Demam Reumatik

Definisi: sindrom klinis sebagai akibat infeksi beta-streptoccocus hemolyticus grup A, dengan

satu atau lebih gejala mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul

subkutan, dan eritema marginatum.

Insidensi:

Etiologi dan Faktor Predisposisi:

Penyakit ini sangat erat berhubungan dengan infeksi saluran pernapas bagian atas (ISPA) oleh

beta-Streptococcus hemolyticus golongan A. Hubungan etiologis antara kuman Streptococcus

dengan demam reumatik diketahui dari data sebagai berikut.

1. Pada sebagian besar kasus demam reumatik akut tedapat peninggian kadar antibody

terhadap Streptococcus atau dapat diisolasi kuman beta-Streptoccocus hemolyticus grup A

atau keduanya.

2. Insidens demam reumatik yang tinggi biasanya bersamaan dengan insidens infeksi oleh

beta-Streptoccocus hemolyticus grup A yang tinggi pula. Kira-kira 3% penderita ISPA oleh

kuman tersebut akan mengalami komplikasi demam reumatik atau penyakit jantung

reumatik. Hal ini diamati pada masyarakat tertutup seperti asrama tentara.Di masyarakat

diperkirakan sekitar 0,3% dari penderita ISPA oleh beta-Streptococcus hemolyticus group A

akan menderita demam reumatik atau penyakit jantung reumatik. Sebaliknya insidens

demam reumatik akan menurun bila infeksi kuman tersebut pada suatu golongan penduduk

diobati dengan baik.

3. Serangan ulang demam reumatik akan sangat menurun bila penderita mendapat pencegahan

teratur dengan antibiotika.

Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit

jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan lingkungan.

1. Faktor-faktor pada individu:

a. Faktor Genetik

Banyak demam rematik/ penyakit jantung reumatik yang terjadi pada satu keluarga

maupun anak-anak kembar. Meskipun pengetahuan tentang faktor genetik ini tidak

lengkap,namun pada umumnya disetujui bahwa ada faktor keturunan pada demam

reumatik ini, sedangkan cara penurunannya belum dapat dipastikan.

b. Jenis Kelamin

Dahulu sering dinyatakan bahwa demam reumatik lebih sering didapatkan pada wanita

dibandingkan dengan anak laki-laki.Tetapi sebagian besar data menunjukkan tidak ada

perbedaan jenis kelami, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan

pada salah satu jenis kelamin. Misalnya gejala korea jauh lebih sering ditemukan pada

wanita dari pada laki-laki.

c. Golongan etnik dan ras

Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulangan demam

reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibandingkan dengan orang

kulit putih.

d. Umur

Umur menjadi faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik. Penyakit

ini paling sering mengenai anak berumur antara 5-15 tahun dengan puncak umur sekitar

8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anaki antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang

sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan

sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah. Namun Markowitz

menemukan bahwa 40% penderita infeksi Streptococcus adalah mereka yang berumur

antara 2-6 tahun. Mereka ini justru jarang menderita demam reumatik. Mungkin

diperlukan infeksi berulang-ulang sebelum dapat timbul demam reumatik.

e. Keadaan gizi dan lain-lain

Keadaan gizi anak serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah

merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik. Hanya sudah

diketahui bahwa penderita anemia sel sabit jarang yang menderita demam reumatik.

2. Faktor-faktor Lingkungan

a. Keadaan sosial ekonomi

Keadaan sosial ekonomi yang buruk merupakan faktor lingkungan yang terpenting

sebagai predisposisi terjadinya demam reumatik. Termasuk di dalamnya adalag sanitasi

lingkungan yang buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat, dan rendahnya

pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit

sangat kurang, serta pendapatan yang brendah sehingga biaya untuk perawatan

kesehatan kurang, dan lain-lain.

b. Iklim dan Geografi

Demam reumatik adalah penyakit kosmopolit. Penyakit ini terbanyak didapatkan di

daerah beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis

pun mempunyai insidens yang tinggi.

c. Cuaca

Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas

bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.

Patogenesis

Para ahli sependapat bahwa demam reumatik termasuk dalam penyakit autoimun.

Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstrasel; yang

terpenting di antaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase,

difosforidin nukleotidase, deoksiribonuklease serta streptococcal erythrogenic toxin. Produk-

produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik diduga merupakan akibat

kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk ini. Kaplan mengemukakan hipotesis

tentang adanya reaksi silang antibody terhadap Streptococcus dengan otot jantung yang

mempunyai susunan antigen mirip antigen streptococcus. Hal inilah yang menyebabkan reaksi

autoimun.

