Depressione e Morbo di Parkinson · Ipotensione ortostatica 35 V. Manna 2009 Andrew Wiens,...
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Vincenzo Manna
www. salus. it
Depressione e
Morbo di Parkinson
Correlati psichiatrici in corso di
Parkinson’s Disease (DP)
1. Depressione
2. Ansia
3. Psicosi
4. Fluttuazioni
dell’Umore e
Disturbi
Bipolari
V. Manna 2009
La depressione nel paziente
con Morbo di Parkinson
si associa a:
1. Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro
2. Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro
3. Tremore prevalente
4. Fenomeno on/off
5. Trattamento farmacologico anti-parkinson
Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009
L’ansia nel paziente
con Morbo di Parkinson
si associa a:
1. Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro
2. Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro
3. Tremore prevalente
4. Fenomeno on/off
5. Trattamento farmacologico anti-parkinson
Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009
La psicosi nel paziente
con Morbo di Parkinson
si associa a:
1. Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro
2. Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro
3. Tremore prevalente
4. Fenomeno on/off
5. Trattamento farmacologico anti-parkinson
Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009
Problemi predominanti a 15 anni dall’esordio
Percentuale %
Disturbi neuropsichiatrici
Declino cognitivo 84
Demenza 48
Sonnolenza diurna 79
Depressione (di solito moderata) 50
Allucinazioni 21
Deficit motori ulteriori
Cadute 81
Fratture 23
Disfagia 50
Disartria severa 27
Disturbi autonomici
Incontinenza urinaria 41
Ipotensione ortostatica 35
Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009
V. Manna 2009
La depressione
nel paziente
con Morbo di
Parkinson
Depressione in corso di DP
Presente in più del 40% dei pazienti parkinsoniani
In genere leggera o moderata per gravità
5-10% dei pazienti affetti da Depressione Maggiore
Rischio relativo doppio rispetto a diabete o osteoartrite
Problemi causati dalla depressione nei parkinsoniani
Aumento della disabilità
Più rapida progressione del deficit motorio
Peggiore cognitività
Psicosi
Maggior deficit delle funzioni esecutive
Peggiore qualità di vita e perdita delle funzioni sociali
Aumento del carico assistenziale per i caregivers
Può essere un fattore importante di scarsa risposta alla terapia antiparkinson
V. Manna 2009
Depressione in corso di DP
Secondo uno studio pubblicato sulla rivista Neurology, nel 2002,
le persone depresse hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare il Morbo di Parkinson (PD).
"Questo risultato – ha spiegato Agnes Schuurman, dell‘Università di Maastricht, nei Paesi Bassi. solleva il problema di stabilire se la depressione è il primo sintomo del morbo di Parkinson, che appare prima che i pazienti abbiano altri sintomi e una diagnosi".
La depressione spesso colpisce i parkinsoniani, ma questo è il primo studio che mostra come essa possa precedere i sintomi del morbo.
I neurologi hanno seguito per un periodo di 25 anni 1358 persone a cui era stata diagnosticata la depressione, e altre 67570 che non avevano mai mostrato sintomi di questa patologia.
Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease after depression:
a retrospective cohort study. Neurology 2002; 58: 1501-1504.
V. Manna 2009
Depressione
I casi di Morbo di Parkinson (PD) fra i pazienti depressi sono stati
19 (1,3 per cento) e 259 (0,4 per cento) nel secondo gruppo.
Una spiegazione di questa differenza può essere individuata nei
bassi livelli di serotonina, un neurotrasmettitore, che è possibile
riscontrare nei pazienti parkinsoniani: tale sostanza infatti ha un
ruolo importante anche nella depressione, poiché modula il rilascio
di dopamina, un altro neurotrasmettitore, nel cervello.
Poiché l'attività della dopamina risulta ridotta nel Parkinson, i
ricercatori credono che anche l'attività della serotonina venga
ridotta e che questo aumenti il rischio di depressione.
"Poiché la ridotta attività della serotonina esiste già prima che
compaiano i sintomi motori, il rischio di depressione aumenta molto
prima che i sintomi del Parkinson siano evidenti," dice Schuurman.
Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease
after depression: a retrospective cohort study. Neurology 2002;58:1501-1504 V. Manna 2009
Depressione:
correlati e fattori di rischio
Sesso femminile
Esordio della malattia di Parkinson prima dei 55 anni di età
Diagnosi di Parkinson meno di un anno prima
Storia familiare o personale precedente di depressione
NB: Una storia personale di depressione, anche avvenuta 20 anni prima, raddoppia il rischio di sviluppare il Parkinson
Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro
Maggiore depressione = minore mobilità:
Prevalente acinesia-rigidità
Instabilità posturale e disabilità nella marcia
Depressione (specialmente una combinazione di ansia e depressione) può accompagnare lo stato “off” nelle fasi tardive dell’evoluzione clinica della malattia di Parkinson
Diffusa patologia cerebrovascolare
Ansia presente in oltre il 67% dei casi
Deficit cognitivo
Ipotiroidismo
V. Manna 2009
Sintomi neurovegetativi scarsamente correlati ai sintomi del Morbo di Parkinson (PD): p.es. insonnia, fatica, rallentamento psicomotorio, difficoltà nella concentrazione
Chiedere sempre se questi sintomi sono comparsi o sono peggiorati con il presentarsi degli altri sintomi depressivi
Attenzione focalizzata su:
Tono dell’umore pervasivamente basso con variabilità diurna
Triade cognitiva della depressione (visione negativa: 1. di sè; 2. del mondo; 3. del futuro)
Risvegli precoci mattutini
Tendenza ad avere maggiore:
Ansia
Pessimismo ed irritabilità
Deficit cognitivo, attentivo e mnesico
Ideazione suicidaria senza comportamenti autolesivi
Diagnosi di depressione
in corso di PD
V. Manna 2009
Fattori confondenti: Espressione ridotta di sensi di colpa, ideazioni di
fallimento e di bassa autostima
Ipomimia: maschera-facciale che non esprime emozioni
NB: ciò non significa che essi non vivano emozioni
Apatia:
Perdita isolata della motivazione senza anedonia
12-16% dei pazienti affetti da malattia di Parkinson
Bradicinesia
Diagnosi di depressione
in corso di PD
V. Manna 2009
Strumenti per lo
screening
della depressione
in corso
di Malattia
di Parkinson (PD)
V. Manna 2009
Depressione
in corso di PD
A sostegno della etiopatogenesi
endogena:
Precede i sintomi motori
Più frequente nel PD di tutte le altre
malattie croniche
Non necessariamente correlata alla
severità della Malattia di Parkinson
V. Manna 2009
Caratteristiche della
depressione
in corso di PD
Meno senso di colpa
Meno rischio di suicidio
Bradifrenia e/o rallantemento motorio
Perdita dell’appetito
Disturbi del sonno
Sensazioni di perdita di valore
V. Manna 2009
Questione Clinica
1a:
Nei pazienti con PD, quali sono gli
strumenti più accurati per effettuare uno
screening della depressione ?
