LI NYA JUGA DICARI YAA.. MAACIW.. SELAMAT BELAJAR MOHON KERJASAMA

SKENARIO B BLOK 20 TAHUN 2013

Ny. L, umur 69 tahun, di bawa ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) dia sering ketinggalan belanjaan di pasar . kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat. sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.Pemeriksaan Fisik :GCS 15, TD 170/100, nadi 82x/menit regular, RR 20 x/menit, temperature 37,2 CStatus neurologis: Gerakan dan kekuatan ekstremitas menurun, tremor kasar di kedua lengan, lain-lain dalam batas normal.Pemeriksaan laboratorium: GDS 140 mg/dl, kolesterol total 260 mg%, TG 120 mg%Pemeriksaan penunjang: MRI kepala dalam batas normal dengan atropi ringan di lobus anterior.Pemeriksaan kognitif: MMSE 17/30Klarifikasi istilah : 1. Badan kaku: Kekakuan atau ketidak flexibelan akibat peningkatan tegangan pada ekstensor suatu sendi maupun pada otot.2. Tremor kasar: Gerakan gemetar atau menggigil yang infolunter3. GCS: (Glasgow Coma Scale) Skala untuk mengukur tingkat kesadaran seseorang.4. GDS: (Gula Darah Sewaktu) Hasil pengukuran yang dilakukan seketika waktu itu tanpa adanya puasa.5. MRI: (Magnetic Resonance Imaging) Suatu teknik yang digunakan untuk menggambarkan organ dalam pada organisme hidup.6. Atropi: pengecilan ukuran sel jaringan, organ, atau bagian tubuh.7. MMSE: (Mini Mental Stage Examination) suatu alat tes yang digunakan secara luas untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif.8. Kognitif: Berjalannya proses pikiran yang membuat kita menjadi waspada akan objek pikiran dan persepsi, mencakup semua aspek pengamatan, pemikiran dan ingatan.

II. IDENFIKASI MASALAH1. Ny. L, umur 69 tahun, dibawah ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) da sering ketinggalan belanjaan di pasar . kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat.2. Sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.3. Pemeriksaan Fisik :GCS 15, TD 170/100, nadi 82x/menit regular, RR 20 x/menit, temperature 37,2 CStatus neurologis: Gerakan dan kekuatan ekstremitas menurun, tremor kasar di kedua lengan, lain-lain dalam batas normal.Pemeriksaan laboratorium: GDS 140 mg/dl, kolesterol total 260 mg%, TG 120 mg%Pemeriksaan penunjanga: MRI kepala dalam batas normal dengan atropi ringan di lobus anteriorPemeriksaan kognitif: MMSE 17/30

III. ANALISIS MASALAH

1. Ny. L, umur 69 tahun, dibawah ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) dan sering ketinggalan belanjaan di pasar . kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat.a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan utama?Penyakit ini paling kerap terjadi pada usia 60-an,70-an dan 80-an ke atas ,namun pada kasus yang jarang gangguan ini muncul padausia 40-an dan 50-an (disebut sebagai demensia aeitan dini).Insidenspenyakit alzeimer juga meningkat seiring dengan pertambahan usia ,dan diperkirakan angkanya 0,5 persen per tahun dari usia 65 sampai 69,1 persen per tahun dari usia 70sampai 74,2 persen per tahun dari usia 75 sampai 79,3 persen pertahun dari usia 80-84,dan 8 persen per tahun dari usia 85 ke atas.Progresinya bertahan namun terus menurun.Taksiran kematian sejak awitan gejala sebeluimnya diperkirakan antara 5 sampai 9 tahun ,namun pada penelitian terhadap pasien Alzheimer tahun 2001,median angka harapan hidup hanya 3 tahun setelah awitan gejala.(Kaplan and Saddock)

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanitaseimbang. 5 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan,pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 89 tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun didalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui.

