departamento de enfermeria servicio de uci adulto guías de ...
Transcript of departamento de enfermeria servicio de uci adulto guías de ...
4
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Lic. Carmen GUZMÁN TENAZOA
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL
Lic. Rosario BENDEZU BERNALES
Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ
Lic. Nora CABRERA HERRERA
Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI
LIC. Rosa GÓNZALES MALDONADO
LIC. María del Pilar HUAMAN MEDINA
LIC. Magnolia LAVA CÁRDENAS
LIC. Gina MANCILLA BENITO
LIC. Josefina TARCO HUAMAN
LIC. Claudia ZAMORA ALATA
5
INDICE
Introducción 4
Guía Nº 1 5
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda
Guía Nº 2 11
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano
Guía Nº 3 19
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio
Guía Nº 4 25
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva
Guía Nº 5 32
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Séptico
Bibliografía 41
6
INTRODUCCIÓN
El cuidado intensivo de enfermería es un proceso dinámico y eficiente de facultades
cognitivas, técnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crítico que ve
amenazado su salud por problemas reales o potenciales.
Los diagnósticos e intervenciones de enfermería por patologías presentadas en esta
guía para el cuidado del paciente crítico a cargo de enfermeras especialistas en el
área proporcionan los pasos a seguir para la administración de los cuidados de alta
calidad acorde con los adelantos científicos y tecnológicos.
En los últimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la
enfermeria intensiva presentándose con nuevos conocimientos y práccticas en nuestra
labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la
Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital María Auxiliadora.
Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos del Hospital María Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud
actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados
en mejorar la calidad de atención al paciente crítico, elaborando estas guías de
atención por patologías más frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria,
traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock
séptico.
El objetivo principal de esta guía es facilitar el trabajo y evitar contingencias al
profesional de enfermeria en nuestra labor diaria.
Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en
Cuidados Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboración de
estas guías para el cuidado del paciente criticamente enfermo.
7
GUÍA Nº 1
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Aguda
GENERALIDADES Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C02
y/o de la oxigenación (ingreso de 02).
Datos objetivos y subjetivos
Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria . Arritmias, taquicardia, hipertensión. Somnolencia, confusión, coma Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock .
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima
recuperación. Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermería al paciente con insuficiencia
respiratoria.
9
PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Deterrioro de
intercambio
gaseoso
relacionado con
cambios en la
menbrana alveolar,
desquilibrio en la
ventiloperfusión
manifestado por
agitación,
hipercapnea o
hipoxemia y
diaforesis.
El paciente
mantendrá un
adecuado
intercambio
gaseoso durante
su hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
- Controle funciones vitales y Saturación de
oxígeno.
- Administre oxígeno según requerimiento del
paciente .
- Ausculte campos pulmonares en busca de
ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre
otros).
- Coloque al paciente en posicion semifowler.
- Valore el estado de conciencia (escala de
glasgow) .
- Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado
capilar, utilización de los músculos accesorios de
la respiración, diaforesis).
- Evalue la necesidad de intubación, asistencia y
monitoreo de la ventilación mecánica.
- Titule drogas de sedoanlagesia, relajación para
un Rass de -4 puntos.
- Valore resultados de gases arteriales.
-Hipoxemia
-Sindrome distress
respiratiro agudo
-Acidosis Respiratoria
Paro respiratorio
Paciente con
adecuado
intercambio
gaseoso:
Saturación de
Oxígeno > 95%
Frecuencia
Respiratoria: 16 a 20
por minuto.
Gases Arteriales:
PH: 7.35 - 7.40
PaCO2: 40 torr.
PaO2: 95 torr.
10
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Limpieza ineficaz de
la vÍa aérea
relacionado con
presencia y
viscosidad de
secresiones
bronquiales.
Paciente
mantendrá vías
aéreas
permeables
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
- Observe y valore la dinámica respiratoria y
expansión toráxica.
- Valore ruidos respiratorios en ambos campos
pulmonares.
- Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia
respiratoria, drenajes posturales y
nebulizaciones).
- Aspire secreciones traqueobronquiales y
orofaríngeas.
- Valore y anote las características de las
secreciones (color, olor y viscosidad).
- Mantenga mucosas traqueobronquiales y
orofaringeas húmedas.
- Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
-Neumonía aspirativa.
-Paro respiratorio.
-Insuficiencia
respiratoria aguda.
Paciente mantiene
vías aéreas
permeables .
Saturación de
Oxígeno > 95% con
FiO2 < 50%
Buen reflejo
tusígeno.
Buen pasaje de aire
en ambos campos
pulmonares.
No se observa
dificultad
respiratoria.
11
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Riesgo de infección
intrahospitalaria
relacionado con
procedimientos
invasivos (Tubo
endotraqueal, sonda
nasogástrica, sonda
foley,cateter venoso
central).
El paciente no
evidenciará
signos de
infección
intrahospitalaria
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore factores de riesgo: ambiente caliente,
deshidratación y abrigo.
− Utilice las normas de bioseguridad en los
procedimientos.
− Controle la temperatura axilar cada hora.
− Elimine el exceso de ropa o mantas.
− Aplique baño o compresas frías.
− Realice el balance hídrico.
− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el
aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no
está contraindicado).
− Administre antipirético según indicación médica.
− Recambie los catéteres según protocolo de la
unidad.
− Valore resultados de los hemocultivos, cultivos
de secreciones ,urocultivos, entre otros.
− Realice baño del paciente y curaciones.
− Neumonia
Intrahospitalaria.
− Infecciones
intrahospitalarias.
Paciente no
presenta signos de
infecciones
intrahospitalarias.
Recuento
leucocitario esta
dentro de sus
valores normales.
12
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Alteración de la
nutrición
relacionado con
disminución en el
aporte calórico
proteico
manifestado por
incapacidad para la
deglución y riesgo
de aspiración.
