DEMANDE DE SAUF CONDUIT - Ambassade de la République …
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PAGE 1 DE 1RÉPUBLIQUE DU SÉNÉGAL MINISTÉRE DES AFFAIRES ÉTRANGERESAMBASSADE DU SÉNÉGAL AU CANADA
UN PEUPLE - UN BUT - UNE FOI
57 Avenue Marlborough, Ottawa- Ontario K1N-8E8 Tél: (613) 238-6392 Fax: (613) 238-2695 www.ambsencanada.org
DEMANDE DE SAUF CONDUIT
Nom :
Prénom(s) :
Pronom(s) du pére :
Nom de la mére :
Prénom de la mére :
À :
Profession :
Né(e) le :
Adresse
Ville Province C P
Identification
Titre d'identité présenté : C-N-I Autreou Préciser:
Délivré(e) le : À : Date d'expiration
Preuve d'identité
Je déclare sur l'honneur avoir perdu mon passeport et/ou n'être en possession d'aucun autre titre de voyage en cours devalidité. J'admets par la présente avoir été averti qu'en cas de fausse déclaration, je pourrai faire l'objet de sanctions et mevoir refuser tout passeport conformément aux articles 22 et 23 du décret 75-087 du 23 Octobre 1978 modifié.
Déclaration sur l'honneur
Réservée à l'administration
Signature du réquérant : Date:
Date prévue pour se rendre au Sénégal :