V. Manna 2009
Diagnosi di depressione
in corso di PD
Non criteri chiari in corso di PD
DSM IV Umore depresso per la maggior parte del giorni, quasi tutti I
giorni
Marcatamente ridotti interessi o piacere in tutte o nella maggior parte delle attività
Significativa perdita di peso
Insonnia o ipersonnia
Agitazione psicomotoria o rallentamento
Fatica
Senazioni di perdita di valore
Incapacità a concentrarsi ed indecisione
Ricorrenti pensieri di morte
V. Manna 2009
Strumenti di screening
per la depressione in
corso di PD
Beck Depression Index I (BDI-1) autosomministrazione
21 items
>13
www.beckinstitute.org
V. Manna 2009
Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS)
Somministrato dal medico
Richiede circa 20 minuti
17 items
>13
Strumenti di screening
per la depressione in
corso di PD
V. Manna 2009
Strumenti di
screening per la
depressione in corso
di PD
Montgomery Asberg Depression Rating Scale
(MADRS)
Richiede circa 20–25 min
10 items
>14
V. Manna 2009
Ricerca di Letteratura / Review per lo screening della
depressione in corso di PD
3 articoli
37 articoli Ragioni
dell’esclusione:
-Non esaminano
l’accuratezza
diagnostica
- I pazienti non
erano affeti da un
Morbo di Parkinson,
propriamente detto
V. Manna 2009
Raccommandazioni per lo
screening della depressione
in corso di PD
BDI-1 e HDRS potrebbero essere presi in
considerazione per lo screening della
depressione in corso di PD (Level B)
MADRS andrebbe utilizzata nella
depressione associata al PD (Level C)
Nessun screening test è preferibile all’altro
V. Manna 2009
evidenze insufficienti supportano o
refutano l’utilità delle altre rating scales per
la depressione in corso di PD (Level U)
Raccommandazioni per lo
screening della depressione
in corso di PD
V. Manna 2009
Valutazione in sintesi
della depressione
in corso di Pd
Strumenti di screening che possono essere di aiuto,
già utilizzati in corso di malattia di Parkinson sono:
BDI: Beck Depression Inventory …………… >13
HDRS-17: Hamilton Depression Rating Scale >13
MADRS: Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale >14
V. Manna 2009
Depressione in corso di PD
V. Manna 2009
Depressione in corso di PD
V. Manna 2009
Cause della depressione
in corso di PD
Non una singola spiegazione ma probabilmente una combinazione di fattori etiopatogenetici:
Biologici: Disfunzioni o deficit di:
nuclei sottocorticali e lobi frontali
Ridotto metabolismo all’imaging funzionale
Circuiti striato-talamo-frontocorticali
Sistemi monoaminergici ed indolaminergici del tronco-encefalico in rapporto a fenomeni di neurodegenerazione delle cellule a più ricca arborizzazione assonale: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, GABA
Evidente degenerazione deli neuroni dopaminargici della VTA dopamine neurons
Varianti alleliche nei trasportatori di serotonina
Psicologici: Potrebbere essere “reattivi”, secondari al “rifiuto” ed alle difficoltà
di adattamento alla malattia di Parkinson
V. Manna 2009
Cause della depressione
in corso di PD
Visualizzazione delle strutture neuroanatomiche coinvolte nella malattia di Parkinson.
La PET può evidenziare l’uptake di 18F-dopa nelle strutture del tronco encefalico inclusi:
substantia nigra (dopamina),
locus coeruleus (noradrenalina),
tegmentum (dopamina),
raphe medianum (serotonina).
V. Manna 2009
Substantia
nigra
Tegmentum
Raphe
medianum
Locus
coeruleus
Gestione clinica della
depressione in corso di PD
1. Trattare ogni disfunzione tiroidea
2. Ottimizzare la terapia dopaminergica
3. Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi problemi
4. Quando i sintomi depressivi sono lievi, una osservazione clinica con regolari follow-up può essere appropriata e sufficiente
5. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati
Molti clinici usano SSRI, SNRI o bupropione
Attenzione all’associazione tra antidepressvi con inibitori MAO B (rasagilina, selegilina) sebbene il rischio di tossicità non sembri essere molto alto
TCA sono stati meglio studiati, ma sono meno tollerati
I loro effetti anticolinergici possono migliorare la funzione motoria, ma peggiorano quella mnesica
6. ECT: può migliorare anche la funzione motoria
7. rTMS?
V. Manna 2009
Ansia
in corso di
Parkinson
Disease
Ansia in corso di PD
Evidenziata in oltre il 40% dei pazienti con PD
Include Disturbo d’Ansia Generalizzata (più comune), Disordine da Attacchi di Panico, le Fobie
Rischio più alto tra i pazienti con PD che nella popolazione generale e nelle popolazioni con disabilità fisiche simili
Evidente già prima dei disturbi motori
Può essere una manifestazione precoce della malattia di Parkinson
Contribuisce al peggioramento della qualità di vita
V. Manna 2009
Ansia in corso di PD
Diagnosi:
Sintomi somatici: dispnea, sudorazione, dolore
toracico, disturbi gastrointestinali, gambe senza
riposo, acufeni, vertigini, etc.
