DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS · Epilepsia Doenças Psiquiátricas* ... suspensa...
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DEMÊNCIAS POTENCIALMENTEREVERSÍVEIS
GRUPO DE NEUROLOGIA COGNITIVAE DO COMPORTAMENTO DA CLÍNICA
NEUROLÓGICA HC-FMUSP
NEUROSUR, 2004
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CAUSAS DE DEMÊNCIADoenças Degenerativas Primárias Distúrbios Metabólicos
Demência como síndrome principal Doenças Sistêmicas
Demência como síndrome associada Intoxicações
Doenças Vasculares Cerebrais Carências Nutricionais
Doenças Infecciosas Doenças Autoimunes
Hidrocefalias Neoplasias
Doenças Desmielinizantes Traumatismo Craniano
Doenças Priônicas Estado pós-anóxico
Epilepsia Doenças Psiquiátricas** Doenças Psiquiátricas são responsáveis por pseudodemência
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CAUSAS DE DEMÊNCIAPOTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
Doenças Degenerativas Primárias Distúrbios Metabólicos
Demência como síndrome principal Doenças Sistêmicas
Demência como síndrome associada Intoxicações
Doenças Vasculares Cerebrais Carências Nutricionais Doenças Infecciosas Doenças Autoimunes Hidrocefalias Neoplasias
Doenças Desmielinizantes Traumatismo Craniano
Doenças Priônicas Estado pós-anóxico
Epilepsia Doenças Psiquiátricas* * Doenças Psiquiátricas são responsáveis por pseudodemência
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O MÉTODO DIAGNÓSTICOEM NEUROLOGIA
SINTOMAS + SINAIS
DIAGNÓSTICO(s) SÍNDRÔMICO(s)
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
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DIAGNÓSTICO DEDEMÊNCIA
• SINDRÔMICO
• TOPOGRÁFICO
• NOSOLÓGICO
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DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICOEM DEMÊNCIA
• Demência com evidência de lesão focalou multifocal
• Demência sem evidência de lesão focal
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DEMÊNCIA SEM EVIDÊNCIASDE LESÃO ESTRUTURALFOCAL OU MULTIFOCAL
• PSEUDO-DEMÊNCIA
• DEMÊNCIAS METABÓLICAS
(Eventualmente:
Doenças degenerativas
Doenças infecciosas)
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EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
Biópsia CerebralRaios X de TóraxEm casos muito especiaisVitamina B12 séricaPesquisa de intoxicaçõesAnticorpos anti-HIVAnticorpos anti-HuReações para sífilisAnticorpos anti-tireóideT4 livre, TSH, anticorpos anti-tiróideAnticorpos antinuclearesSódio, potássio, cálcio e fósforoCobre séricoGamaglutamiltransferaseEm caso especiaisTempo de protrombinaLíquido CefalorraquidianoBilirrubinas, transaminasesEletroencefalogramaCreatininaExame NeuropsicológicoGlicemiaCintilografia de Perfusão (SPECT)Eletroforese de proteínas séricasRessonância Magnética do CrânioVelocidade de HemossedimentaçãoTC do CrânioHemogramaExames EspecializadosExames Gerais
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EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
Vitamina B12 sérica
Reações para sífilisT4 livre, TSHCálcio e fósforo
Tempo de protrombinaBilirrubinas, transaminasesCreatinina
Exame NeuropsicológicoGlicemia
Ressonância Magnética do CrânioTC do CrânioHemogramaExames EspecializadosExames Gerais
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Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica
Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade
Hepatopatias
Nefropatias
Cardiopatias Deficiências
Pneumopatias
Anemia
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Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica
Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade
Hipertiroidismo Hepatopatias
Hipotiroidismo
Doença de Addison
Síndrome de Cushing Nefropatias
Hiperparatiroidismo (e hiperCa)
Hipoparatiroidismo (e hipoCa)
Hipopituitarismo
Cardiopatias Deficiências
Hipóxia grave transitória
Insuficiência cardíaca congestiva
Pneumopatias
DPOC
Anemia
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Transtornos Sistêmicos Responsáveispor Demência Metabólica
Endocrinopatias Síndr. de hiperviscosidade
Hipertiroidismo Hepatopatias
Hipotiroidismo Encefalopatia porto-sistêmica
Doença de Addison Degen. Hepatocerebral crônica
Síndrome de Cushing Nefropatias
Hiperparatiroidismo (e hiperCa) Uremia
Hipoparatiroidismo (e hipoCa) Demência da diálise
Hipopituitarismo
Cardiopatias Deficiências
Hipóxia grave transitória Glicose
Insuficiência cardíaca congestiva Tiamina
Pneumopatias Niacina
DPOC Cianocobalamina
Anemia Ácido Fólico
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CAUSASEXÓGENAS DE
DEMÊNCIAMETABÓLICA
Álcool Metais pesados Bismuto
Fármacos Chumbo
Ansiolíticos e hipnóticos Manganês
Antidepressivos tricíclicos Mercúrio
Neurolépticos Ouro
Carbonato de lítio Tálio
Anticonvulsivantes*
Anticolinérgicos
Digitálicos, Quinidina Compostos industriais Clonidina, alfa-metildopa,
propranolol
Acrilamida
Antagonistas do Receptor H2 Cloreto de metila
Antineoplásicos Dissulfeto de carbono
Anti-inflamatórios não-
esteróides
Organofosforados
Corticosteróides Tetracloreto de carbono
Ciclosporina Tolueno
Antibióticos** Tricloroetileno
- Fenobarbital, fenitoína, etossuximida e valproato de sódio.