El paciente
mantendrá
adecuado estado
nutricional durante
su hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore el estado nutrional del paciente.
− Controle peso diario
− Coloque al paciente en posicion semifowler.
− Permeabilice la sonda nasogástrica y/o
orogástrica.
− Valore el residuo gástrico.
− Valore signos de alarma ante la presencia
náuseas, vómitos, residuos gástricos > 100 cm.
− Ayude al paciente en la administración de su
dieta.
− Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
− Mantenga una vía permeable
− Administre fluidos con ClNa., Dext.
− Vigile el aporte calórico proteico.
− Realice balance hídrico.
− Desnutrición
− Desequilibrio
hidroelectrolítico
Paciente con
adecuado nivel de
hidratación y
nutrición.
13
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Alteración del
bienestar físico
relacionado con
presencia de tubo
endotraqueal en la
vía aérea
manifestado por
movimientos
forzados e
incomodidad
evidente.
Favorecer el
bienestar físico
del paciente
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos..
- Valore al paciente en forma integral, brindandole
apoyo emocional ante cualquier procedimiento a
realizar.
- Trate al paciente con amabilidad.
- Brinde educación sobre procedimientos
realizados.
- Brinde información ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo
una comunicación verbal y no verbal.
- Permita la entrada de familiares.
− Disconfort
− Ansiedad
Paciente se
encuentra tranquilo,
en confort,
colaborador ante los
procedimientos.
14
FLUXOGRAMA Nº 1: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Disnea, cianosis, tiraje, palidez,
vasodilatación periférica.
Cefalea, diaforesis.
Parada respiratoria.
Arritmias, taquicardia,
hipertensión.
Somnolencia, confusión, coma.
Alteraciones de la conducta.
Incoordinación motora.
Convulsiones, shock.
− Controle funciones vitales y Saturación de Oxígeno. − Administre oxígeno según requerimiento. − Ausculte campos pulmonares. − Coloque al paciente en posición semifowler. − Valore el estado de conciencia. − Valore signos de alarma. − Evalue la necesidad de intubación y monitoreo de la
ventilación mecánica. − Titule de drogas de sedoanalgesia. − Valore resultados de gases arteriales..
− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. − Utilice las normas de bioseguridad. − Controle la temperatura axilar cada hora. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Aplique baño o compresas frías. − Realice el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada. − Administre antipirético según indicación médica. − Recambie los catéteres según protocolo de la unidad. − Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones
,urocultivos, entre otros. − Realice baño del paciente y curaciones.
− Valore la dinámica respiratoria, auscultación pulmonar. − Realice fisioterapia respiratoria. − Aspire secreciones. − Valore las características de las secreciones. − Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas
húmedas. − Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
Deterrioro de intercambio gaseoso
relacionado con cambios en la
menbrana alveolar, desquilibrio en
la ventiloperfusión manifestado
por agitación, hipercapnea o
hipoxemia y diaforesis.
Limpieza ineficaz de la vÍa aérea
relacionado con presencia y
viscosidad de secresiones
bronquiales.
Alteración de la nutrición
relacionado con disminución en el
aporte calórico proteico
manifestado por incapacidad para
la deglución y riesgo de
aspiración.
Alteración del bienestar físico
relacionado con presencia de tubo
endotraqueal en la vía aérea
manifestado por movimientos
forzados e incomodidad evidente.
- Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo emocional ante cualquier procedimiento a realizar.
- Trate al paciente con amabilidad. - Brinde educación sobre procedimientos realizados. - Brinde información ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo. - Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una
comunicación verbal y no verbal. - Permita la entrada de familiares.
− Valore el estado nutricional. − Coloque al paciente en posición semifowler. − Valore el residuo gástrico − Permeabilice la Sonda nasogástrica/ Sonda orogástrica. − Ayude al paciente en la administración de su dieta. − Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas. − Valore signos de alarma. − Realize balance hídrico. − Mantenga una vía permeable, administrar fluídos con ClNa.
y/o Dext.
Riesgo de infección
intrahospitalaria relacionado con
procedimientos invasivos (Tubo
endotraqueal, sonda nasogástrica,
sonda foley,cateter venoso
central).
Paciente con IRA
hospitalizado UCI Adulto
Paciente con adecuado intercambio gaseoso, vías aéreas permeables, afebril, hemodinámicamente estable, satisfecho en sus necesidades básicas.
15
GUÍA Nº 2
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Traumatismo Encefalo
Craneano
GENERALIDADES Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente daño repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza física
externa que produce una disminución o alteración de la conciencia, que tiene como
consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las
habilidades físicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos) Anisocoria Mareos, náuseas, vómitos a repetición Dolor de cabeza en aumento Aparición de convulsiones Desorientación, inquietud o agitación Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas Marcha incoordinada Alteraciones en el lenguaje
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima
recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesión
secundaria.Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
16
PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral relacionado
con aumento de la
presión
intracraneana.
El paciente
mantendrá una
adecuada
perfusión tisular
cerebral durante
su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno.
− Valore estado neurológico y la respuesta pupilar.
− Administre oxígeno según requerimiento.
− Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea,
alteración del sensorio.
− Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a menos
que este contraindicado.
− Evite maniobras que pueden incrementar la presión
intracraneana: Masaje carotideo, flexión de cuello y
rotación externa, estimulación anal digital, esfuerzo de
defecación, flexión extrema de cadera y rodillas, y
cambios rápidos de posición.
− Evite la realización secuencial de las actividades
(baño, cambio postural, aspiración)
− Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave.
− Mantenga uma vía aérea permeable.
− Prepare material y equipo para intubación.
− Mantenga el ventilador mecánico listo y al lado del
− Hipertensión
endocraneana
− Herniación
cerebral.
− Isquemia
cerebral.