b. Bagaimana etiologi dan mekanisme mudah lupa pada kasus ini? Lupa jalan pulang dan sering ketinggalan belanjaan merupakan tanda dari adanya hendaya pada memori dan kognitif. Keadaan ini dapat ditemukan pada pasien dementia. Dalam revisi DSM-IV-TR edisi ke-4, demensia ditandai oleh defek kognitif multiple yang mencakup hendaya memori, tanpa hendaya kesadaran. Fungsi kognitif yang dapat terserang demensia meliputi intelegensi umu, pengetahuan dan memori, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi, atensi, datya nilai, serta kemampuan social.Keadaan seperti ini menenadakan telah terjadinya penurunan visuouspatial, dimana fungsinya untuk menempatkan sebuah benda, objek atau gambar dalam sebuah tempat atau ruangan,. Aktivitas visuouspatial ini berada pada beberapa cortical area yang berbeda yaitu V5 (Broad- mann area) superior parietal lobule, parieto-occipital junction dan premotor areas. Penurunan ini dapat terjadi karena adanya neurofibrilarry tangles dan neuritic plaques cortex asosiasi visual. Gejala ini dapat dikatakan sebagai tanda awal penderita AD atai demensia lainnya.

c. Mengapa keluhan semakin memberat dalam 1 tahun terakhir? Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif sistem ekstrapiramidal yang merupakan bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh adanya degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies) Lewy bodies are also found in other brain disorders, including Alzheimer's disease and Parkinson's disease dementia. Many people with Parkinson's eventually develop problems with thinking and reasoning, and many people with DLB experience movement symptoms, such as hunched posture, rigid muscles, a shuffling walk and trouble initiating movement. Another complicating factor is that many people with both dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia also have plaques and tangles hallmark brain changes linked to Alzheimer's disease

d. Bagian otak manakah yang mengalami kerusakan pada kasus ini?e. Bagaimana fisiologi dari mengingat?

2. Sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.a. Bagaimana etiologi dan mekanisme badan kaku pada kasus ini?Gerakan yang kaku pada penderita ini menyebabkan penderita akan berjalandengan postur yang membungkuk.Untukmempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh,langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.Adanya hipertoni pada otot fleksor dan ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan ,hal inioleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa,adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).b. Bagaimana etiologi dan mekanisme tremor kasar pada kasus ini?c. Bagaimana etiologi dan mekanisme mudah jatuh pada kasus ini?d. Bagaimana keterkaitan antara keluhan tambahan dengan keluhan utama?3. Pemeriksaan Fisik :GCS 15, TD 170/100, nadi 82x/menit regular, RR 20 x/menit, temperature 37,2 CStatus neurologis: Gerakan dan kekuatan ekstremitas menurun, tremor kasar di kedua lengan, lain-lain dalam batas normal.Pemeriksaan laboratorium: GDS 140 mg/dl, kolesterol total 260 mg%, TG 120 mg%Pemeriksaan penunjang: MRI kepala dalam batas normal dengan atropi di lobus anteriorPemeriksaan kognitif: MMSE 17/30a. Bagaiman interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari status neurologis?c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan kognitif?e. Bagaimana cara pemeriksaan MMSE?

4. DD5. HTD Diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan klinis dengan ditemukannya gejalamotorik utama antara lain tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Kriteria diagnosis yang dipakai di Indonesia adalah kriteria Hughes (1992) : Possible : didapatkan 1 dari gejala-gejala utama Probable : didapatkan 2 dari gejala-gejala utama Definite : didapatkan 3 dari gejala-gejala utama Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr (1967) yaitu : Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman) Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu. 6. WD7. Epidemiologi8. Etiologi dan factor resiko9. Pathogenesis10. Komplikasi11. Penatalaksanaan12. Preventif13. Prognosis14. SKDIHipotesis: Ny. L, umur 69 tahun, dibawah ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) da sering ketinggalan belanjaan di pasar diduga menderita demensia.LI :1. Demensia 2. Alzheimer disease3. Anatomi dan fisiologi mengingat

