Depresión y ansiedad
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D E P R E S I O N y A N S I E D A D
SÍNTOMA
Estado de ánimo
Vivencia de la tristeza
“Sentirse triste”
SÍNDROME
Conjunto de manifestaciones que traducen
ÁNIMO BAJO.
ENFERMEDAD
Entidad patológica a
partir del conocimiento
de su patogenia:
Trastorno AFECTIVO
neuropsiquiátrico
DEPRESIÓN: DEFINICIÓN
AGUDELO D et al, 2007; AGUDELO D et al, 2005; AKISKAL H, 1983.
Agudelo D et al, 2007; Agudelo D et al, 2005; Akiskal H, 1983.
HISTORIA
Síndrome depresivo en el Rey Saúl
Suicidio de Ajax
Término de Melancolía
Melancolía: depresión causada
por bilis negra
Melancolìa involutiva
Clasificaciones actuales
PREVALENCIA
1.0 - 3 % 1.7 - 9 %
Búsqueda de atención: 57.3% -62.4%
26% especialista en salud mental
12.8% médico general
Kessler RC et al, 2003; Mojtabai R, 2009; Kessler RC et al, 1996; Casano P & Fava M, 2002; Fava M & Kendler K, 2000
0.3%-2.0% 0.8- 4.5%
Búsqueda de atención: 21.8% hasta 39-53%
11.9% a 16.1-19% especialista en salud mental
7.7% a 10.7-36% médico general
Otros: Médico tradicional (4%), religioso (6.7%)
Medina-Mora Icaza ME et al, 2003; Berenzon S & Juarez F, 2005
PREVALENCIA
PREVALENCIA
COLMENARES BERMÚDEZ E et al, 2007; ESPINOSA AGUILAR A et al, 2007; BERENZON GORN S et al, 2005
•POBLACIONES ESPECIALES EN MÉXICO
• Personas de la tercera edad: 9.5% y 5%
•Población urbana de bajos recursos
• 5.3% (casadas) y 13.2% (solteras) • 3.7% (casados) y 4.3% (solteros)
• Mujeres recluidas en prisiones: 62%
Colmenares Bermúdez E et al, 2007; Espinosa Aguilar A et al, 2007; Berenzon Gorn S et al, 2005
IMPACTO
2000:
5ª causa generadora de discapacidad
Se espera que para el 2020 sea
la 1ª causa de discapacidad
la 2a causa de morbilidad
Murray C & Lopez A, 1996; OMS 2004
IMPACTO
MÉXICO: PLAN NACIONAL DE SALUD (2007)• Depresión:
1er lugar como causa de daños generados por problemas de salud que no llevan a la muerte• Supera a DM, afecciones en período perinatal, anomalías
congénitas, enfermedades isquémicas del corazón
noveno lugar• Cirrosis (2º lugar) y consumo de alcohol (3er lugar):
¿vinculadas al ánimo depresivo?
SSA, Plan Nacional de Salud 2007-2012
ETIOLOGÍA
DEPRESIÓN
•Serotonina, noradrenalina, dopamina, histamina•Acetilcolina•GABA•Glutamato
•Segundos mensajeros•Hormonas del crecimiento, tiroideas y prolactina•Neurofisiología del sueño•Alteraciones estructurales cerebrales
•Factores genéticos • Estudios de
adopción• Gemelos• Estudios de
ligamiento (cr. 18)
•Eventos de vida y estresores ambientales•Rasgos de personalidad•Factores psicodinámicos•Teoría cognitiva
Sadock BJ & Sadock VA, 2007
CUADRO CLÍNICO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Durante al menos 2 semanas se presentan 5 ó más de los siguientes síntomas
ÁNIMO BAJO ANHEDONIA
Alteraciones en el apetito y en el
peso
Alteraciones en el patrón de sueño
Agitación o enlentecimiento
Fatiga / Pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de
culpaPensamientos de muerte o
suicidas
Indecisión
American Psychiatric Association, 2005
OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS
SÍNTOMAS MELANCÓLICOS
Pérdida del placerFalta de reactividad a estímulosDepresión es peor por la mañanaDespertar precoz (2 hrs antes)Enlentecimiento o agitaciónAnorexia significativaCulpabilidad excesiva o inapropiada
American Psychiatric Association, 2000
OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS
SÍNTOMAS ATÍPICOS
Aumento de peso o del apetito
HipersomniaReactividad del ánimoAbatimiento (piernas/brazos)Patrón de sensibilidad al
rechazo interpersonal
American Psychiatric Association, 2000; Sadock BJ & Sadock VA, 2007
DE INICIO EN EL POSTPARTO
4 primeras semanas luego del parto
Indagar sintomatología psicótica (30%)
Indagar ideas suicidas u homicidas
OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS
American Psychiatric Association, 2000; Sadock BJ & Sadock VA, 2007; Marcus S, 2009
COMORBILIDAD
DEPRESIÓN +
Trastornos de ansiedad
• T. de ansiedad generalizada (59.2%) *
•T. de pánico (depresión atípica y postparto) **
Abuso/dependencia de sustancias• Alcohol (24%)
• Cocaína, Anfetaminas, Benzodiacepinas
Trastorno del control de impulsos (30%)
Trastornos médicos no psiquiátricos
Kessler RC et al, 2003; Kessler RC et al, 1996; Sadock BJ & Sadock VA, 2007; Keaton W et al, 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA*
Preocupación y ansiedad excesivas al menos por 6 meses, manifestada por 3 ó más de los siguientes:
Tensión o incapacidad para relajarse
Anticipación catastróficaFatiga Fallas en atención y
concentración Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones en el sueño Labilidad afectiva