− Coma
Paciente mantiene
adecuada perfusion
tisular cerebral con:
-Presión arterial
media entre
90 Torr - 100 torr
-Saturación de
Oxígeno > 95% con
FiO2 < 50%
-Glasgow > 8
-Hemoglobina >
10mg/dl
17
paciente.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la
aspiración.
− Administre tratamiento indicado.
− Coordine la administración de diurético osmótico,
fenitoína y otros.
− Coordine la administración de sedoanalgesia para
obtener RASS de -3 a -4 ptos).
− Coordine para la toma de Tomografía axial
computarizada cerebral.
− Informe al médico los signos de alarma.
Deterioro del
intercambio
gaseoso
relacionado con
cambios en la
ventilación
perfusión.
Paciente
mantendrá
adecuado
intercambio
gaseoso durante
su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión
torácica.
− Controle la Saturación de oxígeno .
− Eleve la cabecera en ángulo de 30o – 45o.
− Mantenga vía aérea permeable.
− Administre oxígeno según requerimiento del paciente.
− Prepare ventilador mecánico y colocarlo en la
cabecera del paciente.
− Prepare el material y equipo para intubación.
− Hipoxemia
− Alcalosis
respiratoria
− Insuficiencia
respiratoria
aguda
Paciente mantiene
adecuado patrón
respiratorio
Frecuencia
respiratoria: 12 – 25
por minuto y/o
adecuado
intercambio
gaseoso
Saturación de
18
− Asista en la intubación.
− Compruebe la ubicación del tubo endotraqueal y fíjelo.
− Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg).
− Conecte el ventilador mecánico al paciente.
− Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no
muy larga para evitar aumento del espacio muerto.
− Coloque el capnografo y mida el CO2.
− Ausculte ambos campos pulmonares.
− Aspire secreciones las veces que sea necesario
utilizando técnica aséptica.
− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes
de la aspiración.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la
aspiración.
− Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado
añadir Fenoterol o Fluimicil.
− Registre los parámetros del ventilador mecánico
establecidos para el paciente.
− Coordine toma de gases arteriales.
− Coordine toma de Radiografía de tórax.
oxígeno > 95% con
FiO2 < 50%
Gases Arteriales
dentro de valores
normales:
PH: 7.40
PCO2:
35–40 mmHg
HCO3:
22- 24 mmHg
PaO2:
80 – 90 mmHg.
PaFi > 400
19
Diagnósticos de
Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Resultados
Esperados
Limpieza ineficaz de
las vías aéreas
relacionado con tos
ineficaz secundaria
a trauma craneal y
secreciones
excesivas.
Paciente
mantendrá vías
aéreas
permeables
durante su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión
torácica.
− Valore ruidos respiratorios en ambos campos
pulmonares.
− Eleve cabecera en ángulo de 30o -40o.
− Administre analgesia antes de la aspiración y evalúe su
eficacia.
− Aspire secreciones las veces que sea necesario
utilizando técnica aséptica.
− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes
de la aspiración.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la
aspiración.
− Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si
esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil.
− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de
líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no esta
contraindicado).
− Neumonía
aspirativa.
− Paro
respiratorio.
− Insuficiencia
respiratoria
aguda.
Paciente mantiene
vías aéreas
permeables.
Saturación de
oxígeno > 95% con
FiO2 < 50%
Buen reflejo
tusígeno.
Buen pasaje de aire
en ambos campos
pulmonares.
No se observa
dificultad
respiratoria.
20
− Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no
hay contraindicación.
Termoregulación
ineficaz relacionado
con trauma cerebral
y deshidratación.
El paciente
mantendrá
temperatura
corporal normal
durante su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore factores de riesgo: ambiente caliente,
deshidratación y abrigo.
− Controle la temperatura axilar cada hora.
− Elimine el exceso de ropa o mantas.
− Proporcione aire acondicionado adecuado.
− Aplique baño o compresas frías.
− Controle el balance hídrico.
− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte
de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no está
contraindicado).
− Administre antipirético según indicación médica.
− Hipertermia
− Aumento de la
presión
intracranena.
− Convulsiones.
− Muerte
neuronal.
Paciente mantiene
temperatura menor
de 36.5 ºC axilar
durante el turno.
Dolor agudo
relacionado con
trauma cerebral,
trauma muscular y/o
esquelético.
El paciente
refiere
disminución y/o
desaparición del
dolor durante su
hospitalización
en la UCI.
− Valore intensidad del dolor (escala del dolor).
− Proporcione un ambiente tranquilo.
− Brinde comodidad y confort.
− Movilice en bloque.
− Administre analgesia antes de cualquier procedimiento
y evalué.
− Shock
neurogénico.
− Ansiedad
Paciente refiere que
el dolor ha
disminuido.
No se evidencia
taquicardia.
21
FLUXOGRAMA Nº2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Perdida de conciencia (Glasgow
menor de 15 puntos).
Anisocoria.
Mareos, náuseas, vómitos a
repetición.
Dolor de cabeza en aumento.
Aparición de convulsiones.
Desorientación, inquietud o agitación
Falta de fuerzas en los brazos y/ o
las piernas.
Marcha incoordinada.
Alteraciones en el lenguaje.
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. − Valore estado neurológico y respuesta pupilar. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia de signos de alarma. − Mantenga cabecera en ángulo 30o – 45o − Evite maniobras que pueden incrementar la presión intracraneana. − Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave. − Mantenga vía aérea permeable. − Prepare material y equipo para intubación, ventilación mecánica lista. − Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia. − Administre diurético osmótico, fenitoína y otros. − Coordine para la toma de TAC cerebral. − Informe al médico los signos de alarma.
− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Valore ruidos respiratorios en ACP − Eleve cabecera en ángulo de 30o -40o. − Aspire secreciones. − Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile. − Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta
indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. − Mantenga hidratación adecuada − Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria.
− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Controle Saturación de oxígeno. − Eleve cabecera en ángulo de 30o – 45o. − Mantenga vía aérea permeable. − Administre oxígeno. − Prepare VM y equipo para intubación. − Compruebe la ubicación del TOT y presión del cuff. − Conecte el ventilador al paciente. − Coloque el capnografo y controle − Ausculte ambos campos pulmonares. − Nebulice al paciente. − Coordine toma de gases arteriales y Radiografía de tórax.
Alteración de la perfusión tisular
cerebral relacionado con aumento
de la presión intracraneana.
Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado con cambios en la
ventilación perfusión.
Termoregulación ineficaz
relacionado con trauma cerebral y
deshidratación.
Dolor agudo relacionado con
trauma cerebral, trauma muscular
y/o esquelético.
− Valore intensidad del dolor (escala del dolor). − Proporcione un ambiente tranquilo. − Brinde comodidad y confort. − Movilice en bloque. − Administre analgesia y evalué.
− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo.
− Controle la temperatura axilar. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Proporcione aire acondicionado adecuado. − Aplique baño o compresas frías. − Controle el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada. − Administre antipiréticos.
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas relacionado con tos
ineficaz secundaria a trauma
craneal y secreciones excesivas.
Paciente con TEC
hospitalizado UCI Adulto
Paciente con adecuada perfusión tisular cerebral, intercambio gaseoso adecuado, vías aéreas permeables, afebril, no refiere dolor.
22
GUÍA Nº 3
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
GENERALIDADES Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del
flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un
embolo o trombo .
Datos objetivos y subjetivos
Dolor tipo opresivo pre cordial o torácica com irradiación al hombro izquierdo. Palidez, sudoración profusa, mareos. Hipotensión, taquicardia, disnea al esfuerzo. Angustia. Fiebre, náusea, vómitos. POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación disminuir posibles
complicaiones de lesión miocardica
Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
23
PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Dolor agudo
relacionado con
transmisión y
percepción
secundaria a
isquemia coronaria.
El paciente no
manifestara
dolor precordial
durante la
estancia
hospitalaria en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Controle funciones vitales y Saturación de
oxígeno.
− Valorare y evalue el dolor según la escala de 0 a
10.
− Administre oxígeno según requerimiento.
− Evalúe la existencia del dolor localización,
duración e intensidad.
− Mantenga una vía permeable, administre
analgésicos prescritos y valore el efecto que
tiene sobre el dolor.
− Titule drogas vasoactivas.
− Valore signos de alarma efectos secundarios a la
medicación.
− Shock
neurogenico
− Hipotensión
− Depresion
respiratoria
− Ansiedad
Paciente mantiene
escala del dolor en cero .
Alteración de la
perfusión tisular
miocárdica
relacionado con
isquemia aguda
secundaria a
cardiopatía
coronaria.
El paciente
mejorará
perfusión
tisular
miocardica
durante su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
− Valore funciones vitales
− Monitoreo cardiaco estricto .
− Valore signos de alarma presencia de arritmias
(extrasístoles , etc).
− Controle electrocardiograma completo
diariamente para determinar localización,
extensión y evaluacion del dolor infarto.
− Monitoreo de la terapia antitrombolítica según
protocolo.
− Arritmias
ventriculares
− Fibrilación
− Bloqueo
cardiaco
− Shock
cardiogenico
− Hemorragias
− Embolismo
Paciente con adecuada
perfusion tisular
miocardica .
Presión arterial media de
60 a80 torr .
Frecuencia cardiaca 60
a 80 lat/ mn
Saturación de oxígeno >
del 95%
24
Intensivos .
− Mantenga al paciente en posición cómoda de
preferencia semisentado .
− Administre oxígeno según necesidad.
− Mantenga una vía endovenosa permeable
periférica o central .
− Valore resultados del dosaje de enzimas
cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos,
gases arteriales.
− Titule drogas vasodilatadores, inotrópico,
anticoagulación y administración por vía oral de
antiagregante plaquetario com indicación
médica.
− Valore diuresis.
− Realice balance hídrico.
pulmonar Electrocardiograma
dentro de las
caracterìsticas normales
.
Presión venosa central:
8-12 cmH2O
Perfil de coag. dentro de
los valores normales.
Enzimas cardiacas
dentro de los valores
normales.
Alteración del
intercambio
gaseoso
relacionado con
desequilibrio de la
ventilación
perfusión.
Paciente
mantendra
adecuado
intercambio
gaseoso
durante su
hospitalizacion
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Controle funciones vitales.
− Valorare la frecuencia respiratoria.
− Administre oxÍgenoterapia según requerimiento
del paciente.
− Ausculte campos pulmonares.
− Valore resultados de gases arteriales.
− Prepare el equipo y material en caso de
intubación endotraqueal .
− Hipoxemia
− Paro cardio -
respiratorio
Paciente mantiene
adecuada perfusion
tisular pulmonar .
Saturación de Oxígeno
> 95% con
FiO2 < 50%
UGases Arteriales
PH: 7.35-7.45
PCO2: 35 -45 torr
PO2: 80-100 torr
HCO3:22-26 meq/lit.
25
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Ansiedad
relacionado con
temor de muerte
súbita.
El paciente
disminuira la
ansiedad
durante su
hospitalizacion
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Explique al paciente los efectos de su enfermedad
y los procedimientos al que será sometido.
− Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo
absoluto, restricción de visita por familiares.
− Administre ansiolíticos según prescripción médica.
− Ansiedad
− Depresión
Paciente con
disminución de la
ansiedad .
Déficit de
autocuidado
relacionado con
reposo obligado.
Paciente se le
satisfacerá
necesidades
durante su
hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Observe características de la piel en zonas de
presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.).
− Realize cambios posturales.
− Evite fricción con la ropa de cama.
