernidad: el liberalismo y el socialismo. Los liberales consi-deran a los derechos civiles y políticos como la base de los derechos humanos en tanto garan-tizan las denominadas libertades fundamentales. En esa línea siempre han visto con descon-fianza la aparición de los derechos sociales, en particular por la necesidad que tiene la realiza-ción de este tipo de derechos de una mayor y más activa participación del Estado. En lasversiones más radicales del liberalismo, la presencia del Estado se asocia como el «camino a laservidumbre» –es decir, a los regímenes autoritarios que restringen el ejercicio de las libertadesfundamentales–, según el título del libro más influyente de Friedrich Von Hayek, mentor ideo-lógico del neoliberalismo. Por eso a estos derechos se los ha llamado también «libertadesnegativas», es decir, suponen la no interferencia o inacción del Estado.

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En el otro extremo, las más activas corrientes del socialismo han abogado por la primacía de losderechos sociales bajo el argumento que la ausencia de mínimas condiciones socio-económi-cas, que garanticen al menos la satisfacción de las necesidades básicas, imposibilita a las perso-nas el ejercicio efectivo de sus derechos civiles y políticos. De ahí su argumento que este tipode derechos puede convertirse en una mera formalidad para la mayoría de las personas, por lomenos en las sociedades altamente desiguales o con un importante porcentaje de la poblaciónviviendo en situación de pobreza. En consecuencia, estas interpretaciones consideraban losderechos sociales como una pre-condición de los derechos civiles y políticos y, en esa medida,justificaban limitaciones –supuestamente transitorias– en el ejercicio de este tipo de derechos.A los derechos sociales se los ha llamado también «libertades positivas», en tanto suponen laposesión y uso de ciertas capacidades por parte de las personas del mismo modo que la acciónproactiva del Estado.

Gran parte de la disputa en el terreno de las ideas acerca de la supuesta primacía de unosderechos sobre otros –sean estos de la «primera» o «segunda» generación de derechos huma-nos – se zanjó en la Conferencia Internacional de Derechos Humanos de Viena de 1993, esdecir, apenas hace una década. En la citada conferencia se reafirmó el carácter universal de losderechos y el concepto de indivisibilidad, interrelación y complementariedad entre todos losderechos, sin excepción alguna, lo que «…no admite dudas». De esta manera, quedó endefinitiva establecido que todos los derechos tienen igual peso e importancia, en coincidenciacon las posiciones establecidas por la vertiente «cívica» de las ideas republicanas que tempra-namente fusionaron los argumentos liberales y socialistas respecto de la importancia de cadatipo de derechos.

A los problemas de concepción y aplicación existentes respecto de la integralidad e indivisibi-lidad de todos los derechos debe agregársele otro aspecto que hace más complejo y difícil larealización plena de todos los derechos humanos: el reduccionismo individualista de los mis-mos. Este asunto tiene incluso raíces filosóficas que van más allá de la disputa de ideas entre elliberalismo y el socialismo, remitiéndonos a las más actuales discusiones entre individualistas ycomunitaristas. La base de estas discusiones se centra en los alcances y límites de la autonomíaindividual y las influencias que sobre ésta ejerce la sociedad. En el fondo es la respuesta aldilema de sí la persona es un ser netamente individual, un ser eminentemente social o si es, ala vez, un ser individual y social.

En efecto, los derechos se han entendido siempre como derechos individuales (de la personahumana) y no también como derechos colectivos (derechos de los pueblos). Los derechosciviles y políticos son claramente individuales, mientras que los derechos sociales siendo en lofundamental individuales, incorporan elementos de los derechos colectivos. Las visionescomunitaristas son en parte asumidas por las corrientes socialistas, dado su énfasis en lo colec-tivo. Sin embargo, el comunitarismo forma parte central de los fundamentos esenciales delpensamiento social del cristianismo. El individualismo extremo del liberalismo conservador segrafica claramente en la expresión de utilizara Margaret Thatcher cuando asumiera el cargo dePrimer Ministro en Gran Bretaña: «no existe eso que se llama sociedad, lo que hay es simple-mente una suma de individuos».

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Como consecuencia de los sesgos mencionados, se ha relegado a un lugar aún más secundarioque a los derechos sociales a los denominados derechos de «tercera generación», los cuales alser básicamente de carácter colectivo, comprometen a la sociedad en su conjunto y no a cadapersona considerada por separado. Dentro de este tipo de derechos se encuentra uno departicular importancia para quienes trabajan en los temas de la salud y, en general los temassociales: el derecho al desarrollo. Estos derechos de «tercera generación» están virtualmenteexcluidos del sentido común de las personas acerca del contenido de los derechos humanos.Nuevamente huelga repetir que una excepción en esta tendencia es el creciente reconocimien-to del derecho del medio ambiente.

SESGOS INTERPRETATIVOS DE LOS «DERECHOS SOCIALES»

En la actualidad, se mantienen tres sesgos principales muy marcados que dificultan la promo-ción, garantía efectiva y realización integral de todos los derechos consagrados. Los identifica-mos considerando su mayor incidencia sobre la comprensión adecuada de los DESC o «dere-chos sociales», denominándolos de la manera siguiente: «reduccionismo jurídico», «exclusivis-mo de las libertades fundamentales» y «especificación excesiva».18

A estos tres sesgos habría que añadirle uno de carácter más general y de gran trascendenciateórica y práctica: la no diferenciación conceptual y metodológica entre la realización de underecho (cualquiera que éste sea) y la aplicación del enfoque de derechos en todos los instru-mentos, mecanismos y procesos vinculados a su garantía y protección. Este tema se desarrolla-rá en un acápite especial.

Por lo general, estos sesgos son la herencia, aún no plenamente superada de entender los dere-chos como tema especializado reservado sólo a las ciencias jurídicas y sobre la base de la gene-ralización de los conceptos y de la práctica acumulada, con relación a los derechos de «primerageneración», es decir, los derechos civiles y políticos. Tanto el «reduccionismo jurídico» como el«exclusivismo de las libertades fundamentales» son dos sesgos que se complementan yretroalimentan mutuamente, además de ser tributarios del gran predominio de la herencia ideo-lógica del liberalismo en todas sus formas. De otra parte, se constata la tendencia excesiva, en lasúltimas décadas, a la especificación de los derechos por grupos sociales vulnerables y temas dealta sensibilidad discriminatoria y visibilidad política: condiciones de trabajo, discriminación racial,trato a la persona (tortura, tratos crueles o degradantes), asilo, refugiados, genocidio y, muy enespecial, los derechos de la niñez, la mujer y de los pueblos indígenas.

A tiempo de proceder a una explicación elemental de cada uno de los sesgos mencionados,veamos también las consecuencias más saltantes de cada uno de ellos, a manera de primeraaproximación:

18 El acrónimo DESC se refiere a los derechos de «segunda generación» especificados como derechoseconómicos, sociales y culturales. También se los incluye a todos con el término acuñado por T. H. Marshallde «derechos sociales».

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Reduccionismo jurídico

El «reduccionismo jurídico» dificulta la comprensión que la juridización –y la judicializaciónconcomitante– no es el único camino para la realización de los derechos. Es cierto que losinstrumentos convencionales de los derechos humanos de carácter vinculante se convierten enderechos ciudadanos cuando se incorporan, la mayor de las veces, con rango constitucional y/o con garantías constitucionales, en los ordenamientos jurídicos nacionales. Sin embargo, sugarantía y protección no se reduce a instrumentos jurídicos y procesos judiciales. En realidad,es cada vez más evidente que las políticas públicas son mecanismos y procesos insustituiblespara la garantía y protección de los derechos, en particular los «derechos sociales». Se trata,pues, de otra triada que debe articularse y reforzarse mutuamente: sistema jurídico, mecanis-mos judiciales y políticas públicas. La realización de los derechos humanos y su traducciónjurídica en derechos ciudadanos no son entonces un asunto que competa solamente a losabogados, del mismo modo que la economía a los economistas o la defensa a los militares.

Debido a la primacía del enfoque liberal y su énfasis casi exclusivo en las libertades fundamen-tales en su acepción de sólo libertades negativas, los instrumentos netamente jurídicos degarantía y protección se han desarrollado muchísimo más en los derechos civiles, incluyendolos aspectos constitucionales, judiciales y procesales que norman la exigibilidad de este tipo dederechos, incluyendo los mecanismos de sanción, reparación y restitución de la vulneración delos derechos. Las experiencias de judicialización de los derechos sociales no son muchas, porlo menos en Perú, como también son muy incipientes los mecanismos jurídicos y hermeneúticaprocesal de exigibilidad de este tipo de derechos ante su vulneración.

En realidad, las políticas públicas son los instrumentos, de lejos, más importantes para larealización de los derechos sociales. Por eso, algunos tratadistas los denominan como «dere-chos prestacionales», aunque también es una limitación reducirlos a un conjunto de prestacio-nes específicas de acuerdo a cada tipo de derecho social (educación, salud, seguridad social,etc.). En esa perspectiva, la naturaleza, efectividad y progresividad de las políticas públicas soncondiciones determinantes de las posibilidades de realización de los derechos sociales. Esto,que es ya un reconocimiento importante, es a todas luces insuficiente si el análisis y evaluaciónde las políticas públicas se circunscribe al estudio del impacto de las políticas sobre el ejerciciode los derechos, de la realización de los derechos sobre la naturaleza y orientación de laspolíticas, inclusive de los impactos mutuos entre políticas y derechos.19 El análisis de esteaspecto será motivo de un desarrollo posterior más amplio en esta breve monografía.

Exclusivismo de las libertades fundamentales

El «exclusivismo de las libertades fundamentales» tiene su base en la herencia del Estado liberalde derecho, en países como los nuestros donde nunca se llegó a constituir un verdaderoEstado del bienestar por lo que el Estado social de derecho es sólo nominal. Este sesgo es

19 Por lo menos en el campo de la salud este es el enfoque claramente hegemónico. Es patrocinado por unainstitución pionera y muy influyente en este campo: el Centro Francois-Xavier Bagnoud para Salud y DerechosHumanos de la Universidad de Harvard. El marco conceptual de la misma se basa en el analisis sistemáticode los vínculos entre salud y derechos, de donde se derivan las tres grandes relaciones mencionadas.

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propio de la tradición ideológica liberal en sus vertientes no sociales (a diferencia del «liberalis-mo social» de John Rawls o el «socialismo liberal» de Carlo Roselli o Norberto Bobbio). Partede una concepción de la libertad circunscrita a la «libertad negativa», es decir, como libertaddel individuo frente al Estado, la autoridad y el poder político.

En esta concepción de la libertad la existencia del Estado y del sistema jurídico se fundamentaen la protección de las denominadas libertades fundamentales (básicamente los derechos civi-les) y, en menor medida, las libertades democráticas (que se corresponden con los derechospolíticos). El Estado debe ser, en la medida de lo posible, prescindente y de tamaño «mínimo»,pues se corre siempre el peligro de convertirse en el Ogro Filantrópico, sino es el seguro«camino a la servidumbre» (como le gustaba decir al ya citado Friedrich Von Hayek).

La consecuencia de esta concepción sólo negativa de la libertad es que los liberales (y losmodernos neoliberales) ven con sospechas todos los derechos sociales –con mayor razón sugarantía efectiva y desarrollo– y toda libertad entendida como «libertad positiva», es decir,como habilitaciones o capacidades de los individuos para poder elegir libremente sus proyec-tos de vida, las que sólo pueden ser provistas por la acción del Estado y de la política pública(sea el «desarrollo como libertad» de Amartya Sen, la «libertad del temor y la miseria deRoosevelt o la visión clásica del socialismo de «libertad de la necesidad»). La crítica al Estadodel bienestar del discurso neoliberal incluye, además, las tesis de que los derechos socialessobrecargan al Estado llevándolo a una crisis fiscal y que han formado ciudadanos pasivos y«dependientes» de las políticas públicas, que evaden sus responsabilidades y deberes.

Desde la perspectiva de los valores que sustentan los derechos humanos, el liberalismo privi-legia sólo uno de estos o, en todo caso, le asigna una primacía sobredimensionada a la libertad,entendida como se ha visto en su acepción más estrecha y limitada. Deja de lado los otros dosvalores e ideas-fuerza en que se expresa el imperativo categórico de la «dignidad humana»,que es la piedra angular de todo el edificio de los derechos humanos: la igualdad y la solidari-dad. Como se sabe, estos son los valores centrales de la modernidad y la base de las principalesideologías de repercusión histórica y programas políticos relevantes de nuestro tiempo.

Como ha sido analizado en acápites anteriores, los distintos tipos de derechos –según laclasificación aceptada de Marshall y más desarrollada por Merton– guardan una asociaciónmuy cercana con los referidos valores e ideas-fuerza. Así, los derechos civiles se asocian direc-ta y estrechamente con el valor de la libertad; los derechos políticos con la libertad –y, enmenor medida, con la igualdad– y con la idea más política de la democracia; mientras que losderechos sociales tienen una asociación inequívoca con la igualdad y, en menor medida, con lasolidaridad. Es por la primacía de la igualdad –y la idea derivada más política de la justiciasocial– que los derechos sociales siempre fue una reivindicación principal de las corrientessocialistas. Estas tensiones –reales y aparentes– entre libertad e igualdad formaron el sustratoaxiológico de los ardorosos enfrentamientos ideológicos y políticos entre las distintas vertien-tes entre liberales y socialistas que caracterizaron la mayor parte del siglo pasado.

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Diferenciación excesiva

El surgimiento del movimiento feminista a partir de la década de los sesenta y su reivindicaciónde los derechos de la mujer como parte de los derechos humanos, tuvo una importante in-fluencia en el reconocimiento de la diferencias frente a las políticas homogeneizantes,asimilacionistas e indiscriminadas que caracterizaron al Estado del Bienestar de la posguerra.Igual de importante, aunque con menor impacto, viene siendo la emergencia de los temas deidentidad y reconocimiento «del otro», que adquirieron mayor visibilidad a partir de la décadadel noventa, a propósito de los 500 años de la invasión de América por parte de los españoles.De ahí, surgieron importantes movimientos indigenistas que han adquirido creciente relevanciaen los últimos años.

Entre los aportes de estos nuevos movimientos sociales interesa destacar, para efectos de estetrabajo, la redefinición del concepto de justicia e igualdad que trajeron aparejados y que haninfluido en la superación de la visión tradicional de la universalidad. En primer lugar, pusieronen la agenda el tema de la «discriminación positiva», es decir, la necesidad de un trato diferen-ciado expresado en la «acción afirmativa» en favor de los más débiles, vulnerables y discrimina-dos. Esto tiene sus antecedentes en la lucha contra la discriminación racial del movimiento porlos derechos civiles de los Estados Unidos, que alcanzó su punto más alto en la década delsesenta con la emblemática frase «yo tengo un sueño» del Reverendo Martin Luther King. Ensegundo lugar, ayudaron a entender la justicia en términos de equidad, que parte del principiode que no es justo tratar por igual a los que son desiguales, con lo cual se afirmó una críticademoledora en contra de las políticas homogeneizantes e igualitaristas de las políticas sociales.

Empero, el aporte de mayor alcance e impacto de estos movimientos fue el reconocimiento delderecho a la diferencia y de los derechos específicos de los grupos más vulnerables, margina-dos y discriminados. Esto produjo un doble y contradictorio proceso en la teoría y la prácticade los derechos humanos: por un lado amplió el rango y amplitud del «catálogo» de derechospero, de otro lado, ha hecho tan específicas las reclamaciones y las estrategias de intervenciónpara satisfacerlas que han generado una multiplicidad de políticas inconexas que han creadomayor segmentación de las políticas públicas e incluso problemas de estigmatización entre losgrupos sociales. Esta parcelación de las políticas públicas ha tenido el efecto perverso deobviar o dejar en segundo plano el propósito del acceso universal a los servicios básicos.

Esta tendencia tiene sus ejemplos más saltantes en los efectos perversos de las políticas basadasen la «focalización» que en lugar de transitorias se han convertido en permanentes y que, alcircunscribirse exclusivamente hacia los pobres, han dado lugar a nuevas estigmatizaciones. Nose exagera cuando se afirma que las «políticas para pobres» terminan siendo, casi siempre. «po-bres políticas». De esta manera, el énfasis casi exclusivo en las diferencias ha colocado en unplano muy secundario, sino invisible, una idea básica e irrenunciable de los derechos humanos: laidea igualitaria y su horizonte universalista. El reconocimiento y respeto de las diferencias no debesignificar crear nuevas desigualdades que terminen sumándose a las ya existentes. Se trata, por elcontrario, de reducir las desigualdades sin eliminar ni obviar las diferencias, es decir, el verdaderodesafío consiste en buscar la igualdad en la diferencia o «igualdad en la diversidad».

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LIMITACIONES EN LA PROTECCIÓN DE LOS «DERECHOS SOCIALES»

Uno de los nudos problemáticos más difíciles deviene del hecho que la realización de losderechos requiere de la existencia de instituciones y de la asignación de recursos que nosiempre se encuentran disponibles y que, además, compiten con otros usos alternativos. Seintroducen así, tensiones muy fuertes entre el principio de la no jerarquía entre los diferentestipos de derechos (y entre derechos particulares al interior de cada tipo) y la necesidad depriorizar algunos por razones de limitaciones económicas y de la imposibilidad práctica derealizarlos todos de manera plena a un mismo tiempo.

En estas condiciones, se torna casi inevitable establecer algún tipo de criterio de determinación deprioridades en la asignación de recursos para la realización de los diferentes derechos. Como es desuponer, más que criterios técnicos, las decisiones dependen de las preferencias sociales en cadamomento, así como de las opciones ideológicas y la voluntad política de quienes detentan la capacidadde decidir sobre el uso de los recursos públicos. De tal manera, que la naturaleza e intensidad de larealización efectiva de los derechos se traslada nuevamente al proceso político y se determina, en últimainstancia, en el plano de la correlación de fuerzas ideológicas, políticas y sociales en el Estado y lasociedad en su conjunto.

Como se analizará con mayor profundidad en este acápite, estos problemas prácticos de aplicación,establecimiento de prioridades y asignación de recursos no afectan por igual a todos los tipos dederechos. En realidad, se hacen cada vez más difíciles y complejos conforme se avanza de una genera-ción de derechos a otra, sobre todo si es que la nueva generación de derechos no logra la suficienteaceptación, legitimidad ideológica y consenso social como para convertirse en prioridad del poderpolítico y conseguir, a partir de ello, la asignación suficiente de recursos para su mayor y mejor realiza-ción. Este es el caso de los derechos sociales en relación a los derechos civiles y políticos. Como ha sidoreiteradamente señalado, no deja de tener influencia en el escaso y desigual desarrollo de los DESC lahegemonía que todavía ejerce el pensamiento liberal en la concepción predominante de los derechoshumanos, la misma que ha logrado moldear el sentido común establecido, tanto en la población comoen los propios operadores de estos temas y las instituciones involucradas.

Esta situación diferenciada en detrimento de los derechos sociales se hace más compleja si seconsidera la naturaleza más difícil de precisar de este tipo de derechos y cuando, en los propiosinstrumentos que conforman el sistema universal de derechos humanos, se proclaman y exagerandiferencias en la capacidad de realización entre las dos primeras generaciones de derechos. Poreso, es muy importante examinar con mayor detalle los que son, a nuestro juicio, las cincograndes dificultades que tienen todavía los derechos sociales para lograr su plena realización.Estas dificultades colocan en desventaja a los derechos sociales frente a los derechos civiles ypolíticos, poniendo en cuestión el principio de la indivisibilidad de los derechos. Sobre todo,demuestran que los derechos sociales son todavía derechos a conquistar cuya realización plenaseguramente orientará las luchas sociales de la primera mitad de este siglo con que se inicia elnuevo milenio.