Psicologici: paura dell’istituzionalizzazione, paura
d’impazzire, paura di morire
Confondenti:
Ipomimia: maschera facciale che non esprime
emozioni
NB: ciò non significa che non sentano emozioni
V. Manna 2009
Depressione in più del 92% di soggetti PD ansiosi
Storia personale passata di ansia
N.B. Correlazione non tanto forte quanto la correlazione tra
storia passata personale di depressione e depressione
presente in corso di PD
Più alte dosi di Levodopa
Fluttuazioni nella funzione motoria
Disfunzioni prevalenti nell’emisoma sinistro
Più ansia = minore mobilità:
Ansia severa (specialmente una combinazione di ansia e
depressione) può accompagnarsi allo stato “off”
Può aumentare con le discinesie
Atrofia multisistemica (Parkinson’s Plus syndromes)
V. Manna 2009
Ansia in corso di PD:
correlati e fattori di rischio
Biologiche:
Correlata degenerazione dei sistemi mono-
aminergici ed indolaminergici del tronco-encefalo:
dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA
Associate con i cambiamenti correlati alla
depressione
Psicologiche:
Può essere “reattiva” e dovuta all’accettazione ed
all’adattamento alla malattia di Parkinson
Paura delle valutazioni negative da parte degli altri
V. Manna 2009
Ansia in corso di PD:
cause
1. Ottimizzare la terapia dopaminergica
p. es. E’ la dose di levodopa troppo alta?
2. Attenzione alla frequente depressione
coesistente
3. Se relata alla stato “off” state: educazione
sanitaria e rassicurazione
4. Fattori psicosociali:
supporto e sostegno per aiutare ad accettare ed
affrontare il Morbo di Parkinson ed Ie sue
problematiche
Training di rilassamento V. Manna 2009
Ansia in corso di PD:
gestione
5. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati
Molti clinici usano SSRI (soprattutto citalopram) o SNRI
Attenzione all’associazione con selegilina, sebbene il rischio di tossicità non sembri essere alto
Benzodiazepine
Dovrebbero essere evitate o usate con cautela
Usare quelle con breve emivita, p.es. lorazepam
Possono peggiorare l’equilibrio e le disfunzioni cognitive
Buspirone
10-40 mg/die risulta essere ben tollerato
Dosi più alte possono peggiorare il parkinsonismo
V. Manna 2009
Ansia in corso di PD:
gestione
Psicosi in corso di
Parkinson’s
Disease
Psicosi in corso di PD
In < 10% dei pazienti non trattati
Generalmente dovuta al trattamento del Morbo di Parkinson
15-40% hanno illusioni o allucinazioni
Animali, figure umane, insetti, specifici per ogni paziente
Spesso miniature, confuse, a volte in movimento
Scarso insight, di solito non le trovano preoccupanti
Possono non necessitare di trattamento: “Allucinosi Benigna”
5% hanno deliri ulteriori
Sintomi psicotici complessi e deliri persecutori
Tipicamente nel contesto della demenza
Se precoce in corso di Parkinson, considerare la diagnosi di demenza a corpi di Lewy
Assenza di insight, possono manifestarsi cambiamenti del comportamento
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD
Ci possono essere due modalità
di esordio delle allucinazioni:
Esordio precoce (<5.5 years)
associato a fluttuazioni motorie
ed alti dosaggi della medicazione
Esordio tardivo (>5.5 years)
associato con il deficit cognitivo.
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
problemi
Nursing a casa
Peggioramento della qualità della vita
Aumento dello stress dei caregiver
Aumento del rischio di trauma
Poli-farmacoterapia
Durata di vita più breve
V. Manna 2009
Delirium
Esposizione alla medicazione antiparkinson, ma non correlata al dosaggio ed alla durata del trattamento
Polifarmacoterapia
Età avanzata
Più grave deficit cognitivo
Più grave severità del PD
Più linga durata del PD
Depressione e ansia in comorbidità
Disturbi del sonno in comorbidità: Anomalie del ritmo sonno veglia, con sonno interciso e
risvegli durante le fasi di sogno (REM) possono precedere lo sviluppo di sintomi psicotici di settimane o di mesi
Possono essere un importante indizio d’esordio del disturbo psicotico.