** Betalactâmicos (penicilina e cefalosporinas), quinolonas
(ciprofloxacin, p.ex.) e clioquinol.
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DEMÊNCIA COM EVIDÊNCIASDE LESÃO ESTRUTURAL
• COMPROMETIMENTO DO SNC
– PRIMÁRIO (OU DEGENERATIVO)
– SECUNDÁRIO
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DEMÊNCIAS SECUNDÁRIAS
• Demências vasculares
• Hidrocefalia
• Demências em doenças infecciosas
• Demências em doenças autoimunes
• Outras (Trauma, Neoplasias, Anóxia)
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HIDROCEFALIA
Quadro Clínico (Marcha)TC; RM (Fluxo, lactato)Teste de punçãoMonitorização (P - LCR)Cisternocintilografia
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Doenças Infecciosas Crônicas que podem causar DemênciaBACTERIANAS PRIÔNICAS
Sífilis Doença de Creutzfeldt-Jakob
Tuberculose Kuru
Brucelose FÚNGICAS
Doença de Lyme Criptococose
Doença de Whipple Histoplasmose
PARASITÁRIAS Paracoccidioidomicose
Cisticercose Candidíase
Toxoplasmose Aspergilose
Malária Cromomicose
Equinococose Nocardiose
VIRAIS Actinomicose
SIDA Coccidioidomicose
Panencefalite esclerosante subaguda Esporotricose
Panencefalite progressiva da rubéola Clodosporiose
Leucoencefalopatia multif. progressiva Alesqueriose
Encefalite herpética Cefalosporiose
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EEG típico deDCJ:
Atividade
periódica curta
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ENCEFALOPATIAS SUBAGUDAS COMATIVIDADE PERIÓDICA NO EEG
• P.E.S.A.• Alzheimer• M-E herpética• Enc. hepática• Enc. anóxica• Enc. de Hashimoto• Enc. límbica• D. estriatonigral• Gliose subcort.progr.
• Glioblastoma• Metástases• Abscessos• Neurossífilis• Men. Criptocócica• Hematoma
intracraniano• Hiperparatiroidismo,
hipercalcemia• Li, tricíclicos, Bi
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Prevalência de Demências Potencialmente Reversíveisem Ambulatório Especializado de Hospital
UniversitárioHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
Leonel Tadao Takada, Ana Paula B J Hartmann, CarlaCristina Guariglia, Márcia Radanovic, Nancy Huang, OrestesForlenza, Paulo Caramelli, Renato Anghinah, Valéria Santoro
Bahia, Ricardo NitriniGrupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Departamento de
Neurologia, Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo
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Casuística e Métodos
• Estudo retrospectivo• Revisados prontuários de 454 pacientes
atendidos no ambulatório entre 1991 e 2001
• Diagnóstico de demência– Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – Fourth edition (DSM-IV)
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Casuística e Métodos
• Critérios diagnósticos– Doença Alzheimer: NINCDS – ADRDA– Demência Vascular: NINDS – AIREN– Demência Frontotemporal: Lund & Manchester– Demência com corpos de Lewy: DLB
consortium
• Diagnóstico de depressão– DSM-III-R
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Resultados
• 275 pacientes com demência– Sexo
• 54,5% feminino (150 pacientes)
– Idade• Média 67,79 (DP: 11,21)• 30 a 90 anos
– Escolaridade• Média 5,41 (DP: 4,41)• 24 analfabetos
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Resultados
1,03Doença de Creutzfeldt-Jakob1,44Demência Alcoólica1,44Doença de Parkinson + demência1,85Hidrocefalia2,16Demência com corpos de Lewy3,29Neurossífilis4,713Demência Frontotemporal13,437Demência Vascular59,6164Doença de Alzheimer%NEtiologia
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Resultados