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Restricción normativa de la «progresividad»

Una de los argumentos más comúnmente utilizados por quienes quieren soslayar la realizaciónde los derechos sociales y que sirve para hacer relativo o atemperar al máximo la característicade la indivisibilidad de los derechos es el criterio de «progresividad», establecido en el PactoInternacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de diciembre de 1966, que es elinstrumento fundamental en el tema de los DESC. Así también, lo establece el artículo 2 delreferido Pacto y lo ratifica el Protocolo de San Salvador suscrito el 17 de noviembre de 1988.

Cabe señalar que el criterio de «progresividad» no está contemplado en el Pacto Internacionalde Derechos Civiles y Políticos. Por eso, en los hechos, se asume como verdad evidente y partedel sentido común que los derechos civiles y políticos deben cumplirse de todas maneras sinque nadie pueda argumentar cualquier restricción en su ejercicio aduciendo un supuesto ca-rácter progresivo de su realización. ¿Se le ocurriría a alguien que el derecho a la propiedad o lalibertad de prensa deben aplicarse de manera progresiva o que el ejercicio de los derechospolíticos se ejerza de manera progresiva? De ninguna manera, se argumentaría por el contrarioque estos derechos se cumplen o simplemente se violan, nunca que se cumplen «a medias».

Este tipo de razonamiento no se extiende al ámbito de los derechos sociales, bajo diferentestipos de argumentos que tienen como común denominador la amplitud y dificultad de preci-sión de los derechos sociales frente al carácter supuestamente más puntual y preciso de losderechos civiles y políticos. También, argumentando el carácter de «libertad negativa» de estosúltimos frente al de «libertad positiva» de los derechos sociales. Por eso es que casi nunca sedenuncia que los derechos sociales se violan. A lo más, se señala que simplemente no secumplen. Esto rebaja la exigencia de realización y permite que los Estados se defiendan argu-mentando que sí están cumpliendo con los derechos sociales, pero que las limitaciones queexisten se deben al carácter progresivo de su realización, aunque el nivel de cumplimiento seaa todas luces, inaceptable.

La complejidad y amplitud de los derechos sociales es cierto, pero no deja de ser una «puertade escape» para eludir las responsabilidades del Estado en estos campos. Por lo demás: ¿Quiéndetermina la intensidad, velocidad y ritmo de la progresividad? ¿Qué tanta «progresividad» esnecesaria o suficiente? Al no haber precisiones al respecto, se degradan los derechos socialesy se los deja a la discrecionalidad del Estado y del proceso político, es decir, a la dinámica de lacorrelación de fuerzas políticas y sociales. ¿Existe una salida a este supuesto callejón sin salida?

Dificultades de los Derechos SocialesDificultades de los Derechos SocialesDificultades de los Derechos SocialesDificultades de los Derechos SocialesDificultades de los Derechos Sociales

• Restricción de la «progresividad»• Sujeto a la «disponibilidad de recursos»• Problemas de los mecanismos de exigibilidad jurídica («judicialización)• Falta de visibilidad en la agenda pública• Dependencia de la naturaleza y alcance de las Políticas Públicas.

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La idea del «mínimo esencial» y de los estándares internacionales en la realización de losderechos es la respuesta más adecuada y que está tomando cuerpo de manera creciente en eldebate sobre la aplicación y evaluación de los derechos humanos. Un ejemplo embrionario deeste «mínimo esencial», aunque no planteado en esos términos, es el piso básico de bienestarpiso básico de bienestarpiso básico de bienestarpiso básico de bienestarpiso básico de bienestarestablecido por los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La erradicación de la pobreza puedeser otro umbral aunque, para ello, deberá medirse la pobreza de una manera mucho másintegral que la insuficiencia de ingresos y la insatisfacción de las necesidades básicas de tipomaterial, de modo de hacer operativo un concepto de «pobreza de desarrollo humano». Po-dría llegar a establecerse una medida de «pobreza de ciudadanía» como el mínimo esencialdebajo del cual se da una violación flagrante de los derechos sociales.

Sujeción a la «disponibilidad de recursos»

Otra gran limitación de los derechos sociales y que también se utiliza como «puerta de escape»y argumento, supuestamente técnico, para limitar su ejercicio por parte de la ciudadanía es elproblema de la «disponibilidad de recursos»«disponibilidad de recursos»«disponibilidad de recursos»«disponibilidad de recursos»«disponibilidad de recursos». En efecto, el Artículo 2 del referido Pacto Inter-nacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales establece que los Estados se compro-meten a adoptar medidas «…hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograrprogresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción demedidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos».

Por su parte, el Protocolo de San Salvador señala en su Artículo primero que la plena efectivi-dad de los DESC se deberá «lograr progresivamente» por cada país «…hasta el máximo de losrecursos disponibles y tomando en cuenta su grado de desarrollo…». La precisión acerca del«máximo» de recursos disponibles representa un avance frente al Pacto Internacional de DESC,pero tampoco resuelve el problema planteado. Lo mismo puede decirse de las implicancias deltérmino «grado de desarrollo». De cualquier manera, aquella precisión supera a lo señalado enla Convención Americana sobre Derechos humanos o «Pacto de San José» de julio de 1978,donde esta mención sólo se refiere a considerar «…en la medida de los recursos disponibles».Como es de suyo evidente, no es lo mismo la calificación «en la medida» que el «máximo»referida a la disponibilidad de recursos para garantizar el ejercicio de los DESC.

¿Qué significa para cada país el «máximo» de recursos disponibles? ¿Existe un estándarinternacionalmente aceptado para comparar el volumen relativo de los recursos que se asignanpara la realización de los derechos sociales? ¿Cómo se asocia esto al «grado de desarrollo» decada país? Las respuestas a estas preguntas no son nada sencillas, pues los logros en el ejerci-cio de los derechos sociales dependen de una multiplicidad de factores, entre los que seencuentran los vinculados a la propia naturaleza de los modelos o estilos de desarrollo adop-tados, así como a la pertinencia y calidad de las políticas sociales adoptadas en cada caso.

Sólo para poner como ejemplo el caso de la salud: en la región el gasto total en salud fluctúaentre 3% del PIB y el 10%. Inclusive entre los que tienen el gasto más alto en salud losresultados no son los mismos. Así, Colombia gasta en salud (cerca del 10% del PIB) casi igualproporción que Costa Rica, país que ha logrado cobertura universal, pero un quinto de supoblación no accede a servicios institucionalizados de salud. El caso extremo es el de losEstados Unidos que tiene el mayor gasto en salud del mundo (14% del PIB) y tiene más de 40

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millones de estadounidense sin acceso a los servicios de salud. Perú, por su parte, tiene uno delos gastos en salud más bajos de América Latina y el Caribe. Cuba, por ejemplo, destina un percápita para salud que es bastante inferior que Colombia pero, sin embargo, ha logrado cober-tura universal y tiene indicadores de salud, incluso superiores al propio Estados Unidos.

Hay, pues, un doble problema en el tema de la disponibilidad de recursos: uno cuantitativo yotro cualitativo. La parte cuantitativa del problema expresa la prioridad que la sociedad y elEstado le asignan a las políticas sociales, que son los instrumentos fundamentales para larealización de los derechos sociales. Esto, a su vez, no es independiente del peso relativo quese asigna a lo económico frente a lo social, lo cual no está desligado del modelo de desarrolloadoptado; incluyendo el papel que se le otorga al Estado y al mercado en la provisión de losservicios sociales básicos.

El aspecto cualitativo del problema no se reduce a las políticas sociales. La naturaleza y orien-tación de las políticas económicas también juega un papel determinante. Si éstas no ayudan agenerar empleo y a mejorar la capacidad adquisitiva de las remuneraciones, entonces afectannegativamente las condiciones de bienestar de la población. En lo inmediato, reducen el acce-so a los servicios sociales básicos y, de manera paralela, contribuyen a la disminución de lacalidad de los mismos. Baste con señalar que en Perú, la capacidad adquisitiva real de losmaestros es en la actualidad apenas la mitad de hace cuarenta años. En la perspectiva deconstrucción de la ciudadanía social, no puede considerarse como avance el incremento delsubempleo y el desempleo abierto, en sociedades en las que, además, ni siquiera existen mo-dalidades de aseguramiento para este tipo de contingencias sociales.

Lo cierto es que la disponibilidad de recursos se decide en el proceso político y lo que se estimacomo «máximo disponible» no responde a consideraciones técnicas, como muchos equivocada-mente creen. Lo decisivo en estas cuestiones es la orientación ideológica y voluntad política dequienes controlan el aparato del Estado, del mismo modo que la naturaleza de la correlaciónhistórica de las fuerzas sociales y el carácter de la coyuntura política en un momento determina-do. Lo mismo se aplica para los aspectos cualitativos ya aludidos. En efecto, el reconocimiento delos derechos sociales surge, por lo general, de demandas que tienen el respaldo de fuerzassociales que irrumpen con fuerza en la escena social y política de cada país. Esto explica, por lodemás, por qué los derechos sociales se han otorgado de manera sectorial, corporativa o gremialy no siempre con un carácter universalista e igualitario, como derechos de ciudadanía que noresponden a criterios de origen social o categoría ocupacional de sus portadores.

De otro lado, debe tenerse en cuenta que la irrupción de las nuevas fuerzas sociales y susreivindicaciones es enfrentada desde el Estado y las clases dominantes con una mezcla variablede represión y cooptación. La adopción de las más importantes medidas de política de seguri-dad social en el país, por ejemplo, ha respondido a esa lógica socio-política. Retomando unejemplo ya mencionado, así se explica mejor por qué el gobierno de Benavides, al mismotiempo que reprimía a apristas y comunistas, implementaba el Seguro Social Obrero. Lo mismopuede decirse de Odría con la creación del Seguro Social del Empleado, en medio de su pugnacon el aprismo. Las acciones del gobierno de Velasco, por su parte, se enmarcaban dentro deun esfuerzo mayor de incorporación de los sectores populares en un proyecto nacional queintegrara a toda la población. Por eso la unificación de todos los regímenes de seguridad social

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en uno solo. De modo que, fueron las circunstancias políticas y la correlación de fuerzassociales, no los aspectos técnicos o el carácter civil o militar, democrático o autoritario de losgobiernos, los que determinaron los mayores progresos en materia de derechos sociales y lamayor o menor existencia de «recursos disponibles».

Dificultades de garantía y exigibilidad jurídica

Huelga repetirlo, no obstante la nueva concepción moderna, republicana y democrática de losderechos humanos, refrendada de manera explícita en la referida Conferencia Mundial de Vienaen 1993, persiste la hegemonía liberal en su concepción y práctica. La voluntad manifiesta dehacer iguales todos los derechos, evitando la primacía de unos sobre otros, todavía es más unaaspiración a lograr que una posibilidad dotada de instrumentos y mecanismos equiparables.Las «puertas de escape» para eludir el pleno ejercicio de los DESC, abiertas por las restriccio-nes ya analizadas de «progresividad» y «disponibilidad de recursos», han creado en la prácticauna tercera gran dificultad para su efectiva realización. Este es el carácter difuso de sus meca-nismos de garantía, exigibilidad jurídica y capacidad de sanción en caso de violación o incum-plimiento, a diferencia de los equivalentes para los derechos civiles y políticos que están clara-mente definidos y operativos en el sistema legal.

Estas dificultades de judicialización afectan en general a los derechos sociales, pero muestranun desarrollo desigual de acuerdo a la importancia que la sociedad le otorga a cada derecho oconjunto particular de derechos. Lo cierto es, que el tratamiento desigual de los principalesderechos sociales parte desde la definición misma de cada uno, así como de los alcancesatribuidos y responsabilidades asignadas en los propios textos constitucionales. En la casi tota-lidad de los países, por ejemplo, la educación primaria es considerada como bien social concarácter gratuito y obligatorio, asignándole una gran responsabilidad al Estado. La educaciónsecundaria no tiene el mismo tratamiento y, menos aún, la educación universitaria.

El tratamiento de la salud, por lo menos en el caso peruano, tiene un rango menor que laeducación primaria, salvo lo referido a la salud pública. Así, la Constitución de 1993 vigente,en sus artículos séptimo y noveno, sancionan un nivel de protección de la salud en términos deque «…todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de lacomunidad…». Sin embargo, le asigna al Estado sólo la responsabilidad de «…facilitar a todosel acceso equitativo a los servicios de salud». Mientras que en la educación primaria el Estado«garantiza», en la salud sólo «facilita», con lo cual se elude un cumplimiento imperativo quedebe ser consustancial a todo derecho social.

En suma, si para la protección de la salud no se establece la responsabilidad constitucional desu garantía por parte del Estado, los mecanismos establecidos tampoco delimitan una respon-sabilidad precisa y suficiente para una exigibilidad jurídica plena. El Estado asume el derecho ala salud más como un deber que como una obligación. Este deber se extiende a los profesiona-les de la salud y a las propias personas en el mantenimiento y cuidado de su salud. Todo elloconfigura una situación difusa para la exigibilidad jurídica efectiva del derecho a la salud. Aúnasí, una reciente sentencia del Tribunal Constitucional de febrero de 2003 establece el dere-cho a la salud como un derecho fundamental indiscutible, habida cuenta de su inescindibleconexión con el derecho a la vida, a la integridad, al principio de dignidad en tanto constituyecondición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental.

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Problemas de visibilidad y de agenda pública

La persistencia de la hegemonía del enfoque liberal de los derechos humanos en el sentidocomún de la gente y de los mismos especialistas de la comunidad vinculada a estos temas, sehace evidente al constatar el trato tan diferenciado que se establece entre los derechos civilesy políticos y los derechos sociales cuando se hacen evaluaciones o informes globales sobre lasituación de los derechos humanos por países. De hecho, se le otorga primacía a las denomi-nadas libertades fundamentales al calificar su no realización como violación de derechos, entanto que la no realización de las libertades sociales se asume, casi siempre, tan sólo comoincumplimiento y no claramente como violación. En otras palabras, como ha sido reiterada-mente señalado, para el sentido común convencional, los derechos sociales no se violan, sim-plemente no se cumplen.

Este trato diferenciado, o política de «doble rasero», se expresa en los medios de comunica-ción como una virtual «invisibilidad» de la magnitud de la violación de los derechos sociales enrelación a la inmediata cobertura mediática de la violación de los derechos civiles, incluyendolos derechos políticos en los regímenes democráticos. La visibilidad de los derechos socialessólo se hace evidente cuando involucra la muerte flagrante de las personas, como es el caso deuna «negligencia médica» por ejemplo. Igualmente, puede causar escándalo alguna cifra com-parativa muy negativa, por ejemplo, el que la calidad de la educación primaria en Perú sea delas más bajas de la región, apenas superada por Haití.

Hay, sin embargo, tolerancia en la opinión pública respecto de la gravedad de las violaciones delos derechos sociales. Incluso, en algunos casos particulares, la tolerancia se convierte enaceptación. El ejemplo más evidente al respecto, es la violación de los derechos laborales,frente a los cuales incluso se opina en términos positivos utilizando argumentos de eficiencia yproductividad. Tal es el caso del pago de horas extras, trabajo en días no laborables, derechosa vacaciones e, inclusive, aportes a la seguridad social de parte de los empleadores. Es más, seutiliza en la actualidad el eufemismo de la «flexibilidad laboral» en aras de una supuesta y míticacompetitividad como concepto paraguas para justificar las más grotescas violaciones de losderechos laborales.

Así, como se encuentran devaluados los derechos laborales, también se soslaya en extremo lavigencia y pertinencia de los derechos económicos, en particular el derecho al empleo y a unaremuneración digna. Incluso, en los mismos derechos sociales vinculados directamente a lavida, como es el caso del derecho a la salud se presentan esos problemas. Quizás la evidenciamás impactante al respecto es el trato diferenciado que se le da a la muerte entre las personas,según la edad y circunstancias en que ésta se presente. Veamos, a continuación, una compara-ción de dos hechos actuales.

En efecto, la sociedad peruana quedó profundamente conmovida por la magnitud de la morta-lidad producida por el estado de conflicto armado interno que vivió el país en la últimas dosdécadas del siglo pasado. En total se estimó que se produjeron más de 60 mil muertes, esdecir, una cifra que supera en más de dos veces los cálculos realizados de acuerdo a informa-ciones abiertas disponibles. La magnitud de la violencia demostró la invisibilidad de una partede la población que en la práctica no existía para el Perú oficial: los campesinos pobres de laszonas rurales apartadas, gran cantidad de los cuales no tenían ni siquiera documentos de

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identidad, el más elemental derecho de ciudadanía. Se constató la existencia de ciudadanos de«segunda», que ni siquiera existían para las estadísticas oficiales y que, por lo tanto, no podíanser identificados. Desde el punto de vista jurídico no existían, por lo que no nacieron ni murie-ron para efectos del Estado.

Empero, si se trata de magnitud, hay muertes más invisibles aun que pasan desapercibidas oque no generan mayor conmoción. Si se efectúa un elemental cálculo de la mortalidad demenores de cinco años en el mismo periodo de veinte años de la guerra interna, se tiene queen el mismo lapso murieron cerca de 700 mil niños antes de cumplir los cinco años de vida. Sila tasa de mortalidad de menores de cinco años hubiera sido en Perú, la que corresponde a lamás baja entre los países con similar nivel económico o de desarrollo, se tiene que podríanhaberse evitado cerca de 600 mil muertes, es decir, esa es la magnitud de las muertes innece-sarias. Se trata de una cifra que es diez veces superior a las víctimas del cruento conflictoarmado interno. No obstante, no causa en la sociedad la misma conmoción, pues se la aceptacomo si fuera inevitable, o simplemente natural.

IMPORTANCIA DE LAS «POLÍTICAS PÚBLICAS»

A diferencia de los derechos civiles y políticos, para cuya realización se requiere básicamentede instrumentos jurídicos adecuados, la realización de los derechos sociales requiere, sobretodo, de acciones positivas de parte del Estado en términos de políticas públicas. Es decir,además de su necesaria judicialización, los derechos sociales están en dependencia de la natu-raleza, intensidad, calidad y pertinencia de las políticas públicas correspondientes y necesariaspara su realización.

Por ello, no obstante las limitaciones analizadas del marco constitucional que precisa las con-diciones para el ejercicio pleno de los DESC, queda claro que es la política pública el instru-mento más importante para garantizar su realización. En este caso, conviene precisar que lapolítica pública no se circunscribe a las políticas sociales, sino que debe abarcar las políticaseconómicas y las vinculadas al medio ambiente y a los aspectos propiamente institucionales.Este enfoque integral de la política pública no siempre es asumido, siendo la tendencia predo-minante el circunscribirse a las políticas sectoriales que se corresponden más directamente concada derecho particular: por ejemplo, políticas educativas para el derecho a la educación opolíticas de salud para el ejercicio del derecho a la salud.

La visión predominante sobre la política pública, más sectorialista que integral, se expresa connitidez en la vigente Ley General de Salud (Ley Nº 26842). Así, en su Artículo primero sereconoce el acceso libre de toda persona a las prestaciones de salud, estableciendo en suArtículo sexto una cuestionable diferencia entre la salud pública y la salud individual, entendidacomo servicios de atención médica. De este modo, mientras que la provisión de servicios desalud pública tiene un carácter de irrenunciable, la de servicios de salud individual se asumesólo como un deber «con arreglo a principios de equidad». Así, no sólo se escinde la integralidadde la atención de salud, sino que también, se delimita el sentido de universalidad del derechoy de su garantía como responsabilidad ineludible del Estado: la lógica de clasificación económi-ca de los bienes se impone por sobre la lógica de la salud pública y de la realización plena deun derecho consagrado.