Pada penderita yang sembuh dari infeksi Streptococcus, terdapat kira-kira 20 sistem

antigen-antibodi. Beberapa di antaranya menetap lebih lama dari yang lain. Anti DNA-ase

misalnya dapat menetap beberapa bulan dan berguna untuk penelitian terhadap penderita yang

menunjukkan gejala korea sebagai manifestasi tunggal demam reumatik, saat kadar antibodi

lainnya sudah normal kembali. Anti-streptolisin titer O (ASTO) merupakan antibody yan paling

dikenal dan paling sering digunakan sebagai indaikator terdapatnya infeksi Streptococcus.

Sebanyak 80% penderita demam reumatik menunjukkan kenaikan titer ASTO ini.

Gambaran Klinis

Perjalanan klinis penyakit demam reumati dapat dibagi dalam 4 stadium.

Stadium I

Stadium ini berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman beta-Streptococcus hemolyticus

grup A. Keluhan biasanya berupa demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai

mntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisis sering didapatkan

eksudat di tonsil yang menyertai tanda-tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening

submandibular seringkali membesar. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh

sendiri tanpa pengobatan. Para peneliti mencatat 50-90% riwayat infeksi saluran nafasbagian atas

pada penderita demam reumatik yang biasa terjadi 10-14 hari sebelum manifestasi pertama

demam reumatik.

Stadium II

Stadium ini disebut periode laten, dimana merupakan masa antara infeksi Streptococcus dengan

permulaan gejala demam reumatik. Biasanya periode ini berlangsung 1-3 minggu, kecuali korea

yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.

Stadium III

Stadium ini merupakan fase akut demam reumatik, saat timbulnya berbagai manifestasi klinis

demam reumatik/ penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan

dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifikdemam reumatik/ penyakit jantung

reumatik.

Gejala Peradangan Umum

Biasanya penderita mengalami demam yang tidak tinggi tanpa poa tertentu. Anak menjadi lesu,

anoreksia, lekas tersinggung, berat badan tampak menurun. Anak kelihatan pucat karena anemia

akibat tertekannya eritropoesis, bertambahnya volume plasma, serta memendeknya umur

eritrosit. Dapat pula terjadi epistaksis dan bila banyak dapat menambah berat derajat anemia.

Artralgia, rasa sakit disekitar sendi selama beberapa hari/ minggu juga sering didapatkan; rasa

sakit akan bertambah bila anak melakukan latihan fisis. Gejala klinis lain yang dapat timbul ialah

sakit perut, yang kadang-kadang sangat hebat sehingga menyerupai apendisitis akut. Sakit perut

ini akan memberikan respon cepat dengan pemberian salisilat.

Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan tanda-tanda reaksi peradangan akut berupa

terdapatnya C-reactive protein dan leukositosis serta meningginya laju endap darah. Titer ASTO

meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada pemeriksaan EKG dapat dijumpai pemanjangan

interval P-R (blok AV derajat I).

Sebagian gejala-gejala peradangan umum inipenting untuk diagnosis dan dikelompokkan sebagai

gejala minor.

Manifestasi Spesifik (Gejala Mayor)

1. Artritis

Khas untuk gejala demam reumatik ialah poliartritis migrans akut. Biasanya mengenai

sendi-sendi besar (lutut, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan). Dapat timbul

bersamaan tetapi lebih sering bergantian/ berpindah-pindah. Sendi yang terkena

menunjukkan gejala-gejala radang yang jelas seperti bengkak, merah, panas sekitar sendi,

nyeri dan terjadi gangguan fungsi sendi. Yang menyolok ialah rasa nyerinya yang kelihatan

tidak proporsional dengan kelainan objektif yang ada. Rasa nyeri dapat sedemikian hebat

sehingga terkena selimut pun penderita tidak tahan.Harus dibedakan arthritis ini dengan

growing pain yang sering didapatkan pada anak-anak pra-sekolah. Pada kelainan yang

terakhir ini, anak akan senang bila dipijat, sedangkan pada arthritis karena demam reumatik

disentuh pun anak kesakitan. Kelainan ada tiap sendi akan mengilang sendiri tanpa

pengobatan dalam beberapa hari sampai 1 minggu dan seluruh gejala sendi biasanya hilang

dalam waktu 5 minggu tanpa gejala sisa apa pun. Derajat beratnya kelainan sendi tidak ada

hubungannya dengan gejala karditis. Penderita yang mengalami arthritis hebat biasanya

tidak menderita karditis yang berat dan sebaliknya. Bila arthritis merupakan gejala mayor

tunggal, maka dapat timbul keragu-raguan diagnosis. Perlu observasi beberapa hari untuk

memastikan apakah artritisnya akibat demam reumatik atau bukan.

