Dépistage de la trisomie 21 : absence de conflit d'intérêt - Laboratoire de Biologie Médicale...
-
Upload
biolille -
Category
Health & Medicine
-
view
408 -
download
0
Transcript of Dépistage de la trisomie 21 : absence de conflit d'intérêt - Laboratoire de Biologie Médicale...
DÉPISTAGE DE LA
TRISOMIE 21
Biolille, 04/02/2014
V Houfflin Debarge,
Absence de conflit d’intérêt
21
Age maternel
Clarté nucale
Marqueurs sériques
Risque ≥ 1/250
Dépistage de la trisomie :
moyens
Dépistage de la trisomie :
moyens
• Age maternel
• Marqueurs sériques
T2
• Mesures de la CN
• Résultats successifs
• 12 % amniocentèses
• Pertes fœtales > T21
dépistées
• IMG tardive
Recommandations HAS 2007
Arrêté sur le dépistage de la T21 de juin 2009
1. Risque combiné T1 (CN + MS T1)
2. Risque intégré T2 (CN + MS T2)
Khoshnood et al BJOG 2004 (registre de Paris)
Prévalences totale et observée à la naissanceEffets du Vieillissement des femmes
et de la diffusion du DPN de la trisomie 21
Totale
A la naissance
Pré
va
len
ce
po
ur
10
00
0 n
ais
sa
nce
s
Année
Effet DPN
Bilan du dépistage de la T21
Données recueillies par l’ABM auprès :
- des laboratoires de biologie agréés pour le dépistage de la T21 (82)
- des laboratoires de cytogénétique (70)
Evolution des naissances en
France
2009 2010 2011 2012
Naissances : N 834 622 841 563 831 512 829 508
AM moyen (ans) 29,9 29,9 30,0 30,1
AM < 35ans (%) 78,4% 78,5% 78,4% 78,3%
35ans < AM > 37ans (%) 12,4% 12,0% 11,7% 11,8%
AM > 37ans (%) 9,2% 9,5% 9,9% 9,9%
Bébés attendus* atteints de trisomie 21 : N (% naissances)
1 997(0,239%)
2 035(0,242%)
2 047(0,246%)
2 057(0,248%)
AM: Age maternel *calcul théorique d’après J Morris, 2002
Augmentation du nombre de naissances attendues d’enfants T21
B Simon Bouy, ABM
Evolution des dépistages
2%
35%
54% 58%
79%
44%
21% 15%
0% 7%8% 9%
19%15% 17% 17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2009 2010 2011 2012MSM1T+CN* MSM2T* MSM2T + CN* Pas MSM
834 622 841 563 831 512 829 508
Sources: Nombre de tests effectués (Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal - Marqueurs sériques) , Nombre de naissances vivantes
(Insee, données définitives 2009 - 2012, données provisoires 2012)
B Simon Bouy, ABM
Evolution du pourcentage de patientes
à risque par type de dépistage
Test 2009 2010 2011 2012
MSM1T+CN 3,7% 2,8% 2,8%
MS2T+CN 3,8% 3,3% 2,8%
MSM2T 8,8% 8,7% 9,4% 9,8%
Total 8,8% 6,3% 4,5% 4,1%
B Simon Bouy, ABM
En incluant les clartés nucales ≥ 3,5mm
isolées
Test 2009 2010 2011 2012
MSM1T+CN 3,7% 2,8% 2,8%
+Nuque ≥ 3,5 3,5% 3,5%
MS2T+CN 3,8% 3,3% 2,8%
MSM2T 8,8% 8,7% 9,4% 9,8%
Total 8,8% 6,3% 4,5% 4,1%
+Nuque ≥ 3,5 5% 4,6%
B Simon Bouy, ABM
Indications des caryotypes
foetaux
33,13528,199
22,175 20,004
12,140
12,017
11,40411,536
24,378
6,615
3,3852,418
5,359
4,307
3,6283,450
4,093
4,430
4,4514,219
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
2009 2010 2011 2012MSM SAE Age maternel Nuque ≥ 3,5 mm Autre
Sources: Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal – cytogénétique
79 105
55 568
41 62745 043
SAE: Signe d’appel échographique
B Simon Bouy, ABM
Diminution de moitié du nombre de caryotypes
Résultats
Diagnostic invasif (DI) 2009 2010 2011 2012
N (% des accouchements) 79 105(9,6%)
55 568(6,7%)
45 043(5,5%)
41 627 (5,2%)
DI pour dépistage par les MSM > 1/250 33 135 28 199 22 175 20 004
DI pour CN ≥ 3,5mm 5 359 4 307 3 628 3 450
DI pour AM ≥ 38ans 24 378 6 615 3 385 2 418
DI pour autre indication 16 233 16 447 15 855 15 755
Total des trisomies 21 en prénatal et post-natal : N (% des naissances)
- 2 387(0,286%)
2 477(0,294%)
2 458(0,296%)
Trisomies 21 diagnostiquées en prénatal 1 918 1 934 1 944 1 970
% diagnostics prénatals/total - 81,0% 78,4% 80,1%
B Simon Bouy, ABM
Evolution des VPP