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REALIZACIÓN DE LOS DERECHOS Y «ENFOQUE DE DERECHOS»

Por lo general, la evaluación del grado de realización de los derechos se ha basado en indicadoresde resultado final, sea en términos de cobertura poblacional o de brechas existentes entregrupos sociales, regiones y categorías específicas (género, raza, etc.) respecto del conjunto defactores asociados al acceso a cada derecho por parte de la ciudadanía. Esto es, sin duda,fundamental e imprescindible. Sin embargo es, desde una perspectiva holística, un criterio deevaluación a todas luces insuficiente. Esto es particularmente evidente en el caso de los dere-chos sociales.

En términos generales, la realización de un derecho no debe ser independiente de la realiza-ción de los otros derechos y de la manera o el cómo se lo hace, es decir, de la naturaleza de losprocesos, medios y las políticas utilizados para su realización. Al plantearse así, los medios seseparan de los fines y no se distingue como diferente la realización de los derechos, de lanaturaleza y características de los enfoques utilizados para el diseño y evaluación de los instru-mentos y las políticas utilizadas para dicha realización. Esto significa que en la concepción delos derechos humanos importan de igual manera el resultado y el cómo se logra el resultado,con lo que se garantiza una coherencia entre los medios y los fines. En otras palabras, en laperspectiva de los derechos humanos la naturaleza de los medios determina la naturaleza delos fines. Este cómo, está determinado precisamente por el enfoque de derechos.

Como obvia por sí misma, se encuentra la idea que un derecho no se puede realizar a costa dela violación o incumplimiento de cualquier otro derecho. La importancia del cómo y de lanaturaleza de los procesos involucrados para una correcta concepción e interpretación de losderechos humanos significa que los derechos no pueden realizarse de cualquier manera nicada uno por separado sin considerar los otros derechos. Esta distinción crucial, analizada enel punto anterior, no está incorporada en el sentido común vigente y tiene su origen en latendencia a considerar que la realización de un derecho no está vinculada a la realizaciónsimultánea y paralela de otros derechos. En realidad, la realización de cada derecho dependede la realización de todos los derechos en su conjunto. Este sesgo y limitación no permiteentender lo que significa el enfoque de derechos y en qué se diferencia de la realización de underecho o conjunto de derechos, a pesar de ser ambos las dos caras de una misma moneda.

En efecto, el punto de partida para una perspectiva más acorde con la esencia de los derechoshumanos es la necesidad de una visión integral y holística de los mismos. La visión integral asumeque todos los derechos son indivisibles, interrelacionados y complementarios, tal como ha que-dado establecido y ratificado por la Conferencia de Viena de 1993. De ahí se colige, que larealización de un derecho en particular debe hacerse de modo tal, que también permita la reali-zación del máximo posible de todos los otros derechos directa o indirectamente involucrados. Deesta manera, el resultado de la realización de un derecho es la consecuencia de un cómo, dondetambién se realizan otros derechos, en tanto que cada instrumento, estrategia o conjunto deacciones se hace tomando en cuenta la perspectiva de los derechos humanos.

La visión holística de los derechos humanos supone la contextualización de la visión integral delos mismos, considerando las dos condiciones indispensables para su realización plena: lademocracia y el desarrollo. No cualquier democracia, sino una que amplíe la democracia re-presentativa con elementos propios de la democracia participativa. Tampoco cualquier desa-

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rrollo, sino aquel que tome como centro al ser humano y permita el máximo despliegue de suscapacidades y el funcionamiento de los mismas de acuerdo a los proyectos de vida que líbrementeelija. Es decir, se trata de un desarrollo humano sostenible. Esta visión integral y holística de losderechos humanos no es otra cosa que el «enfoque de derechos».

La aplicación del enfoque de derechos para la realización de cada derecho en particular, en elcontexto de la democracia y el proceso de desarrollo, es lo que garantiza mantener la visiónholística antes mencionada. Por eso, el enfoque de derechos debe cruzar transversalmentetoda acción sobre la realidad, es decir, todo el ciclo de planificación y programación de laspolíticas públicas de desarrollo en su integridad, desde el diagnóstico hasta la formulación,ejecución y evaluación. De modo que, si el grado de realización de un derecho es el resultadode un conjunto de acciones y políticas deliberadas, el enfoque de derechos es una «forma dever» la realidad y una «manera de hacer» las acciones y políticas en cualquier intervenciónsobre la realidad social. De ahí su carácter fundamental e imprescindible.

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ENFOQUE DE DERECHOS Y DERECHO A LA

SALUD EN PERÚ

A estas alturas del desarrollo de la argumentación, debe quedar evidente la idea de que no eslo mismo hablar de la realización de cada derecho en particular, que referirse al enfoque dederechos en general. Para expresar lo mismo, en términos del tema de la salud: no es igual elderecho a la salud que el enfoque de derechos aplicado a la salud, aunque ambos sean los doslados de una misma moneda. Esta distinción es crucial y su no comprensión demuestra lasupervivencia de puntos de vista parciales sobre la concepción y sentido de los derechoshumanos. La distinción señalada se basa en varios niveles de argumentación, que podríamosresumir de la manera siguiente:

• El ejercicio o realización de un derecho en particular se mide o evalúa en términos deresultados esperados, de acuerdo a una serie de parámetros establecidos en concordan-cia con la naturaleza del derecho en cuestión. Estos, a su vez, pueden expresarse en unconjunto de indicadores, ya sea de proceso, resultado o impacto. La evaluación delgrado de ejercicio o nivel de realización de un derecho humano es posible de ser redu-cido a términos cuantitativos.

En cambio, el enfoque de derechos se refiere más bien al «cómo» se ejercita o realiza underecho humano particular o conjunto de derechos humanos determinado, en el con-texto inescindible de la democracia y el desarrollo. Pero también se refiere a cómo seevalúa la realidad social, económica, política y cultural en la cual se ejercitan o realizanlos derechos humanos. No hay, pues, una mirada «neutra» de la realidad social desde elenfoque de derechos. Tampoco, hay una política pública «neutra», tanto en su concep-ción como aplicación, desde el punto de vista del enfoque de derechos.

Aplicar el enfoque de derechos es, entonces, una «forma de ver» la realidad en la queactuamos y una «manera de hacer» las políticas y estrategias con las que intervenimos enla realidad para transformarla, ampliando y profundizando la democracia y avanzando enel desarrollo humano sostenible. Si bien estos dos niveles pueden expresarse enindicadores, se trata en lo sustancial de aspectos más que todo de carácter cualitativo.En otras palabras, el enfoque de derechos es, a la vez, una concepción y una praxis quedebe recorrer transversalmente todas las acciones colectivas o intervenciones sobre larealidad, en especial las de carácter público y estatal.

• El ejercicio o realización de los derechos humanos tienden a concebirse y aplicarse demanera particular o sectorialista, es decir, derecho por derecho o, a lo más, como con-junto de derechos interrelacionados. La naturaleza de los instrumentos o mecanismospara el ejercicio o realización de los derechos, incluyendo las medidas o acciones depolítica pública que se utilizan se determinan en función de su eficacia y eficiencia paralograr los mejores resultados o el mayor impacto. De esta manera, se disocian los obje-

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tivos de los medios, predominando los criterios de inspiración básicamente tecnocráticao, lo que es peor, de índole burocrática.

Para el enfoque de derechos, en cambio, existe de manera explícita una relación decoherencia necesaria e indispensable entre la naturaleza de los fines y la naturaleza delos medios. Aún más, para este enfoque es la naturaleza de los medios la que, al final decuentas, garantiza la naturaleza de los fines. De esta manera, se superan y rebasan losenfoques tecnocráticos y burocráticos, al introducir valores en la determinación de losmedios a utilizarse y dejar de lado el supuesto criterio de «neutralidad» técnica, tan caroa ciertas categorías profesionales. De esta manera, el enfoque de derechos garantizaque los medios para la realización y ejercicio de un derecho humano sean también, nosólo compatibles con la concepción de los derechos humanos, sino que también, permi-tan la realización y ejercicio de la mayor cantidad de derechos posibles o involucrados,sino todos los derechos de manera simultánea al contextualizarse en el marco de lademocracia y el desarrollo. Así, el enfoque de derechos supera el sectorialismo por unaconcepción integral y holística que busca aplicar el principio de la indivisibilidad de losderechos y la relación indisoluble entre derechos, democracia y desarrollo.

• Como perspectiva operativa de los derechos humanos, el enfoque de derechos constitu-ye el marco ético, normativo y conceptual que debe servir como contexto, guía para laacción y perspectiva transversal para la realización del diagnóstico o análisis de situaciónde la realidad, así como la formulación, ejecución y evaluación de la naturaleza y sentidode las políticas públicas y las intervenciones sobre la realidad del desarrollo en general.De la misma manera, el enfoque de derechos debe servir como criterio articulador yordenador de las intervenciones de cualquier entidad de desarrollo respecto de losDESC, de modo de dimensionar y priorizar más pertinentemente los problemas, inclu-yendo la más adecuada definición, clasificación y cuantificación de los hechos violatorios.Esto se aplica, por supuesto, a las políticas públicas sociales en general, y a las políticasvinculadas al desarrollo.

LINEAMIENTOS ORIENTADORES DEL «ENFOQUE DE DERECHOS»

Concebido así, el enfoque de derechos, debe entendérselo entonces como un enfoque quedebe aplicarse de manera transversal en todo el proceso de la política pública o de cualquierintervención sobre la realidad, incluyendo el diagnóstico o análisis de situación de la misma.Surge una pregunta de inmediato: ¿Qué significa en concreto el enfoque de derechos desde elpunto de vista de su aplicación en el proceso de la política pública o el ciclo de programacióndel desarrollo? La respuesta más avanzada hasta el momento es que para aplicar el enfoque dederechos en cualquier intervención debe tomarse en cuenta, de manera simultánea, un conjun-to de lineamientos orientadores o claves conceptuales que lo hacen operativo.

A nuestro juicio, son al menos cinco los lineamientos orientadores que caracterizan el enfoquede derechos y que resumen las ideas-fuerza que lo definen. Estos deben partir de dos premisasde base que sirven como punto de partida. En primer lugar, las personas se consideran comosujetos sociales de derechos exigibles y refrendados jurídicamente. Esto implica que las políti-cas públicas no los pueden ni deben considerar como beneficiarios, población-objetivo y me-nos clientes, sino como ciudadanos. En segundo lugar, la visión integral y holística de los

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derechos supone que no existen ni rangos ni jerarquías entre los mismos y que todos losderechos deben realizarse de manera simultánea en el contexto de los procesos democráticosy del desarrollo.

Como ha sido señalado, los cinco lineamientos orientadores o claves conceptuales debenasumirse como conjunto integral y coherente, en ningún caso cada uno por separado. Estosson los siguientes:

Inclusión para el logro de la universalidad sin discriminación y la igualdad en la diferencia

El logro de la universalidad plena es un objetivo irrenunciable de los derechos humanos. Sinembargo, como se ha visto a lo largo de la argumentación precedente, la universalidad no debeentenderse como búsqueda de homogeneidad, asimilación y desconocimiento de las diferen-cias naturales –como distinguibles de las diferencias social e históricamente construidas– exis-tentes entre las personas. Por ello, un requisito fundamental es que estas diferencias no seconviertan en discriminaciones sociales ni, mucho menos, sirvan de base para crear nuevasdesigualdades o consolidar las desigualdades existentes. Se trata de una universalidad que noutiliza ni estimula ninguna forma de discriminación entre las personas y que busca su total yplena inclusión en la comunidad política. Se trata de la búsqueda de una universalidad queincluya a todos sin discriminaciones socialmente construidas.

Claves del «enfoque de derechos»Claves del «enfoque de derechos»Claves del «enfoque de derechos»Claves del «enfoque de derechos»Claves del «enfoque de derechos»

• Persona como sujeto social de derechos exigibles refrendados jurídicamente• Visión integral de todos los derechos en el contexto de la democracia y el

desarrollo• Inclusión para la universalidad (no discriminación e igualdad en la diversidad)• Participación informada, activa y protagónica en todos los niveles decisorios• Responsabilidad compartida de todos los actores• Primacía de esfera pública y deliberación democrática• Ejercicio territorial con énfasis en el espacio local

Además, nunca debe olvidarse que el sustento de la búsqueda de la universalidad es la idea dela igualdad esencial entre las personas. Al ser éstas diferentes en capacidades, aptitudes yvalores, la aspiración de la igualdad en la diversidad no excluye la adopción de criterios deprioridad hacia los grupos sociales más excluidos, discriminados y vulnerables en la proteccióny garantía de sus derechos y necesidades básicas. Esta opción preferencial o acción afirmativano debe significar un alejamiento del propósito de la universalidad, sino más bien un medio dereducción de desigualdades y para su logro más acelerado. El principio de la «igualdad en ladiferencia» se basa en el reconocimiento y respeto de la identidad y los derechos particularesde los grupos discriminados, oprimidos, dominados y más vulnerables.

Entre las varias discriminaciones reconocibles en la sociedad actual, destacan por su magnitudy trascendencia las que se producen contra la mujer, la niñez y los grupos étnico-culturales. Enestos casos se justifica la adopción de medidas de acción afirmativa orientadas a acelerar lareducción de las brechas de desigualdad existente. En el caso de la niñez se aplica el criterio de

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prioridad especial, del «interés superior de la niñez», por el cual tienen prioridad sobre cual-quier otro grupo, dada una situación de igualdad de circunstancias. Las políticas de «focalización»y la orientación exclusiva hacia los pobres deben repensarse críticamente a la luz de estasreflexiones. No deben significar de ninguna manera un abandono del propósito fundamental dela universalidad y la igualdad que le es consustancial.

Participación activa, informada y protagónica en todos los niveles del proceso de tomade decisiones

Si los derechos se conquistan, consolidan y amplían en el espacio de los procesos sociales ypolíticos, en consonancia con la evolución de las ideas predominantes y la correlación defuerzas en cada momento histórico determinado, entonces la participación de las personas enlos procesos de toma de decisiones es un aspecto central e imprescindible del enfoque dederechos. Esta participación es una calidad fundamental de la ciudadanía, sobre todo cuandose refiere a asuntos que afectan directamente la vida de las personas. La participación ciudada-na es, por lo demás, un factor catalizador del cumplimiento de las responsabilidades del Estadorespecto de la realización de los derechos humanos, en particular de los DESC o derechossociales.

La participación que importa para el enfoque de derechos, es aquella que implica un accesoefectivo a la toma de decisiones relevantes, no la participación que sólo se queda como acom-pañante pasivo de la aplicación de las políticas, sea como manos de obra «barata» o comorecurso adicional no remunerado. Para que la participación sea efectiva debe, además, ser la deuna ciudadanía debidamente informada, consciente de las decisiones que toma y de los proce-sos donde participa. Por eso se habla de una participación activa y protagónica, que aumentael poder de la ciudadanía, por lo que va mucho más allá de lo que ahora se conoce comocontrol social y vigilancia ciudadana.

El derecho a la participación, como derecho a reclamar otros derechos, tiene la potencialidad deconstituirse en el punto de entrada para la realización de todos los demás derechos, pero tambiénpara la conquista de otros nuevos. La participación deja de ser un medio o instrumento comple-mentario para convertirse en un derecho catalizador de procesos sociales que apoyan la realiza-ción de los otros derechos y, por lo tanto, también en una estrategia central para la realizaciónplena de la integralidad de los derechos humanos. Con este enfoque, la concepción tecnocráticadel desarrollo es superada por una visión política del mismo, pues no cabe duda que reclamar yestablecer derechos es un proceso eminentemente político, de construcción de un poder ciuda-dano y abierto a distintas posibilidades de evolución, en el ámbito de la deliberación democráticaen la esfera pública.

Debe quedar claro que la participación no se entiende sólo como circunscrita al derecho departicipación política, sino que debe extenderse también, en la vida económica y social, con locual se politizan los derechos sociales recolocando a los ciudadanos como sus activos creado-res. En esta lógica, las personas no pueden realizar su derecho a la salud –o a cualquier otroderecho social- si es que no pueden acceder al ejercicio de su derecho democrático a laparticipación en el proceso de toma de decisiones de los servicios de salud. Esto es realmenteimportante y marca una diferencia decisiva.

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La participación como derecho puede visualizarse como una libertad positiva que hace posiblela realización de los derechos sociales y convierte a los ciudadanos en actores conscientes delos procesos que los afectan. El actuar como ciudadano requiere primero de un sentido de seractor o sujeto con autonomía, así como la creencia de que uno puede actuar y hacerlo comociudadano, en especial colectivamente. Esta capacidad de acción colectiva consciente y desentido transformador es muy importante para la propia identidad individual.

Los sistemas democráticos, en la mediada en que devienen en participativos e incluyentespermiten que asuman sus obligaciones correspondientes tanto la ciudadanía como el Estado,para lo cual se requieren nuevas formas de relación entre la sociedad civil y el Estado. Lagestión descentralizada es una de ellas. Los ciudadanos se sientes actores con ingerencia en losasuntos públicos y de gobierno y no sólo beneficiarios pasivos de los servicios y de las políticaspúblicas. Para el enfoque de derechos no existen usuarios, población-objetivo y menos clientesde las políticas públicas. Existen ciudadanos que participan en las decisiones y que, por lotanto, deben estar debidamente informados de las opciones posibles y de las consecuencias desus decisiones.

Responsabilidad compartida entre «sujetos de derechos» «sujetos de deberes», sinmenoscabo de responsabilidades y obligaciones ineludibles del Estado

Todo derecho tiene como contrapartida un conjunto de deberes y responsabilidades para conla sociedad y los otros sujetos de derechos. El primer deber de un portador o «sujeto dederechos» es respetar los derechos de los demás sujetos de derechos, es decir, los derechos deciudadanía de todas las personas que viven en sociedad, en la comunidad política de la cualforman parte. Pensamientos como el republicanismo cívico hacen énfasis en la gran importan-cia que tiene para el desarrollo de la democracia –y, en general, para los derechos humanos–el cultivar las virtudes ciudadanas, entre las cuales se encuentra la voluntad de participaciónactiva en la vida política y la deliberación democrática. El ideal de la persona es la que ejerce suciudadanía de manera activa e integral, es decir, una ciudadanía emancipada no una ciudadaníapasiva y asistida.

Pero los deberes de ciudadanía en la observancia de los derechos no inhiben de ningunamanera la responsabilidad y obligación ineludible del Estado en la garantía de las libertadesfundamentales, expresadas en la vigencia plena de los derechos civiles y políticos, como en laprovisión de los servicios sociales básicos que son indispensables para la realización de losderechos sociales. Por eso se habla de una responsabilidad compartida, donde el Estado es elportador de responsabilidades y obligaciones ineludibles, y la ciudadanía portadora de deberesy responsabilidades voluntarias.

La correlación entre derechos y deberes no significa que se encuentran en el mismo planodesde el punto de vista jurídico o de exigibilidad legal punible. Mientras los derechos tienenrespaldo legal específico y son por eso irrenunciables, los deberes constituyen una obligaciónmoral de ciudadanía que sólo en algunos casos muy específicos tienen respaldo jurídico legal.El mejor ejemplo de deber es la participación ciudadana: no es obligatoria ni su ausencia escausa de sanción legal pero, como se ha visto, es un componente y atributo esencial de lasvirtudes cívicas y de la ciudadanía activa, emancipada e integral. Por lo general, las concepcio-

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nes democráticas ponen más énfasis en los derechos que los deberes, mientras que las tenden-cias autoritarias insisten más en los deberes que en los derechos. Es nuevamente el republicanismocívico el que ha buscado una correlación más equilibrada entre derechos y deberes.

