Enfermedades vricas trasmitidas por vectoresDENGUE Y CHIKUNGUNYA

Dengue

Virus del dengueCausa dengue y dengue hemorrgicoEs un arbovirusTransmitido por mosquitosCompuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebraTiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variacin gentica dentro de los serotipos.Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Transmisin del virus del denguepor Aedes aegyptiViremiaViremiaDas0581216202428Humano 1Humano 2El mosquito se alimenta /adquiere el virusEl mosquito se realimenta /transmite el virusPerodo deincubacinintrnseca

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadoSe alimenta principalmente durante el daVive cerca de las viviendas humanasPone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 1)1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito2. El virus se replica en los rganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos4. El virus se libera y circula en la sangre

Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 2)5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares7. El virus se replica en las glndulas salivares

Epidemiologa

Distribucin mundial del dengue 2000Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Casos notificados de dengueen las Amricas, 1980 - 1999* Datos provisionales hasta 1999

Patognesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgicoCepa del virusAnticuerpo anti-dengue preexistenteinfeccin previaanticuerpos maternos en los menores de un aoGentica del huspedEdad

Incremento de la probabilidad del DHHiperendemicidadMayor circulacinde virusMayor probabilidad de infecciones secundariasMayor probabilidad deincidencia de cepas virulentasMayor probabilidad de inmunoestimulacinMayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hiptesis sobre la patognesisdel DHLas personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1Virus Dengue 1Anticuerpo no neutralizanteComplejo formado por anticuerpo neutralizante y virusLos anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Hiptesis sobre la patognesisdel DHEn una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterlogos forman complejos infecciososAnticuerpo no neutralizanteVirus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesisdel DHLa estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la produccin del virus.

Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replicaAnticuerpo no neutralizanteVirus Dengue 2Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesisdel DH Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralpara la patognesis del DHCepa del virus (genotipo)Potencial epidmico: nivel de viremia, capacidad de infeccinSerotipo del virusEl riesgo de DH es mximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue hemorrgico

Sndromes clnicos del dengueFiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH)Sndrome de choque del dengueVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Fiebre indiferenciadaEs tal vez la manifestacin ms comn del dengueUn estudio encontr que el 87% de los infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticosOtros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosaDS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Caractersticas clnicas de lafiebre de dengueFiebreDolor de cabezaDolores en msculos y articulacionesNuseas o vmitosErupciones cutneasManifestaciones hemorrgicasVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Manifestaciones hemorrgicas del dengueHemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosisSangrado gingivalSangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrualVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgicoFiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrgicasBajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual)baja albminaderrames pleurales u otras efusiones4 criterios necesarios:Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Cuatro grados del dengue hemorrgicoGrado 1Fiebre y sntomas constitucionales no especficosLa prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgicaGrado 2Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneoGrado 3Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda)Grado 4Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue4 criterios para dengue hemorrgicoEvidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:Aceleracin y debilitamiento del pulsoEstrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edadPiel fra y hmeda, y estado mental alteradoEl choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoriaVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Seales de peligro en eldengue hemorrgicoDolor abdominal - intenso y mantenidoVmitos persistentesCambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracinAgitacin o somnolenciaMartnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaEncefalopataDao hepticoCardiomiopataHemorragia gastrointestinal severaVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Diagnstico

Recomendaciones generalespara la atencin mdicaConsideraciones epidemiolgicasEstacin del aoHistorial de viajesVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Historial de viajesImportante para la evaluacin de pacientes sintomticos en regiones no endmicasDeterminar si el paciente ha viajado a una regin de dengue endmicoDeterminar cundo tuvo lugar el viajeSi el paciente desarroll fiebre ms de 2 semanas despus del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencialVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Diagnstico diferencial del dengueInfluenzaSarampinRubolaMalariaFiebre tifoideaLeptospirosisMeningococcemiaInfecciones por RickettsiaSepsis bacterianaOtras fiebres hemorrgicas viralesVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Evaluacin clnica en la fiebre de denguePresin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEstado de hidratacinEvidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitisPrueba de torniqueteVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

PetequiasVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Prueba de torniqueteInflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutosPrueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Prueba de torniquete positivaVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clnicoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcritoAlbminaPruebas de la funcin hepticaOrina--verifique si hay hematuria microscpicaPruebas especficas para dengueAislamiento del virusSerologaVaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Mtodos de laboratorio para el diagnstico del dengue, Seccin del Dengue del CDCAislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectantePrueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico

Aislamiento del virus:Cultivo de clulas

Aislamiento del virus:Cultivo de clulas

Aislamiento del virus:Inoculacin del mosquito

Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA para el diagnstico serolgico

Placa ELISA

Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengueInformar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortalObtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerposObtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoqumica

Tratamiento

Tres normas para pacientes ambulatoriosTratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrgicasNo hay seales de presin arterial baja o deshidratacinObservacin y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrgicasPresin arterial o hidratacin precariaHospitalizacin Seales de alerta de choque inminente o sndrome de choque por dengue

Seguimiento del pacientePacientes tratados en el hogarInstrucciones con respecto a las seales de peligroConsiderar una repeticin de la evaluacin clnicaPacientes con manifestaciones de sangradoSeries de hematcritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 dasTodos los pacientesSi la muestra de sangre se tom en los primeros 5 das despus del comienzo de sntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los das 6 y 30Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengueLquidosReposoAntipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales)Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitosSlo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virusMantener al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengueContinuar la vigilancia despus de la defervescenciaEn caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretadaEl volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%)

Tratamiento de la fiebre de dengueEvitar procedimientos invasivos cuando sea posibleNo se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duracin o disminuir la severidad de la trombocitopeniaLos pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensivaOrganizacin Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Indicaciones para el alta del hospitalAusencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetitoMejora visible del cuadro clnicoHematcrito estable3 das despus de la recuperacin del choquePlaquetas 50.000/mm3Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitisOrganizacin Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Una vacuna contra el dengue?No existe una vacuna certificada por el momentoUna vacuna efectiva deber ser tetravalenteEn la actualidad se estn efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuadaNo se dispondr de una vacuna efectiva, segura y econmica en el futuro inmediatoOrganizacin Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Fiebre Chikunkgunya

Fiebre ChikungunyaChikungunya es una enfermedad viral que provoca inflamacin de las articulaciones y malestar general, es causada por un arbovirus del alfavirus, la familia que tambin incluye el virus de Ross River , Virus Barmah Forest y la estrecha relacin Virus O'nyong - nyong .

Aislado por primera vez en 1953 en Tanzania, el virus del chikungunya provoc numerosas epidemias en frica y Sudeste asitico durante el siglo XX.

Etimologa

El nombre es de origenmakondey significaenfermedaddel hombre encorvado o retorcido debido al fuertedolorarticularque provoca laartritisque caracteriza a la enfermedad. Fue descrita por primera vez por Robinson Marion, quien en 1955 public: An Epidemic of Virus Disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in1952-53. El virus del Chikungunya se relaciona estrechamente con el virusO`nyong`nyong.

Epidemiologa

Tan solo entre febrero y octubre de 2006, en la India y Asia meridional se han infectado ms de 1,25 millones de personas con el virus chikungunya. Se han producido otros brotes a gran escala en pases de frica oriental y central y del Ocano ndico, como las Comoras, el Gabn, Madagascar, las Maldivas, Mauricio, las islas Mayotte y La Reunin (Francia) y Seychelles. En septiembre de 2007 se ha notificado un brote en el norte de Italia tras un caso importado.

Epidemiologa

El resurgimiento de la fiebre chikungunya en los ltimos aos y su impresionante extensin geogrfica destacan nuestra vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas emergentes propagadas por insectos y ponen de relieve la importancia de los programas de control ininterrumpidos como componente esencial de la seguridad sanitaria.

Dinmica de la transmisinVectoresExisten dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y Ae. albopictus tambin est presente en latitudes ms templadas. Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a la invasin y la diseminacin del virus.

Perodos de incubacin

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres a siete das (rango: 112 das).

Reservorios

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamferos pequeos.

Sintomatologa

Sintomatologa

Los sntomas comienzan alrededor de 3 a 12 das despus la infeccin con el virus . Son similares a la gripe , con fiebre, escalofros y dolores musculares. Los sntomas incluyen dolor de cabeza repentino e intenso, una erupcin plana en los brazos, las piernas y el tronco , la fatiga y nuseas o vmitos. Los sntomas iniciales una duracin de alrededor de 3 a 5 das , y si se produce erupcin , que por lo general dura de 2 a 3 das.Hay dolor o inflamacin de las articulaciones pequeas de las manos y los pies en alrededor del 80 % de los casos .

Sintomatologa

A veces, los dolores en las articulaciones pueden durar semanas a ms de un mes . El dolor articular prolongada asociado con Chikungunya no es tpico de la fiebre del dengue .Las complicaciones que comprometen el ojo , el corazn o puede ocurrir sistema nervioso.Los sntomas pueden ser muy parecidos a los de el dengue o la enfermedad virus del ro Ross, por lo que los casos sospechosos debern contar con un anlisis de sangre.

Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.a

Fiebre 76100%Poliartralgias 71100%Cefalea 1774%Mialgias 4672%Dolor de espalda 3450%Nuseas 5069%Vmitos 459%Rash 2877%Poliartritis 1232%Conjuntivitis 356%

Manifestaciones atpicas

La mayora de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre y artralgias. Las manifestaciones atpicas pueden deberse a:-Efectos directos del virus-La respuesta inmunolgica frente al virus-La toxicidad de los medicamentos.

Manifestaciones clnicasSistema Neurolgico: meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain Barr, sndrome cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata.Ocular: neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitisCardiovascular: miocarditis,pericarditis,insuficienciacardaca, arritmias, inestabilidad hemodinmicaDermatolgico: hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares a lceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas.Renal: nefritis, insuficiencia renal aguda, otros.Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin, inadecuada de hormonantidiurtica (SIADH), hipoadrenalismo.

Grupos de alto riesgo

Mujeres y hombres de todas las edades. Se considera que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han identificado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin desfavorable.

Diagnstico diferencial

La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIK puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden variar en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin.

Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas

Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas: Aislamiento viral, reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y serologa. Las muestras tomadas durante la primera semana del inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos serolgicos (ELISA para la deteccin de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos (RT-PCR y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos neurolgicos con caractersticas meningoenceflicas tambin se puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR).

Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridasSe dispone de poca informacin sobre la deteccin del virus por aislamiento o RT-PCR a partir de tejidos u rganos. Ante la sospecha, en casos fatales, se puede intentar la deteccin del virus en las muestras disponibles.La eleccin de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el origen de la muestra (humano o mosquitos recogidos en campo) y en el momento de recoleccin de la muestra con relacin al comienzo de los sntomas (en el caso de muestras de origen humano).

Aislamiento viral

El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en campo o muestras de suero de la fase aguda (8 das). El suero obtenido de la sangre total extrada durante la primera semana de la enfermedad y transportada al laboratorio en fro (entre 28C o hielo seco) lo ms rpidamente posible (48 horas) se puede inocular en una lnea celular susceptible o en ratn lactante.

RT-PCR

Se han publicado diversas pruebas diagnsticas de RT-PCR para la deteccin del ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.

Pruebas serolgicas

Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la prueba de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) y en la prueba de neutralizacin por reduccin de placas (PRNT). La muestra de suero (o sangre) debe ser transportada a 28C, sin congelar. El diagnstico serolgico puede hacerse por demostracin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV o por un aumento de cuatro veces en el ttulo de PRNT entre muestras de fase aguda y fase convaleciente. La determinacin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV se realiza mediante ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC-ELISA).

La vacunaDos nuevas vacunas, contra el dengue y la fiebre de chikungunya (CHIK), han sido desarrolladas por la empresa vienesa Themis y tras los estudios preliminares prometen una proteccin eficaz contra ambas enfermedades. http://www.vanguardia.com/vida-y-estilo/salud/201792-empresa-de-viena-anuncia-desarrollo-de-vacunas-contra-el-dengue-y-chikung.

PrevencinLas medidas para evitar las picaduras de mosquitos consisten en:Usar ropa que cubra la mxima superficie posible de piel.Aplicar repelentes de mosquitos en la piel expuesta y en la ropa, siguiendo sus instrucciones de uso, utilizar mosquiteros para proteger a los nios, ancianos y enfermos, o cualquier otra persona que repose durante el da. Puede aumentarse la eficacia de los mosquiteros tratndolos con insecticidas recomendados por la OMS, utilizar espirales anti-mosquitos y vaporizadores de insecticidas durante el da.

Los criaderosLos mosquitosAedesque transmiten el virus chikungunya se cran en una gran variedad de recipientes de agua de lluvia presentes frecuentemente en el entorno domstico y laboral, tales como contenedores de agua, platos de maceteros y bebederos de animales domsticos, as como en neumticos y envases de alimentos desechados.

TratamientoNo existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales como malaria, dengue e infecciones bacterianas.Enfermedad agudaEl tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn o paracetamol para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico de la enfermedad.

Tratamiento No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado en un nmero reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de edad. En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin riesgo-beneficio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de lquidos para reponer el lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y otras prdidas insensibles.

Gracias.

1345896716171820212322241dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998