7,220Indeterminada0,31Atrofia de Múltiplos Sistemas0,31Paralisia Supranuclear Progressiva0,31Hematoma Subdural0,31Demência pós TCE0,31Doença de Wilson0,72S. de Wernicke-Korsakoff0,72Doença de Huntington%NEtiologia
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Doença de Alzheimer; 59,60%
Demência Vascular; 13,40%
Neurossífilis; 3,20%
Hidrocefalia; 1,80%
Demência Alcoólica; 1,40%
Wernicke-Korsakoff; 0,70%
D. de Wilson 0,30%; Hemat. S-Dural 0,30% ;
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Resultados
• Demência Potencialmente Reversível– 22 casos dos 275 (8,0% de prevalência)
• Causas mais freqüentes– Neurossífilis– Hidrocefalia
• Depressão– 33 pacientes em 454 (7,2%)
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Resultados
• Demênciaspotencialmentereversíveis– 3F: 19M– Idade: 53,86 (DP
13,97)– Escolaridade: 7,33 (DP
5,52)
• Outras demências
– 147F:106M– Idade:68,95 (DP 10,14)– Escolaridade: 5,26
(DP: 4,29)
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• Herrera et al., 2002
ESTUDO DE CATANDUVA1662 indivíduos ≥ 65 anos
118 casos de demência (7,1%)
Doença de Alzheimer
56% Demências Vasculares
9%Diagnóstico Indeterminado
14%
Outras
8%
Doença de Alzheimer+ Doença Cérebro-Vascular
13%
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• Herrera et al., 2002
ESTUDO DE CATANDUVA1662 indivíduos ≥ 65 anos
118 casos de demência (7,1%)
Demências potencialmente reversíveis Carência de Vitamina B12 1 Comprometimento cognitivo da depressão 1
Co-morbidade Depressão 12 Carência de Vitamina B12 6 Hipotiroidismo 2
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Prevalência de Demências ReversíveisAutor Tipo N Reversível Reversão
Clarfield (1988) Metanálise(32 estudos)
2889 13,2% 11% parcialou completa
Weyting et al.(1995)
Revisão(16 estudos)
1551 15,2% 9,3% parcial1,5% completa
Nitrini et al.(1995)
Prospectivo 100 9% 7% parcial2% completa
Walstra et al.1997
Prospectivo 170 18,2% -
Hoegh et al.(1998)
Prospectivo 184 12% -
Freter &Clarfield (1998)
Retrospectivo 196 23% 3,6% parcial oucompleta
Wahlund et al. Evidence-Based Dementia Practice, 2002.
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O MÉTODO DIAGNÓSTICOEM NEUROLOGIA
SINTOMAS + SINAIS
DIAGNÓSTICO(s) SÍNDRÔMICO(s)
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
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O MÉTODO DIAGNÓSTICO EMNEUROLOGIA NO IDOSO
SINTOMAS + SINAIS
DIAGNÓSTICOS SÍNDRÔMICOS
MÚLTIPLAS TOPOGRAFIAS
CO-MORBIDADE
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Conclusões• Pensar sempre na hipótese de demência reversível
ou estabilizável• Pensar sempre na hipótese de co-morbidade e
solicitar exames gerais• Insistir para que todos os medicamentos em uso
sejam listados• Solicitar sempre exame de neuro-imagem (TC ou
RM)• Lembrar-se que o custo da investigação é muito
menor que o da doença
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FIM
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CasoCaso clínicoclínico
•• MulherMulher de 81 de 81 anosanos, , escolaridadeescolaridade de 3 de 3 anosanos..
•• DiagnósticoDiagnóstico de de doençadoença de Parkinson de Parkinson háhá 5 5 anosanos, , emem usousode de biperidenobiperideno (4mg/d) e (4mg/d) e selegilinaselegilina (10mg/d). (10mg/d).
•• AntecedentesAntecedentes pessoaispessoais: HAS : HAS emem tratamentotratamento..
•• HáHá umauma semanasemana: : quadroquadro confusionalconfusional e e dificuldadedificuldade ààmarchamarcha..