Predominio de la esfera pública, la deliberación democrática y la resolución pacífica deconflictos

El despliegue de la participación ciudadana en todos los niveles de decisión sólo es posible enespacios o instancias de carácter público y no privado. Estas decisiones deben ser el resultadode una amplia e informada deliberación democrática también sujeta al escrutinio público. Esto,a su vez, tiene como condiciones indispensables la libre circulación de ideas y de información,es decir, la transparencia informativa y la publiceidad («hacer públicas las cosas»). Todas estascosas son, por lo demás, características definitorias de la democracia, que además de repre-sentativa debe ser también, altamente participativa.

Ante la imposibilidad de pretender eludir la existencia de intereses contrapuestos y contradic-ciones entre los actores económicos, sociales y políticos, el enfoque de derechos afirma lanecesidad de la resolución pacífica de conflictos. Para ello, la deliberación democrática concibeprocesos de toma de decisiones que deben propender a juegos deliberativos de resultado«suma positiva», donde todos los actores sienten que han adquirido alguna forma de beneficio.Esto induce a los acuerdos y a la concertación. Por el contrario, la concepción y resultados deltipo «suma cero» conducen al agravamiento del conflicto, a la conversión del adversario enenemigo y, en última instancia, a la guerra. De otra parte, los resultados de procesos decisoriostipo «suma negativa» conducen a una pérdida de todos los actores y, en esa medida, a procesosde desintegración social y crisis profundas de la comunidad política.

La importancia decisiva de la participación se entronca con la agenda moderna del denominado«buen gobierno», con su énfasis en la gestión pública descentralizada y con gobiernos quedeban estar cada vez más dispuestos y capaces de responder adecuadamente a las necesidadesy prioridades de sus ciudadanos y ciudadanas. Esto da lugar al concepto de participaciónciudadana en las tareas de la gestión pública, que incluyen para el «buen gobierno»: el accesoa la información pública, el trato preferente a los grupos más vulnerables, la participación enlos procesos de toma de decisiones, la concertación de los planes y presupuestos públicos, larendición de cuentas y el control ciudadano, la transparencia y la neutralidad de la administra-ción pública. Estas normas de «buen gobierno» también forman parte en sí mismas del enfoquede derechos.

Reconocimiento de condiciones y recursos en el territorio, con prioridad en lo local

Tanto los derechos como la democracia y el desarrollo se realizan en el territorio. En estaóptica, el enfoque de derechos postula la primacía de los espacios locales como los más aptospara el ejercicio y realización de los derechos humanos, así como para la aplicación de losinstrumentos, mecanismos y medidas de política pública que son necesarios para su puesta enpráctica. Es en los espacios locales donde se facilita la participación ciudadana, la deliberacióndemocrática, la concertación de políticas, la transparencia informativa, el desarrollo de la esfe-ra pública y, en general, el «buen gobierno». Desde la perspectiva del Estado, ello supone unatoma de posición a favor de la gestión pública descentralizada.

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El ejercicio de la ciudadanía se aprende y se construye desde los espacios locales. Es en esenivel, además, donde más se acerca el Estado con la ciudadanía y donde es más posible queésta haga ejercicio del control social y vigilancia ciudadana. De ahí la gran importancia de losgobiernos locales como escuela de gobierno y de construcción de ciudadanía. Es en este niveldonde es más fácil acceder a los procesos relevantes de toma de decisiones y en donde, elresultado de los mismos es más visible y evidente.

APLICACIÓN DEL «ENFOQUE DE DERECHOS» A LA SALUD

A lo largo del trabajo se han desarrollado con amplitud los marcos ético, normativo y concep-tual de los derechos humanos y se ha avanzado en el desarrollo conceptual del enfoque dederechos. En esa medida se han adelantado, tratando de ser más particular en el análisis, loselementos más relevantes del marco jurídico y normativo del derecho a la salud, tanto a nivelinternacional como en el país. Corresponde ahora aplicar los conceptos y categorías de análisisal caso más particular del derecho social a la salud. En la medida que el tema es de por sí muyamplio y complejo, sólo se procederá a definirlo conceptual y metodológicamente, sin que porello se pierda la rigurosidad que exige un tema de tal naturaleza. Para ello, se partirá de unaprimera definición del derecho a la salud como uno de los más importantes derechos socialesde la ciudadanía.

Complejidad de la salud como objeto de intervención

El problema de la definición de salud es ya de por sí un tema bastante amplio, complejo ycontrovertido. Por esta razón –y para efectos de su mejor comprensión como derecho socialde la ciudadanía– se hace necesaria una distinción muy clara entre salud y atención de salud.Hay un consenso más o menos generalizado de que la salud es mucho más que la ausencia deenfermedad, asociándose a la idea de un completo estado de bienestar físico, psicológico ysocial, tal como lo plantea la definición inicial de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Sin embargo, la complejidad del campo de la salud se manifiesta cuando se tiene en cuenta losdiferentes significados y connotaciones con lo cual se clasifica el término salud. En el estadoactual del debate se distinguen tres grandes enfoques. Uno primero, el enfoque perceptual,define la salud como una percepción del bienestar, más en línea con la definición esbozada dela OMS. El segundo, es el enfoque funcional, que define la salud como vinculada a la capacidadde la persona de hacer uso efectivo de sus potencialidades como tal, es decir, de realizar lasfunciones y tareas para la cual ha sido preparada. Dicho en otras palabras, se trata de lacapacidad de la persona de «funcionar» adecuadamente como individuo en sociedad. Porúltimo, está el enfoque adaptativo de la salud que la entiende como adaptación adecuada ypermanente del organismo de la persona a su ambiente físico y social, el mismo que puede sermanejado y hasta modificado por la acción de la misma persona.

Debe considerarse en todo caso que, por lo general, las definiciones más integrales de saludcombinan la totalidad o parte de los aspectos esenciales de los tres enfoques mencionados. Deahí que, algunos agreguen a la capacidad de adaptación y funcionamiento de la persona en suentorno y ambiente físico y social, la capacidad de la misma para consagrarse plenamente a susproyectos de vida. La salud se considera, por ello, una dimensión esencial de la «calidad devida», en el sentido adicional de la oportunidad de elegir y de obtener satisfacciones por el

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hecho mismo de vivir. La salud no es mensurable únicamente en términos estrictos de enferme-dad y muerte, para convertirse en un estado que tanto individuos como comunidades intentanlograr, mantener, cuidar o recuperar, con independencia de que tengan necesidad de trata-miento o recuperación de las enfermedades o discapacidades.

La salud y la enfermedad son, de esta manera, resultantes de procesos complejos, no lineales,vectoriales y simultáneos de carácter biológico, sicológico, social, político, económico y cultu-ral, que sin dejar de constituir una continuidad, se articulan entre sí y determinan mutuamentede manera compleja. La salud y la enfermedad forman una unidad contradictoria cuyos polosse condicionan recíprocamente. De ahí que se conciban como proceso salud-enfermedad. Poreso, la salud es algo diferente en lo fundamental de cualquier otro bien o servicio que laspersonas desean. Además de ser una resultante de un complejo proceso de múltiples determi-naciones, la salud está asociada al cuerpo de la persona y, como tal, es indivisible y constitutivade la misma. No es, por lo tanto, algo que pueda perderse o desaparecer sin que esto afecte laexistencia misma de la persona.

Es por las razones antes mencionadas que la salud es la más básica de las necesidades y underecho fundamental al estar asociada a la vida misma y la integridad de la persona, condiciónsin la cual no es posible hablar de derechos. La salud, por ello, tiene la característica de ser unactivo inalienable de la persona. Constituye, además, una forma de capital humano muy espe-cial al estar sujeta a grandes incertidumbres, riesgos imprevisibles y eventualmente catastrófi-cos, la mayoría de los cuales son independientes entre sí. Por último, la salud no es necesaria-mente acumulable a diferencia de los conocimientos, habilidades y destrezas. Todas esas razo-nes la hacen un bien muy especial y un derecho social de la ciudadanía con característicascomplejas y particulares.

La compresión de las complejidades y particularidades de la salud como campo de interven-ción conlleva necesariamente, a la pregunta de cómo promover, mejorar y cuidar la salud, almismo tiempo que evitar y prevenir la enfermedad y, por último, recuperarla satisfactoriamentecuando ésta se presenta, así como rehabilitar los daños que produce en las personas. En otraspalabras, nos enfrentamos a los problemas de las formas de respuesta social ante el procesosalud –enfermedad, además no como caridad, beneficencia o dádiva, sino como derecho socialde la ciudadanía. Con mayor razón si las peculiaridades de la salud afectan de manera decisivasus posibilidades de aseguramiento frente a pérdidas o daños. Por ejemplo, el mercado deseguros de salud es mucho más complejo que cualquier otro tipo de seguros.20

Diferenciación entre «salud» y «atención de salud»

Las consideraciones anteriores permiten distinguir con claridad la saludsaludsaludsaludsalud como proceso salud –enfermedad, de la atención de saludatención de saludatención de saludatención de saludatención de salud como parte de la respuesta social organizada ante elmismo. Para resolver los problemas planteados por la atención de salud, incluyendo su con-

20 En efecto, como activo que es, la desaparición de un cuerpo no puede ser reemplazado y tampoco puedetener un valor de mercado. Esa diferencia biológica básica entre la salud y los demás activos hace que seexageren los fallos del mercado en los seguros de salud. De ahí que el ejemplo por excelencia de laslimitaciones del mercado y su mal funcionamiento son los seguros de salud y, en general, todo lo vinculadoa la atención de salud.

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cepción integral, surge como respuesta social un conjunto de estrategias de intervención quese conocen como políticas de saludpolíticas de saludpolíticas de saludpolíticas de saludpolíticas de salud, las que pueden ser de alcance nacional, regional o local.Sin embargo, el carácter multicausal y complejo de la salud hace que las políticas de salud seaninsuficientes dado que sólo afectan uno de los determinantes de la salud que, además, no essiempre el más importante.

En efecto, la referida multicausalidad del proceso salud-enfermedad determina que la respues-ta social para enfrentar los problemas de salud sea también de ámbito multidimensional. Poreso, las acciones que afectan la salud deben abarcar no sólo la atención de salud (promoción,prevención, recuperación y rehabilitación) propiamente tal, sino que también, buscan garanti-zar incidencia en las políticas que afectan los determinantes sociales de la salud, es decir, quelas políticas públicas sean «saludables». Esto significa que las políticas e intervenciones deotros sectores del desarrollo, aparte del de salud, deben ayudar a crear las condiciones nece-sarias y suficientes para que los distintos entornos en que se desenvuelve la persona, como serindividual y social, afecten positivamente su salud. Estos entornos, como se ha visto, tienenque ver con el medio ambiente físico, ecológico y social, siendo los más inmediatos las condi-ciones higiénicas y sociales de la familia, el barrio, la comunidad y los centros donde las perso-nas trabajan, conviven, se recrean o estudian.

En suma, la atención de salud es sólo uno de los determinantes –y muchas veces no siempre elmás importante– de la salud individual y colectiva. No obstante ello, es donde más se puedecentrar la acción e incidencia de las políticas de salud como tales, en la medida que afecta laprovisión de servicios públicos y privados de salud tal como se los entiende convencionalmen-te, es decir, sin considerar una concepción amplia de promoción de la salud. Se entiende queestos servicios incluyen salud pública y salud individual. Hay, sin embargo, otras acciones desalud que están bajo responsabilidad de otros sectores fuera del sector salud, en especial losque cubren acciones vinculadas a la alimentación, nutrición, educación, agua segura, sanea-miento básico. Estos tienen gran impacto e incidencia en la determinación de las condicionessanitarias de la población. A los cursos de acción que norman y guían tales acciones –intersectoriales desde la perspectiva del sector salud– conviene denominarlas como «PolíticasSaludables».

De esta manera, resulta conveniente distinguir las políticas de salud, las cuales son de directaresponsabilidad de las autoridades sanitarias, de las políticas saludables, que se encuentranbajo responsabilidad de otros sectores de las políticas económicas y sociales y están fuera delcontrol directo de las autoridades sanitarias, pero frente a las cuales, en uso de sus atribucionesde rectoría de la salud, deben buscar incidir e influenciar de manera positiva. Que la orienta-ción de las políticas de desarrollo sean o no Políticas Saludables es, pues responsabilidadintersectorial del Ministerio de Salud. En última instancia, la idea de Políticas Saludables nosremite a la integralidad del proceso de desarrollo, por lo que puede hablarse de estilos dedesarrollo saludables o no. Y, en general, de un desarrollo saludable o menos saludable. Así, sevincula el desarrollo con la salud y la salud con el desarrollo.

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MARCO ÉTICO NORMATIVO GENERAL DEL DERECHO A LA SALUD

El derecho a la salud, como parte de los derechos sociales, tiene como antecedente contempo-ráneo pre-jurídico legal más importante la propia constitución de la Organización Mundial dela Salud, aprobada en 1946, que a la letra señala: «El goce del grado máximo de salud que sepueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza,religión, ideología política o condición socio económica o social».

Poco después, este concepto fue ratificado por la Declaración Universal de los DerechosHumanos suscrita en 1948, en cuyo párrafo 1 del artículo 25 se dice: «Toda persona tienederecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y elbienestar, y en especial la alimentación y el vestido, la vivienda, al asistencia médica y losservicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdidas de sus medios de subsistenciapor circunstancias independientes de su voluntad». De esta manera, quedaron sentadas lasbases del marco jurídico internacional del derecho a la salud. En ese mismo año y en el ámbitoregional la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre señalaba en suartículo XI conceptos similares, en los términos siguientes: «Toda persona tiene derecho a quesu salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido,la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicosy los de la comunidad».

A partir de esa fecha, el derecho a la salud ha sido permanentemente codificado en numerosostratados de carácter vinculante que forman parte de los instrumentos generales y específicos delos sistemas universales y regionales de protección de los derechos humanos. El carácter dederecho social del derecho a la salud se establece al incluirse en el artículo 12 del PactoInternacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) que, como tal, consti-tuye la piedra angular del derecho a la salud en el derecho internacional, además de conteneruna serie de disposiciones jurídicamente vinculantes que se aplican a todas las personas. ElPIDESC ha sido ratificado por 146 Estados del mundo. El artículo 12 del PIDESC dice textual-mente lo siguiente:

1. Los Estados Parte en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona aldisfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Parte en el Pacto a fin de asegu-rar la plena efectividad de este derecho, figuran las necesarias para:

a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarro-llo de los niños;

b) El mejoramiento en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medioambiente;

c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,profesionales y de otra índoles, y la lucha contra ellas;

d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y serviciosmédicos en caso de enfermedad.

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En el ámbito regional, el «Protocolo de San Salvador» referido a los DESC reafirma el derechoa la salud. Al suscribirse en 1988 contiene ya una visión más unificada e integral de los dere-chos humanos, además de asociarlos a la justicia social. En su preámbulo se afirma que «…lasdiferentes categorías de derechos constituyen un todo indisoluble que encuentra su base en elreconocimiento de la dignidad de la persona humana, por el cual exigen una tutela y promociónpermanente con el objeto de lograr su vigencia plena, sin que jamás pueda justificarse laviolación de unos en aras de la realización de otros». El artículo 10 del referido protocolo serefiere al derecho a la salud en los términos siguientes:

1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivelde bienestar físico, mental y social.

2. Con el fin de hacer efectivo al derecho a la salud los Estados Partes se comprometena reconocer la salud como un bien público y particularmente, a adoptar las siguien-tes medidas para garantizar este derecho:

a) La atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitariaesencial, puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad;

b) La extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuossujetos a la jurisdicción del Estado;

c) La total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas;d) La prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de

otra índole;e) La educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los proble-

mas de salud; y,f) La satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y

que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.

En otros instrumentos convencionales de alcance específico de los sistemas de protecciónuniversal y regional de derechos humanos se encuentran otras medidas de protección delderecho a la salud. Estas corresponden a los grupos sociales considerados como vulnerables,marginados o de alto riesgo. La lista es muy larga y no tiene sentido entrar en el detalle. Basteseñalar los principales instrumentos, entre los que se encuentran la Convención Internacionalsobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación Racial (apartado iv. del párrafo e.del artículo 5), la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminacióncontra la Mujer (apartado f. del párrafo 1 del artículo 11. el artículo 12 y el apartado b. delpárrafo 2 del artículo 14), la Convención de los Derechos del Niño (los principios rectores quefiguran en los artículos 2, 3, 6 y 12; el artículo 24 dedicado a la salud, el apartado 3 delartículo 3 y los artículos 17, 23, 25, 28 y 32). Entre los instrumentos regionales, aparte de losartículos transcritos en los párrafos anteriores cabe señalar menciones del derecho a la saludde la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra laMujer y el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Funda-mentales y sus protocolos respectivos.

Resulta pertinente mencionar que el punto 31 de la Declaración de Viena de 1993 hace unamención específica al tema de la salud. Dice:

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31. La Conferencia Mundial de Derechos Humanos pide a los Estados que se absten-gan de adoptar medidas unilaterales contrarias al derecho internacional y la Carta delas Naciones Unidas, que creen obstáculos a las relaciones comerciales entre los Esta-dos e impidan la realización plena de los derechos enunciados en la Declaración Uni-versal de Derechos Humanos y en los instrumentos internacionales de derechos huma-nos; en particular el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para su saludy bienestar, incluidas la alimentación y la atención de la salud, la vivienda y los serviciossociales necesarios. La conferencia afirma que la alimentación no debe utilizarse comoinstrumento de presión política.

En un estudio realizado por la Comisión Internacional de Juristas, por encargo de la OMS, seencontró que el derecho a la salud se encuentra en más de 60 constituciones nacionales y enmás de 40 adicionales se enuncian derechos conexos como el derecho a la atención de la saludreproductiva, el derecho de los discapacitados a la asistencia material y el derecho a un medioambiente saludable. El estudio también encontró, que algunas constituciones enuncian losdeberes del Estado en relación con la salud, en particular el deber de establecer serviciossanitarios. En nuestra región el derecho a la salud está ampliamente generalizado. Sin embar-go, no todas las constituciones son «garantistas» en lo que se refiere al derecho a la salud. Lamás avanzada en este campo –aparte de Cuba, donde la atención de salud es un derechoconstitucional universal y gratuito– es, sin duda, la de la República Bolivariana de Venezuela.Como se verá más adelante la Constitución de Perú de 1993 es una de las más liberales alrespecto, pues no le asigna al Estado la responsabilidad de garantizar el derecho a la salud.21

En los últimos años, a partir de reclamos y consultas derivados del derecho a la salud consagradopor algunas constituciones nacionales, se ha ido generando una creciente y valiosa jurisprudenciaque ha ampliado las interpretaciones existentes sobre la forma y contenido del derecho a la salud.Mucho de los fallos de los tribunales constitucionales o equivalentes han asociado que los dañosa la salud violan otros derechos fundamentales, en especial los derechos a la vida, a un hogar, a lavida familiar y privada. En otros casos, como en Sudáfrica, se consideró que la Constituciónobligaba al Estado a formular y aplicar programas generales vía políticas públicas para hacerefectivo de manera paulatina el acceso a los servicios de salud de las mujeres embarazadas y sushijos recién nacidos para impedir la transmisión del VIH. Esta jurisprudencia acumulada va crean-do precedentes importantes de judicialidad del derecho a la salud.