− Evite humedad
− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.
− Verifique la permeabilidad de la sonda
nasogástrica o sonda orogástrica.
− Administre la dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Realice vendaje de miembros inferiores.
− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes.
− Realice balance hídrico.
− Infección
− Úlcera por
decúbito.
− Desnutrición.
Paciente satisfecho en
sus necesidades
básicas.
26
FLUXOGRAMA Nº3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Dolor tipo opresivo pre cordial o
torácica con irradiación al
hombro izquierdo.
Palidez, sudoración profusa,
mareos.
Hipotensión, taquicardia, disnea
al esfuerzo.
Angustia.
Fiebre, náusea, vómitos.
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. − Valorare/evaluae el dolor. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia del dolor, localización, duración e
intensidad. − Mantenga una vía permeable, administre analgésicos
prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor. − Titule las drogas vasoactivas. − Valore signos de alarma efectos secundarios a la
medicación.
− Controle funciones vitales. − Valore frecuencia respiratoria. − Administre oxigenoterapia según requerimiento del
paciente. − Ausculte campos pulmonares. − Valore resultados de gases arteriales. − Prepare el equipo y material en caso de intubación
endotraqueal.
− Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto. − Valore signos de alarma. − Controle electrocardiograma completo diariamente. − Monitoree la terapia antitrombolítica. − Mantenga al paciente en posición cómoda. − Administre oxígeno. − Mantenga una vía endovenosa permeable. − Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje
de electrolitos séricos, gases arteriales. − Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, anticoagulación y
administre por vía oral antiagregantes plaquetarios con indicación médica.
− Valore diuresis, realice balance hídrico.
Dolor agudo relacionado con
transmisión y percepción
secundaria a isquemia coronaria.
Alteración de la perfusión tisular
miocárdica relacionado con
isquemia aguda secundaria a
cardiopatía coronaria.
Ansiedad relacionado con temor
de muerte súbita.
Déficit de autocuidado relacionado
con reposo obligado.
− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.
− Explique al paciente los efectos de su enfermedad y
los procedimientos que será sometido. − Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto
restricción de visita por familiares. − Administre ansiolíticos según prescripción médica.
Alteración del intercambio
gaseoso relacionado con
desequilibrio de la ventilación
perfusión.
Paciente con IMA
hospitalizado UCI Adulto
Paciente sin dolor, adecuada perfusión miocárdica, adecuado intercambio
27
GUÍA Nº 4
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA
NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Crisis Hipertensiva
GENERALIDADES Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion
brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que
pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazón, riñon.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos). Hipertensión arterial sostenida. Dolor precordial. Taquicardia. Oliguria. Disminución de la agudeza visual. Hemorragia rutiniana /papilidemia. Mareos, naúseas, vómitos a repetición. Dolor de cabeza en aumento.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación. Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
28
PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Alteración del gasto
cardiaco
relacionado con
aumento de la
resistencia vascular
periférica.
El paciente
mantendrá un
adecuado gasto
cardiaco durante
su hospitalizacion
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos .
− Controle funciones vitales y Saturación de
oxígeno.
− Realice monitoreo hemodinamico (Presión
arterial media, presión arterial, frecuencia
cardiaca, presión venosa central, diuresis,
balance hídrico).
− Tome electrocardiogarma .
− Valore estado neurológico y pupilas.
− Administre oxígeno según requerimiento.
− Evalúe la existencia de signos como vómito,
cefalea, alteración del carácter (letargo,
inquietud, respiración forzada, alteración del
estado mental).
− Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a
menos que este contraindicado
− Mantenga una vía endovenosa permeable.
− Titule antihipertensivos .
− Valore el llenado capilar
− Titule diureticos.
-Angina inestable
-Infarto Agudo al
Miocardio.
-Insuficiencia
cardiaca congestiva.
-Edema agudo de
pulmon.
-Trombosis
Paciente mantiene
adecuada:
Presión arterial
media entre
90 Torr - 100 torr
− Saturación de
oxígeno > 95%
con FiO2 < 50%
Gasto cardiaco: 4 -5
lits
Presión venosa
central: 8-12CM.
Diuresis> de 50 cc
por hora .
29
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral relacionado
con el aumento de
la presión
intracraneana.
El paciente
mejorará
perfusion tisular
cerebral durante
su hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore el estado de conciencia según escala
de glasgow.
− Valore la respuesta pupilar .
− Mantenga cabecera a 30 -45 grados.
− Administre diureticos osmoticos .
− Valore signos de alarma (Triada de Cushing).
− Valore resultados de electrolitos.
− Colabore durante su evaluación por
oftalmología.
− Mantenga una vía permeable .
− Coma profundo.
− Accidente cerebro
vascular
hemorrágico.
− Encefalopatía
hipertensiva.
− Hemorragia
Paciente con
mejoría del sensorio
y sin signos de
hipertensión
endocraneana .
Alteración de la
perfusion
cardiopulmonar
periférica, renal y
gastro intestinal R/C
el aumento de la
resistencia vascular
sistémica.
Paciente
mejorará
perfusión vascular
sistémica durante
la hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Realice monitoreo cardiaco.
− Realice monitoreo Hemodinámico (Presión
arterial media, presión arterial, frecuencia
cardiaca, presión venosa central, diuresis
horario).
− Mantenga vía endovenosa permeable.
− Valore la dinámica respiratoria.
− Admisnitre oxígeno según saturación o
requerimiento de paciente.
− Angina Inestable
− Infarto miocardio
agudo.
− Insuficiencia
cardiaca congestiva.
− Edema Agudo de
Pulmón
− Insuficiencia renal
cronica
Paciente con
adecuada perfusión
vascular sistémica.
Presión arterial
media: 90-100 Torr
Presión venosa
central: 8-12 cmH20
Saturación de
oxígeno >95%
Diuresis >50ml/h
30
− Ausculte campos pulmonares.