Deficit visivo e uditivo
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
correlati e fattori di rischio
Biologici
Correlati alla dopamina
Ipersensitività dei recettori per la dopamina
Squilibrio tra sistema dopaminergico e
serotoninergico
Sovrastimolazione dei recettori serotoninergici da
parte dei farmaci dopaminergici
Fattori neurotrasmettitoriali non dopaminergici
e/o altri fattori sono suggeriti dall’assenza di un
diretto rapporto dose-effetto tra sintomi
psicotici e trattamento dopaminergico
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
correlati e fattori di rischio
1. Identificare le cause sottostanti:
Latente delirium, disosrdini del sonno, deficit sensoriale
Discontinuare i farmaci non essenziali
2. Misure di trattamento generale per le allucinazioni in un paziente senza deficit sensoriali:
Incoraggiare buone abitudini di sonno
Evitare l'eccessiva fantasia nell’arredo Ridurre la deprivazione sensoriale e la sovra-
stimolazione, p.es. • Luci notturne
• Proseguire il trattamento in ambiente familiare
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
gestione
3. Ridurre gradualmente il trattamento
farmacologico del morbo di
Parkinson, se possibile, nel seguente
ordine:
Anticolinergici
Selegilina
Amantadina
Dopamino-agonisti
Inibitori delle COMT
Levo-dopa V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
gestione
4. Se il deficit cognitivo o la demenza può essere un fattore possibile, considerare l’utilità di un inibitore della colinesterasi
5. Per psicosi persistenti o problematiche, considerare l’uso di un antipsicotico: Aripiprazolo o Quetiapina: Nessun effetto sui sintomi di Parkinson o
al massimo lievi effetti negativi sulle funzioni motorie
Clozapina: Può ridurre i sintomi del Morbo di Parkinson, ma presenta rischi ematologici rilevanti per cui è riservato il suo uso a coloro che non tollerano la quetiapina
Cercare di evitare Risperidone, Olanzapina e gli altri neurolettici per il rischio di peggiorare le funzioni motorie
ECT or rTMS possono essere presi in considerazione se i trattamenti farmacologici non hanno avuto successo
V. Manna 2009
Psicosi in corso di PD:
gestione
E. López-Meza, A. Ruiz-Chow, J. Ramirez-Bermudez: Aripiprazole in Psychosis Associated With Parkinson’s
Disease Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:421-422, August 2005
V. Manna 2009
Fluttuazioni dell’umore e
disturbo bipolare
in corso di
Parkinson’s
Disease
Fluttuazioni dell’umore e
disturbo bipolare in corso di PD
Fluttuazioni dell’umore
Profondi cambiamenti dell’umore dalla depressione
alla ipomania con variazioni frequenti nel corso della
stessa giornata nel 7-12% dei pazienti con PD
Euforia ed ipomania si presentano di solito nello stato
“on”
Ma non sono sempre associate a fluttuazioni del
tono dell’umore
Il disturbo bipolare è raro, ma può associarsi a:
Stato “on”
Terapia anticolinergica
Pallidotomia o stimolazione cerebrale profonda
V. Manna 2009
1. Ottimizzare la terapia dopaminergica
2. Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale
terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed
affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi
problemi
3. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta
terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo
farmacologico, le comorbidità presenti, la storia
farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati:
Quetiapina or clozapina
+/- ansiolitici V. Manna 2009
Fluttuazioni dell’umore e
disturbo bipolare in corso di PD:
gestione clinica
Clinica in sintesi
Depressione: Comune, associata a ridotta mobilità
Rischio di scarsa risposta al trattamento anti Parkinson
Può essere sottovalutata per ipomimia o bradicinesia
Ansia: Associata con ridotta mobilittà ed alti livelli di levodopa
Psicosi Associata al trattamento del Morbo di Parkinson
Considerare la possibilità di demenza
I disturbui del sonno possono essere un indizio precoce
Fluttuazioni dell’umore, disturbo bipolare Stato “On”
V. Manna 2009
Gestione del caso in sintesi
1. Misure generali Depressione: attenzione all’ipotiroidismo
Psicosi: • Latente delirium, disturbi del sonno, deficit sensoriali
• Discontinuare I farmaci non essenziali, incoraggiare una corretta igiene del sonno, attenzione alla demenza
2. Ottimizzare la terapia dopaminergica Ansia: abbassare la levodopa
Psicosi: ridurre o sospendere temporaneamente il trattamento anti-Parkinson
3. Sostegno psicosociale/ Terapia psicologica
4. Trattamenti Depressione: attesa attenta (di solito non necessita di
trattamento perchè leggera), poi SSRI, SNRI, BUPROPIONE, TCAs, ECT, rTMS?