No obstante, a pesar de su importancia, recién en el 2002 la Comisión de Derechos Humanos delas Naciones Unidas nombró un Relator Especial con un mandato centrado en el derecho de todapersona al más alto nivel posible de salud física y mental. En agosto de ese año fue nombrado paratal cargo, para un período de tres años, el Sr. Paul Hunt, ciudadano de Nueva Zelandia. En susprimero informes, evacuados recién a partir de febrero de 2003, el Relator Especial ha empezadoa explicar de manera sistemática las fuentes y el alcance del derecho a la salud.

21 I.C.I., Right to Health Database, Preliminary Proposal, 2002.

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Criterios de evaluación del derecho a la saludCriterios de evaluación del derecho a la saludCriterios de evaluación del derecho a la saludCriterios de evaluación del derecho a la saludCriterios de evaluación del derecho a la salud

No obstante, de que el derecho a la salud estuvo incorporado en el artículo 12 del PIDESC desde hace cerca de treinta años,recién en mayo de 2000 se adoptó una observación general con el propósito de aclarar su naturaleza y contenido comoderecho humano, así como las obligaciones de los Estados en su respeto y protección. La observación general, adoptada porel Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales encargado de supervisar la aplicación del PIDESC, reconoce queel derecho a la salud está vinculado estrechamente con otros derechos humanos y que su realización depende de losderechos a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la participación, al disfrute de los beneficios delprogreso científico y sus aplicaciones, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vidaprivada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación.

La referida observación general reconoce que la realización del derecho a la salud abarca tanto la atención de salud como losdeterminantes sociales de la salud. Además, establece cuatro criterios que permiten evaluar el grado de respeto del derechoa la salud. Estos son:

1. Disponibilidad: Deberá haber un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros deatención de salud, así como de programas.

2. Accesibilidad: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna,dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:

· No discriminación;

· Accesibilidad física;

· Accesibilidad económica (asequibilidad);

· Acceso a la información.

3. Aceptabilidad: Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica,culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos de género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetarla confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate,

4. Calidad: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico ymédico y ser de buena calidad.

En cuanto al marco normativo nacional en Perú, mientras que los instrumentos y mecanismosde protección y garantía de los derechos civiles y políticos están claramente definidos y operativosen el sistema legal, lo mismo no puede decirse de los DESC. Así, el nivel de protecciónsancionado por la actual Constitución de Perú, en sus artículos séptimo y noveno referidos a lasalud, si bien se refiere a que «…todos tienen derecho a la protección de su salud, la del mediofamiliar y la de la comunidad…» asigna al Estado sólo la responsabilidad de «…facilitar a todosel acceso equitativo a los servicios de salud». No se escapa al analista acucioso que no es lomismo «garantizar» que «facilitar», pues este último término elude un cumplimiento imperati-vo que si es consustancial al primero.

Cuestión similar se presenta en el caso del derecho a la seguridad social. Al respecto, laConstitución plantea en su artículo 10° que el «Estado reconoce el derecho universal y progre-sivo de toda persona a la seguridad social…» Para ello, el artículo 11° establece que «ElEstado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidadespúblicas, privadas o mixtas». Aquí cabe nuevamente la observación que reconocer un derechono es lo mismo que garantizarlo. Más aún, el ejercicio de este derecho está constitucionalmen-te acotado a su carácter «progresivo», mientras que la especificación de garantía sólo se esta-blece para el libre acceso, con lo que se convalida constitucionalmente la existencia garantiza-da de los seguros privados y no la garantía de la seguridad social plena para toda la ciudadanía.Nuestra carta fundamental no es entonces el ejemplo de una constitución «garantista», sinosólo se compromete a reconocer y facilitar el ejercicio pleno de los DESC.

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Si la protección de la salud no establece la responsabilidad constitucional de su garantía porparte del Estado, los mecanismos establecidos de garantía del derecho a la salud tampocodelimitan una responsabilidad precisa y suficiente para una exigibilidad jurídica plena. El artícu-lo 9° constitucional señala que «Todos tienen…el deber de contribuir a su promoción y defen-sa.» De modo que, el derecho a la salud incluye un deber de las personas de defender su salud,lo que supone también, el deber de no infringir daños en la salud de los demás. En el caso delEstado, se reconocen deberes positivos como los de aplicar una política nacional de salud y elde facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Igualmente, los profesionalesde salud adquieren deberes positivos específicos respecto de la salud de toda la ciudadanía.

La responsabilidad otorgada al Estado por la Constitución está más planteada como un deberque como una obligación. Además, están los deberes asignados a los profesionales sanitarios ylas propias personas en el mantenimiento y cuidado de su salud. Todo ello configura unasituación difusa para la exigibilidad jurídica efectiva del derecho a la salud. Aún, en las condi-ciones señaladas y con las limitaciones concomitantes, es la política pública el más importanteinstrumento de garantía del ejercicio del derecho a la salud. Por eso, la Ley General de Salud(Ley No. 26842) en su artículo 1° reconoce el acceso libre de toda persona a las prestacionesde salud, estableciendo en el artículo 6°, sin embargo, una cuestionable diferencia entre lasalud pública y la salud individual, entendida como servicios de atención médica. Así, mientrasla provisión de servicios de salud pública tiene un carácter de irrenunciable la de servicios desalud individual se asume sólo como un deber «con arreglo a principios de equidad».

Estas limitaciones en la amplitud de la protección y garantía del derecho a la salud en el país semantienen no obstante la reciente sentencia del Tribunal Constitucional de febrero de 2003,donde el derecho a la salud se configura como un derecho fundamental indiscutible, habidacuenta de su conexión inescindible con el derecho a la vida, a la integridad y al principio dedignidad y en tanto constituye condición indispensable del desarrollo humano y medio funda-mental. Si a esta argumentación se añade el reconocimiento de la salud como «bien público»(«bien meritorio» en la lógica económica), formalizado por el Protocolo de San Salvador, que-da abierta así la posibilidad jurídica de exigir con mayor sustento el recurso de la universalidadde la atención de salud y la igualdad de oportunidades para gozar de la mejor salud posible quela sociedad puede aspirar.

POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD CON «ENFOQUE DE DERECHOS»

Como ha sido desarrollado in extenso en el presente trabajo, resulta crucial la distinción de tipoconceptual, metodológica y operacional entre el derecho a la salud como parte de los «derechossociales» (DESC), de ciudadanía y el enfoque de derechos como una perspectiva integral yholística que debe cruzar de manera «transversal» las políticas públicas y estrategias de interven-ción. En el caso particular del derecho a la salud, se trata de manera genérica de las «políticas desalud» y las «Políticas Saludables». Se entiende que éstas últimas, como políticas públicas deotros sectores aparte de salud, incluyen no sólo las políticas sociales, sino también las políticaseconómicas, institucionales y ambientales. En suma, incluyen la naturaleza y orientación delestilo o modelo de desarrollo.

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De lo anterior se colige que, en términos estrictos, una cosa es el derecho a la salud y otra elenfoque de derechos aplicado a salud, aunque ambos sean los dos lados de una misma mone-da. Huelga repetir una vez más, que esta diferencia no se encuentra incluida ni asumida por elsentido común prevalente y no siempre se considera por parte de la mayoría de la comunidadacadémica e institucional vinculada al movimiento de los derechos humanos. Esto incluyetambién el personal profesional y técnico del Ministerio de Salud y las ONGs. Por eso lanecesidad de su precisión.

Utilizando los conceptos y categorías de análisis desarrollados se tiene que el derecho a lasalud, como derecho social de la ciudadanía, se realiza como resultado y consecuencia de unconjunto de condiciones y determinantes de carácter biológico, psicológico, ambiental, social,económico y cultural que afectan, de manera positiva o negativa, el estado y situación de saludde las personas y las colectividades, en tanto constituidas por personas que mantienen demanera simultánea su condición de ser individual y a la vez social. En este sentido, el derechoa la salud es la atribución que tiene la ciudadanía como titular y sujeto de derechos, y el Estadocomo titular y sujetos de obligaciones y responsabilidades, de la garantía de gozar de lasmejores condiciones de salud posible, incluyendo la información y los conocimientos necesa-rios para el autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables, la promoción de unentorno saludable, así como del acceso pleno, igualitario y universal a la atención sanitaria decalidad cuando se encuentra en condiciones de enfermedad, daños o discapacidad temporal opermanente.

Por su parte, el enfoque de derechos aplicado a salud es, de manera, simultánea, una «formade ver» y una «manera de hacer» tanto en lo que respecta al estado y situación de salud, suscondicionantes y determinantes causales y, sobre todo, la respuesta social organizada paraenfrentarlos positivamente. Esto condiciona y determina, más concretamente, a la concepción,diseño, aplicación y evaluación de las políticas públicas en general (como «Políticas Saluda-bles») y las políticas de salud en particular. En general, se trata de la naturaleza y orientación delas políticas públicas formuladas para resolver los problemas de salud y de atención integral desalud de las personas, las colectividades y la sociedad en su conjunto.

Al concebir, aplicar y evaluar «políticas de salud» y «Políticas Saludables» con enfoque de dere-chos se garantiza no solo el derecho a la salud como resultado y aspiración a lograr, sino que segarantiza simultáneamente que la protección y realización del derecho a la salud se haga demanera tal, que también se busque la protección y realización de todos los otros derechos huma-nos. La manera como se logra esto se analizará en el acápite posterior correspondiente. Por lopronto, a manera de primera aproximación, se hará en el acápite siguiente una análisis muysomero de los procesos de reforma sanitaria desde la perspectiva de los derechos humanos.

REFORMA DE SALUD CON «ENFOQUE DE DERECHOS»

Desde comienzos de los noventa se han generalizado, con mayor o menor intensidad y profun-didad, los procesos de reforma de los sistemas de atención de salud en los países de AméricaLatina y el Caribe. Si bien tales procesos responden a realidades particulares, es posible distin-guir algunos rasgos generales comunes que les son propios, al interior de los cuales se expre-san diferentes enfoques, modalidades y secuencias de aplicación. Como se verá, en todos esos

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procesos no estuvo presente una consideración de la salud como derecho ni menos se adoptóel enfoque de derechos para su concepción, aplicación y evaluación. En Perú el caso es másgrave pues no ha habido un proceso de reforma como tal.

En términos de la región se trata, en realidad, de la tercera oleada de reformas sanitarias desdelos cincuenta. La primera oleada se dio en esos años, cuando prácticamente en la mayoría delos países se reconstruyeron modernamente los sistemas públicos de salud y, en otros casos, laseguridad social en salud. El caso paradigmático de esa primera oleada fue el Servicio Nacionalde Salud en Chile impulsado casi por los mismos años en que Aneurin Bevan construía el suyosobre la base de las recomendaciones de Beveridge. Fue en las décadas de los cincuenta ysesenta que se inició en la región un gran esfuerzo de inversión en infraestructura de salud,desarrollándose las redes de servicios con los centros y puestos de salud, más allá de loshospitales tradicionales.

La segunda oleada se dio en los setenta y comienzos del ochenta, cuando se aspiraba a launiversalidad de la atención y a la integración de los servicios, ejerciendo tardía influencia laestrategia de atención primaria de salud aprobada en Alma Ata (1978). El caso paradigmáticoen esta segunda oleada fue la experiencia de Costa Rica, ejerciendo también fuerte influencia lapeculiar realidad de Cuba. Por último, esta tercera oleada tiene un origen exógeno al tradicio-nalmente concebido sector salud y, si bien adquirió fuerza en los noventa, ha tomada comoejemplo las tempranas reformas liberales del sistema de salud de Chile en los ochenta. Desdeel punto de vista programático, ejerció una influencia decisiva en esta tercera oleada el Informede Desarrollo de 1993 del Banco Mundial: «Invertir en Salud» y la Ley 100 de Colombiaaprobada en 1994.

Proceso desigual signado por los requerimientos de la estrategia económica

A continuación se adelantan algunas reflexiones de carácter global acerca de la naturaleza deldebate y de los dilemas de política que enfrentan los actores del proceso de Reforma de laAtención de Salud en la región. No es el propósito hacer un análisis pormenorizado de lasconcepciones, enfoques y modalidades que caracterizan a esta tercera oleada de reformassanitarias. Se trata más bien de hacer visible lo más resaltante y pertinente de modo que sirvacomo referencia a ser consideradas para entender mejor la opción que en cada caso significa laaplicación del enfoque de derechos en las políticas de salud.

Las tendencias generales de los procesos de cambio y reforma de los sistemas de salud que sevienen efectuando se enmarcan, más o menos articuladamente, en la lógica de los cambios es-tructurales que vienen afectando la relación entre el Estado, la sociedad y el mercado, después dehaber culminado en cada país las medidas de estabilización macroeconómica y avanzado en losprocesos de ajuste estructural. Por eso, la naturaleza de los cambios en salud está indisolublementeasociada a la Reforma del Estado y al nuevo rol decisivo que se le asigna al mercado en laasignación y uso de los recursos. En general, la naturaleza y secuencia de los cambios no hanescapado a los requerimientos de la estrategia económica impulsada en la región. Esto ha afecta-do, además del denominado sector salud, al conjunto de las políticas sociales.

De ahí, que las tendencias más generales que caracterizan a los procesos de reforma de losservicios sociales básicos se hayan condensado,en una primera etapa, en las ideas-fuerza del

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«mejoramiento de la eficiencia» y de la «inversión en capital humano» por medio de la compe-tencia y el pluralismo de proveedores (mezcla público-privada). Se expresaron, de una u otraforma, en una manera distinta de tratar los temas y dilemas que tradicionalmente se han discu-tido en la formulación y ejecución de las políticas de salud. Los temas y dilemas más importan-tes al respecto son los que se explican a continuación.

En nuestro país, los servicios públicos de salud fueron los más directamente afectados con laadopción del paquete de medidas de estabilización macroeconómica de comienzos de la déca-da del noventa. Al no disminuir la oferta de servicios, a pesar de la drástica reducción delgasto, el ajuste se dio por el lado de las remuneraciones del personal y la compra de insumosy medicamentos. La drástica disminución de los sueldos y salarios reales y la adopción de lapolítica de «recuperación» de costos en los servicios, repercutieron negativamente sobre lacalidad de atención y crearon barreras económicas a los sectores más pobres de la población,constituyéndose ambos en mecanismos de exclusión en el derecho a la salud. Se produjo unamercantilización y privatización de facto de los servicios de salud que recién, desde la adop-ción de los seguros y programas subsidiados, ha empezado a revertirse.

Como compensación de los menores recursos públicos, el Ministerio de Salud accedió al mássignificativo monto de recursos externos disponibles de su historia institucional. Las principalesfuentes de financiamiento desarrollaron sus propios proyectos focalizados, con gran autonomíaconceptual y operativa cada uno, sin articularse adecuadamente con las direcciones de línea, almismo tiempo que los programas nacionales mantuvieron su sesgo centralista y vertical. Estoprodujo una situación contradictoria: por un lado, permitió el desarrollo de iniciativas innovadorasque catalizaron procesos de cambio y modernización en segmentos marginales del sistema deservicios y, por otro lado, debilitaron la capacidad rectora del nivel de conducción al fragmen-tarse los procesos de gestión y toma de decisiones, generándose para los efectos prácticos unvirtual «archipiélago» institucional y organizativo.

La reforma de salud en Perú se inició formalmente, a mediados de la década anterior, sin unaclara y definida orientación. En los hechos, se dio un proceso de iniciativas superpuestas ydesarticuladas entre sí, donde destacan la experiencia de la participación ciudadana en la ges-tión de los servicios del primer y segundo nivel a través de los CLAS y, en menor medida,algunas experiencias de mejoramiento de la calidad y eficiencia de los sistemas de gestión.Posteriormente, se creó de manera apresurada el Seguro Escolar Gratuito y, poco después, elSeguro de Maternidad y Niñez. Estos seguros públicos se han unificado en la actualidad en elSeguro Integral de Salud (SIS), que inició sus funciones en enero de 2002.

El marco jurídico del sector recién se renovó en 1997 con la promulgación de la Ley Generalde Salud (LGS) y la Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud (LMSS). En 1999 secreó, en base al Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), el Seguro Social de Salud(EsSALUD). La LGS limitó para el Estado la responsabilidad de la provisión de servicios desalud pública, limitándose a promover –y no garantizar- la cobertura de atención de salud a lapoblación. Por su parte, la LMSS abrió al sector privado el acceso a la prestación de seguros desalud para atenciones de capa simple o baja complejidad, por medio de la creación de lasEntidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPS).

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En la última década, el grueso de los recursos del Ministerio de Salud se dedicó a la obra físicacontribuyendo a ampliar de manera significativa la red de puestos y centros de salud en opera-ción, que se incrementó de mil unidades en todo el país en 1990 a 4,500 en 2001, enparticular en las zonas rurales o urbano-marginales. Como ya se analizó, este gran esfuerzo enobra física no se tradujo en mejoras concomitantes en los indicadores de impacto en salud.Esta mayor oferta de servicios obligó a un significativo incremento del personal de salud. Porejemplo, en 1992 el Ministerio de Salud contaba con 7,557 médicos mientras que en 1999esta cifra se incrementó a 11,157. Este aumento de los recursos humanos del Ministerio deSalud se ha dado a través de una extrema precarización del trabajo y anulación de los derechoslaborales consagrados. Baste con señalar que si en 1992, sólo el 15.8% del personal profesio-nal se hallaba en calidad de contratado, en 1996 este porcentaje ya había aumentado a cercadel 41% de los profesionales. Esta situación de precariedad no se ha modificado hasta la fecha.

El actual gobierno ha tomado tres iniciativas de gran potencialidad para avanzar en una refor-ma de salud más integral y coherente. Una primera, es la creación de una nueva Ley delMinisterio de Salud, que precise las competencias de la función de rectoría del mismo en elSistema Nacional de Salud, aunque el actual proceso de descentralización la hace insuficiente.La segunda, es la creación e instalación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado deSalud, que tiene instancias de concertación con los actores del proceso sanitario a nivel nacio-nal, departamental y municipal. La iniciativa de mayor trascendencia e impacto es, sin duda, lacreación del Seguro Integral de Salud (SIS), inicialmente con un enfoque de derechos quebuscaba superar los criterios de focalización que discriminan y estigmatizan a los pobres,poniendo por delante la universalidad en el acceso y la priorización por grupos vulnerables:niños menores de cinco años, escolares hasta los 17 años y madres gestantes y lactantes. Esteenfoque universalista se ha perdido en la actualidad. Superada la barrera económica, el desafíodel SIS es coadyuvar a la mejoría de la atención, en particular en lo que se refiere a la adecua-ción cultural en las zonas rurales.

La puesta en funcionamiento del SIS como seguro público de nuevo tipo planteaba la potencia-lidad de no sólo convertirse en una alternativa real para los sectores más pobres y vulnerablesdel país, sino que postula un nuevo enfoque para la seguridad social en salud. EsSALUD sebasa en un esquema de financiamiento contributivo, de origen bismarckiano, que se sustentaen el crecimiento del pleno empleo formal. Dada la estructura ocupacional de la economíaperuana los límites de ampliación de cobertura del régimen contributivo son muy limitados.Por eso, la cobertura real es menor que hace 25 años y en la actualidad solo cubre a una decinco personas. La perspectiva es la convergencia del SIS con EsSALUD en un único SeguroUniversal de Salud, que combine el régimen contributivo con el no contributivo. Al final, seránlos recursos fiscales los que financiarán la integridad del seguro universal, a la manera delesquema de Beveridge del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra. Esta perspectiva del SIS haquedado,sin embargo,como tarea pendiente.

