DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE … presente manual describe los pasos secuenciales a seguir...

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HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012


ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

Lic. Ena HERRERA CHALCO

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

1. Lic. Susana Ester CAHUA VENTURA,

2. Lic. María Angélica CORNEJO ACASIETE,

3. Lic. Sonia Cristina CCOYLLO CONTRERAS,

4. Lic. Ena Elena HERRERA CHALCO

5. Lic. Dominica Jesús INGA GALINDO

6. Lic. Raquel ORTIZ FERROA

7. LIC. Ruth Adriana ROSALES TUPIÑO

8. Lic. Nelly Ester RUIZ CUYA

9. Lic.Violeta Justina VAQUEZ RAMIREZ


PRESENTACION

El Manual de Guías de los Cuidados de Enfermería como documento de

gestión enfatizalos cuidados especializados de Enfermería, para lo cual

orienta, al profesional de enfermería en la priorización y selección de las

intervenciones según los diagnósticos de enfermería, teniendo en cuenta los

principios científicos que sustenten el quehacer de la enfermera de tal manera

aseguren la calidad del cuidado del paciente crítico.

Para la elaboración del presente Manual se tuvo en cuenta las

necesidades y/o problemas del ser humano considerando las Patologías

Clínicas más frecuentes, con la participación del personal quienes aplicaron la

metodología del proceso de atención de enfermería (PAE).

El Objetivo del presente Manual es unificar los criterios en los cuidados

de Enfermería al niño en estado crítico recuperable que por su complejidad

requiere de un cuidado especializado, oportuno y seguro. Tiene como propósito

evitar complicaciones, retrasos y secuelas irreversibles en el niño crítico

recuperable.

El presente manual describe los pasos secuenciales a seguir en el

cuidado de enfermería a los niños críticos recuperables que tienen diversos

problemas de saluden concordancia con laspatologías de mayor incidencia. En

la estructura se considera: titulo de la guía de cuidado, nombre, generalidades

(definición, datos objetivos y subjetivos), población objetivos de la guía del

cuidado, personal responsable y las intervenciones. Además se Incluye

Fluxograma de los cuidados de Enfermería y la Bibliografía respectiva.


INDICE

CONTENIDO PAG.

Presentación 03

Guía Nª 1 Atención de Enfermería en paciente con 04

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Guía Nª 2 Atención de Enfermería en paciente con 13

Traumatismo Cráneo Encefálico.

Guía Nª 3 Atención de Enfermería en paciente con

Shock Séptico. 21


Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 29


Status Convulsivo. 36


Cetoacidosis Diabética. 43

Bibliografía 51


GUIA Nª 1 NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda GENERALIDADES Definición

Es el cuidado de enfermería que se brinda al paciente con trastorno funcional del aparato respiratorio, que consiste en la falla del intercambio gaseoso o la inapropiada eliminación Del CO2 e inadecuada oxigenación.

UClasificación según características gasométricas: Hipoxemia = Cuando desciende el PO2 sin elevarse el PCO2. Hipoxemia - Hipercapnia = Cuando desciende el PO2 y se eleva el PCO2 por encima de 45 mmHg.

Datos subjetivos y datos objetivos

UManifestaciones de Hipoxemia:

Neurológicas: cefalea, confusión, estupor, coma, mareos insomnio e inquietud.

Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, hipotensión, disnea, taquipnea

UManifestaciones de Hipercapnia:

Neurológicas: cefalea, hipertensión endocraneana, edema de papila, mioclonias, somnolencia, coma y diaforesis.

Cardiovascular: hipertensión sistólica, hipertensión pulmonar, hipotensión tardía, insuficiencia cardiaca.

POBLACIÓN OBJETIVO:

Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO GENERAL: Mejorar el intercambio gaseoso para restablecer la función respiratoria, en el menor tiempo posible y evitar infecciones sobre agregadas. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

META INTERVENCIONES DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C Acumulo de secreciones E/v por presencia de roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares.

El paciente mantendrá la vía aérea permeable mediante la eliminación de secreciones

Ausculte los ruidos respiratorios en busca de roncos, estertores o sibilancias. Coloque y /o mantenga al paciente en posición semifowler Nebulice con bronco dilatador y/o solución salina por tubo endotraqueal. Coloque en drenaje postural según el área pulmonar afectada Controle oximetría de pulso antes y después de la aspiración de secreciones Aspire secreciones por tubo endotraqueal, tráquea u oro faringe según necesidad Registre e informe la cantidad, consistencia y color de las secreciones. Administre líquidos tibios a demanda según la situación de salud lo permita. Revalore de ruidos respiratorios Ayude y enseñe al paciente a toser y respirar profundamente para lograr máxima ventilación, si su situación lo permite.

Obstrucción de la vía aérea.

Insuficiencia respiratoria

Paro respiratorio

El paciente mantiene una vía aérea permeable: Disminuyen los ruidos respiratorios Profundidad y frecuencia respiratoria dentro de los valores normales Saturación de O2 de 95 – 100%


Patrón respiratoria ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar E/V respiración irregular, bradipnea y/o apnea., tiraje intercostal, subcostal, retracción xifoidea, retracción supraclavicular.

El paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz mediante una adecuada expansión pulmonar

Valore la frecuencia y características de la respiración. Valore el uso de músculos accesorios de la respiración Controle y valore la oximetría de pulso Valoración del nivel de conciencia Coloque al paciente en posición semi Fowler Administre oxigenoterapia de bajo o alto flujo según control de oximetría de pulso Valore los signos y síntomas de distres respiratoria Valore la imagen de placa radiográfica. Revaloración de la función respiratoria.

Insuficiencia respiratoria Paro Respiratorio

Paciente mantiene un adecuado patrón respiratorio: Saturación de O2 =/> 95% UFrecuencia Resp. Lactante = 40-50 X` Preescolar=30-40 X` Escolar = 20-30X´ No presenta tiraje IC, subcostal, ni retracción xifoidea

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de

El paciente será capaz de mantener un

Valore signos de Hipercapnia y/o Hipocapnia Valore resultados de Gases arteriales seriados

Insuficiencia respiratoria

Paciente mejora el Intercambio gaseoso


la ventilación perfusión secundario a hipo ventilación E/V PH < 7.30, PO”2 < 60 mmHg y PCO2 > 50 mmHg

intercambio gaseoso adecuado con ayuda del equipo de salud durante el tiempo de hospitalización

determinando tendencia creciente de PaCO2 , o decreciente de PO2. Preparar y participar en la intubación endotraqueal si la PaCO2 50mm Hg o PO2

6Omm Hg. Realice monitoreo horario de parámetros ventilatorios para corregir la hipoxia. Brinde cuidados con Ventilación Mecánica. Ausculte ambos campos pulmonares en busca de posible disminución de los ruidos respiratorios. Revaloración de uso de músculos respiratorios. Administre fármacos según indicación médica bronco dilatadores, antibióticos, corticoides, etc.

Paro Respiratorio

UGases arteriales PH= 7.35 – 7.45 PO2= 80 – 100 PCO2= 35-45 HCO3=22-26 meq / l URangos oxigenación Híper oxemia>100% Normal 97% Límite inferior >80% Hipoxemia < 80% Hipoxemia leve 60 – 79% Hipoxemia moderada 59 – 40% Hipoxemia grave < 40%

Riesgo de bronco aspiración R/C disnea y polipnea

El paciente disminuirá el Riesgo bronco aspiración durante su hospitalización con ayuda del

Controle y valore la frecuencia respiratoria Valore la saturación de oxigeno. Mantenga al niño en posición semi fowler, Coloque una sonda oro gástrica o naso gástrica según edad,

Bronco aspiración Paro Cardiaco

El paciente ventila adecuadamente UFrecuencia Resp. Lactante = 40-50 X` Preescolar= 30-40 X`


equipo de salud.