American Psychiatric Association, 2000
TRASTORNO DE PÁNICO**Crisis o ataques de pánico recurrentes (períodos de
miedo intenso cuyo pico de duración es de aprox. 10 minutos) con al menos 4 de las siguientes manifestaciones:
Palpitaciones o taquicardia Diaforesis Temblor o sacudidas Dificultad para respirar Sensación de desmayo Dolor o molestia en el pecho Náusea o dolor abdominal Mareo Miedo o terror a morir Parestesias Acúfenos o fosfenos Desrealización o despersonalización Sensación o temor de perder el control o la razón
Miedo constante a tener otra crisis American Psychiatric Association, 2000
PSICOFÁRMACOS
PSICOTERAPIA
ESTILO DE VIDA
ANTIDEPRESIVOS (sedantes / estimulantes)
Benzodiacepinas
Potenciadores (litio, metilfenidato, h. tiorideas) Interpersonal, breve, cognitiva-conductual, de pareja, familiar
Actividad física, cambio en la rutina diaria, actividades profesionales y recreativas, núcleo familiar/social
TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVOSINHIBIDORES DE
RECAPTURA
• I. de recaptura de norepinefrina
• I. selectivos de recaptura de serotonina
• I. mixtos de norepinefrina y serotonina
• I. de recaptura de dopamina
ANTIDEPRESIVOS
Clasificación de acuerdo al efecto sedante/estimulante: • Sedantes intensos• Sedantes ligeros• Estimulantes ligeros • Estimulantes intensos
SHATZBERG AF, 2003; OSSER DN, 1993.
ANTIDEPRESIVOS ESTIMULANTES
Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina, escitalopram.
Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, bupropión (anfebutamona), venlafaxina.
ANTIDEPRESIVOS SEDANTES
• Sedantes intensos: amitriptilina, imipramina, doxepina, mianserina, mirtazapina.
• Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina,
fluvoxamina, citalopram, paroxetina.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA (APA-G)
¿CÓMO ELIJO QUÉ ANTIDEPRESIVO INICIAR?
• Efectividad • Efectos secundarios (seguridad,
tolerabilidad)• Preferencia del paciente • Evidencia• Costo• Historia previa del paciente
APA PRACTICE GUIDELINES, 2002
APA PRACTICE GUIDELINES, 2002
La falta de adherencia al tratamiento representa la mayor
barrera en el éxito del mismo
• 10% -60% no adherenciaLingam R y Scott J, 2002.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
CONTEXTO (FAMILIAR, SOCIAL, CULTURAL)
TIPO DE ENFERMEDAD
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Byrne N et al , 2006
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO:
• Tolerabilidad
• Efectos adversos
FASES DE RESPUESTA Y ABANDONO A TRATAMIENTO
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA
PSICOEDUCACIÓN
PSICOFARMACOLOGÍACaracterísticas del fármaco
Efectividad Efectos secundarios Formulación Costo/beneficio
Adler DA et al, 2004; Capoccia KL et al 2004; Norman TR y Oliver GS, 2004; Brambilla P et al, 2005; Whitty P et al, 2005.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA
PSICOFARMACOLOGÍAINH. NE/SEROTONINA
Actúan en receptores NA, H1, D2, adrenérgicos, muscarínicosEficacia 45-63%Amplio perfil de efectos secundarios (70-80%), variables:
• Anti-histamínicos• Anti-colinérgicos• Cardiovasculares
• Convulsiones• Aumento de peso ++ ó
+++
ISRSBloquean recaptura de serotonina, aumentan su disponibilidad en la hendidura sináptican y modifican la sensibilidad de los receptores 5HT-2 y 5HT-1a.Eficacia 35-61%.Menor perfil de efectos secundarios (50%), variables:
• Temblor en reposo• Aumento de t1/2 de
otros medicamentos (sistema microsomal)
• Aumento de peso + ó ++
vs
Shatzberg AF, 2003; Rojtenber l, 2001; Ossner DN, 1993.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA
PSICOFARMACOLOGÍA
Barbui C et al, 2000; Fernández Oropeza C 2001.
¡¡¿¿EFECTOS SECUNDARIOS??!!
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA
NO OLVIDAR… En la elección de un antidepresivo:
1. Busco el más efectivo para mi paciente Los antidepresivos en general no presentan
diferencias entre sí en su efectividad
2. Aseguro que sea tolerado y se mantenga La elección final dependerá de otras
características como la tolerancia y los pocos efectos secundarios
Fármacos de liberación prolongada: mismo compuesto ya conocido y comprobado, que además controla el rango de disolución del compuesto disminuyendo riesgo de efectos adversos.
Gartlhner G et al, 2008
RESUMEN
TDM
•SUBTIPOS:• Con síntomas melancólicos
• Con síntomas atípicos
• De inicio en el postparto
•COMORBILIDAD:
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos por uso de sustancias
• Trastornos del control de impulsos
• Trastornos médicos no psiquiátricos
TRATAMIENTO:
•PSICOFÁRMACOS
• ISRS
• ISRN
• ISD
• ACTs
• IMAOs
•PSICOTERAPIA
•SOCIOTERAPIA
ADHERENCIA