− Prepare el material/equipo en caso de
intubación endotraqueal.
− Valore placas radiográficas.
− Valore resultados de gases arteriales -
electrolitos.
− Valore llenado capilar.
− Realice Balance hídrcio estricto.
− Titule los antihipertensivos
− Titule la boma diurética.
− Valore signos de alarma: aumento de
edemas, hematuria.
− Valore resultados de urea, creatinina.
− Verifique la permeabilidad de la sonda
nasogástrica y/o orogástrica.
− Ausculte ruidos hidroaéreos
− Inicie tolerancia gástrica.
− Trombosis
− Disminución de la
Agudeza visual.
− Hemorragia
Retiniana/
Papiledema.
Urea: 55-115mg/dl
Creatinina:
0.5-0.9mg/dl
Ansiedad
relacionado con
procedimientos
invasivos
manifestada por la
Paciente
disminuirá la
ansiedad durante
su hospitalización
en la Unidad de
− Interactue con el paciente.
− Explique previamente todos los procedimientos
a realizarse.
− Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo.
− Crisis de ansiedad.
− Depresión.
Paciente manifiesta
alivio y tranquilidad
frente a los
procedimientos y al
tratamiento.
31
tensión muscular,
agitación
psicomotriz,
expresión facial
tensa.
Cuidados
Intensivos. − Estimule al paciente a que realize ejercicios de
respiración lenta y profunda.
− Brinde apoyo emocional y espiritual.
− Administre ansiolíticos según indicación médica.
Déficit de
autocuidado
relacionado con
reposo obligado.
Paciente se le
satisfacerá
necesidades
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Observe características de la piel en zonas de
presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.).
− Realize cambios posturales.
− Evite fricción con la ropa de cama.
− Evite humedad
− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.
− Verifique la permeabilidad de la sonda
nasogástrica o sonda orogástrica.
− Administre la dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Realice vendaje de miembros inferiores.
− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o
drenajes.
− Realice balance hídrico.
− Infección
− Úlcera por
decúbito.
− Desnutrición.
Paciente satisfecho
en sus necesidades
básicas.
32
FLUXOGRAMA Nº 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Perdida de conciencia (Glasgow
menor de 15 puntos).
Hipertensión arterial sostenida.
Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.
Disminución de la agudeza visual.
Hemorragia retiniana/papilidemia.
Mareos, náuseas, vómitos a
repetición.
Dolor de cabeza en aumento.
− Controle funciones vitales y Saturaciión de oxígeno. − Monitoreo hemodinámico. − Tome Electrocardiograma. − Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia de signos de alarma. − Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o − Mantenga una vía endovenosa permeable − Titule antihipertensivos. − Valore el llenado capilar. − Titule diuréticos.
− Monitoreo cardiaco. − Monitoreo Hemodinámico. − Valore la dinámica respiratoria, administración de O2. − Ausculte campos pulmonares. − Prepare material/equipo en caso de intubación endotraqueal. − Valore placas radiográficas, gases arteriales - electrolitos. − Valore llenado capilar. − Realice Balance hidríco estricto. − Titule antihipertensivos y bomba diurética. − Valore signos de alarma. − Valore resultado de urea, creatinina. − Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Ausculte ruidos hidroaéreos, inicie tolerancia gástrica.
− Valore el estado de conciencia según escala de Glasgow.
− Valore la respuesta pupilar. − Mantenga cabecera a 30 -45 grados. − Administre diuréticos osmóticos. − Valore signos de alarma (Triada de Cushing) − Valore resultados de electrolitos. − Colabore durante su evaluación por oftalmología. − Mantenga una vía permeable.
Alteración del gasto cardiaco
relacionado con aumento de la
resistencia vascular periférica.
Alteración de la perfusión tisular
cerebral realcionado con el
aumento de la presión
intracraneana.
Ansiedad relacionado con
procedimientos invasivos
manifestada por la tensión
muscular, agitación psicomotriz,
expresión facial tensa.
Déficit de autocuidado relacionado
con reposo obligado.
− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.
− Interactue con el paciente. − Explique previamente todos los procedimientos a
realizarse. − Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo. − Estimule al paciente a que realize ejercicios de
respiración lenta y profunda. − Brinde apoyo emocional y espiritual. − Administre ansiolíticos.
Alteración de la perfusión
cardiopulmonar periférica, renal y
gastrointestinal relacionado con el
aumento de la resistencia vascular
sistémica.
Paciente con Crisis Hipertensiva
hospitalizado UCI Adulto
Paciente con adecuado gasto cardiaco, perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal y gastrointestinal; disminuye su ansiedad y satisfecho en sus necesidades básicas.
33
GUÍA Nº 5
GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Shock séptico
GENERALIDADES Definición
Son las intervenciones de enfermería frente al estado de hipoperfusión de los orgános vitales secundario al
efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos.
Datos objetivos y subjetivos
Hipotensión sostenida. Disminución del nivel de conciencia. Piel pálida y caliente.
Taquípnea (por estimulación de la ventilación alveolar), polipnea. Taquicardia (por estimulación adrenérgica cardíaca). Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia Acidosis metabólica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria Hipotermia e Hipertermia Signos de Hipoperfusión y llenado capilar > 2seg. Hipoglicemia, Hiperglicemia.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Restablecer la perfusión tisular de los órganos vitales más importantes. Unificar criterios para mejorar la calidad de atención del paciente crítico con diagnóstico de Shock séptico.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
34
PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de
Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Resultados
Esperados
Perfusión tisular
inefectiva cerebral,
cardiopulmonar,
renal,
gastrointestinal,
periférica
relacionado con
proceso infeccioso.
Paciente mejorará
la perfusión tisular
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore estado de conciencia.
− Controle y valore funciones vitales.