Aspire secreciones 15minutos antes de la administración de la formula láctea. Brinde cuidados de nutrición enteral. Mantenga al niño en posición semifowler por 1 – 2 horas post administración de la formula. No movilice bruscamente al niño pos administración de formula. Revalore la saturación de oxigeno post administración de formula. Revalore el pasaje de aire en ambos campos pulmonares en caso de vomito.

Escolar = 20-30X´ Saturación de oxigeno =/> 95% Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización secundario a sedo analgesia

El paciente disminuirá el riesgo deterioro de la integridad cutánea mediante un adecuado cuidado de la piel.

Valore el nivel de sedación. Valore la integridad de la piel. Brinde baño y confort. Realice masajes circulares para estimular la circulación. Realice cambio postural cada 2 horas.

Escaras en prominencias óseas Sepsis

Paciente con piel integra: Libre de manchas de presión Luce limpia, tersa y lozana


Si esta con Ventilador mecánico tenga la precaución de la fijación y posición del TET. Si hay mancha de presión, mantenga la zona elevada o libre de presión. Valore la evolución o involución de la mancha de presión. Aplique cremas dermatológicas según el estado de la piel. Revalore el estado de la piel.

Ansiedad de los padres y/o del niño (preescolar o escolar) R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronostico E/V padres nerviosos y niño con diaforesis, irritabilidad y sensación de falta de aire.

Los padres y paciente será capaz de disminuir el nivel de ansiedad con ayuda del equipo de salud durante el tiempo de hospitalización.

Determine nivel de ansiedad del niño/ padres Estimule al paciente y /o padres expresar sus miedo y preocupaciones sobre el estado de salud. Explique los procedimientos y tratamiento empleando con frases sencillas. Refiérase al niño por su nombre y/ o los padres con respeto y amabilidad.

Crisis de ansiedad

Familiar/niño disminuye el nivel de ansiedad; Padres se muestran colaboradores Padres verbalizan los cuidados en niño con problema respiratorio


Oriente sobre los trámites administrativos. Frente a una situación crítica permita que expresen su dolor o sentimientos. Agradezca la colaboración e interés de los padres. Brinde facilidades para expresen su credo religioso.


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Ausculte los ruidos respiratorios Posición semifowler Nebulice con bronco dilatador o SF Control de Oximetría de pulso Realice drenaje postural Aspire secreciones por VO NF TET o TQT Administre líquidos tibios

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C Acumulo de secreciones E/v por presencia de roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares.

DATOS OBJETIVOS

Aumento del trabajo respiratorio Alteración gasométrica: - Hipoxemia - Hipoxemia + Hipercapnia

RESULTADO ESPERADO

Recuperación total

Patrón respiratoria ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar E/V respiración irregular, bradipnea y/o apnea., tiraje intercostal, subcostal, retracción xifoidea, retracción supraclavicular.

Valore frecuencia respiratoria Posición semifowler Valore el uso de músculos de la respiración Control de Oximetría de pulso Administre Oxigenoterapia Valore la placa de control radiográfica

Ansiedad de los padres y/o del niño (preescolar o escolar) R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronostico E/V padres nerviosos y niño con diaforesis, irritabilidad y sensación de falta de aire.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio dela ventilación perfusión secundario hipo ventilación E/V PH < 7.30, PO”2 < 60 mmHg y PCO2 > 50 mmHg

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización secundario a sedo analgesia

Valore signos de Hiperpnea e Hipocapnea Valore resultados de AGA Prepare y participe en la intubación Monitoreo parámetros ventilatorios Brinde cuidados en Ventilación Mecánica Administre fluido terapia y tratamiento medico Valore efectos adversos de los medicamentos

Determine el nivel de ansiedad Estimule expresar sus miedos y temores Refiérase al niño por su nombre y al familiar con respeto y amabilidad Brinde facilidades para el informe médico, Permita que exprese su credo religioso

Valore el nivel de sedación Valore la integridad de la piel Brinde baño y confort Realice cambio postural c/ 2 h Cuidados en manchas de presión Aplique crema dermatológica

PACIENTE

CON

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA


GUIA Nª 2

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico GENERALIDADES Definición

Es el cuidado de enfermería que se brinda frente a un traumatismo encéfalo craneano cuando la masa encefálica, sufre un fuerte impacto, donde en encéfalo es golpeado contra las paredes del cráneo, produciendo inflamación hasta una hemorragia intracraneana.

Producto de la inflamación secundaria al golpe, se produce un aumento de la presión intracraneana con compromiso de la conciencia y/o amnesia hasta incluso muerte. Datos subjetivos y datos objetivos

USignos irritativos: • Cefalea, nauseas, vómitos de carácter progresivo. • Rigidez de nuca. • Convulsiones. • Agitación psicomotriz

USignos deficitarios: • Hemiplejia, hemiparesia, parálisis de pares craneales. • Asimetría de reflejos osteotendinosos • Babinsky positivo. • Afasia sensitiva y/o motora. • Parestesias en un hemicuerpo. • Deterioro progresivo del estado de conciencia. • Alteraciones pupilares: disminución del reflejo foto motor, anisocoria, midriasis

bilateral • Decorticarían-descerebración. • Alteraciones del ritmo respiratorio: Cheyne-Stoke, hiperventilación, polipnea

superficial, ataxia respiratoria, apnea o paro respiratorio.

POBLACIÓN OBJETIVO:

Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO GENERAL:

Mantener la perfusión del flujo cerebral (PFC) optima y disminuir el riesgo de lesiones secundarias y secuelas neurológicas. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.


DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

META

INTERVENCIONE DE ENFERMERÍA

COMPLICACION

RESULTADO ESPERADO

Patrón respiratorio ineficaz R/C compromiso del centro respiratorio secundario a traumatismo y sedación ev/ Alteración del ritmo respiratorio y del intercambio gaseoso SATO2 = 85% PH = 7.30 PCO2 = 50 PO2 = 80

Paciente mejorara el patrón respiratorio mediante un adecuado sometimiento al ventilador mecánico

Monitoree y valore las constantes vitales (T°, FC, FR, PA, Sat. O2). Participe en la intubación endotraqueal y la colocación del Ventilador mecánico. Ausculte y verifique la ventilación de ambos campos pulmonares. Monitorice y valore parámetros ventilatorios. Administre Sedo analgesia en bomba o jeringa infusora según indicación medica. Valore los resultados de gases arteriales de Gases arteriales. Valore la placa de control y verifique la posición del TET.

Insuficiencia Respiratoria Paro respiratorio

Paciente mejora el patrón respiratorio: UFrecuencia Resp. Lactante = 40-50 X` Preescolar= 30-40 X` Escolar = 20-30X´ UGases arteriales PH= 7.35 – 7.45 PO2= 80 – 100 PCO2= 35-45 HCO3=22-26 meq/l

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Incremento de la

Paciente mejorara progresivamente la perfusión tisular cerebral, durante su

Valore nivel de sedación c/ escala de Ransay. Realice la valoración de la respuesta pupilar:

Hipertensión endocraneana Edema cerebral

Paciente disminuye la presión intracraneal: Ransay 3 – 4 puntos.


Presión intracraneal por hematoma subdural derecha EV según TAC, pupilas hipo reactivas.

hospitalización, con el apoyo del equipo de salud

Tamaño, simetría y reacción a la luz (pares craneales III, IV Y V). Valore la presencia de fontanela abombada en el lactante. Valore la presencia de rigidez de nuca. Eleve la cabecera en ángulo de 30 ° con la cabeza en plano neutro. Evite maniobras de Valsalba. Valore presencia de edema bi palpebral. Valore presencia de sangrado o LCR por oído o fosas nasales. No coloque vía en venas yugulare externa. Administre, Manitol al 20% y Fenitoina según indicación médica.