Nueva jerarquización de principios orientadores: predominio de valores o razón instru-mental

La búsqueda de la eficiencia se convirtió por mucho tiempo en uno de los principios orientadorescentrales de los procesos de reforma sanitaria, adquiriendo en la práctica —más allá del discur-

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so— tanta o mayor importancia que los valores tradicionales en salud de la universalidad, lajusticia y la solidaridad. El énfasis en la eficiencia ha sido tal que ha opacado el concepto deeficacia. La eficiencia se la entiende no en términos sociales, sino en una perspectiva netamenteeconómica. Hay un nuevo sentido común conceptual que asocia eficiencia con la adopción demecanismos de mercado, la generalización de la competencia a nivel de proveedores y la libreelección en el nivel de los usuarios.

Del mismo modo, la equidad se ha entendido como el fundamento del principio de prioridadhacia los más pobres, el cual traducido al plano de las orientaciones de política ha significadoelevar la categoría operacional de la «focalización» al rango de principio orientador. Por eso, ennombre de una manera particular de entender la eficiencia y la equidad, se ha dejado de ladoel principio de la universalidad; incluso no falta quien ha llegado a hablar del nuevo conceptode «universalidad modificada», argumentando la supuesta inequidad subyacente a la universa-lidad entendida de manera indiscriminada. Los principios de acción afirmativa (o discriminaciónpositiva) no se entienden necesariamente como medios transitorios en la búsqueda de la uni-versalidad, sino como fines por sí mismos.

Sin duda alguna, los problemas de eficiencia (como los de calidad) son centrales e ineludiblesen la organización y gestión de los servicios de salud. Empero, lo que es un medio no puedeconvertirse en un fin en sí mismo, ya que se corre el riesgo de convertirlo en un fetiche.Primero, la eficiencia no debería entenderse al margen de la eficacia. Segundo, la eficienciadebe estar al servicio de un fin o valor superior, de lo contrario se puede caer en absurdoscomo el ser «eficientemente inequitativo» o «eficientemente ineficaz». Desde esta perspectiva,la eficiencia es una condición necesaria para lograr la equidad y la universalidad con eficacia enla atención integral de salud, y debe realizarse de modo tal que se haga promoviendo la solida-ridad. El dilema aquí planteado reside en cómo se sopesan y articulan los argumentos de larazón instrumental con los fines expresados en valores y principios.

Desde el punto de vista del enfoque de derechos no hay duda alguna respecto de la primacía de losvalores sobre los medios y la razón instrumental. El fundamento axiológico central de los derechoshumanos es la universalidad, entendida a partir de los principios de igualdad y no discriminación. Eneste sentido, una política pública de salud con enfoque de derechos es, en primer lugar, una políticauniversal que busca la igualdad, sino en las posibilidades de enfermar o desarrollar la salud, por lomenos en el acceso de los servicios de salud para todos los ciudadanos.

Esto último no inhibe la adopción de una opción preferencial por los pobres y más vulnerables.En el caso de los derechos de la infancia, por ejemplo, está explícitamente establecido elprincipio ya mencionado del «interés superior del niño». Sin embargo, esto no supone laaceptación, por ser contrario al enfoque de derechos, del desarrollo de sistemas polarizados oduales de atención de salud, donde existe acceso diferenciado en las oportunidades de llevaruna vida productiva saludable de acuerdo a criterios socio-económicos o de discriminación deraza, género u otro tipo. Lamentablemente, este es el caso de muchos procesos de reforma delos sistemas de salud de la región.

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Integración de los servicios de salud: coordinación interinstitucional de las políticas oarticulación a través de los mecanismos de financiamiento

En la segunda oleada de reformas de los años setenta, la demanda fundamental de cambio erala superación de la dispersión y superposición de los servicios de salud alrededor del conceptode sistema de salud. La búsqueda de integración y coordinación de los servicios a través de laintegración administrativa era la vía que se impulsaba como la más adecuada. Después, con eladvenimiento y difusión de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), la integración sebuscó por el lado de la articulación programática, es decir, la adopción por parte de todos lossubsistemas de salud de una sola propuesta estratégica.

Por esos años, los extremos se debatían entre la constitución de un sistema integrado o servicioúnico de salud de carácter público (una alternativa entre el Modelo Cubano y el Servicio Nacionalde Salud de Inglaterra) y la formación de un Sistema de Servicios Coordinados que reconocía laexistencia de diversas instituciones (antecedente de la propuesta actual del «pluralismo estructu-rado» de Frenk y Londoño). El problema más difícil, sino insuperable para algunos, fue el proble-ma de la integración de los servicios estatales con los de la seguridad social en salud. En CostaRica, por ejemplo, se escogió el camino de la integración alrededor de la seguridad social.

En esta nueva generación de reformas sanitarias, la integración se busca a través de los meca-nismos de articulación financiera, delimitando y separando totalmente las funciones definanciamiento y provisión de servicios. Para esta nueva visión, lo fundamental es concentrar demanera centralizada el financiamiento público, de modo que la integración se realiza a travésdel mecanismo de los contratos de servicios, a la manera que las empresas privadas se coordi-nan entre sí en el mercado. Esto supone garantizar la plena autonomía de las unidades deproducción de servicios de salud y, por lo tanto, desechar en la práctica toda forma de estable-cimiento de estrategias comunes y mecanismos de control administrativo. Así, la articulaciónentre múltiples proveedores se garantizaría por la fijación de objetivos y metas muy precisos,cuyo cumplimiento no se controlaría y penalizaría a través de los referidos contratos.

La articulación de los servicios por la vía del financiamiento público unificado tiene variasvariantes a nivel de la provisión de los servicios, pero en todos los casos es la antesala o elmecanismo explicito a partir del cual se estimula la competencia entre los proveedores desalud. Si estos últimos se mantienen públicos, entonces la competencia adquiere la forma delos cuasi-mercados (o mercados internos), donde se reproducen las condiciones de mercadosin que necesariamente se tengan que privatizar los servicios de salud. Este es el camino querecorrió la reforma del Servicio Nacional de Salud en la Inglaterra de Margaret Thatcher,actualmente en revisión por el nuevo laborismo de Tony Blair.

Es la variante chilena modificada y aplicada en Colombia desde 1994, sin embargo, la que halogrado mayor difusión como paradigma a seguir en la región. En ella la provisión de losservicios no tiene que ser exclusivamente pública, dado que los contratos pueden ser hechosde tal manera, que sean atractivos (rentables) para el sector privado. Aquí se introduce lamediación de empresas contratadoras que se encargan del control de la provisión de servicios,no sólo para el sector público, sino también para el seguro financiado con la contribuciónobligatoria por parte de los usuarios, eximiéndose a los empresarios del pago de aportes. De

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esta manera, se termina financiando con fondos públicos y de la propia población, de maneraindividual, la provisión privada de servicios de salud. La reforma colombiana es el paradigmapor excelencia de esta opción estratégica.

En Perú los cambios legislativos de mediados de la década pasada se orientaron a la separación defunciones, pero el proceso se quedó trunco. La situación actual es un híbrido del modelo decoordinación de la década de los setenta con un proceso a medio camino de separacion defunciones, avanzado con la creación del SIS. Con el inicio del proceso de descentralización seabre la oportunidad de definir el tipo de integración que se busca en el sistema nacional de salud.

La experiencia chilena ha creado sistemas duales de acceso y atención a los servicios de salud,aumentando las diferencias sociales y los problemas de inequidad. No necesariamente, hapermitido la reducción de costos administrativos ni ha podido superar los problemas de «selec-ción adversa» y «riesgo moral» que son distorsiones típicas del funcionamiento imperfecto delmercado en el ámbito de la atención de salud. El modelo colombiano ha intentado poner en lapráctica la idea del «pluralismo estructurado» buscando garantizar la universalidad en el acce-so a un paquete esencial de servicios de salud, a través de un financiamiento público unificadoy un pluralismo en la atención.

No hay evidencias certeras, sin embargo, de que esta variante haya logrado superar lasdistorsiones producidas en el caso chileno. Por el contrario, a diez años de la reforma colom-biana el gasto público en salud se ha duplicado, sin que se haya logrado una cobertura siquieracercana a la universal. Colombia ahora gasta comparativamente igual a Costa Rica y Cuba,siendo su cobertura real e indicadores de impacto bastante inferiores. En este tipo de experien-cias se crean tipos diferenciados de ciudadanía social en salud en función del status socio-económica y de las condiciones personales de salud de cada persona.

Descentralización en la organización y gestión de los servicios: eficiencia sistémica odispersión inequitativa

La descentralización es, sin duda, el rasgo común más generalizado de los procesos de refor-ma sanitaria, aunque no siempre se la entiende adecuadamente. Muchas veces se confundedescentralización con desconcentración, es decir, traspaso de poder y de recursos con delega-ción de los mismos hacia los niveles más operativos. Hay quienes consideran la desconcentracióncomo el primer paso hacia la descentralización, cuando por lo general es casi siempre unamanera de impedirla o postergarla indefinidamente. Tampoco puede desconocerse que, en eldebate de los últimos tiempos, se ha tendido a exagerar los aspectos positivos y potencialida-des de la descentralización, desconociendo los problemas de dispersión e inequidad que tam-bién puede acarrear. Nuevamente aquí entra en tensión el propósito de búsqueda de eficienciacon el valor de la garantía de la equidad.

De cualquier manera, la descentralización no es un tema nuevo en la discusión de las políticasde salud y lo que siempre ha estado en debate ha sido su relación con la existencia y necesidadde un sistema nacional de salud, así como la capacidad normativa y directriz de las autoridadessanitarias sobre el mismo. Aquí, las opciones prácticas de política se han polarizado en torno a:por un lado, medidas limitadas de simple desconcentración sectorial bajo el argumento demantener la unidad del sistema; y, por otro lado, la decisión de «municipalizar» los servicios de

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salud o una parte de ellos —el nivel primario de atención, por ejemplo— so pretexto de ser laúnica opción consecuente de descentralización efectiva. En otros casos, la descentralizaciónha sido la estrategia para la privatización de los servicios de salud, con lo cual deja de ser ipsofacto una opción para la organización y gestión de los servicios públicos de salud.

En este aspecto, el dilema central de política consiste en cómo aprovechar al máximo lasventajas de la descentralización efectiva hasta el nivel más operativo, superando su tendenciahacia la inequidad y la dispersión, de modo que su aplicación no signifique la ruptura de launidad político-estratégica de las políticas nacionales de salud ni tampoco impida la construc-ción de un real sistema nacional de salud, universal y solidario. Desde el punto de vista de laconstrucción de la ciudadanía, no cabe duda que la descentralización puede significar un granpaso en la ampliación de la democracia y el mayor acceso de los ciudadanos al proceso de latoma de decisiones en los aspectos que les afectan y competen. Un magnífico ejemplo en estaperspectiva es la Ley de Participación Popular en Bolivia.

Nueva articulación entre lo público y lo privado: cooperación o competencia

Como ya se ha señalado, aunque vale la pena volverlo a reiterar aún a riesgo de ser repetitivoen este acápite, durante la década de los setenta, la polémica sobre la reforma sanitaria teníacomo uno de sus ejes la cuestión de la integración de los servicios de salud y de las institucio-nes que los sustentaban. Unos eran partidarios del «sistema único de salud» y otros de losllamados «servicios coordinados de salud». Los primeros enfatizaban lo estatal y, los segundos,proponían lo que ahora se denomina como «mezcla público-privada» pero sin cuestionar lahegemonía estatal. Así, el tema de la integración o coordinación de los servicios tiene unalarga data, si bien los términos de la discusión se han redefinido.

Si antes se trataba, entre las instituciones y los servicios que disponían, de una integración detipo administrativo y luego con el advenimiento de la estrategia de la Atención Primaria deSalud (APS) el centro de gravedad cambió hacia la adopción de estrategias comunes, ahora setrata de una coordinación sustentada en mecanismos financieros respaldados por un conjuntode incentivos de tipo económico. Por eso, lo que se plantea en la actualidad es la completaseparación de las funciones de rectoría o regulación y normatización, financiamiento y provi-sión de servicios. Las diferentes opiniones y matices se centran en las características de lamezcla público-privada en las dos últimas funciones mencionadas.

Para algunos el financiamiento debe ser predominantemente estatal, sin embargo en la provi-sión resulta indiferente la forma de propiedad y más bien interesa que se desarrollen mecanis-mos de competencia entre los servicios, sean éstos públicos y privados. De esta manera, sebajarían los costos, mejoraría la calidad de atención y se daría más «voz» a los consumidores.La extensión de la competencia estaría regulada y depende del nivel de privatización que sedesee, pudiendo variar de un rango que va desde los mercados internos o cuasi-mercados(restringida al interior de los servicios públicos) hasta la competencia exclusiva entre serviciosprivados. Si bien en esta alternativa la coordinación se garantiza a través de los contratos queimpulsa el financiador, no quedan claros los mecanismos de cooperación que son indispensa-bles en un sistema de salud. Por lo demás, hay tres premisas esenciales que deben cumplirse:un Estado con gran capacidad de regulación e independencia; un poder judicial probo y efi-ciente; y, además, un número suficiente de proveedores.

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Un primer dilema de política en este aspecto es cómo incorporar a los múltiples proveedores—entre ellos al sector privado lucrativo— en el Sistema Nacional de Salud, sin que estosignifique aumentar desmedidamente las necesidades de financiamiento y se termine, en loshechos, transfiriendo recursos estatales para garantizar las ganancias de mercado. Un segundodilema de política es cómo crear condiciones de competencia sin que se fomente la dispersiónni se impida el desarrollo de mecanismos de cooperación, en particular entre los diferentesescalones de complejidad y niveles de atención de las redes de servicios.

En el fondo, el verdadero dilema de política aquí planteado se resume en lo siguiente: se mirael problema de la atención de salud desde la óptica de los proveedores —públicos o priva-dos— o desde los intereses de los pobres y grupos más vulnerables de la sociedad, en laperspectiva del acceso universal a los servicios de salud que es consustancial al enfoque dederechos. La obsesión de incluir al sector privado o sólo al Estado por sí mismos tiene unainescapable connotación fundamentalista de mercado.

Alternativas de financiamiento y rol del mercado: seguro público de nuevo tipo omercantilización de la salud

La cuestión del financiamiento y de sus fuentes alternativas es otro aspecto crucial de losprocesos actuales de reforma sanitaria. Nuevamente aquí todo depende de la óptica con que semire y califique el problema. Los extremos van desde la recuperación total de costos por partede la población o la supuesta gratuidad de la atención carente de financiamiento sostenible.Entre ambos extremos parece ganar consenso la idea de la corresponsabilidad, aun cuandoexisten varias posiciones al respecto. La alternativa de financiamiento más acorde a esta últimaidea es la de los seguros de salud, en especial los seguros de tipo público.

El tema de los seguros, sin embargo, es insoslayable de la cuestión de los límites y posibilidadesde la lógica del mercado en la atención de salud. Los seguros privados tienen tendencias muydefinidas a incurrir en problemas de «selección adversa» (dejan de lado a los grupos másvulnerables y pobres), sobreutilizar los servicios desde la oferta, sufrir fuertes presiones alcistasen sus costos y reducir la atención a su dimensión médico-reparativa. De otra parte, los segu-ros públicos tienen también tendencias alcistas en sus costos y son más propensos a los proble-mas de «riesgo moral» (sobreutilización innecesaria de determinados servicios, pero desde lademanda). Del balance de esos problemas, resulta cada vez más atractiva la adopción comopolítica de los seguros de salud de tipo público.

Los dilemas de política en este aspecto están referidos al tipo de seguro de salud que debeadoptarse, tomando en cuenta los dilemas ya señalados que emergen cuando se escoge unadeterminada mezcla público-privada en la estrategia de la integración de los servicios de salud.Una cosa es concebir el seguro público como complemento de la privatización en la provisiónde los servicios, y otra muy distinta como fuente alternativa de financiamiento para universali-zar la cobertura y derrumbar las barreras económicas que impiden la accesibilidad de la pobla-ción a la atención integral de la salud, en particular de la más pobre y vulnerable.

De otra parte, en sociedades con un porcentaje mayoritario de la población en condiciones desubempleo o desempleo, además de vivir en situación de pobreza e indigencia, ya no es posi-ble seguir sosteniendo las tesis laboralistas del seguro clásico de matriz bismarckiana, donde se

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aporta de acuerdo al acceso pleno al empleo. Inclusive, en muchos países de la región se hacemuy complejo, social política y administrativamente impulsar modalidades de financiamientobasadas en los aportes individuales de alcance universal.

Por eso, la alternativa que se plantea se acerca más a la experiencia de Beveridge que funda-menta el original Servicio Nacional de Salud en Inglaterra, donde el financiamiento recae en losfondos de recaudación impositiva estatal y donde el acceso es universal pues no depende delaporte individual ni empresarial. Aquí se plantea como una salida novedosa la planteada por elSeguro Universal Materno Infantil en Bolivia, donde cada municipio paga el aporte per cápitade los ciudadanos que habitan en él. De esta manera, se financia un seguro desligado delacceso o no al trabajo de la persona. Se trata de un seguro de salud ciudadano, a diferencia deun seguro de salud dependiente de la condición laboral o socio-económica de la persona.

En este aspecto, hay otro dilema de fondo que debe hacerse explicito puesto que atraviesatodos los aspectos de la reforma sanitaria. Se trata de concebir a la salud como un serviciosocial básico que forma parte del ejercicio de los derechos sociales de la ciudadanía, o laatención de salud es un espacio más para la acumulación de capital. En otras palabras, se tratade un bien meritorio o, al menos, un bien publico; o por el contrario, se trata de un bienprivado, es decir, de una mercancía en toda la extensión de la palabra. Y si es esto último, quégarantía hay para que se hagan efectivos los beneficios de la competencia cuando la atenciónde salud es el paradigma por excelencia de las imperfecciones y limitaciones del mercado.

Participación social y rol más activo de la demanda: ciudadanía o consumidor

La participación social es uno de los elementos fundamentales de la Atención Primaria de Saludy, sin embargo, es uno de los aspectos menos desarrollados y llevados a la práctica en lasexperiencias actuales de reforma sanitaria. El tema sigue circunscrito a experiencias aisladas odemostrativas sin que llegue a convertirse en política pública y componente esencial de losprocesos de reforma. Más bien el énfasis parece haberse trasladado de la participación en elproceso de toma de decisiones en la gestión de los servicios, a la participación del usuariocomo demandante en el mercado, en el marco de las teorías de la soberanía del consumidor.

En el país, la experiencia de los Comités Locales de Atención a la Salud - CLAS se mueve en unterreno híbrido entre la lógica privada y la lógica pública. La participación de la comunidad enla gestión es un avance, aunque es minoritaria y los mecanismos de rendición de cuentas frentea la comunidad no siempre son muy transparentes. Hasta antes de la creación del SIS, lanecesidad de aumentar los recursos directamente generados hacía que los CLAS asumieran,en no pocos casos, una lógica de empresa privada con ribetes lucrativos. De cualquier manera,sin duda los CLAS son un experiencia de participación que no debe dejarse de lado. Más bien,debe reorientarse en una concepción de construcción de ciudadanía en salud.

Aquí, el dilema de política es muy claro: a los «usuarios» de los servicios de salud se losconsidera sólo como consumidores o fundamentalmente como ciudadanos que ejercen unaparte de sus derechos sociales consagrados. Se puede sostener, y con razón, que existen losderechos de los consumidores, pero éstos no incluyen los derechos de participación sobre lagestión de la oferta que sí están planteados en la dimensión política de la ciudadanía. Esto lleva

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a una nueva interrogante: ¿es el espacio del mercado mejor que el espacio público para eldesarrollo y elevación del nivel de ciudadanía de las personas?