Albi1a3b92a5LI 3

Novi1b3c112b6LI 2

Yusti1c3d122c7LI 1

Marini1d3e132d8LI 1

Meida1e4143a9LI 2

Maya2a51a3b10LI 3

Tria2b61b3c11LI 3

Ririn2c71c3d12LI 2

Aulia2d81d3e13LI 1

Triindah3a101e414LI 1

ANATOMI DAN FISIOLOGI KOGNITIF

Salah satu yang membedakan manusia dengan mahluk lain adalah dalam fungsi luhur. Otak manusia jauh berbeda dengan otak binatang, karena adanya korteks asosiasi yang menduduki daerah antar berbagai korteks perseptif primer.

Untuk memahami perubahan perilaku yang terjadi pada pasien dengan penyakit, sangat penting mengetahui anatomi dan fisiologi dari bagian-bagian otak yang menghasilkan dan memelihara perilaku yang normal. Terdapat empat tingkatan perilaku, yaitu:1. Pertama adalah kesadaran atau basic arousal. Fungsi ini diatur oleh Ascending Activating System yang terdiri dari formasio retikularis batang otak, talamus, sistem limbik dan korteks.2. Kedua adalah kebutuhan dasar (basic drives) dan insting hidup (survival instinct), yang terdiri antara lain makan, tidur, mempertahankan diri, dan prokreasi. Fungsi ini diatur oleh hipotalamus dan struktur-strutur lain yang berhubungan dengan sistem limbik. Termasuk di sini adalah emosi dan memori.3. Ketiga adalah intelektual, yaitu suatu kompleks dari kualitas manusia tingkat tinggi yang terdiri dari proses tingkat tinggi dalam kalkulasi, berpikir abstrak, membangun bahasa dan persepsi. Struktur utama untuk fungsi tersebut terdapat pada korteks serebri.4. Keempat adalah perilaku sosial dan kepribadian, suatu kompleks perilaku yang merupakan interaksi dari semua tingkatan perilaku dan integrasi dari semua sistem di otak.Fungsi kognitif mempunyai empat item utama yang dapat dianalogkan dengan kerja dari komputer, yaitu:1. Fungsi reseptif, yang melibatkan kemampuan untuk menseleksi, memproses, mengklasifikasikan dan mengintegrasikan informasi.2. Fungsi memori dan belajar, yang maksudnya adalah mengumpulkan informasi dan memanggil kembali.3. Fungsi berpikir adalah mengenai organisasi dan reorganisasi informasi.4. Fungsi ekspresif, yaitu informasi-informasi yang didapat dikomunikasikan dan dilakukan.Otak manusia terdiri dari batang otak, dua belahan otak besar (hemisfer kanan dan kiri) dan serebelum atau otak kecil. Masing-masing bagian atau struktur terbagi lagi dalam bagian-bagian yang lebih rinci dan mempunyai fungsi khusus. Proses mental manusia merupakan sistem fungsional kompleks dan tidak dapat dilokalisasi secara sempit menurut bagian otak terbatas, tetapi berlangsung melalui partisipasi semua struktur otak, dan setiap struktur mempunyai peranan tertentu sendiri untuk organisasi sistem fungsional itu. Untuk meningkatkan kualitas otak diperlukan stimulasi khusus pula dari bagian-bagian tersebut. Stimulasi otak pada hakikatnya adalah proses pembelajaran (learning process) dan pada gilirannya mempengaruhi kemampuan intelektual dan kemampuan beradaptasi manusia terhadap lingkungannya.

Otak bekerja secara keseluruhannya dengan menggunakan fungsi dari seluruh bagian. Namun demikian, ada bagian-bagian tertentu yang mempunyai peranan menonjol dalam proses berpikir dan bertindak tertentu. Pembagian komponen intelek/fungsi luhur menjadi 5 komponen yakni bahasa, memori, visuospasial, emosi dan kognisi didasarkan pada teori lokalisasi dan spesialisasi bagian/fungsi otak.