Pupilas isocoricas foto reactivas Fontanela normo tensa No rigidez de nuca No presenta convulsión.

Disminución del gasto cardiaco R/C perdida de volumen sanguíneo EV/

Paciente mejorara progresivamente el gasto cardiaco,

Valore y monitorice la PA y PAM. Inspeccione presencia de sangrado.

Arritmias

Paciente mejora gradualmente el Gasto Cardiaco:


Llenado capilar mayor de 2”, disminución de pulsos periféricos, disminución de la PA 75/31 mmHg y PAM.53.

mediante la regulación del flujo circulante

Valore la coloración de la piel: azul, gris, violácea en la lengua y el área sublingual. Valore el llenado capilar (talón). Valore características de pulsos periféricos. Participe en la colocación de Vía Central. Coloque y monitorice Presión Venosa Central. Monitorice la Presión Arteria Invasiva. Cuidados en administración de Hemoderivados. Cuidados en administración de inotrópicos. Si hay bradicardia realice RCP avanzada.

Paro Cardiaco

UPresión arterial Lactantes: 60-90/30-60 mmHg Preescolar: 70-110/50-80 mmHg Escolares: 80-120/50-90 mmHg PAM > 50 mmHg Pulsos periféricos presentes Llenado capilar < de 2 segundos

Dolor agudo R/C Agente lesivo físico por traumatismo e intervención quirúrgica EV/.diaforesis,

Paciente disminuirá el nivel de dolor agudo mediante el bloqueo parcial de las terminaciones

Valore y monitorice los signos fisiológicos y conductuales del dolor. Favorezca la posición antálgica.

Stress Hipoxia

Paciente disminuye el nivel de dolor: Funciones Vitales estables


Taquicardia, movimientos de flexión de miembro superior derecho y agitación.

nerviosas

Valore el nivel de sedación con la escala de ransay. Administre FENTANILO en infusión por bomba de jeringa infusora según indicación medica. Disminuya los estímulos ambientales dolorosos.

Sedación profunda Ransay= 5pts. FC = 100 x´ Miembros distales relajados.

Perfusión tisular gastrointestinal inefectiva R/C reducción del flujo venoso y estrés EV/ disminución de los ruidos Hidro aéreos y drenaje gástrico porraceo.

Paciente recuperara la perfusión gastrointestinal progresivamente durante su hospitalización, con el apoyo del equipo de salud

Valore la presencia de ruidos Hidroaereos. Realice la medición del perímetro abdominal Coloque sonda naso gástrica u oro gástrica de buen calibre. Si hay contenido porrasio realice lavado gástrico y deje la sonda a gravedad. Valore las características del drenaje gástrico. Administre Ranitidina por vía endovenosa según indicación medica.

Distención abdominal Shock Séptico

Paciente mejora la perfusión tisular gastrointestinal: Presencia de ruidos Hidroaereos (+++) Abdomen blando y depresible Drenaje gástrico claro y en poca cantidad


Deterioro de la integridad cutánea R/C traumatismo e intervención quirúrgica EV/ equimosis en Hemicara derecha, hematoma párpado derecho, y escoriaciones, en miembro superior derecho

Paciente mejorara progresivamente el deterioro de la integridad cutánea, mediante el cuidado de la piel

Realice valoración diaria del estado de la piel Realice baño de esponja a las 72 horas. Friccione la piel en forma circular estimulando la circulación periférica. Aplique toques de suero fisiológico, en las escoriaciones. Realice curación simple de las lesiones de la hemicara derecha. Valore la involución del hematoma del ojo . Aplique crema regeneradora de la piel. Participe y valore en la curación de herida operatoria (craniectomía).

Manchas de presión Escara Shock Séptico

Paciente con lesiones en fase de cicatrización: Piel luce limpia y lozana Disminución del edema y hematoma del parpado derecho Herida operatoria seca y limpia.

Riesgo de Infección Intrahospitalaria R/C Procedimientos invasivos y Disminución de las defensas biológicas

Paciente disminuirá el riesgo de infección asociado a procedimientos invasivos

Realice el control de temperatura y FC. Aplique medidas de bioseguridad en cada procedimiento. Brinde cuidados de paciente con Ventilación Mecánica.

Neumonía Nosocomial Infección del torrente sanguíneo Infección del tracto urinario

Paciente libre de Infecciones Intrahospitalarias: Cursa a febril Resultado de cultivos negativos


Brinde cuidados en Vía Central y Vía Periférica. Brinde cuidados en Sonda Vesical. Realice y valore resultados de cultivo de secreción traqueal, sangre, orina y heces.

Ansiedad de los padres R/C desconocimiento de los cuidados en el hogar posteriores al alta EV /nerviosismo y preocupación

El padre disminuirá el nivel de ansiedad, durante la hospitalización de su hija, con apoyo del equipo de salud

Brinde al padre información diaria sobre los cuidados de la paciente. Oriente al familiar sobre los beneficios de los sistemas de seguro (SIS, SOAT). Permita el ingresosde los padres en la hora de visita. Coordine con el médico de turno para que le brinden información diaria sobre la evolución de su paciente. Permita al familiar expresar sus temores y preocupaciones.

Crisis situacional de ansiedad Depresión

Los padres disminuyen el nivel de ansiedad: Padres colaboradores con los horarios de ingreso a la Unidad. Padres proactivos


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore: escala de Ransay y respuesta pupilar, Presencia fontanela abombada y/o rigidez de nuca. Mantenga cabecera en ángulo de 30 ° Evite maniobras de Valsalba Valore presencia de edema bi palpebral,presencia sangrado o LCR por oído o FN Admt. Manitol 20% y Fenitoina según indicación Medica.

DATOS OBJETIVOS Cefalea, nauseas, vómitos, rigidez de nuca, convulsiones,agitaciónpsicomotrizhemiplejia, paresias, babinsky positivo. Deterioro del estado de conciencia. Alteraciones pupilaresAlteracionesdel ritmo respiratorio

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Incremento de la Presión intracraneal porhematomasubduralderechaEVsegún TAC, pupilas hipo reactivas. Patrón respiratorio ineficaz R/C compromiso del centro respiratorio por traumatismo y sedación ev/ alteración del ritmo respiratorio y del intercambio gaseoso SATO2 = 85%, PH = 7.30 PCO2 = 50, PO2 = 80

Realice valoración del estado de la piel Baño de esponja a las 72 h. Aplique toques de suero fisiológico, en escoriaciones Valore la involución del hematoma Aplicación de crema regeneradora de la piel. Valore la herida operatoria

Control funciones vitales y Sat O2 Participe en la intubación endotraqueal y la colocación del Ventilador mecánico Monitorice y valore parámetros ventilatorios Administre Sedoanalgesiasegún indicación Valore resultados de Gases arteriales

Disminución del gasto cardiaco R/C perdida de volumen sanguíneo EV/ llenado capilar mayor de 2”, disminución de pulsos periféricos, disminución de la PA 75/31 mmHg y PAM.53.

Deterioro de la integridad cutánea R/C traumatismo e intervención quirúrgica EV/ equimosis en hemicara derecha, hematoma párpado derecho, y escoriaciones, en miembro superior derecho.