Determinación de canastas o paquetes básicos de atención: universalidad o focalización

Un aspecto de índole más operativo, pero que también viene caracterizando los procesos dereforma sanitaria en curso, es la definición de criterios precisos de prioridad a través de ladeterminación de los denominados canastas o paquetes básicos de atención de salud. El argu-mento subyacente es que no todos los problemas de salud se pueden abordar de manerasimultánea con la misma intensidad y calidad. Se deben priorizar los problemas a partir de sumagnitud, trascendencia, vulnerabilidad, efectos sinérgicos y, sobre todo, teniendo en conside-ración la eficacia e impacto de las intervenciones en relación a sus costos.

La fundamentación técnica de esta necesidad es impecable, de ahí la importancia de su aporte.Sin embargo, la idea de focalizar las intervenciones se ha extendido como argumento para lafocalización de la población-objetivo a la cual deben estar dirigidas, donde se asume que laprioridad son los sectores sociales en situación de pobreza e indigencia. De esta manera, setermina fundamentando la definición de paquetes de atención diferenciados de acuerdo a laestratificación socio-económica de los usuarios. La fundamentación técnica da paso a unadefinición de carácter eminentemente político, donde el concepto de focalización (instrumentotécnico) termina reemplazando al de universalidad (valor o principio básico).

Otra vez el dilema de política aparece con claridad y puede enunciarse a la manera de unadicotomía que es a todas luces falsa: focalización versus universalidad. En realidad, la focalizacióndebe ser un medio para lograr la universalidad y no una coartada técnica para ignorarla. Lafocalización de las acciones debe servir para priorizar un paquete básico de atención de alcan-ce universal, cuyo tamaño debe establecerse de acuerdo a las características socio-demográfi-cas y epidemiológicas de cada realidad y teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos y lasostenibilidad del financiamiento. En este sentido, resulta estimulante la reciente posición de laOMS en el sentido de rescatar la universalidad como acceso para todos aunque no de todo.

Paralelamente, a las mencionadas tendencias más generales que caracterizan a los procesos dereforma de los servicios sociales básicos, viene creciendo el consenso en la región respecto dela necesidad de profundizar la democracia y de ampliar los espacios de participación ciudada-na. Tanto los objetivos económicos como los políticos deben compatibilizarse con la resolu-ción de una prioridad social cada vez más insoslayable en la gran mayoría de nuestros países:la urgencia de erradicar la pobreza extrema, disminuir drásticamente la pobreza general y,sobre todo, reducir las grandes e inaceptables desigualdades sociales existentes. La búsquedadel cumplimiento de estos objetivos simultáneos no tiene que estar reñida con los principiosbásicos de universalidad, equidad y solidaridad.

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ASPECTOS PROGRAMÁTICOS Y OPERATIVOS DEL

DERECHO A LA SALUD

Habiendo analizado los marcos ético y normativo del derecho a la salud, así como los lineamientosorientadores y claves conceptuales del enfoque de derechos aplicado a salud, corresponde eneste capítulo desarrollar los elementos que constituyen la traducción programática que secorresponde a los referidos marcos, lo que se puede denominar como el marco programáticodel derecho a la salud. Esto, a su vez, permitirá abordar los temas más operativos y metodológicosde la aplicación del enfoque de derechos.

MARCO PROGRAMÁTICO DEL DERECHO A LA SALUD

El esquema metodológico propuesto asume las prioridades programáticas determinadas por lacomunidad internacional en las diferentes cumbres mundiales y conferencias internacionales,muchas de estas con carácter vinculante para el país. Se entiende que éstas reflejan también, laconcepción de los derechos humanos y deben cumplirse con políticas y estrategias que, a suvez, incorporen transversalmente el enfoque de derechos. Es probable que el ejemplo másexplícito al respecto sea el tema de la niñez impulsado por UNICEF, donde se considera comomarco ético normativo la Convención de los Derechos de la Niñez y como marco programáticolos objetivos y metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia, los cuales después han sidosintetizados, actualizados e incluidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Los diferentes eventos internacionales a los que se ha hecho referencia definieron un conjuntode objetivos y metas que están resumidos y actualizados por las denominadas Objetivos deDesarrollo del Milenio para el año 2015. Estos objetivos y metas reflejan un consenso muyamplio de la comunidad internacional. De los ocho objetivos planteados, tres (objetivos 4, 5 y6) se refieren específicamente al campo de la salud. A saber:

• 4. Reducir la mortalidad infantil

- Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de cincoaños.

• 5. Mejorar la salud materna

- Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes.

• 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

- Detener y comenzar a reducir la propagación del VIH/SIDA.

- Detener y empezar a reducir la incidencia del paludismo y otras enfermedadesgraves.

Estos objetivos y metas de tipo programática se complementan para el caso del país con lasmatrices sectoriales aprobadas para salud en el marco del Diálogo Nacional.

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Las políticas de Estado del Acuerdo Nacional

La política de Estado directamente referida al tema de salud del Diálogo Nacional es la décimotercera, que tiene como enunciado literal lo siguiente: Acceso universal a los servicios de saludy a la seguridad social. Para ello se plantea textualmente:

Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud enforma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concen-tración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Nos comprometemos tam-bién, a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los serviciospúblicos de salud.

Con este objetivo el Estado:

(a) potenciará la promoción de la salud, la prevención y control de enfermedades transmisi-bles y crónico degenerativas;

(b) promoverá la prevención y el control de enfermedades mentales y de los problemas dedrogadicción;

(c) ampliará el acceso al agua potable y al saneamiento básico y controlará los principalescontaminantes ambientales;

(d) desarrollará un plan integral de control de las principales enfermedades emergentes y re-emergentes, de acuerdo con las necesidades de cada región;

(e) promoverá hábitos de vida saludables;

(f) ampliará y descentralizará los servicios de salud, especialmente en las áreas más pobresdel país, priorizándolos hacia las madres, niños, adultos mayores y discapacitados;

(g) fortalecerá las redes sociales en salud, para lo cual garantizará y facilitará la participaciónciudadana y comunitaria en el diseño, seguimiento, evaluación y control de las políticasde salud, en concordancia con los planes locales y regionales correspondientes;

(h) promoverá la maternidad saludable y ofrecerá servicios de planificación familiar, conlibre elección de los métodos y sin coerción;

(i) promoverá el acceso gratuito y masivo de la población a los servicios públicos de saludy la participación regulada y complementaria del sector privado;

(j) promoverá el acceso universal a la seguridad social y fortalecerá un fondo de salud paraatender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes;

(k) desarrollará políticas de salud ocupacionales, extendiendo las mismas a la seguridadsocial;

(l) incrementará progresivamente el porcentaje del presupuesto del sector salud;

(m) desarrollará una política intensa y sostenida de capacitación oportuna y adecuada de losrecursos humanos involucrados en las acciones de salud para asegurar la calidad y cali-dez de la atención a la población;

(n) promoverá la investigación biomédica y operativa, así como la investigación y el uso dela medicina natural y tradicional; y

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(o) reestablecerá la autonomía del Seguro Social».

Las denominadas matrices del Acuerdo Nacional incluyen un conjunto de indicadores quepermiten orientar y delimitar aún más las prioridades programáticas para la acción de la políticanacional de salud. Entre estos se tienen:

- Porcentaje de población menores de un año inmunizada por vacunaantisarampionosa.

- Tasa de incidencia de malaria por 1,000 habitantes.

- Tasa de cero prevalencia de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) en pobla-ción general.

- Incidencia de tuberculosis.

- Incidencia en desnutrición crónica en niños y gestantes.

- Cobertura de atención a poblaciones en condiciones de pobreza y extrema pobreza.

- Cobertura de control prenatal adecuado.

- Seguridad Social como un sistema integrado de atención en salud con los princi-pios básicos de: universalidad, integralidad, solidaridad y justicia.

La Política Nacional de Salud 2002 – 2012

A partir del análisis de los principales problemas de salud y del sector, el Ministerio de Salud hapropuesto al país un conjunto de lineamientos generales que orienten las políticas de saluddurante el período 2002-2012. Estos son:

PROBLEMAS PRIORITARIOS LINEAMIENTOS GENERALES 2002-2012

1. Promoción de la salud y prevención de laenfermedad

• Reducida cobertura y aumento de la exclusión

• Deficiente salud ambiental. Alta prevalenciade enfermedades transmisibles e incrementode las no transmisibles

• Elevada desnutrición infantil y materna

• Elevada mortalidad infantil y materna

2. Atención integral mediante la extensión yuniversalización del aseguramiento en salud(Seguro Integral de Salud-SIS, EsSalud,otros)

1. Limitado acceso a los medicamentos 3. Política de suministro y uso racional de losmedicamentos. Política Andina deMedicamentos

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MARCO OPERATIVO DEL DERECHO A LA SALUD

Los cinco lineamientos orientadores o claves conceptuales del enfoque de derechos desarrolla-dos en el acápite correspondiente permiten el análisis y evaluación de todo el proceso de laspolíticas públicas de salud y de todas las fases del ciclo de la programación del desarrollo. Nosproporcionan un criterio cualitativo para determinar el «cómo» y, por lo tanto, para decidirmejor entre opciones de política y alternativas de estrategias. Forman el primer paso paraproceder a hacer operativo el enfoque de derechos aplicado a salud y, en general, en cualquierpolítica pública. Antes de proseguir, vale la pena una recapitulación general. Veamos.

En términos globales y en una situación ideal, los valores incorporados en los instrumentosinternacionalmente reconocidos de los derechos humanos, junto con los distintos tipos dederechos consagrados, deben constituir el marco ético y normativo de cualquier concepción ypráctica del desarrollo y, en general, de cualquier política pública y estrategia de intervenciónsobre la realidad en cualquiera de sus dimensiones y niveles. En el mismo sentido, la vigenciay realización de todos los derechos humanos, la democracia y la concepción del desarrollohumano sostenible, son los que deben preceder y presidir la formulación del marco generalprogramático de desarrollo que la sociedad se plantea en un momento dado y para un horizon-te temporal de largo plazo. Se entiende que esta perspectiva debería enmarcarse en la cons-trucción social democrática de un proyecto nacional de desarrollo.

Es a partir de ese marco general que deben determinarse los objetivos y metas de desarrollo delpaís en el mediano plazo, para lo cual se deberá tomar en cuenta la visión compartida de futuroque se derive del referido proyecto nacional, la apreciación estratégica del diagnóstico de losproblemas y potencialidades del país y la estimación dinámica de los recursos disponibles. Laspolíticas públicas nacionales (económicas, sociales, ambientales e institucionales) que paratales efectos sean requeridas deberán diseñarse, formularse y evaluarse con enfoque de dere-chos. De esta manera, todo el conjunto de políticas, estrategias y actividades programáticasque se definan y determinen tendrán un enfoque de derechos. Sólo así podrá hablarse de una

PROBLEMAS PRIORITARIOS LINEAMIENTOS GENERALES 2002-2012

2. Ausencia de política de recursoshumanos

4. Política de gestión y desarrollo de recursoshumanos con respeto y dignidad

3. Segmentación e irracionalidad en elsector salud

5. Creación del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud

6. Impulsar un nuevo modelo de atenciónintegral de salud

4. Desorden administrativo y ausenciade rectoría del Ministerio de Salud

7. Modernización del MINSA y fortalecimientode su rol de conducción sectorial

5. Financiamiento insuficiente einequitativo

8. Financiamiento interno y externo orientado alos sectores más pobres de la sociedad

6. Limitada participación ciudadana 9. Democratización de la salud

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programación del desarrollo basada en los derechos humanos, es decir, con enfoque de dere-chos. Ante la ausencia de un proyecto nacional explícito, puede perfectamente tomarse comobase los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las grandes líneas de acción derivadas delAcuerdo Nacional.

Las primeras son parte de compromisos internacionales ampliamente aceptados y con ciertocarácter vinculante que, además, constituyen una concreción programática de los más impor-tantes derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Los segundos, constituyenel más importante esfuerzo de consenso programático de mediano plazo de los partidos polí-ticos legales existentes en el país, aún cuando se encuentran en una aguda crisis de represen-tación y credibilidad. Finalmente, se encuentran los lineamientos generales de las políticassectoriales más directamente involucradas con las parcelas de la realidad del desarrollo sobre lacual se busca intervenir.

Al igual que los objetivos, metas y políticas constituyen el sustrato de cualquier propuestaprogramática, interesa también ver los aspectos más concretos que permiten traducir el marcoprogramático en un marco operativo. Estos se concretan en programas, proyectos y accionesde intervención sobre la realidad en sus múltiples niveles y dimensiones. Es aquí, donde elenfoque de derechos es fundamental y requiere acompañarse de un conjunto de metodologíase instrumentos operativos ad hoc que se derivan de su naturaleza y alcance. Este es, por lodemás, uno de los aspectos menos desarrollados tanto internacional como nacionalmente. Setrata de un proceso en plena construcción en base a aproximaciones sucesivas. De ahí, que lossiguientes acápites intenten algunas líneas metodológicas e instrumentales que permitan apli-car el enfoque de derechos a nivel de programas y proyectos de desarrollo. En particular, setratarán de manera preliminar aspectos vinculados a la realización del derecho a la salud y delenfoque de derechos aplicado a salud.

«Forma de ver»

A lo largo del trabajo se ha definido que el enfoque de derechos es una «forma de ver» larealidad del desarrollo. La pregunta inmediata que viene a colación es la siguiente: ¿Cómo sehace operativa esa «forma de ver»? La respuesta exige algunas precisiones previas. En primerlugar, la «forma de ver» del enfoque de derechos está mediada y condicionada por los referidoslineamientos orientadores en el contexto de la democracia y el desarrollo. Esto significa que enel análisis de situación se deben privilegiar los elementos de la realidad incluidos por taleslineamientos o claves conceptuales, en particular lo referido a la participación ciudadana. Cadalineamiento puede convertirse en una pregunta que interroga la realidad del desarrollo sobre lacual se quiere intervenir.

En segundo lugar, toda «forma de ver» depende del marco valorativo y del marco teórico-concep-tual utilizado. Como se ha visto, el marco valorativo de los derechos humanos está conformadopor las ideas-fuerza de la libertad, la igualdad y la solidaridad, incluyendo la justicia social y elcontexto general de la democracia y el desarrollo. Esto significa que se deberá hacer énfasis enlos aspectos de la realidad que facilitan o inhiben el despliegue y aplicación de esos valores. Lamirada del enfoque de derechos no es, pues, de ninguna manera una mirada «neutral». De otraparte, el marco teórico-conceptual utilizado tiene que ser capaz de descubrir la cadena de causalidad

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que explica la realidad del desarrollo y, sobre todo, los mecanismos asociados a aquellos aspectosmás vinculados a los valores o ideas-fuerza enunciados y a los lineamientos orientadores quedefinen el enfoque de derechos. La búsqueda explicativa de las causas es, en este caso, funda-mental.

Por lo general, la agencias y organismos no gubernamentales usan diferentes enfoques. Losanálisis de situación de UNICEF utilizan, por ejemplo, un enfoque que diferencia tres nivelesde causalidad que ha venido ganando gran aceptación y que viene siendo asumido por unnúmero creciente de agencias del Sistema de Naciones Unidas. Estos tres niveles de causalidadson:

• Las causas inmediatas, que son las más cercanas y visibles al problema que seintenta resolver, sobre cuya acción se pueden alterar algunos aspectos, pero no laintegridad del problema.

• Las causas mediatas o subyacentes, que son causas no siempre cercanas o visiblespero que ejercen un condicionamiento importante sobre el problema analizado, sucomportamiento y formas de manifestación. Al atacarlas se puede disminuir la inten-sidad o magnitud del problema, pero tampoco resolverlo ni hacerlo desaparecer.

• Las causas estructurales, que son las determinantes de la cadena de causalidad porlo que su enfrentamiento efectivo contribuye de manera decisiva en la resolucióndel problema de desarrollo identificado.

Una vez identificados los diferentes tipos o niveles de causalidad, pueden establecerse indicadorespara los más importantes, de modo de poder medir su magnitud, trascendencia, vulnerabilidad yposibles eslabonamientos («hacia atrás» o «hacia delante») con otros problemas similares o dife-rentes. Este análisis es crucial para el diseño de las estrategias de intervención. No obstante,debe complementarse con el enfoque de derechos, a fin de identificar también, de qué manera elproblema a resolver y las estrategias de intervención posibles afectan negativa o positivamente losaspectos y niveles de la realidad, considerados en los lineamientos orientadores: inclusión para launiversalidad respetando las diferencias, participación de las personas en su calidad de ciudada-nas en todos los niveles del proceso decisorio, la corresponsabilidad de los actores, el desarrollode la esfera pública y de los espacios de deliberación democrática y resolución pacífica de conflic-tos, así como la primacía de los espacios locales.

Para facilitar el trabajo, también se pueden establecer indicadores para cada uno de loslineamientos orientadores. Por ejemplo, la inclusión se analiza a partir de indicadores quemuestran las brechas existentes entre distintos grupos (sociales, de género, etáreos, por nive-les de pobreza, condición étnico-cultural, etc.). La participación a través de medir el grado deintensidad de la participación y su calidad (utilizar la «escalera de la participación»). Losindicadores que caracterizan al «buen gobierno» pueden ser útiles para ver el nivel de transpa-rencia informativa, la prioridad que se le otorga a los espacios de deliberación y concertación,el nivel de desarrollo de la cultura de paz, etc. Por último, también se ha avanzado en indicadorespara medir los niveles de descentralización que existen en las instancias de gestión de laspolíticas públicas y de ejecución de los programas o proyectos. Esto significa que se debeidentificar datos desagregados de acuerdo a las distintas categorías de discriminación, para verquiénes tienen más necesidades y las brechas que existen.

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Otro elemento operativo fundamental es la identificación de los actores involucrados en elproblema de desarrollo que se quiere enfrentar, distinguiendo entre los portadores de losderechos y las capacidades que tienen para realizarlos, como también los portadores de obli-gaciones y los recursos e instrumentos con que cuentan o no para garantizarlos. Esto es lo quese puede llamar un diagnóstico de recursos y capacidades de los «sujetos de derechos» y de los«sujetos de obligaciones».

«Manera de hacer»

Los mismos criterios que se han señalado anteriormente aplican para hacer operativo el enfo-que de derechos como «manera de hacer» las políticas, estrategias y acciones en general. Eneste caso, donde el «cómo» está en cuestión, es donde más directamente pueden aplicarse loscinco lineamientos orientadores que definen el enfoque de derechos.

De esta manera, el enfoque de derechos condiciona y determina a que las políticas y estrate-gias, que incluyen dicho enfoque transversal, consideren de todas maneras lo contenido en loslineamientos orientadores. Sólo si los incluyen en la totalidad –considerando, por cierto, lasparticularidades de cada problema a enfrentar o potencialidad a desatar– es que se puedencalificar como políticas con enfoque de derechos o estrategias con enfoque de derechos. Nodebe olvidarse que la participación ciudadana es un elemento central del enfoque y catalizadorde otros derechos. Debe, pues, estar presente cualesquiera sean los problemas a resolver y lasestrategias de intervención posibles.

Finalmente, debe llamarse la atención frente a los enfoques que circunscriben el tema de losderechos humanos a los aspectos jurídicos y legales. En efecto, la cuestión del reduccionismolegalista en el pensamiento y práctica de los derechos humanos nos lleva de inmediato al temade la evolución y la existencia de otras corrientes respecto del enfoque de derechos. Sin em-bargo, cuando se conciben los derechos humanos en el contexto de la democracia y el desarro-llo, automáticamente se trasciende al enfoque jurídico para ampliarse la visión en una perspec-tiva interdisciplinaria.