− Monitoreo cardiaco (electrocardiograma),
hemodinámico (presión arterial media,
presión venosa centra, gasto cardiaco).
− Mantenga vía endovenosa permeable
(periférica o central).
− Titule inotrópicos, diuréticos.
− Administre fluídos (coloides, cristaloides)
− Valore la dinámica respiratoria.
− Ausculte campos pulmones.
− Administre oxígeno según requerimiento.
− Observe signos de alarma (taquipnea, uso
de músculos respiratorios, cianosis distal).
− Evalue del llenado capilar, pulsos.
− Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG.
− Ausculte ruidos hidroaéreos
− Edema cerebral.
− Convulsiones
− Paro cardiaco
− Neumotórax
− Arritmias
− Hematomas
− Síndrome de
distress
respiratorio.
− Neunomía
Intrahospitalaria.
− Insuficencia
respiratoria aguda.
− Insuficiencia renal
crónica.
− Úlceras de stress.
Paciente con
adecuada perfusión
tisular:
Glasgow > 8 ptos.
- Frecuencia
cardiaca: 60 – 80
lat. /min.
- Presión arterial
media: 60 – 90 Torr.
Presión vensoa
central: 8 – 12
CmH2O.
- Frecuencia
respiratoria > 20
min.
- Saturación de
oxígeno > 90%
35
− Inicie tolerancia gástrica.
− Evalue drenajes.
− Evalue débito urinario, densidad urinaria.
− Valore resultados de laboratorio,
Radiografías.
- Gases arteriales:
Ph: 7.40
PCO2: 35 – 40
mmHg
PO2: 80 -90 mmHg.
HCO3 : 22 – 24
mEq/lit.
FIO2 < 50%
Vías aereas
permeables.
Buen pasaje de aire
de en ambos
campos pulmonares
Filtrado renal > 0.5
ml/Kg/h
- Densidad urinaria
< 1040
- Urea de
55 – 115mg/dl
- Creatinina de
0.5 a 0.9 mg/dl
Tolerancia gástrica
36
por gastroclisis
<500cc/h
Llenado capilar <2
seg.
Miembros inferiores
vendados.
Alteración del gasto
cardiaco
relacionado con la
pre y/o post carga.
El paciente
mejorará gasto
cardiaco durante
su hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Realice monitoreo hemodinámico no invasivo.
− Prepare equipo y material para colocación de
catéter Swan Ganz.
− Realice monitoreo cardiaco (arritmias).
− Realice monitoreo hemodinámico invasivo
(GC, IC, RVS, RVP, PAM, SO2VM, PAPS,
PAPD, PAPM, PCP).
− Coordine con laboratorio para la toma de
exámenes auxiliares.
− Coordine con Rx para el control radiológico
del tórax.
− Arritmias cardiacas.
− Taponamiento
cardiaco.
− Embolia.
− Ruptura de balón
− Ruptura de arteria
pulmonar.
− Paro cardiaco
− Hematoma
Paciente con
adeacuado gasto
cardiaco.
GC: 4 – 6 LT/MIN
PAM de
60 – 90 torr
RVS: 800 – 1200
dinas/seg.
RVP: 50 – 150
dinas/seg.
PAM: 70 – 100
mmHg.
PCP> 70 – 90
mmHg
SO2VM:
4.5 – 6.0 Vol/%
37
PAPD
> 5 – 15 mmHg.
PAPM
> 10 – 20 mmHg.
PCP> 2 – 12 Torr
Deterioro del
intercambio
gaseoso
relacionado con el
desequilibrio
ventilación
perfusión y/o
cambios en la
membrana alveolo
capilar.
Paciente
mejorará el
intercambio
gaseoso durante
su hospitalización
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Valore la dinámica respiratoria .
− Administre oxígeno según necesidad del
paciente.
− Observe signos y síntomas de alarma
(Taquipnea, uso de músculos accesorios,
cianosis distal, disminución de Sat.O2).
− Prepare el material y equipo para
intubación.
− Asista en la intubación.
− Ausculte para verificar ubicación del TOT.
− Compruebe presión del cuff (20 – 25
mmHg).
− Conecte el capnografo y controle
− Realice monitoreo de parámetros del
ventilador mecánico con PEEP.
− Realice fisioterapia respiratoria
(nebulización, vibración, aspiración de
− Aspiración.
− Barotrauma.
− Neumotórax.
− Hemorragia
− Autoextubación
− Distres
respiratorio.
Paciente con
intercambio
gaseoso adecuado
- Saturación de
oxígeno > 95%
Gases arteriales
dentro de valores
normales.
Ph: 7.40
PCO2: 35 – 40
mmHg
PO2: 80 -90 mmHg.
HCO3 : 22 – 24
mEq/lit.
FIO2 < 50%
Vias aéreas
permeables.
38
secreciones).
− Realice cuidados del tubo orotraqueal
− Titule la sedoanalgesia.
− Valore resultados de gases arteriales.
− Realice cuidados del drenaje torácico si lo
tuviera (observar color, volumen).
− Tome muestra de secreción traqueal
(cultivo).
− Coordine con radiología para el control
radiológico.
− Participe en el control de Rx tórax
Buen pasaje de aire
de en ambos
campos
pulmonares.
Riesgo de
desequilibrio
nutricional por
defecto relacionado
com incapacidad
para absorber
nutrientes debido a
factores
metabólicos.
Paciente mejorará
su estado
nutricional con el
aporte oportuno
de nutrientes
durante su
hospitalización en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Realice la evaluación física abdominal
(blando, globuloso, doloroso, etc.).
− Prepare el material y coloque la sonda
nasogástrica y/o orogástrica para
descompresión.
− Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen)
− Realice lavado gástrico si no hay
contraindicación.
− Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros.
− Valore residuo gástrico, en caso de
intolerancia dejar a gravedad.