Perfusión tisular gastrointestinal inefectiva R/C reducción del flujovenoso y estrés EV/ disminución de los ruidos Hidroaereos y drenaje gástrico

Valore y monitorice la PA y PAM, coloración de la piel, llenado capilar (talón) Valore características depulsos periféricos Participe en la colocación de Vía Central Coloque y monitorice la Presión Venosa Central Monitorice la Presión Arterial Invasiva Cuidados administración hemoderivados y de inotrópicos Si hay bradicardia inicie RCP avanzada Valore signos fisiológicos y conductuales del dolor Favorezca la posición antálgica Valore el nivel de sedación con la escala de ransay Administre FENTANILO por bomba infusora Disminuya los estímulos ambientales dolorosos

Dolor agudo R/C Agente lesivo físico por traumatismo e intervención quirúrgica EV/.diaforesis, taquicardia , movimientos de flexión y agitación

Valore ruidos Hidroaereos y perímetro abdominal Coloque SNG / SOG Realice lavado gástrico Valore contenido de drenaje gástrico Administre Ranitidina

Riesgo de Infección Intrahospitalaria R/C Procedimientos invasivos y disminución de las defensas biológicas

Control FV Cuidados de Ventilación Mecánica CVC, vía periférica Sonda vesical, valore los cultivos

PACIENTE

CON

TRAUMA TISMO

ENCEFALO CRANEANO


RESULTADO ESPERADO

Recuperación total


GUIA Nª 3

NOMBRE Guía de Cuidado de Enfermería en paciente con Shock Séptico GENERALIDADES Definición

Es la intervención de enfermería frente a la invasión de microorganismos cuyas toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular y llevar a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de los órganos nobles siendo el primer mecanismo la mala distribución de flujo sanguíneo a los tejidos, estando algunas áreas sobre per fundidas y otras infra per fundidas.

Datos Objetivos y subjetivos:

• Taquicardia • Hipotensión • Taquipnea/bradipnea • Hipertermia/hipotermia • Piel rosa, caliente, congestiva • Crepitantes • Cambios en el sensorio • Oliguria • Llenado capilar > 2” • Hipoxemia • HCO3 disminuido • De saturación

POBLACION OBJETIVO Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días. OBJETIVO Restablecer en la brevedad posible la distribución adecuada del flujo sanguíneo y el compromiso funcional de los órganos nobles (corazón, cerebro, pulmón y riñón) afectados. PERSONA ESPONSABLE

Licenciada con especialidad en UCI Pediatría


DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION

DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADOS

Alteración de la perfusión tisular cerebral, pulmonar, gastrointestinal, renal R/C alteración en el transporte de oxígeno y desequilibrio en la ventilación perfusión EV/ en: Disminución del nivel de conciencia. De saturación y acrocianosis Abdomen distendido y RRHH disminuidos oliguria / anuria

Paciente mejorará la perfusión hística de los órganos afectados durante el tiempo de hospitalización con apoyo del equipo de salud.

Controle y valore la funciones vitales y saturación de oxigeno. Realice valoración neurológica. Administre oxigenoterapia. Prepare y participe en la intubación Monitorice y valore los parámetros de la Ventilación Mecánica. Valore los resultados de AGA. Valore los ruidos Hidroaereos. Coloque SOG y/o SNG y evalué las características de drenaje gástrico. Realice lavado gástrico si es necesario. Coloque sonda vesical y deje a drenaje. Controle y valore la diuresis horaria. Reponga líquidos por perdidas de diuresis o drenajes. Realice BH estricto y control de flujo urinario.

Isquemia y edema cerebral. Acidosis metabólica. Deterioro multi sistémico

Paciente mejora la perfusión hística. Despierto, Glasgow mayor 12 puntos. Funciones vitales estables SatO2 mayor de 95 %

UFlujo urinario : <10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h > 10 kg12-80 ml/sc /h Ruidos Hidroaereos presentes +++


Disminución del gasto cardiaco r/c alteración en la pre y pos carga y contractibilidad miocárdica EV/ : hipotensión Pulsos periféricos débiles, llenado capilar > 2 “ Edemas Oliguria y anuria

El niño mejorará gradualmente el gasto cardiaco durante el tiempo de hospitalización

Realice monitoreo estricto de (FC, PA, PAM). Controle y valore en el monitor las alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias y/o bradicardia). Valore pulsos periféricos y llenado capilar. Controle y valore la diuresis y flujo urinario. Valore la presencia de edemas. Participe en la colocación de vía central Instale, controle y valore la presión venosa central. Administre cristaloides y/o coloides según indicación médica. Administre inotrópicos por bomba de infusión según indicación médica. Administrar vas opresores (si los líquidos son ineficaces) .

Arritmias. Insuficiencia renal. Paro Cardio respiratorio. Muerte.

Paciente mejora el gasto cardiaco:

UPresión arterial: Lactantes 60-90/30-60 mmHg Preescolares 70-100/40-70 mmHg Escolares 80-110/50-80 mmHg

UFlujo urinario : <10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h > 10 kg12-80 ml/sc /h Pulsos periféricos rítmicos y de buen tono. SatO2 > de 95 %


Termorregulación ineficaz RC/ alteración del estado metabólico EV/ temperatura corporal fluctuante > 39°c - <35.5°c y frialdad distal

Paciente regulara la temperatura corporal mejorando su estado metabólico

Controle y valore la temperatura y frecuencia cardiaca. En caso de duda compare la temperatura axilar y rectal. Valore coloración y frialdad distal. En caso de fiebre, baje la temperatura por medios físicos. En caso de hipotermia abrigue el paciente o envuelva miembros distales con algodón. Conecte la solución de hidratación en el calentador de fluidos. Revalore la temperatura.

Hipertermia Hipotermia

Paciente regula temperatura corporal

Temperatura axilar 36.0 – 37°c.

Paciente con piel tibia al tacto. Miembros distales sonrosados y tibios


Trastorno de la coagulación RC/ alteración de la permeabilidad capilar EV/ sangrado por TET, petequias y hematomas.

Paciente mejorara progresivamente el trastorno de la coagulación mejorando la permeabilidad capilar

Valore las características del sangrado: cantidad, color. Valore la evolución de las petequias y hematomas. Valore los resultados de laboratorio: hemoglobina, plaquetas tiempo de coagulación y sangría. Brinde cuidados sobre transfusión de Hemoderivados. Realice el control de Hematocrito post transfusión. Revalore los resultados post transfusión.

Hemorragia Fallo multiorganico

Paciente mejora las alteraciones de coagulación: UHemoglobina: Lact= 11-12.5 g/dl Niños= 12-14 g/dl UPlaquetas: 150,000–350,00 mm3 UTiempo de coagulación y sangría Tiempo de sangría =30” Tiempo de Protrombina =11-13.5” Disminución de petequias y hematomas


Desequilibrio nutricional por defecto R/C Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, y económicos. E/V por bajo peso, palidez de piel y mucosas, HB </ = 8mg/dl

Paciente recuperara su nivel nutricional mejorando el aporte de nutrientes y favoreciendo la absorción de nutrientes.

Peso diario. Valore la ganancia de peso. Valore los resultados de hemograma y hemoglobina. Administre formula según sus requerimientos. Cuidados de la nutrición enteral. Si esta grave administre nutrición parenteral por CVC. Realice control de glucosa en caso de Nutrición Parenteral. Cuidados en transfusión de Hemoderivados Realice control de Hematocrito post transfusión.

Desnutrición Calórico proteica

Paciente recupera su estado nutricional: Curva de ganancia de peso es ascendente. Digiere volumen de formula indicada. Nivel de glucosa sérica estable. Mejora el nivel de Hemoglobina.


Ansiedad de los padres r/c gravedad del estado de salud de su EV/ en : nerviosismo confusión y expresión de angustia

Familiar disminuirá el nivel de ansiedad durante el tiempo de hospitalización de su menor hijo con apoyo del equipo de salud

Brinde apoyo emocional a los padres. Informe sobre los cuidados de su hijo. Permita que el familiar exprese sus dudas y temores para ganar su confianza. Permita el informe medico diario y oportuno Permita el ingreso de los padres en momentos oportunos. Oriente sobre los sistemas de apoyo como son: SOAT, SIS, Cuenta Corriente. Permita que el familiar exprese su credo religioso.