Más allá de su contenido ético normativo, los derechos humanos se hacen concretos y seaplican en la práctica de manera progresiva, en el marco de los avatares de un largo procesohistórico social, al positivarse jurídicamente como derechos ciudadanos en el seno de unacomunidad política territorializada llamada Estado nacional. Esto sin perjuicio que, dada suaspiración universalista, se manifieste una tendencia a una prolongada transición desde la ciu-dadanía nacional hacia una suerte de ciudadanía universal o cosmopolita. Sólo cuando secumpla la existencia de una plena ciudadanía universal, los derechos humanos serán exacta-mente igual a los derechos ciudadanos. Sin embargo, esta evolución ha puesto en cuestión elmismo concepto clásico de ciudadanía, como se analizará más adelante.

Esta característica histórica social de la génesis y evolución de los derechos humanos ha dadolugar a otras corrientes sobre el enfoque de derechos que intentan superar los límites legalistas delos enfoques centrados en la normativa jurídica. Una de estas corrientes ha surgido de la expe-riencia de las múltiples luchas y debates sociales, culturales y políticos de los movimientos socia-les que han emergido con creciente fuerza en las últimas décadas. Destacan por su fuerza socialy capacidad argumental los aportes al enfoque de derechos realizados por los movimientos autó-

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nomos de las mujeres, los pueblos indígenas, los campesinos sin tierra, muchos de los cualesincluyen demandas de participación en las decisiones que los afectan más directamente. Tambiénse encuentran las corrientes que vienen de las ciencias políticas y que ponen el énfasis en laevolución histórica del tránsito de la servidumbre a la ciudadanía, pasando por el clientelismo.

El enfoque de derechos que reconocen muchas personas e instituciones, incluidas las agenciasde desarrollo, son una mezcla peculiar de las tres corrientes mencionadas, cuestión que no essiempre asumida de manera consciente o explicita. Lo mismo puede decirse en el ámbitonacional, donde no puede desconocerse el amplio predominio de las corrientes jurídicas. En latemática del desarrollo, es usual considerar a los derechos humanos como el vínculo claveentre la gobernabilidad y la reducción de la pobreza, aunque las visiones más avanzadas aso-cian la exclusión, discriminación y desigualdad producida por la ausencia de un cultura dederechos como las causas determinantes de la pobreza, en el marco de una concepción holísticade la naturaleza del bienestar.

El aporte más importante de las corrientes que asocian el enfoque de derechos a los procesossociales y políticos es la revaloración y centralidad que le asignan a la participación de laspersonas en los procesos de toma de decisiones, en su condición ciudadana y en los asuntosque afectan directamente sus vidas, como factor catalizador del cumplimiento de las responsa-bilidades del Estado respecto de la realización de los derechos, en particular de los DESC. Estoadquiere gran relevancia cuando se trata de decidir en cada momento cuáles son los derechoscuya realización debe ser prioritaria con relación a otros; y cuántos recursos públicos asignarpara hacer efectiva su protección y garantía financiando las políticas públicas correspondientes.Estos asuntos cruciales deben convertirse en un debate público que enriquece la deliberacióndemocrática y frente al cual toda la ciudadanía tiene derecho a participar.

Como ha sido reiteradamente señalado, al plantear las cosas de esa manera, se traslada elcentro de gravedad del problema formal de la exigibilidad jurídico-legal del derecho; que espropio de los enfoques jurídicos o judicialistas; al terreno del reclamo político de los derechosa partir de la movilización social y de la deliberación democrática en la esfera pública. Se pasaentonces de un enfoque estático, técnico y formal a otro dinámico, político y democrático queentiende la realización de los derechos como procesos sociales que se crean, conquistan yconstruyen a partir de la toma de conciencia, movilización y organización de los actores socia-les y políticos directamente involucrados. La conquista de los derechos sirve así de base a lasluchas por la justicia social.

Los sistemas democráticos, en la medida en que devienen en participativos e incluyentes permitenque asuman sus obligaciones correspondientes, tanto la ciudadanía como el Estado, para lo cualse requieren nuevas formas de relación entre la sociedad civil y el Estado. La gestión descentrali-zada es una de éstas. Los ciudadanos se sienten actores con ingerencia en los asuntos públicos yde gobierno y no sólo beneficiarios pasivos de los servicios y de las políticas públicas.

Esta nueva y más realista concepción que complementa y enriquece el enfoque de derechosexplica con mayor pertinencia el tema de la aparición de nuevos derechos de carácter específico,basados en identidades de grupo, cuestionando la manera tradicional de entender la teoría y lapráctica de la ciudadanía. La concepción de la universalidad que enfatiza la igualdad formal detodos tiene el gran problema que trata de manera homogénea a personas que casi siempre son

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desiguales en su dotación de recursos, poder y conocimientos y, que por lo mismo; acceden demanera también desigual al ejercicio de los derechos y carecen de las capacidades necesarias paraexigirlos o reclamarlos con la fuerza suficiente. En esta situación se encuentran las mujeres, losgrupos étnico culturales y, en general, la niñez y quienes se encuentran en situación de pobreza.

Este desconocimiento de las diferencias por parte del universalismo entendido como homoge-neidad actuaría, en los hechos, como encubridor de situaciones de discriminación, dominacióny opresión que existen en la sociedad. Sólo el reconocimiento de la identidad y las diferencias,incluyendo el adecuado tratamiento de las reivindicaciones particulares que conlleva, permiti-ría superar las situaciones de desigualdad y desventaja. Estas reivindicaciones particulares sehan ido convirtiendo en derechos como la lógica consecuencia de la lucha de los movimientossociales y se han incorporado al arsenal de los derechos ciudadanos.

El planteamiento termina proponiendo un concepto de ciudadanía diferenciada donde se pos-tula la igualdad en la diversidad y la adopción de estrategias de discriminación positiva. Porello, el término equidad se ajusta más que el de justicia. Parte de le premisa que no se puedetratar por igual a los que son de hecho diferentes. Lo más avanzado en esta argumentación esla concepción de la equidad de género, de la cual ha surgido el enfoque de género, el debeaplicarse de manera transversal en todas las estrategias y medidas de política pública. El conte-nido de este enfoque puede adaptarse a otras situaciones equivalentes y se admite comocriterio de prioridad en términos del equivalente a una opción preferencial por los más pobres,desvalidos, desprotegidos y vulnerables. Como ha sido señalado, tales son los casos particula-res de la mujer, la niñez y los pueblos indígenas.

De modo que el enfoque de derechos, entendido en su acepción integral, debe incluir tambiénlos enfoques particulares basados en el reconocimiento de las diferencias y la situación dedesventaja y vulnerabilidad de algunos grupos sociales. El más importante y desarrollado deestos es el «enfoque de género». La niñez, por su parte, tiene un poderoso criterio de priori-dad adoptado por la Convención de los Derechos de la Niñez de 1989: el principio del«interés superior de la niñez», por el cual en cualquier situación de igualdad de condicionespara la satisfacción de necesidades y realización de derechos la niñez siempre está primero, esdecir, goza de primera prioridad.

Un enfoque adicional que ha sido menos desarrollado pero que es menester considerar por lagran trascendencia que tiene para el pleno ejercicio del derecho a la salud en Perú –y, engeneral, de todos los derechos– es el étnico-cultural. Aplicando los criterios enunciados setiene que, sin desmedro de la indivisibilidad de los derechos y la vigencia de los valores deigualdad y universalidad en que se sustentan, el grupo que tendría la mayor prioridad para laprotección y garantía de sus derechos sería el conformado por las niñas pobres de los gruposétnico culturales andino amazónicos que viven en las zonas rurales. La extensión de esta lógicade determinación de prioridades de ninguna manera debe reemplazar el principio de la univer-salidad por el criterio de «focalización» en los más pobres.

Síntesis de elementos metodológicos

Tomando en cuenta las limitaciones anotadas, es posible adelantar algunos elementos que detodas maneras, deberían contemplarse en un eventual marco metodológico y operativo del

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enfoque de derechos. Estos elementos pueden agruparse alrededor de la «forma de ver» y dela «manera de hacer» que es la fórmula fácil de recordar y aprender, utilizada para una primeraaproximación conceptual del enfoque de derechos. Así, en cuanto a la «forma de ver» debenconsiderarse los elementos a considerar en lo que se llama ahora como «análisis de situación»,más que el antes denominado diagnóstico. En este punto cabe señalar la necesidad de conside-rar aspectos como los siguientes:

• Identificar como unidades de análisis no sólo los convencionales de individuo, fa-milia/hogar y clase o grupo social, sino que se deben considerar de preferencia losgrupos vulnerables definidos por su carácter de excluidos y/o discriminados.

• Más que definir a las personas como población-objetivo, usuarios o, lo que es peor,como clientes, se los debe considerar como ciudadanos, es decir, sujetos de dere-chos, no recipiendarios pasivos de servicios u objetos de caridad o beneficencia.

• Los indicadores utilizados deben reflejar las brechas existentes entre el acceso delos grupos excluidos/discriminados y los que no lo son, por lo que no sirven lospromedios aritméticos ni las otras medidas de tendencia central (mediana, moda).No solo interesa la inclusión de los excluidos, sino también y fundamentalmente, lareducción de las diferencias. De ahí, que los indicadores deben reflejar las diferen-cias entre los distintos grupos sociales y la ciudadanía, en particular identificando alos más necesitados y vulnerables.

• El análisis de la pobreza, entendida como forma extrema de exclusión, debe abor-dar la multiplicidad de causas de desigualdad, exclusión y discriminación que laoriginan.

• El análisis de las causas de la pobreza y, en general, de la realidad socio-económicay cultural a transformar debe utilizar un criterio de causalidad que distinga y articu-le al menos tres niveles: causas inmediatas (análisis micro), causas subyacentes(análisis meso) y causas estructurales (causas macro).

• Asegurar la identificación de los actores sociales involucrados, distinguiendo aque-llos que son sujetos de obligaciones y responsabilidades de los que son sujetos dederechos. Hacer un análisis de capacidades de ambos, para ver sus brechas decapacidades, en el primer caso para explicar su no cumplimiento y en el segundocaso para no afirmar sus derechos.

• Identificar los obstáculos para la aplicación del enfoque de derechos abordando losdistintos intereses y realidades culturales, sociales, económicas, políticas e institu-cionales. En general, realizar un análisis FODA de la aplicación del enfoque dederechos de la situación bajo análisis.

En relación al enfoque de derechos como «manera de hacer», además de las consideracionesaplicables a la «forma de ver», cabe señalar los siguientes aspectos adicionales:

• Aplicar una apreciación integral y visión holística en la formulación de las propues-

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tas de intervención, a partir de la integración de las dimensiones civiles, políticas,económicas, sociales y culturales en el contexto de la democracia y el desarrollo.

• Diseñar políticas, estrategias y propuestas de acción (programas y proyectos) basa-dos en un análisis que incorpora los lineamientos orientadores del enfoque dederechos, abordando de una manera desagregada la disminución o cierre de lasbrechas existentes, tratando de fijar metas precisas para los grupos más excluidos,discriminados y vulnerables.

• Aplicar las estrategias de intervención de manera intersectorial y transversal, bus-cando en todo momento empoderar a las personas en su calidad de ciudadanaspara participar a plenitud de manera igualitaria, informada, protagónica y responsa-ble en el proceso de toma de decisiones en todo el proceso de planificación, pro-gramación y gestión.

• Apoyar las capacidades de aplicación efectiva de los instrumentos legales pertinen-tes, así como el cumplimiento adecuado de los mismos.

• Conducir acciones de abogacía, incidencia política y campañas de acceso a la infor-mación de los derechos humanos y el enfoque de derechos en todas las interven-ciones.

• Garantizar que en las fases de ejecución y evaluación los sujetos de derechos reco-nozcan y reclamen sus derechos, así también que los sujetos de obligaciones pro-muevan el respeto, protección y realización de los derechos humanos.

• Los grupos objetivo u objetos de intervención deben considerarse más bien comoactores protagónicos y aliados estratégicos, jamás como clientes, actores pasivos ysimples receptores de las intervenciones.

• Utilizar la legislación vigente de los derechos de ciudadanía como instrumentos delegitimidad y respaldo jurídico de las intervenciones con aplicación del enfoque dederechos.

• En los mecanismos operacionales de los programas y proyectos garantizar la plenaaplicación integral e indivisible de los cinco lineamientos orientadores del enfoquede derechos, en particular la participación ciudadana y transparencia en el procesode toma de decisiones, la no discriminación y búsqueda de la universalidad, elempoderamiento legal y la acción política, así como la responsabilidad y rendiciónde cuentas de los actores públicos y privados.

• Es un aspecto clave el seguimiento, vigilancia y evaluación permanente con totaltransparencia, plena y efectiva participación ciudadana.

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A MANERA DE CONCLUSIONES

1. La perspectiva de los derechos humanos o enfoque de derechos constituye el marcoético-normativo que sirve como contexto, guía para la acción y perspectiva transversalpara formular, ejecutar y evaluar la naturaleza y sentido de las políticas publicas engeneral. Entre éstas se encuentran las políticas públicas sociales y, en particular, laspolíticas de salud.

2. Los derechos humanos se hacen concretos, de manera progresiva y como parte de unproceso histórico, como derechos ciudadanos en el marco de cada Estado nacional, sibien existe una tendencia objetiva de una prolongada transición desde la ciudadaníanacional hacia una suerte de ciudadanía universal o cosmopolita.

3. La ciudadanía es el derecho de todos a tener todos los derechos, garantizados por elEstado y con responsabilidades, deberes y restricciones hacia la comunidad de la cualforma parte.

4. Se distinguen, por lo general, tres distintos, aunque correlacionados, derechos de ciu-dadanía: los derechos civiles, los derechos políticos y los derechos sociales (que involucranlos derechos económicos, sociales y culturales). Estos derechos se caracterizan por seruniversales, indivisibles, interdependientes, interrelacionados e inalienables. Es decir,todos los derechos tienen la misma importancia y deben aplicarse simultáneamente, sinjerarquías previas ni prelaciones establecidas a priori.

5. La indivisibilidad de los derechos, por sus dificultades prácticas de concreción en larealidad, no puede evitar el problema de la determinación de prioridades al interior decada tipo de derechos y entre los distintos tipos de derechos. Esto se debe, entre otrascosas, a los problemas de la «progresividad» en la aplicación de los derechos sociales yde la escasez de recursos disponibles para su realización efectiva.

6. Los derechos sociales, entre los que destaca el derecho a la salud, tienen el problemaadicional de que su realización se concibe explícitamente como «progresiva» y no tienenla «visibilidad» en la opinión publica que tienen los derechos civiles y políticos, puestoque no siempre son tangibles y claramente individualizables.

7. Los derechos sociales no tienen definidos de manera precisa mecanismos de garantía niherramientas de tutela y exigibilidad, careciendo adicionalmente de capacidades coerci-tivas ante la evidencia de su violación. Dependen más de la voluntad política, de lacorrelación de fuerzas sociales y de las capacidades de presión y movilización reivindicativade los ciudadanos y movimientos sociales.

8. Los derechos sociales —en particular, el derecho a la salud— tienen como uno de susinstrumentos de realización la normativa y los procedimientos jurídicos. Sin embargo,

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deviene en fundamental la creación de instituciones especializadas y la asignación derecursos necesarios. En otras palabras, la garantía de los derechos sociales requieren dela adopción de acciones y medidas de política pública, en particular las políticas socialescomo tales.

9. La realización de los derechos sociales —entre ellos el derecho a la salud— se haceposible por medio de políticas públicas, incluidas las normas legales y los procedimien-tos jurídicos. Deben incluir, además, los derechos específicos de grupos particulares dela sociedad que aspiran a la igualdad en el ejercicio de las mismas, desde la perspectivadel reconocimiento de sus diferencias y características propias. Este es el caso de lasmujeres, la niñez y los pueblos indígenas.

10. De lo anterior se deriva que, en un enfoque de derechos, los sujetos prioritarios, paralas políticas públicas sociales y la realización del derecho a la salud son precisamente, lamujer, la niñez y los pueblos indígenas. Esto significa que las políticas sociales, si bienuniversales, deben buscar la «igualdad en la diferencia» y, por lo tanto, no puedenaplicarse de manera general y homogénea para toda la población.

11. En el enfoque de derechos, las políticas públicas de salud deben aplicarse de modo talque no solo interesan los fines, objetivos y metas, sino fundamentalmente, los medios.Estos medios, orientados por el marco ético-normativo de los derechos humanos yconsiderando la indivisibilidad de los derechos, deben incluirse en todo el proceso de lapolítica pública: gestación o agenda publica, formulación y diseño, ejecución y evalua-ción. Por eso mismo, una política publica de salud con enfoque de derechos busca,además de tratar de satisfacer a plenitud las necesidades básicas humanas, desarrollar lademocracia y construir una ciudadanía integral y emancipada.

12. Los servicios sociales básicos (entre ellos los que proveen atención de salud), considera-dos como «bienes de valor social», se constituyen en las garantías sociales para la reali-zación de los derechos correspondientes.

13. Las orientaciones generales o lineamientos que deben satisfacer las políticas sociales, entodas las fases de sus desarrollo (diseño y formulación, gestión y ejecución, evaluación),para ser consideradas como políticas publicas con perspectiva de derechos, son básica-mente las siguientes:

• Inclusión para el logro de la universalidad sin discriminación y la igualdad en ladiferencia en la prestación de los servicios.

• Participación activa, informada y protagónica en todos los niveles del proceso detoma de decisiones.

• Responsabilidad compartida entre los «sujetos de derechos» y los «sujetos de de-beres», sin menoscabo de responsabilidades y obligaciones ineludibles del Estado.

• Predominio de la esfera pública, la deliberación democrática y la resolución pacíficade conflictos.

• Primacía de los espacios locales.

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14. La política de salud —incluidos en ella los servicios de salud— es el instrumento funda-mental de garantía y protección del derecho a la salud como derecho social. Para efectosprácticos, debe diferenciarse claramente los conceptos de «salud», «atención de salud»y determinantes sociales de la salud. El objeto de aplicación de la política de salud es laatención de salud, la misma que se realiza a través de la organización y funcionamientode los servicios de salud.

15. La salud es un bien muy especial que no es prescindible y que está determinada pordiversas causas de carácter multidimensional, siendo solo una de ellas la atención desalud. Por eso las políticas de salud deben abarcar no solo la atención de salud propia-mente tal, sino también deben buscar que todas las políticas publicas sean «saludables».

16. Por las razones expuestas, las políticas de salud son instrumentos eficaces, aunque limi-tados para garantizar el ejercicio del derecho a la salud. Para ello, la atención de saluddebe organizarse, hacerse y gestionarse de modo tal que, al mismo tiempo, promueva elejercicio de los derechos civiles y políticos. Es decir, que no sólo se trate al usuario comopaciente con calidad y calidez, sino que también, se lo considere como sujeto activo y sele permita el acceso a las decisiones colectivas que le conciernen.

17. Lo anterior significa el acceso a la participación ciudadana y el control social, así como elrespeto y consideración a la condición de género, étnico-cultural y generacional de losusuarios como ciudadanos. Del mismo modo, los servicios de salud deben garantizaruna adecuada información a los ciudadanos respecto de las prestaciones a las que tienenacceso, en particular si éstas son sin costo para el usuario. El ciudadano debe estar encondiciones de efectuar decisiones informadas en el campo de la salud.

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Derechos humanos y derecho a la Salud:Construyendo cuidadanía en salud

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