Test 2009 2010 2011 2012
MSM1T+CN - 5,5% 6,0% 5,6%
+Nuque ≥ 3,5 9% 8,7%
MSM2T+CN - 3,3% 2,6% 4%
MSM2T - 1,7% 1,9% 1,9%
Inconnu 1,3% 1,8% 2,3% -
Total 1,3% 2,5% 3,6% 4,0%
+Nuque ≥ 3,5 5,4% 6,1%
B Simon Bouy, ABM
Augmentation de la VPP : 1/17
Bilan du dépistage
Bonne sensibilité du dépistage ≈ 80%
Faux négatifs
Taux de patiente à risque ≈ 3%
VPP du dépistage ≈ 6%
Faux positifs
Amélioration du dépistage
Diminution des faux
positifs
patientes à risque
anxiété parentale
prélèvements
pertes foetales
Diminution des faux
Négatifs
nombre d’enfants T21 dépistés
Performances du DPNI +++
Trisomie 21 Se : 99,1-100% et spe 99,7 à 100%
Trisomie 18 Se : 97,2-100% et spe 99,7 à 100%
Trisomie 13 Se : 78,6-100% et spe 99,1 à 100%
Absence de résultat : 1-6% des prélèvements
Coût
Persistance
de
FN et FP
≠
Caryotype
Place du DPNI
Prescription chez les patientes à risque
Prescription en première intention chez toutes
les patientes enceintes
Place du DPNI
Prescription chez les patientes à
risque
Diminution des FP +++
Limitation des prélèvements
Limitation des pertes fœtales +++
Nécessité d’un caryotype de confirmation avant IMG
Inconvénients
Persistance de FN
Réassurance complète des patientes, des médecins ?
Demande d’examens complémentaires ? (échographie, caryotype)
Coût pour les patientes
Avantages
Place du DPNI
Prescription chez les patientes à bas
risque
Diminution des FP
Limitation des prélèvements et des pertes fœtales +++
Limitation des patientes inquiétées par le dépistage
Diminution des FN
Inconvénients
Diminution de la VPP
Coût pour les patientes et la société
Problème des résultats non rendus
Avantages
Paris, le 29 janvier 2013
Indications retenues en France
Patiente à risque de T21 (> 1/250) lors du dépistage
RCT1, RIT2, MS T2 (en l’absence de mesure de nuque)
Age > 38 ans en l’absence de dépistage
ATCD
Attention CI au DPNI en présence de SAE
Discussion éthique sur la prescription du
DPNI chez les patientes à risque ?
Pour la prescription ?
Non éthique de ne pas proposer un test avec de
telles performances
Contre la prescription ?
Non éthique de proposer un test cher non
remboursé
Risque de médecine à deux vitesses
Nécessité d’un remboursement rapide
Respect des principes éthiques
Autonomie : choix de recourir ou non au
dépistage
Bienveillance
aide à autrui
Equité
accès égal pour tous= aspect économiques +
information
Cadre réglementaire
Loi de bioéthique 2011
« Toute femme enceinte reçoit, lors d'une consultation médicale,une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur lapossibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologiemédicale et d'imagerie permettant d'évaluer le risque quel'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible demodifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse »
Information et accompagnement = enjeu éthique central
+++
Risque médico légal ?
Si absence d’information sur le DPNI et perte
d’un fœtus sain en raison d’un prélèvement ?
Si faux négatif du DPNI alors que la patiente
était à risque sur le dépistage par marqueurs
sériques ?
Information +++
En pratique
INFORMATION +++ en amont du dépistage
sur les techniques de dépistage
sur leur performances
Sur la nécessité de recourir à un test
diagnostique avant une IMG
Qui donne l’information ?
Qui sera le prescripteur du DPNI ?
Information
Notice d’information pour les femmes enceintes
par les sociétés savantes et associations
d’usagers (sur le site du CNGOF)
En cours de modification
Information
Conclusion
Toute patiente (couple) doit pouvoir choisir de recourir ou non au dépistage en fonction de son histoire
de son niveau d’anxiété
(de ses possibilités financières)
DPNI = avancée médicale extraordinaire
Diffusion de la technique : accessibilité
Remboursement rapide espéré