DDepression in epression in cchildren and adolescentshildren and adolescents

Dong Won ShinDepartment of Psychiatry

Sungkyunkwan

University School of medicine

Kangbuk

Samsung Hospital

소소아아

우울증은우울증은

어른어른

우울증과우울증과

((어떻게어떻게) ) 다른가다른가??

소소아아

우울증은우울증은

성인이성인이

되면되면

어떻게어떻게

되나되나??

소소아아

우울증은우울증은

어떻게어떻게

치료하나치료하나??

DDevelopment of evelopment of cconceptoncept

19701970년대년대

: : 소아에소아에

우울증이란우울증이란

없다없다

19801980년대년대

: Masked depression: Masked depression

19901990년대년대

: : 성인과성인과

마찬가지로마찬가지로

우울증이우울증이

있다있다19941994년년

DSMDSM--IVIV

EEpidemiologypidemiology

•

학령기

2%•

청소년기

4-8%

•

소아기

남. 녀

발병율

비슷•

청소년기

소녀가

소년의

두배

•

역치하

우울증(subsyndromal

symptoms of MDD)

소아

청소년의

5-10%우울증

가족력

높다

자살, 이후

MDD 위험

높다

Birmaher, JAACAP 1996; Morales, Child Adolsec

Psychiatric Clin

N Am 2005; Fergusson AGP 2005

DDiagnosisiagnosis

Birmaher, JAACAP 1996; Morales, Child Adolsec

Psychiatric Clin

N Am 2005; Fergusson AGP 2005

• DSM-IV 사용• 평소와

다른

기분: 우울감, irritable

• 2주

이상

지속• 흥미와

의욕

상실

• 자살사고• 식욕, 체중, 수면변화• 활동, 집중력, 에너지, 자존감

감소

• 죄책감

심화• 기능의

변화

• 관계, 수행에

장애

임상양상

• 직접

우울감을

호소하는

경우는

드물다

• 잘

울기, 떼

부리기, 참을성이

없어짐, 신체증상 호소(두통, 복통), 위축, 슬프고

기운

없어

보임, 산

만함.

• Melancholic symptoms, delusions, suicide attempts는

성인

우울증보다

드물다

AACAP practice parameter 2007 Nov.

진단

임상임상 양상양상 -- 학령기학령기 아동아동

c.p. C.C

Depressed appearance

Somatic complaints

Psychomotor agitation

Separation anxiety

Phobia

hallucination

애가

풀이

죽었다. 기운이

없어보인다.

자꾸

아프다고

한다. 두통, 복통..

산만하다. 정신

없다.집중을

못한다.

잘 운다. 떼 부린다

엄마를

안

떨어지려

한다.

유치원, 학교를

안

가려

한다.

겁이

많아졌다. 무서워한다.

혼자

웃는다. 중얼거린다.Ryan ND, AGP 1987, 44, 854-860

진단

임상임상 양상양상--청소년기청소년기

C.P. C.C.

Anhedonia

Hopelessness

Hypersomnia

Weight change

Use of alcohol and illicit drug

Lethality of suicide attempt

게으르다. 할

일을

안

한다. 컴퓨터

게임만

한다.

나사가

빠졌다. 얼이

빠졌다. 생각이

없다

나는

되는

일이

없다(환자의

말).

잠만

잔다. 게으르다

살이

쪘다, 살이

빠졌다. 식욕

변화

안

하던

술, 담배를

한다. 술, 담배가

늘었다

자살

시도. 죽고

싶다고

한다. 죽겠다고

한다.

Ryan ND, AGP 1987, 44, 854-860

진단

면담

기분에 관한 한 아동에게 직접 질문하는 것이 가장 유용 한 정보를 얻을 수 있다.

• 기분이 안 좋니? 짜증이 많이 나니?• 자꾸

죽고

싶은

생각이

드니?

• 재미가

없니? 자꾸

심심하니?• 집중이

안되니?/공부가

안되니?

• 애들이

놀려? 놀자고

하면

잘

놀아줘?• 너를

괴롭히는

애가

있니? 자꾸

싸우게

되니?

진단

PPsychotic depression in sychotic depression in adolescentsadolescents

• Family history of bipolar and psychotic depression

• More severe depression

• Greater long-term morbidity

• Resistance to antidepressant mono- therapy

• Increased risk of bipolar disorder

진단

Haley 1988; Strober

1993; Strober

and Carlson 1982

감별진단감별진단

• 학사과정, school stress와

연관된

기분변화 (3월

신학기, 시험기간, 수면

부족)

• ADHD : 산만함, 충동성, 과잉행동

• ODD : 화, 떼

부림, 반항적, 적대적

• 불안장애: 불안, irritable

감별진단

Haley 1988; Strober

1993; Strober

and Carlson 1982

CCourseourse

Martin A, 2003. Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 466-483

경과

• Median duration of major depressive episode

Clinic sample: 8개월

Community sample: 1-2 개월

• 회복율

높다: 1 년

내

90 %이상

recover

• 재발율

높다: 1-2 년

내

20-60% 재발,

5년

내

70% 재발

Weissman

MM, AGP, 1999, 56;794-801

GGrown up rown up prepubertalprepubertal

depressed childdepressed child

• Prospective case-control study,

83 MDD children and 91 controls

10-15 years follow-up

• 자살시도율

3배,

• 조울증

위험, 물질남용, 품행장애

위험증가

• 장기

정신과

치료, overall impaired functioning

Weissma

M, JAMA, 1999, 281;1707-1713

GGrown up depressed adolescentsrown up depressed adolescents

• Prospective case-control study,

73 MDD adolescents and 37 controls

10-15 years follow-up

• High rate of suicide(7.7%)