MANIFESTASI GANGGUAN KOGNITIF

Manifestasi gangguan fungsi kognitif dapat meliputi gangguan pada aspek bahasa, memori, emosi, visuospasial dan kognisi.

Gangguan Bahasa

Gangguan bahasa yang terjadi pada demensia terutama tampak pada kemiskinan kosa kata. Pasien tak dapat menyebut nama benda atau gambar yang ditunjukkan padanya (confrontation naming), tetapi lebih sulit lagi untuk menyebutkan nama benda dalam satu kategori (categorical naming), misalnya disuruh menyebut nama buah atau hewan dalam satu kategori. Sering adanya diskrepansi antara penamaan konfrontasi dan penamaan kategori dipakai untuk mencurigai adanya demensia dini. Misalnya orang dengan cepat dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan tetapi mengalami kesulitan kalau diminta menyebutkan nama benda dalam satu kategori, ini didasarkan karena daya abstraksinya mulai menurun.

Gangguan Memori

Gangguan mengingat sering merupakan gejala yang pertama timbul pada demensia dini. Pada tahap awal yang terganggu adalah memori barunya, yakni cepat lupa apa yang baru saja dikerjakan. Namun lambat laun memori lama juga dapat terganggu. Dalam klinik neurologi fungsi memori dibagi dalam tiga tingkatan bergantung lamanya rentang waktu antara stimulus dan recall, yaitu:1. Memori segera (immediate memory), rentang waktu antara stimulus dan recall hanya beberapa detik. Disini hanya dibutuhkan pemusatan perhatian untuk mengingat (attention).2. Memori baru (recent memory), rentang waktunya lebih lama yaitu beberapa menit, jam, bulan bahkan tahun.3. Memori lama (remote memory), rentang waktumya bertahun-tahun bahkan seumur hidup.Gangguan Emosi

Sekitar 15% pasien mengalami kesulitan melakukan kontrol terhadap ekspresi dari emosi. Tanda lain adalah menangis dengan tiba-tiba atau tidak dapat mengendalikan tawa. Efek langsung yang paling umum dari penyakit pada otak terhadap kepribadian adalah emosi yang tumpul, disinhibition, kecemasan yang berkurang atau euforia ringan, dan menurunnya sensitifitas sosial. Dapat juga terjadi kecemasan yang berlebihan, depresi dan hipersensitif.

Gangguan Visuospasial

Gangguan ini juga sering timbul dini pada demensia. Pasien banyak lupa waktu, tidak tahu kapan siang dan malam, lupa wajah teman dan sering tidak tahu tempat sehingga sering tersesat (disorientasi waktu, tempat dan orang). Secara obyektif gangguan visuospasial ini dapat ditentukan dengan meminta pasien mengkopi gambar atau menyusun balok-balok sesuai bentuk

Gangguan Kognisi

Fungsi ini yang paling sering terganggu pada pasien demensia, terutama gangguan daya abstraksinya. la selalu berpikir kongkrit, sehingga sukar sekali memberi makna peribahasa. Juga daya persamaan (similarities) mengalami penurunan.

PUSTAKA

Hartono B. Konsep dan pendekatan masalah kognitif pada usia lanjut: Terfokus pada deteksi dini. Dalam: Cognitif problem in elderly. Temu Regional Neurologi Jateng-DIY ke XIX, 2002: 1-6.

Purwadi T. Manajemen penderita Mild Cognitive Impairment (MCI). Simposium Demensia. Pertemuan Ilmiah Nasional Neurogeriatri Pertama. Jakarta. 2002: 7-14.

Lamsudin R. Demensia vaskuler. Tinjauan aspek serebrovaskuler-patologi, kriteria, diagnosis, epidemiologi, faktor risiko, pencegahan dan pengobatan. Berkala Neuro Sains, 1999; vol 1 (1): 1-10.

Gunawan B. Pendidikan kedokteran berkelanjutan. Up date on neurologi 2002. Surabaya. 2002: 10-1.