Ansia: SSRI, SNRI, Benzodiazepine, Buspirone
Psicosi: • Demenza?: inibitori della colinesterasi
• Assenza di insight?: aripiprazolo, quetiapina, clozapina, ECT
Mood-fluctuations, Bipolar disorder: quetiapina, clozapina, ansiolitici
V. Manna 2009
Vincenzo Manna
Il caso della signora Clara M.
V. Manna 2009
ovvero
la Depressione come esordio
del Morbo di Parkinson
Il caso della signora Clara M.
Donna di 58 anni, attualmente pensionata, coniugata senza figli.
ANAMNESI FAMILIARE
Padre deceduto all’età di circa 80 anni.
Madre ipertesa, deceduta per ictus cerebri a 75 anni di età.
Una sorella vivente di 57 anni in appartenti condizioni di salute.
Secondogenita.Assena di patologie ereditarie o familiari di tipo neuro-
psichiatrico nel gentilizio. Dubbia familiarità per tremore nel ramo materno.
ANAMNESI FISOLOGICA
Nata a termine da parto eutocico. Normali i primi atti fisiologici della vita.
Allattamento al seno materno. Sviluppo psicofisico nella norma.
Scolarizzata a sei anni di vita. Menarca a 11 anni.
Ciclo mestruale regolare. Non gravidanze.
Menopausa fisiologica a circa 53 anni.
Normali abitudini alimentari. Discreta fumatrice (10-15 sig./die).
Astemia.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Ipertesa da molti anni in trattamento farmacologico con
lisinopril.
Ipercolesterolemica in trattamento con statine.
Da circa tre anni comparsa di uno stato depressivo,
apparentemente in relazione ad eventi psicotraumatici
ed in assenza di precedenti anamnestici familiari.
Trattata con terapia ansiolitica ed antidepressiva dal
Medico di Medicina Generale (bromazepam 4,5 mg /die
e paroxetina 20 mg/die) con benefici modesti.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Da un anno circa accentuarsi della sintomatologia depressiva con
perdita dell’iniziativa motoria, ritiro sociale, anedonia, astenia, abulia,
per cui è stata richiesta ed effettuata consulenza psichiatrica.
Nel corso della consulenza psichiatrica, si evidenzia comparsa di
tremore all’arto superiore sinistro, evidente soprattutto a riposo e
durante la deambulazione, associato a senso di rigidità dello stesso e
impaccio nei movimenti fini della mano omolaterale.
La sintomatologia extrapiramidale risultava essere insorta
progressivamente. In particolare, alla investigazione anamnestica non
risultavano essere stati prescritti o assunti farmaci parkinsonizzanti.
Considerata la precoce insorgenza del quadro clinico sospetto per un
emiparkinson la paziente è stata indirizzata a consulenza neurologica,
per un corretto inquadramento diagnostico.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Lieve tremore a riposo e posturale all’arto superiore sinistro.
Ipertono extrapiramidale con accenno di troclea dentata all’arto superiore sinistrodopo manovre di attivazione.
Lieve ipertono anche all’arto inferiore sinistro.
Lieve ipomimia. Micrografia.
Netta riduzione dei movimenti pendolari all’arto superiore sinistro durante la deambulazione con riduzione dell’ampiezza del passo.
Lieve ipocinesia globale.