• 자살시도율

5배, MDD 위험은

2배

• 입원율

증가, 일, 사회, 가족기능이상

PPoor prognosisoor prognosis

• Early onset

• Female sex

• Severe depressive episode

• Dysthymia

• Comorbid

ADHD, CD

• Exposure to negative event(e.g. family conflict)

Martin A, 2003. Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 466-483

RRisks for manic conversionisks for manic conversion

• Psychotic symptoms

• Psychomotor retardation

• Pharmacological induced hypomania

• 10-14 years among 5 to 29 years

Martin A, 2003. Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 466-483Martin A, 2004, Arch Pediatr

Adolesc

Med 158; 773-780

CComorbidityomorbidity

• 40-70%

• Anxiety disorder

• Disruptive behavior disorder: ADHD, CD, ODD

• Substance abuse

• Eating disorders

• ---poorer response to the treatment

functional impairment

increased use of mental services

Martin A, 2003. Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 466-483

TTreatmentreatment

• Confidential relationship 형성

• 자해

혹은

타해

위험

평가

• 과거, 혹은

현재

지속되는

negative events,

우울증과

연관된

환경, 지지, 정신과

가족력

평가

치료

AACAP practice parameter 2007 Nov.

TTreatmentreatment

• Double targets1) Symptoms-

functional impairment

2) Development

• 3 phases of treatmentAcute, continuation, maintenance

In each phases, treatment should includePsychoeducation, Supportive management,Family involvement, School involvement

치료

AACAP practice parameter 2007 Nov.

TTreatmentreatment

• Response rate to placebo: 60%

• uncomplicated, brief depression, mild

psychosocial impairment 의

경우: education,

support, and case management 만으로

충분히

치료됨

치료

AACAP practice parameter 2007 Nov.

TTreatmentreatment

• Milder form of depression-psychotherapy1

cognitive behavioral therapyInterpersonal therapy

• Moderate to severe depression2

Fluoxetine

aloneFluoxetine

+ CBT

1.

1. Compton SN 2004, JAACAP 2004, 43;930-9592.

2. Treatment for Adolescents With Depression Study Team, JAMA

2004;292:807-820.

치료

CCognitiveognitive--behavioral behavioral psychotherapypsychotherapy

• Basic assumption

Depression is caused by

1) cognitions about the world and self

2) presence of skill deficit

1.

Compton SN 2004, JAACAP 2004, 43;930-959

CCognitiveognitive--behavioral behavioral psychotherapypsychotherapy

• 소아

인지행동요법의

특징

1) skill building

2) parent and family sessions

with individual CBT

사건 인지 감정 행동 결과

학교에서

짝이 내 허락 없이

내

연필을

가지고

가서

쓰다가

부러

뜨렸다

내가

우습

게

보였나

보다

화가

났다 (웃으며)

‘야, 내

거

가져가면

어떻게

해’

짝이

대수롭지

않

게 여기는 듯 했

다.

내가

바보가

된

기분이다

인인지행동요법지행동요법 --예예

사건 인지 감정 행동 결과

학교에서

짝이 내 허락 없이

내

연필을

가지고

가서

쓰다가

부러

뜨렸다

내가

우습

게

보였나

보다

화가

났다 (웃으며)

‘야, 내

거

가져가면

어떻게

해’

짝이

대수롭지

않

게 여기는 듯 했

다.

내가

바보가

된

기분이다

인인지행동요법지행동요법 --예예

사건 인지 감정 행동 결과

아이가

6시까지

집에

들어오기로

했는데

30분이

지나도록

연락이

안 된다.

6시

30분에 들

어왔다

왜 항상 약속

을

안

지키나?

아이에게

나쁜

일이

생긴

건

아닐까?

불안.

화가

났다

애가

들어오

자마자

왜

늦었냐

소리

를

질렀다

아이도

화를

내고

흥분해서

다툼

끝에

애가

나가

버

렸다

FFamily session amily session --예예

FFlouxetinelouxetine

• 20-60mg for 6-12 weeks

• Side Effects

GI symptoms decreased appetite, weight change, headaches, restlessness, jitteriness, tremor, insomnia, hypersomnia, increased diaphoresis, vivid dreams, sexual dysfunction, increased suicidality

• Rapid metabolizer-caution for withdrawal side effects

Quiz

소아기

우울증의

경과

설명이다. 옳은

것은?

1.

낮은

관해율

2.

낮은

재발율

3.

성인기

자살율과

무관

4.

어린

발병일수록

예후가

좋다

5.

Psychotic depression은

조울증

위험을

높인다