Crisis de ansiedad de los Padres

Familiar disminuye el nivel de ansiedad: Participa en la recuperación de su hijo Mantiene una actitud positiva frente a la recuperación de su menor hijo.


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA

Controle y valore FV y saturación de oxigeno Realice valoración neurológica. Administre oxigenoterapia Participe en la intubación y colocación de VM. Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica Valore los resultados de AGA. Valore los ruidos hidroaereos Coloque SOG y/o SNG valore contenido gástrico. Realice lavado gástrico si es necesario Coloque sonda vesical y valore diuresis Reponga líquidos por perdidas de diuresis o drenajes Realice BH estricto y control de flujo urinario.

DATOS OBJETIVOS Taquicardia, hipotensión Taquipnea/bradipnea Hipertermia/hipotermia Piel caliente, congestiva Crepitantes Cambios en el sensorio Oliguria, llenado capilar > 2”, Hipoxemia HCO3 disminuido, desaturacion

Alteración de la perfusión tisular cerebral, pulmonar, gastrointestinal, renal y periférica R/C alteración en el transporte de oxígeno y desequilibrio en la ventilación perfusión EV/ en: Disminución del nivel de conciencia,desaturación, acrocianosis, llenado capilar mayor de 2”.,abdomen distendido y RRHH disminuidosoliguria / anuria

Termorregulación ineficaz RC/ alteración del estado metabólico EV/ temperatura corporal fluctuante > 39°c - <35.5°c y frialdad distal

RESULTADO ESPERADO

Recuperación total

Peso diario y valore ganancia de peso Inicie tolerancia oral. Valore resultados de Hmg y Hmb. Cuidados de la nutrición enteral Si es necesario cuidados en Nutrición Parenteral Realice control de glucosa en NPT Cuidados de transfusión y control de Hcto post transfusión

Mnitorice FC, PA, PAM. Controle y valore las alteraciones del ritmo cardiaco Valore pulsos periféricos y llenado capilar. Valore diuresis y flujo urinario. Valore la presencia de edemaa edemas. Participe en la colocación de vía central Instale, controle y valore la presión venosa central Administre cristaloides y/o inotrópicos según indicación medica y vasopresores (si los líquidos son ineficaces)

Disminución del gasto cardiaco r/c alteración en la pre y postcarga y contractibilidad miocárdica EV/ hipotensión Pulsos periféricos débiles, llenado capilar > 2 “, edemas oliguria y anuria.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biológicos, y económicos.E/V por bajo peso, palidez de piel y mucosas, HB </ = 8mg/dl

Trastorno de la coagulación RC/ alteración de la permeabilidad capilar EV/ sangrado por TET, petequias yhematomas.

Controle y valore temperatura y frecuencia cardiaca Si hay duda compare la temperatura axilar y rectal Valore coloración y frialdad distal Si hay fiebre, baje la temperatura por medios físicos Si hay hipotermia abrigue o coloque una estufa Conecte la solución de hidratación en el calentador de fluidos.

Valore características del sangrado Valore la evolución de petequias y hematomas. Valore resultados de laboratorio Cuidados sobre transfusión de Hemoderivados Control de Hematocrito post transfusión Revalore los resultados post transfusión

Ansiedad de los padres r/c gravedad del estado de salud e su hijoEV/ en :nerviosismo confusión y expresión de angustia

Brinde apoyo emocional a los padres. Informe sobre los cuidados. Permita al familiar exprese sus dudas y temores Oriente sobre los sistemas de apoyo: SOAT, SIS, Cuenta Corriente Permita expresar su credo religioso.

PACIENTE

CON

SHOCK SEPTICO


GUIA N° 4

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. GENERALIDADES Definición

Es la intervención de enfermería frente a una anomalía funcional cardiaca impide que el corazón bombee sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las necesidades del metabolismo tisular.

La insuficiencia cardíaca puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del corazón.

Cuando afecta el lado derecho, el corazón no puede bombear mucha sangre a los vasos de los pulmones.

Cuando afecta el lado izquierdo, el corazón, no puede bombear sangre al resto del cuerpo Datos Objetivos y subjetivos:

a) UInsuficiencia cardiaca izquierda: • Disnea • Ortopnea • Tos • Expectoración • Disnea paroxística • edema agudo pulmonar

b) UInsuficiencia derecha:

• Congestión hepática • Ingurgitación yugular • Trastornos gastrointestinales • Oliguria • Edema

POBLACIÓN OBJETIVO: Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO:

Restablecer la capacidad funcional del corazón para satisfacer las necesidades del metabolismo tisular.

PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada con especialidad en UCI pediatría.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACION

ES

RESULTADO ESPERADO

Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo capilar debido al incremento de la presión capilar pulmonar EV/ Ph<7.35, PO2=<70%, PCO2 > 45, bradipnea, Sat de O2 < 70% y cianosis

El paciente mantendrá equilibrio gaseoso adecuado durante el tiempo de hospitalización

Coloque al niño en posición semifowler. Controle y valore FR y la saturación de O2. Verifique la permeabilidad de la vía aéreas. Ausculte y valore los ruidos pulmonares como estertores o sibilancias. Administre oxígeno de alto o bajo flujo según necesidad. Valore el resultado de gases arteriales. Valore la presencia de cianosis. Prepare y participe en la intubación. Inicie ventilación mecánica de acuerdo a los resultados del AGA y al compromiso del sensorio. Monitorice y valore los parámetros ventilatorios.

Paro cardio respiratorio

Paciente mejora el intercambio gaseoso: UGases Arteriales: PH = 7.35-7.45 PO2 = 75- 100% PCO2=35-45 HCO3=24-26 UFrecuencia resp. Lactantes: 40-50x´ Prescolar:30- 40x´ Escolar: 20-30x Sat de O2 = 95% No presenta cianosis.


Disminuya los estímulos ambientales y dolorosos (procedimientos invasivos).

Disminución del gasto cardiaco R/C factores mecánicos: precarga, pos carga y contractilidad. evidenciado por hipotensión, llenado capilar>2” oliguria

El paciente mantendrá un Gasto cardiaco adecuado durante el tiempo de Hospitalización

Controle y valore Frecuencia cardiaca y la presión arterial. Valore el trazado electro cardiográfico. Canalice una vía Yugular o en flexura. De no ser posible prepare y asista en la colocación de Vía Central. Administre infusiones de digita licos inotrópicos y diuréticos por bomba de infusión. Vigile los efectos adversos de la administración de digita licos, inotrópicos y /o diuréticos. Valore el llenado capilar, flujo urinario y temperatura distal. Valore los niveles de potasio sérico. Administre suplemento de potasio por VO. Actividad física restringida dependiendo del grado de lesión.

Arritmias Cardiaca Bloqueos Cardiacos Pericarditis Shock Carcinogénico Isquemia

Paciente mejora el estado hemodinámica: UPresión arterial Lactantes: 60-90/30-60 mmHg Preescolar: 70-110/50-80 mmHg Escolares: 80-120/50-90 mmHg Llenado capilar <2” UFlujo urinario : < 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h > 10 kg.12-80 ml/sc /h UDensidad urinariaU 10110- 1012


Exceso de volumen de líquido RC/ lesión de corazón derecho por el aumento de los niveles de aldosterona, retención de Na y de la hormona antidiurética, EV/edema de miembros inferiores, ascitis, hepato esplenomegalia.

El paciente disminuirá la sobrecarga del corazón derecho

Controle el peso corporal. Balance Hídrico Estricto. Restricción de líquidos vía oral y parenteral. Valore los resultados de electrolitos y pruebas de función renal. Valore estado de la piel en zonas de edema. Administre diurético de acción rápida (furosemida) Valore el resultado de electrolitos séricos.