− Desnutrición
− Ileo
Paciente con
adecuado estado
nutricional.
Glicemia capilar
dentro de valores
normales
G =75 – 110 mg/dl
39
− Controle la eliminación.
− Prepare equipo para cateter venoso central y
nutrición parenteral total.
− Controle glicemia capilar.
− Coordine con laboratorio para la toma de
muestras de exámenes.
− Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).
Diagnósticos de Enfermería
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados
Déficit del
autocuidado
relacionado con
postración
prolongada y/o
tratamiento (sedo
analgesia).
Paciente se le
satisfacera
necesidades
durante su
hospitalizacion en
la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
− Observe características de la piel en zonas de
presión (sacro pélvica, talones, hombros,
etc.).
− Realize cambios posturales.
− Evite fricción con la ropa de cama.
− Evite humedad
− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.
− Verifique la permeabilidad de la sonda
nasogástrica o sonda orogástrica.
− Administre la dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Realice vendaje de miembros inferiores.
− Infección
− Úlcera por decúbito.
− Desnutrición.
Paciente satisfecho
en sus necesidades
básicas.
40
− Realice baño de esponja, aseo bucal e
higiene perineal, comodidad y confort.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o
drenajes.
− Realice balance hídrico.
41
FLUXOGRAMA Nº 5: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Hipotensión sostenida.
Disminución del nivel de conciencia.
Piel pálida y caliente.
Taquípnea, polipnea, taquicardia.
Hipoxemia y/o hipercapnia,
hiperlactatemia.
Acidosis metabólico-compensada o no.
Alcalosis Respiratoria.
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusión y llenado
capilar > 2seg.
Hipoglicemia, Hiperglicemia.
− Valore estado de conciencia, funciones vitales. − Monitoreo cardiaco (EKG), hemodinámico. − Mantenga vía endovenosa permeable. − Titulación de inotrópicos, diuréticos. − Administración de fluídos (coloides, cristaloides). − Valore la dinámica respiratoria, administración de O2. − Observe signos de alarma. − Evalue del llenado capilar, pulsos. − Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.. − Ausculte ruidos hidroaéreos, iniciar tolerancia gástrica. − Evalue drenajes. − Evalue débito urinario, densidad urinaria. − Valore resultados de laboratorio, Rx.
− Valore la dinámica respiratoria, administre oxígeno. − Observe signos y síntomas de alarma. − Prepare el material y equipo para intubación. − Asista en la intubación, verificar ubicación del TOT. − Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg). − Conecte el capnografo y controle − Monitoreo de parámetros del ventilador mecánico con PEEP. − Fisioterapia respiratoria. − Titule la sedoanalgesia. − Valore resultados del AGA. − Cuidados del drenaje torácico si lo tuviera (observar color, volumen). − Tome muestra de secreción traqueal (cultivo). − Participe en el control de Rx. Tórax.
− Monitoreo hemodinámico no invasivo. − Prepare el equipo y material para colocación de catéter
Swan Ganz. − Monitoreo cardiaco (arritmias). − Monitoreo hemodinámico invasivo. − Coordine con laboratorio para la toma de exámenes
auxiliares. − Coordine con Rx para el control radiológico del tórax.
Perfusión tisular inefectiva
cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periférica
relacionado proceso infeccioso.
Alteración del gasto cardiaco
relacionado la pre y/o post carga.
Riesgo de desequilibrio nutricional
por defecto relacionado con
incapacidad para absorber
nutrientes debido a factores
metabólicos.
Déficit del autocuidado
relacionado con postración
prolongada y/o tratamiento (sedo
analgesia).
− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.
− Realice valuación física abdominal (blando, globuloso, doloroso). − Prepare el material y colocación de sonda nasogástrica y/o orogástrica.
para descompresión. − Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen) − Realice lavado gástrico si no hay contraindicación. − Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros. − Valore residuo gástrico, en caso de intolerancia dejar a gravedad. − Controle la eliminación. − Prepare equipo para cateter venoso central y nutrición parenteral total.. − Controle glicemia capilar. − Coordinecon laboratorio para la toma de muestras de exámenes. − Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).
Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado con desequilibrio
ventilación perfusión y/o cambios
en la membrana alveolo capilar.
Paciente con Shock Séptico hospitalizado UCI Adulto
Paciente con adecuada perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal y periférica; adecuado gasto cardiaco, intercambio gaseoso y estado nutricional; satisfecho en sus necesidades básicas.
42
BIBLIOGRAFÍA
Bibliográfica Brunner Y Suddart. “Enfermería Medicoquirúrgica”. 9na ed. Mc Graw Hill. Mexico 2000 Dugas. “Tratado de enfermería practica” 4ta ed. Mc Graw Hill. España 2001 Jc Montejo A Garcia de Lorenzo. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Mossy. España Madrid -1999. Linda d. Urden, mary e. Loagh. Cuidados Intensivos de Enfermeria. Editorial harcocert brace madrid españa 1998. Mg. Mery Bravo Peña. Guía metodológica del proceso de atención de enfermería.1ra ed. Aspeden Microsoft Encarta 2008. Microsoft Corporation1993-2007
Ministerio de Salud. Conjunto de Guias de Intervenciones y Procedimientos de Enfermeria en Emergencias y Desastres. Perú - 2006. Océano “Manual de Enfermería” 2001 Vademécum PR 2000 Internet http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/gastrointestinales/Pancreatitis_aguda.pdf http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/Archivos/Apuntes/2006_2007/PAERosa_Cat_Manny_Mirtaheri.doc http://www.mbhs.org/healthgate/GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7-472d-a7ab-bc8582171f86&chunkiid=103547 http://www.aibarra.org/Guias/5-10.htm http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/html/drenajes.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_008.html http://remi.uninet.edu/descarga/dolorabdominal.pdf http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo102/capitulo102.htm