P.A. 140 / 85 mmHg F.C. ritmica 78 b.m.
Peso corporeo 58 KG Altezza 166 cm
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Comorbidità organica di rilievo
Ipertensione arteriosa
Dislipidemia
Trattamento farmacologico già in corso
Lisinopril 20 mg / die
Simvastatina 20 mg / die
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
INDAGINI STRUMENTALI ED
ESAMI DI LABORATORIO ESEGUITI
Nella norma gli esami ematologici ed ematochimici di routine compresi gli indici di funzionalità epatica, renale e tiroidea.
R.M.N. evidenzia alcune aree di alterato segnale,
iperintense in T2 e in FLAIR, localizzate in regione frontale (> a dx), peri e retrotrigonale bilateralmente, aspecifiche, compatibili con focolai di demielinizzazione su base vascolare e una discreta dilatazione dei solchi corticali della convessità cerebrale, prevalente al vertice.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
SPECT DAT SCAN
Quesito: valutazione stato recettoriale dopaminergico presinaptico
Metodica: 123 I-Ioflupane
Marcata riduzione della concentrazione del radiotracciante a livello di entrambi i putamen, con maggiore evidenza nelle loro porzioni basali dove la captazione è pressocchè assente.
In sede caudale, l’uptake del DATSCAN appare nella norma bilateralmente.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
VALUTAZIONE CLINICA Non presenta problemi nel linguaggio spontaneo ed è ben orientata nello
spazio e nel tempo e rispetto alla propria storia.
Al MMSE si rileva difficoltà nella concentrazione con aprassia costruttiva: il punteggio corretto è 26,9/30.
Al CDI si evidenzia marcata difficoltà nel programmare ed eseguire azioni complesse: il punteggio corretto è 28/32 (cut off >24).
Al Mini Mental Parkinson State Examination (MMPSE) si evidenziano difficoltà nella memoria visiva, nella fluenza semantica e nella concettualizzazione: il punteggio corretto è di 28/32 (cut off >24).
Alla FAB sono confermati i lievi deficit di concettualizzazione, di fluenza e di attenzione: il punteggio è di 15/18 (cut off>16)
Al test “3 luoghi / 3 oggetti” non si evidenziano problemi nella memoria prospettica: il punteggio è di 9/9.
Conclusioni
La p. presenta MCI.
E’ autonoma nella vita quotidiana ADL 6/6, IADL 5/5
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
COMORBIDITA’ PSICOPATOLOGICA
Da circa tre anni graduale comparsa di uno stato depressivo con difficoltà ad adempiere ai comuni compiti della vita quotidiana, perdita degli interessi, apatia, astenia evidente già al mattino al risveglio.
Concomitanza di un discreto stato ansioso con insonnia e sintomi somatici, prevalentemente a livello cardiovascolare (palpitazioni, tachicardia) e dell’apparato digerente (algie addominali ricorrenti).
Cognitività conservata.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE
Malattia di Parkinson
Depressione maggiore
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 1.
Si sospende il trattamento con paroxetina.
E’ noto che i sintomi extrapiramidali costituiscono un evento
indesiderato non molto frequente della terapia con SSRI.
E’ stato ipotizzato da alcuni Autori che l’insorgere di questi sintomi costituisca un indice precoce del futuro sviluppo di una Malattia di Parkinson.
Dati recenti suggeriscono un aumento del rischio con l’avanzare dell’età (>65 anni) e con la prsenza dell’allele A1 nel polimorfismo del gene DRD2 (Taq1A).
Nel caso in questione l’assunzione prolungata nel tempo (alcuni anni) di paroxetina potrebbe aver favorito l’insorgenza del quadro extrapiramidale in un soggetto verosimilmente predisposto.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 1: bibliografia
Golun AS, Aksu M. SSRI-induced parkinsonism may
be an early sign of future Parkinson’s Disease.
J. Clin. Psychiatry 1999; 60(6): 410.
Hedenmalm K et al. Risk factors for extrapiramidal
symptoms during treatment with selective
serotonin reuptake inhibitors, including
cytochrome P450 enzyme, serotonine and
dopamine transporter and receptor
polymorphisms. J. Clin. Psychopharmacol.