Sobre hidratación Edema

Paciente disminuye la sobrecarga del corazón derecho: Disminuye de peso Disminuye el edema UFlujo urinario : < 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h > 10 kg.12-80 ml/sc /h

Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión de corazón izquierdo y/o alteración cardiopulmonar EV/ por de saturación, bradipnea, Uso de músculos accesorios de la respiración y disnea

El paciente mantendrá una adecuada ventilación durante el tiempo de hospitalización

Coloque al paciente en posición corporal. Monitorice F.C, F.R, P.A, Sat. O2. Ausculte ambos campos pulmonares. Administre Oxigenoterapia de bajo o alto flujo según necesidad. Valore el uso de músculos respiratorios.

Paro respiratorio Insuficiencia Respiratoria Aguda Edema pulmonar

Paciente mantiene una adecuada ventilación pulmonar: Saturación O2: >/= 95% UFrecuencia resp. Neonatos: 50-60x` Lactantes:40-50x`


Observe y valore los cambios del nivel de conciencia, orientación y comportamiento. Inicie ventilación mecánica si es necesario. Administre corticoides sistémicos según indicación médica. Nebulice con broncodilatadores o S.F. según indicación médica. Realice vibro terapia a tolerancia del niño. Valore los signos de alarma: aleteo nasal, cianosis, tirajes, retracción xifoidea, dis balance toraco abdominal.

Pre-escolar: 30-40x` Escolares:20-30x` Disminución del esfuerzo respiratorio.

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre la oferta y la demanda EV/ fatiga, letargia diaforesis

El paciente compensara gradualmente la intolerancia a la actividad

Control de funciones vitales y saturación de O2. Coloque al lactante en una incubadora o servo cuna. Favorezca las horas de sueño. Reduzca al mínimo los estímulos dolorosos.

Paro respiratorio Insuficiencia Respiratoria Aguda Edema pulmonar

Paciente tolera la actividad restringida: Lactante descansa plácidamente No fatiga No diaforesis


Favorezca la permanencia de los familiares. Administre analgésico o un sedante suave según indicación médica o si la situación lo amerita.

Ansiedad de los padres R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, Procedimientos realizados, amenaza de muerte EV por nerviosismo y exoresion de angustia.

Padres disminuyen el nivel de ansiedad incrementando sus conocimientos

Interaccione con el paciente y familia. Estimule e incremente el contacto físico con el niño Oriente sobre la importancia de los procedimientos. Explique sobre la importancia del uso de equipos (monitores, catéteres y otros dispositivos). Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o apoyo social que brinda la institución. .Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).

Crisis reactiva situacional

Los padres disminuyen el nivel de ansiedad: Padres: Con comunicación asertiva Verbalizan los principales cuidados al niño con ICC


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo capilar debido al incremento de la presión capilar pulmonar EV/ Ph<7.35, PO2=<70%, PCO2 > 45, bradipnea, Sat de O2 < 70% y cianosis.

Posición semifowler Controle y valore FR y la saturación de O2 Valore ambos campos pulmonares Administre oxígeno terapia Valore resultado de gases arteriales Prepare y participe en la intubación Realice monitoreo parámetros ventilatorios Disminuya estímulos ambientales y dolorosos

DATOS OBJETIVOS ICC izquierda: Disnea, ortopnea, tos, expectoración disnea paroxística edema agudo pulmonar ICC derecha: Congestión hepática Ingurgitación yugular Trastornos gastrointestinales Oliguria y edema

RESULTADO ESPERADO

Recupera ción total

Disminución del gasto cardiaco R/C factores mecánicos: precarga, pos carga y contractilidad EV/ por hipotensión, llenado capilar>2”yoliguria

Controle y valore FC y presión arterial Valore el trazado electro cardiográfico Administre: digita licos inotrópicos y diuréticos Valore el llenado capilar, flujo urinario y frialdad distal . Valore los niveles de potasio sérico Administre suplemento de potasio por VO Actividad física rastringida

Exceso de volumen de líquido RC/ lesión de corazón derecho con el aumento de los niveles de aldosterona, retención de Na y dela hormona antidiurética, EV/edema de miembros inferiores, ascitis y hepato esplenomegalia,

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre la oferta y la demanda EV/ fatiga, letargia diaforesis

Peso diario y balance Hídrico Estricto Restricción de líquidos vía oral y parenteral Valore los resultados de electrolitos y pruebas de función renal. Valore la presencia de edemas. Administre diurético de acción rápida Valore el resultado de electrolitos séricos. Interactué con paciente y

familia. Estimule contacto físico con el niño permita el informe medico Brinde orientación sobre los sistema de seguro y/o apoyo social Orientación sobre el apoyo espiritual

Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión de corazón izquierdo y/o alteración cardiopulmonar EV/ por de saturación, bradipnea, Uso de músculos accesorios de la respiración y disnea

Ansiedad de los padres R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, procedimientos realizados, amenaza de muerte.

Control de FV y Sat. de O2 Coloque al lactante en una incubadora o servo cuna Favorezca, horas de sueño Reduzca al mínimo los estímulos dolorosos Administre analgésico o un sedante suave

Posición semifowler. Monitorice FV y Sat. O2. Ausculte ambos campos pulmonares Administre Oxigenoterapia Valore músculos respiratorios y cambios del nivel de conciencia, Coloque ventilación mecánica Administre corticoide sistémicos Realice vibro terapia a tolerancia Valore los signos de alarma, cianosis, tiraje

PACIENTE CON

INSUFICIENCIA

CARDIACA

CONGESTIVA


GUIA N° 5

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Estatus Convulsivo o Estatus Epiléptico. GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería frente a una descarga neuronal paroxística súbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica; causada, por una híper excitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales. Datos Objetivos y subjetivos: Perdida de la conciencia (estado de coma) Trastornos de la personalidad (agresividad) Alteración en los sistemas (nauseas, vómitos, sialorrea, incontinencia urinaria o fecal). Son de corta duración y generalmente bilaterales POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días. OBJETIVO

Disminuir las complicaciones en el paciente con estatus convulsivo previniendo las secuelas neurológicas y mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE: Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.


DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACIONE

S

RESULTADO ESPERADO

Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C a descargas paroxísticas EV/convulsiones tónico clónicas generalizadas Glasgow 10-11 puntos

El paciente mantendrá adecuada perfusión tisular de origen cerebral con ayuda del equipo de salud durante su hospitalización.

Controle funciones vitales y saturación de oxigeno. Coloque al paciente en decúbito lateral. Si convulsiona coloque tubo oro faríngeo Administre oxigenoterapia por CBN 1-2 lt / x´ Valore al pacientes sin sedación (Escala de Glasgow) y con sedación (.Escala de ransay) Valore la reacción pupilar y reflejos Valore la sensibilidad y tono muscular Registre las características de las crisis convulsivas. (Tipo, hora tiempo, etc.) Administre anticonvulsivantes según prescripción médica. Disminuya los estímulos sensoriales y dolorosos.

Auto lesión. Traumatismos. Isquemia Cerebral.

El paciente mejora la perfusión cerebral: No presenta convulsiones Escala de Glasgow 14-15 puntos Pupilas foto reactivas a la luz


Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo de secreciones por Compromiso del sensorio EV/ en presencia de secreciones nasofaríngeas , sialorrea y roncos

El paciente mantendrá la vía aérea permeable..

Controle y valore la saturación de oxígeno. Coloque al paciente en posición semifowler Valore y controle el murmullo vesicular Ausculte ambos campos pulmonares Detecte ruidos respiratorios Realice aspiración de secreciones de boca y oro faringe Registre las características de las secreciones

Bronco aspiración. Insuficiencia respiratoria aguda. Paro respiratorio.

