DEMASIADAS CASUALIDADES…(Error de medicación: ERC y utilización de AINEs.)

María Gil González-Haba. Farmacéutica EAPCentro de Salud Mérida Urbano I. Servicio Extremeño de Salud

Curso: Seguridad del Paciente con el Uso de Medicamentos: Evidencias y Estrategias Prácticas

- Estenosis de la arteria renal izqda y litiasis de repetición. Seguimiento en Nefrología desde 2005. - Revisión de la medicación en el centro de salud (2013)- Antecedentes: HTA refractaria, DM tipo II, vértigos, hiperuricemia asintomática, artrosis, dislipemia moderada, hernia de hiato, AIT.

PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE

Carmen, 75 años, polimedicada (15 p.a), Obesa (grado 2), ERC (3a-3b).

TIPO DE INCIDENTE: Error de medicación asociado a la prescripciónCARACTERIZACIÓN DEL ERROR: (27/01/14 y 21/03/14)Medicamento erróneo:

Prescripción inapropiadaMedicamento inapropiado para el

paciente por edad, situación clínica, etc. [ERC]DESCUBRIMIENTO DEL ERROR:

(04/04/2014) Revisión de la medicación con fines docentes.

- Revisión de historias clínicas- Intervenciones farmacéuticas- Revisión de medicamentos dispensados- Verificación de recetas dispensadas

PRESCRIPCIÓN DE AINE (27/01 y 21/03/14)

(combinado con ARAII y diurético ):DICLOFENACO + VALSARTÁN ++ CLORTALIDONA + ESPIRONOLACTONA

FALLO RENAL AGUDO

¿QUÉ SUCEDIÓ?

TFGe (ml/min)

FALLO RENAL AGUDO

“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA

Guidance and clinical tips to help identify, manage and refer CKD in your practice (Guía australiana 2012)

“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA

¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?

- Contactar telefónicamente con la paciente

- Suspender AINE (Administración paciente/ módulo prescripción)

- Suspender METFORMINA temporalmente (Administración paciente/ módulo prescripción).

- Nuevo control analítico en una semana (antes de la visita al nefrólogo)

¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?

¿Y DESPUÉS?

Visita consulta nefrología: FELICITACIONES

UREA (mg/dl)

• Factores profesionales (cambio de médico de familia)• Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento• Factores relacionados con el paciente• Problemas de comunicación (farmacéutica-médico de familia)

no llegaron a hablar antes del error; tampoco había un registro informático disponible para informar a la médico).

• Comportamiento / conducta de los profesionales.

IMPORTANCIA DE LAS ÁREAS DE MEJORA

FACTORES CONTRIBUYENTES RELACIONADOS CON EL CASO.

PARA TERMINAR… ANTECEDENTE PRINCIPAL

¡MUCHAS GRACIAS¡

mariahaba@gmail.com