•• LevadaLevada aoao PS: TC de PS: TC de crâniocrânio semsem anormalidadesanormalidades;;suspensasuspensa selegilinaselegilina e e associadaassociada levodopalevodopa aoao biperidenobiperideno..QuadroQuadro clínicoclínico inalteradoinalterado. . NegaNega febrefebre..
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CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)
•• ExameExame físicofísico semsem anormalidadesanormalidades..
•• ExameExame neurológiconeurológico::
•• MEEM = 12/30MEEM = 12/30
•• SíndromeSíndrome parkinsonianaparkinsoniana, com tremor, , com tremor, acinesiaacinesia e e rigidezrigidezde de intensidadeintensidade moderadamoderada, de , de predomíniopredomínio emem dimídiodimídio D. D.
•• SemSem outrasoutras anormalidadesanormalidades..
•• CondutaConduta::
•• SuspensãoSuspensão do do biperidenobiperideno
•• UrinaUrina tipotipo I + I + uroculturaurocultura, Rx de , Rx de tóraxtórax
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CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)
SeguimentoSeguimento::
•• RetornoRetorno apenasapenas 6 6 mesesmeses apósapós a a primeiraprimeira consultaconsulta..
•• NítidaNítida melhoramelhora cognitivacognitiva algunsalguns diasdias apósapós a asuspensãosuspensão do do biperidenobiperideno..
•• MEEM = 23/30.MEEM = 23/30.
•• SíndromeSíndrome parkinsonianaparkinsoniana inalteradainalterada..
•• UrinaUrina tipotipo I e Rx I e Rx tóraxtórax semsem anormalidadesanormalidades..
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CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)
ReavaliaçãoReavaliação 4 4 anosanos apósapós::
•• MuitoMuito bembem atéaté háhá 1 1 anoano: : mudançamudança de de hábitoshábitosalimentaresalimentares ( (gulosagulosa, , comendocomendo maismais docesdoces).).
•• HáHá 6 6 mesesmeses: : perdaperda de de memóriamemória parapara fatosfatos recentesrecentes,,de de intensidadeintensidade leveleve. . SemSem sintomassintomas psicóticospsicóticos. . SemSemalteraçõesalterações de de sonosono..
•• EmEm usouso de de levodopalevodopa, e anti-, e anti-hipertensivoshipertensivos((hidrocolorotiazida/amiloridahidrocolorotiazida/amilorida e e atenololatenolol).).
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CasoCaso clínicoclínico (cont.) (cont.)
ReavaliaçãoReavaliação 4 4 anosanos apósapós::
•• ExameExame físicofísico semsem anormalidadesanormalidades
•• ExameExame neurológiconeurológico::
•• MEEM = 22/30MEEM = 22/30
•• MINC = 4/10MINC = 4/10
•• MIM = 7/10 e 9/10MIM = 7/10 e 9/10
•• M5 = 7/10; M5 = 7/10; ReconhecimentoReconhecimento = 10/10 = 10/10
•• FluênciaFluência verbal = 7 verbal = 7 animaisanimais/min./min.
•• DesenhoDesenho do do relógiorelógio = 5/10 = 5/10
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Avaliação Neuropsicológica
• MEEM = 26 (-2 MLP, - 1 Cálculo, -1Ordem)
• Aval. NPs: dígitos OD = 5; OI = 3• Traimaking A = 300s (perc.<10)• Traimaking B = 300s (perc.<10)• Stroop e Wisconsin: mau desempenho• Dificuldade em desenho tridimensional e
cubos de Necker (0/3)
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Avaliação Neuropsicológica
• Alterações na elaboração do discurso(ajustes, reformulações, dificuldades naseqüenciação)
• Impulsividade nas respostas• (disartria com taquilalia, omissões e
distorções dos fonemas; “sotaqueestrangeiro”)
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Conclusões
• Prevalência de demências potencialmentereversíveis compatíveis com estudosprévios– Arnold & Kumar, 1993 e Piccini et al, 1998
• entre 0 e 30% (média de 15%)
– Cunha, 1990: 23,6%– Nitrini et al, 1995: 8%
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Conclusões• Reversibilidade das demências
– Clarfield, 1988• 11% com reversibilidade (8% parcial; 3% total)
– Cunha, 1990: 8,6%– Nitrini et al, 1995: 25%– Weytingh et al, 1995
• Demência parcialmente reversível: 9,3% (0 a 23%)• Demência totalmente reversível: 1,5% (0 a 10%)• Queda nos últimos anos (<1%)
• Depressão (Alexopoulos et al, 1993): demência emestágio inicial?