El paciente mantiene la vía aérea permeable: Buen pasaje de aire en los pulmones. Cavidad oral libre de secreciones No se auscultan roncos en ambos campos pulmonares

Patrón respiratorio ineficaz R/C déficit del nivel de conciencia por efecto secundario de anticonvulsivante EV/ respiración superficial y bradipnea

El paciente mantendrá una ventilación adecuada.

Monitorice frecuencia respiratorias y saturación de oxígeno Coloque al paciente en posición semifowler. Valore el automatismo respiratorio. Administre oxigenoterapia y tratamiento según indicación médica

Baro trauma Paro Cardio respiratorio

Paciente mejora la ventilación respiratoria: UFrecuencia resp. Lactantes: 40-50x´ Preescolar: 30-


Observe los cambios en el nivel de conciencia, Valore los resultados de gases arteriales Prepare el equipo en pacientes que no responden Participe en la intubación endotraqueal Monitorice los parámetros ventilatorios y modifique según resultados de AGA.

40x´ Escolar: 20-30x Sat de O2 = 95% UGases Arteriales: PH = 7.35-7.45 PO2 = 75- 100% PCO2=35-45 HCO3=24-26

Riesgo a desequilibrio hidro electrolítico R/C efecto de tratamiento diurético osmótico (manitol).

El paciente mantendrá equilibrio hidroelectrolítico.

Control de peso y balance hídrico Valore los signos de deshidratación y flujo urinario Restituya la pérdida de líquidos de acuerdo a las necesidades del paciente. Controle y valore la densidad urinaria. Valore los resultado de electrolitos séricos Revalué el estado de hidratación

Deshidratación. Shock Hipovolemico

Paciente mejora su estado de hidratación. Ausencia de signos de deshidratación. UBalance hídricoU cero o positivo UFlujo urinario adecuado: < 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h > 10 kg.12-80


ml/sc /h UDensidad urinariaU 10110- 1012

Riesgo de desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir alimentos por disminución del nivel de conciencia, somnolencia.

Paciente mantendrá equilibrio nutricional mediante un adecuado aporte calórico proteico

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia Controle y valore ganancia de peso Realice Balance Hídrico Estricto. Coloque Sonda oro gástrica o Sonda Naso gástrica Cuidados en alimentación enteral Valore el residuo gástrico Encaso de formula semi digerida difiera la toma 1 hora. Si hay contenido bilioso o porracio realice lavado gástrico Valore el hemograma de control.

Desnutrición Anemia Bronco aspiración

Paciente mantiene equilibrio nutricional: Peso adecuado para su edad. UNivel de Hemoglobina Lactante =11-12.5 g/dl Niños = 12 – 14 g/dl No residuo gástrico


Hipertermia R/C alteración del centro termorregulador EV/ T° =/> 39°c, piel caliente al tacto, taquicardia

Paciente conservará temperatura dentro del rango normal

Controle y valore la temperatura corporal. Aligere cubiertas o ropa de cama. Aplique medios físicos por 20 minutos. Administre antipirético (VO, IM o EV) según prescripción medica

Crisis convulsiva Estatus convulsivo

Paciente regula temperatura: UTemperatura Axilar: 36°c a 36.5°c Rectal: 37°c a 37.5°c Frecuencia Cardiaca 120 - 130 x minuto

Ansiedad de los padres R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, Procedimientos realizados, amenaza de muerte EV/ nerviosismo y expresión de angustia.


Interaccione con el paciente y familia. Estimule e incremente el contacto físico con el niño Brindar educación sobre la importancia de los procedimientos. Explique la importancia del uso de monitores, catéteres y otros dispositivos. Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o apoyo social que brinda la institución. Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).


Los padres disminuyen el nivel de ansiedad: Padres: con comunicación asertiva Verbalizan los principales cuidados al niño con estatus convulsivo.


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON STATUS CONVULSIVO

VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C a descargasparoxísticas EV/convulsiones tónico clónicas generalizadas Glasgow 10-11 puntos

Controle FV y Saturación de O2 Posición decúbito lateral y coloque tubo orofaringeo Valore escala de Glasgow sin sedación o escala de Ransay con sedación Valore reacción pupilar, reflejos, tono muscular Administre anticonvulsivantes Disminuya estímulos sensoriales y dolorosos.

DATOS OBJETIVOS Perdida de la conciencia Trastornos de la personalidad Nauseas, vómitos, sialorrea, incontinenciaurinaria o fecal Son de corta duración y generalmente

RESULTADO ESPERADO

Recuperación total

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo de secreciones por Compromiso del sensorio evidenciado en presencia desecreciones nasofaríngeas, sialorrea y roncos

Controle y valore la saturación de O2 Posición semifowler Ausculte ambos campos pulmonares Aspire secreciones por boca u oro faringe Valore las características de las secreciones

Patrón respiratorio ineficaz R/C déficit del nivel de conciencia post ICTAL EV/ respiración superficial y bradipnea

Riesgo de desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir alimentos por disminución del nivel de conciencia, somnolencia.

Monitorice FR y saturación de oxígeno Posición semifowler. Valore el automatismo respiratorio. Administre oxigeno y tratamiento médico Observe cambios en el nivel de conciencia Valore resultados de gases arteriales Prepare y participe en la intubación Monitorice los parámetros ventilatorios Valore resultados de AGA.

Riesgo a desequilibrio hidro electrolítico R/C efecto de tratamiento diurético osmótico (manitol).

Controle y valore la temperatura corporal. Aligere cubiertas o ropa de cama. Aplique medios físicos Administre antipirético (VO, IM o EV) según prescripción medica

Controle el Peso y balance hídrico Valore signos de deshidratación y flujo urinario Controle el Peso diario. Restituya la pérdida de líquidos Controle y valore densidad urinaria Valore resultado de electrolitos séricos Evalué el estado de hidratación

Hipertermia R/C alteración del centro termorregulador EV/ T° =/> 39°c, piel caliente al tacto, taquicardia

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia Controle y valore ganancia de peso Realice Balance Hídrico Coloque Sonda oro gástrica o Sonda Naso gástrica Cuidados en alimentación enteral Valore el residuo gástrico

PACIENTE

CON

STATUS CONVULSIVO


GUIA N° 6 NOMBRE Cuidados de Enfermería en pacientes con Cetoacidosis Diabética. GENERALIDADES Definición

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave y frecuente en la diabetes mellitus, causado por la ausencia absoluta o relativa de insulina que puede evolucionar rápidamente hasta provocar la muerte debido a complicaciones secundarias como neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc.

Se presenta en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I, causado por la suspensión de la administración de la dosis de insulina, aumento de la ingesta de alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado ajuste de la dosis de insulina o cambios fisiológicos bruscos (intervención quirúrgica, infección, estrés, traumatismos) Datos subjetivos y objetivos

• Deshidratación • Letargo • Confusión • Poliuria polidipsia • Pérdida de peso • Dolor abdominal, vómitos (puede simular un abdomen quirúrgico) • Frecuencia respiratoria rápida (respiración de Kussmaul) • Aliento Cetosico (con sabor a manzana) • Choque • Coma • edema cerebral, íleo o infección

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados

intensivos desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.

OBJETIVOS Restablecer la Capacidad del organismo de utilizar la glucosa del organismo como fuente de energía frente a su ausencia o deficiencia y disminuir el riesgo de complicación irreversible. PERSONA RESPONSABLE

Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.


Déficit de volumen de líquidos R/C diuresis osmótica secundario a hiperglucemia EV/ poliuria, ojos hundidos mucosa oral seca.