26(2): 192-7, 2006. V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 2.
Si prescrive Pramipexolo 0,18 mg x 3 /die (aumentato nel corso dei successivi tre mesi a 0,70 mg x 3 /die).
Alcuni studi confermano un effetto antidepressivo
del pramipexolo sulla depressione presente nei soggetti parkinsoniani, probabilmente in rapporto alla sua azione preferenziale sui recettori D3 per la dopamina a livello cortico-frontale ed ai suoi effetti neurotrofici.
L’effetto antidepressivo del pramipexolo si è dimostrato in gran parte indipendente dal miglioramento dei sintomi motori.
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Impostazione del trattamento 2.: bibliografia
Lemke et al. Anhedonia, depression and motor functioning in
Parkinson’sdisease during treatment with pramipexole. J. Neuropsychiatry Clin . Neurosci. 17(2): 214-20, 2005.
Lemke et al. Effects of the dopamine agonist pramipexole on depression, anhedonia and motor functioning in Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci 248 (1-2): 266-70, 2006.
Barone P. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel group randomized study. J. Neurol. 253 (5): 601-7, 2006.
Cassano P. et al. Ropinirole in Treatment-Resistant Depression: A 16-Week Pilot Study. Can J Psychiatry 50:357–360, 2005
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Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 3.
Si mantiene il bromazepam,
(progressivamente ridotto nel corso dei
successivi tre mesi).
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Il caso della signora Clara M.
Follow up a sei mesi
Nel corso dei sei mesi successivi si è ottenuta la regressione quasi completa del tremore e dell’ipertonia con miglioramento netto della cinesi.
E’ migliorato il tono dell’umore notevolmente con miglioramento dell’iniziativa psico-motoria, dell’energia, della motivazione, degli interessi sociali e dei livelli edonici.
La terapia è stata ben tollerata.
Nel caso in questione, in accordo con I dati di Letteratura, il pramipexolo ha dimostrato la sua efficacia sia sui sintomi motori sia sul tono dell’umore.
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Discussione del caso 1.
Per alcuni Autori la depressione, che nel 20-25% dei casi precede i sintomi motori, è da considerare una manifestazione cardinale della Malattia di Parkinson, in quanto determinata della precoce deplezione dopaminergica a livello del sistema meso-cortico-limbico rispetto al sistema nigro-striatale.
Menza MA et al. Parkinson’s disease and anxiety: comorbidity with
depression. Biol. Psychiatry 34(7): 465-470,1993.
Santamaria J, Tolosa E. Clinical subtypes of Parkinson’s disease and depression. Parkinson disease: Neurobehavioral aspects. 1992.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 2.
La depressione è molto comune nella
malattia di Parkinson: circa il 40%
dei pazienti parkinsoniani manifesta
almeno un episodio di depressione
nel corso della malattia.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 3.
Nei pazienti con malattia di Parkinson la
depressione può essere sia sovrastimata
che sottostimata, in quanto l’aspetto e la
postura di questi pazienti possono
mimare la depressione.
La DISEDONIA, la perdita dell’iniziativa
motoria, la ipomimia, l’ipofonia, il
rallentamento psicomotorio,
l’atteggiamento camptocormico, sono
sintomi comuni alle due patologie.
V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 4.
E’ stata dedicata molta attenzione alla
relazione temporale tra depressione
e malattia di Parkinson.
In particolare, sono stati evidenziati
due picchi di più frequente
comobidità, rispettivamente in fase
precoce ed avanzata della malattia
di Parkinson. V. Manna 2009
Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 5.
Il caso descritto, con insorgenza di uno stato depressivo in assenza di eventi psicostressanti scatenanti e con anamnesi remota negativa per precedenti malattie psichiatriche, potrebbe rappresentare un sintomo precoce della Malattia di Parkinson, oppure le due malattie hanno comuni fattori etiopatogenetici ?
V. Manna 2009
Vincenzo Manna
Il caso della signora Clara M.
Grazie per l’attenzione !
V. Manna 2009