Paciente recuperara el déficit de volumen de líquidos mediante la disminuían de la glucosa sérica durante el tiempo de hospitalización

Controle y valore las funcione vitales. Valore el estado de Hidratación. Canalice una vena de gran calibre Hidrate al paciente con CLNA al 0.9% según el estado de deshidratación.

• Leve a moderada: 5 ml/Kg/h. • De moderada a severa: 10

ml/Kg/h. • De severa a extrema: 15

ml/Kg/h. Inicie Dextrosa al 5% cuando la glucemia sea menor de 250 mg/d. Inicie tolerancia oral cuando no presente vómitos Realice control de diuresis horaria. Balance hídrico y flujo urinario c/ 6 h. Reponga perdidas por diuresis según grado de deshidratación. Reponga los niveles de potasio (Hipo potasemia) en vía segura y única

Deshidratación severa Hipovolemia Arritmia Cardiaca

Paciente hidratado Balance Hídrico = /> 50 ml UFlujo urinarioU: < de 10 K 0.5 – 5cc / kg/ h > de 10K 12 – 80 ml / sc/ h UNiveles de potasio sérico 3.7 – 5.2mEql/ L


Alteración del metabolismo de la glucosa R/C Hiperglucemia EV/ aliento cetonico glucosa sérica>/= 250 mg/dl

Paciente mejorara progresivamente el metabolismo de la glucosa mediante la regulación de la glucogénesis o

Controle y valore el test de Hemo glucotren Controle y valore la PA (hipotensión) Valore los resultados de electrolitos séricos: hiponatremia severa, hipo potasemia (< 3,3 mmol/L). Inicie reposición de potasio si lo amerita Inicie administración de insulina en Bolo endovenoso. Prepare infusión de insulina en bomba infusora según indicación medica Administre insulina por vía sub cutánea, cuando la glucemia es menor a 300 mg/dl y la acetonuria es negativa. No inicie insulina hasta no tener un resultado de potasio sérico > 3,3 mmol/L.

Edema cerebral

Paciente Regula los niveles de glicemia sérica: UGlucemia: </0 250 mg/dl UPresión arterial U normo tensa 90-120/ 50-70 mm Hg


Patrón respiratorio ineficaz RC/ acidosis metabólica EV/ respiración Kussmaul, y de saturación

Paciente mejorara la Función Respiratoria Mediante la corrección de la acidosis metabólica durante el tiempo de hospitalización

Valore frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno. Valore las características de la respiración Administre Oxigenoterapia de ajo o alto flujo según lo amerite Participe en la intubación y colocación de Ventilación Mecánica si es necesario Monitorice y valore los parámetros de la Ventilación Mecánica Valore los resultados de gases arteriales. Determine el grado de déficit de bicarbonato 1. Leve: pH < 7,3 y bicarbonato < 15 mmol/l. 2. Moderada: pH < 7,2 y bicarbonato < 10 mmol/l. 3. Grave: pH < 7,1 y bicarbonato < 5 mmol/l. Administre infusión de bicarbonato de

Acidosis metabólico Paro Cardio respiratorio Desequilibrio electrolítico Paro Cardio respiratorio

Paciente mejora la Función Respiratoria UFrecuencia Respiratoria Lactante= 40 x` Preescolar= 30x` Escolar = 20 x` Sat O2 = 95% UElectrolíticos séricos: Sodio: 135-145 mmol/L Potasio: 3.5-5.0 mmol/L Fósforo: (0.75-1.45 Mole/L) (2.5-2.45 mg/100ml) Magnesio: (0.7-1.0 mmol/L) (1.5-2.0 mEq/L á 1.7-2.4 mg/100 ml)


sodio en una vena de gran calibre según indicación medica Valore los resultados de electrolitos séricos Reponga el déficit electrolítico de, sodio, calcio y fosforo según indicación medica

Calcio: 2.4 mEq/l Cloro: 103 mEq/l Bicarbonato: 28 mEq/l

Alteración del sensorio R/C incremento de la os molaridad secundario a hiperglucemia EV/ Glasgow 11 – 9 , estupor y /o somnolencia

Paciente mejorara progresivamente el nivel de conciencia mediante disminución de la osmolaridad E hiperglucemia

Controle y valore la escala de Glasgow y /o escala de Ransay. Valore reacción pupilar Administre Oxigenoterapia con bajo flujo Canalice una vía periférica de gran calibre Administre Manitol al 20% según indicación medica Realice el balance hídrico estricto. Reponga perdidas por diuresis.

Edema cerebral Paro cardio respiratorio

Paciente recupera su nivel de conciencia Glasgow 15 puntos Pupilas foto reactivas a la luz Lucido y orientado en tiempo espacio y persona


Ansiedad de los padres R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, tratamiento y amenaza de muerte EV por Preocupación y nerviosismo.


Interaccione con el paciente y familia. Estimule e incremente el contacto físico con el niño Oriente sobre la técnica de administración de insulina e importancia del control de glicemia capilar y sus valores normales Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o apoyo social que brinda la institución. Brinde orientación sobre el apoyo espiritual que cuenta la institución (Capilla Capellanía)


Los padres disminuyen el nivel de ansiedad: Padres: con comunicación asertiva Verbalizan los principales cuidados al niño con diabetes .


FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABETICA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS Deshidratación Letargo, confusión Poliuria polidipsia Pérdida de peso Dolor abdominal, Vómitos Respiración de Kussmaul) AlientocetosicoChoque y coma

Controle y valore las funcione vitales. Valore el estado de Hidratación. Canalice una vena de gran calibre Hidrate con CLNA al 0.9% Inicie Dextrosa al 5% (glucemia menor de 250 mg/d.) Inicie tolerancia oral si no presenta vómitos Realice control de diuresis horaria Realice Balance hídrico y flujo urinario c/ 6 h. Reponga perdidas por diuresis Reponga potasio (Hipo potasemia) vía segura y única

Déficit de volumen de líquidos R/C diuresis osmótica secundario a hiperglucemia ev/ poliuria, ojos hundidos mucosa oral seca.

Patrón respiratorio ineficaz RC/ acidosis metabólica EV/ respiración Kussmaul, y de saturación

RESULTADO ESPERADO Recuperación

Total

Valore FR y la saturación de oxigeno. Administre Oxigenoterapia Participe en la intubación y colocación de VM Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica Valore los resultados de gases arteriales. Determine el grado de déficit de bicarbonato Administre infusión de bicarbonato de sodio Valore los resultados de electrolitos séricos Reponga el déficit electrolítico de,Na, K, Ca y F.

Alteración del metabolismo de la glucosa R/C Hiperglucemia EV/ aliento cetonico glucosa sérica>/= 250 mg/dl Alteración del sensorio R/C

incremento de la osmolaridad secundario a hiperglicemia EV/ Glasgow 11 – 9 , estupor y /o somnolencia

Controle y valore el test de Hemoglucotren Controle y valore la PA (hipotensión) Inicie administración de insulina en Bolo Admt. Infusión de insulina por bomba infusora Administre insulina por vía sub cutánea, si glucemia es menor a 300 mg/dl y la acetonuria es negativa No inicie insulina hasta no tener un resultado de potasio sérico > 3,3 mmol/L

Controle y valore la escala de Glasgow y escala de Ransay. Valore la reacción pupilar Administre Oxigenoterapia Canalice una vía periférica de gran calibre Administre Manitol al 20% Realice el balance hídrico estricto Reponga perdidas por diuresis.

Ansiedad de los padres R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, tratamiento , amenaza de muerte EV por preocupación y nerviosismo

Interactue con paciente y familia. Oriente sobre la técnica de administración de insulina, importancia del control de glicemia capilar y sus valores normales Brinde orientación sobre el sistema deseguro y/o apoyo social Oriente sobre el apoyo espiritual de la institución.

PACIENTE

CON STATUS

CONVULSIVO


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