2. Karditis

Karditis reuma merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium,

miokardium, atau pericardium. Bisa salah satu saja yang terkena atau kombinasi dari

ketiganya (pankarditis). Karditis merupakan gejala mayor terpenting karena hanya

karditislah yang dapat menunjukkan gejala sisa, terutama kerusakan katup jantung. Karditis

dapat menyebabkan kematian pada stadium akut (kira-kira pada 1% kasus). Penyembuhan

sempurna dapat terjadi namun tidak jarang menyebabkan kelainan katup yang menetap.

Biasanya ditemukan bising sistol apical yang menjalarke aksila. Ini harus dibedakan dengan

bising inosen dan bising fungsional yang sering terdapat pada anak dan dewasa muda.

Gejala dini karditis ialah rasa lelah, pucat, tidak bergairah, dan anak tampak sakit bisa

sampai beberapa minggu meskipun belum ada gejala-gejala spesifik. Seorang penderita

demam reumatik diatakan menderita karditis bila ditemukan 1 atau lebih tanda-tanda

berikut:

a. Bunyi jantung melemah dengan irama derap diastolik

b. Terdengar bising yang semula tidak ada yaitu berupa bising apikal, bising mid-diastolik

apikal atau bising diastolik basal, atau terdapatnya perubahan intensitas bising yang

semula sudah ada atau bertambahnya bising yang bermakna pada penderita yang tadinya

sudah pernah menderita demam reumak/ penyakit jantung reumatik.

c. Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri pada foto Rontgen dada pada penderita

tanpa demam reumatik sebelumnya atau bertambahnya pembesaran jantung yang nyata

pada penderita yang pernah mengalami penyakit jantung reumatik sebelumnya.

d. Perikarditis yang biasanya diawali dengan rasa nyeri di sekitar umbilicus akibat

penjalaran nyeri bagian tengah diafragma. Tanda-tanda lainnya ialah adanya friction rub,

efusi pericardial, dan kelainan pada EKG.Perikarditis jarang ditemukan sebagai kelainan

tersendiri, biasanya merupakan bagian dari pankarditis.

e. Gagal jantung kongestif pada anak-anak atau dewasa muda tanpa sebab lain.

Gambaran EKG pada demam reumatik/ penyakit jantung reumatik dapat menunjukkan

berbagai kelainan yang sesuai dengan kelainan jantungnya, seperti miokarditis, periarditis,

hipertrofi ventrikel dan atau hipertrofi atrium. Yang paling sering ditemukan ialah

pemanjangan interval PR, yang dianggap sebagai salah satu gejala minor. Namun tidak

jarang gambaran EKG pada demam reumatik/penyakit jantung reumatik mula-mula normal

dan baru setelah dilakukan pemeriksaan ulangan didapatkan kelainan yang menyokong

diagnosis karditis reumatik. Bila didapatkan kelainan EKG, maka hal ini dapat digunakan

untuk mengikuti perjalanan penyakit.

Pemeriksaan radiologis sangat membantu pada karditis reumatik, karena itu foto Rontgen

dada harus segera dibuat pada setiap kasus yang diduga menderita demam reumatik.

Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri atau gambaran jantung yang membesar

dan beberbentuk seperti vas akibat perikarditis dengan efusi pericardium serta denyut

jantung yang melemah pada pemeriksaan fluoroskopi dapat dirtemukan pada pemeriksaan

radiologis. Juga dapat dideteksi pneumonina yang lebih tepat disebabkan infeksi

Streptococcus, bukan suatu pneumonia reumatik akibat suatu superinfeksi atau gagal

jantung.

3. Korea

Korea ialah gerakan-gerakan cepat , bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan,

seringkali disertai kelemahan otot. Korea dapat rejadi pada stadium akut maupun stadium

inaktif dan pada 5% kasus demam reumatik, korea merupakan gejala tunggal. Sering

terdapat pada anak perempuan sekitar umur 8 tahun dan jarang setelah masa pubertas.

Dapat ditemukan berkali-kali pada satu anak tanpa disertai manifestasi lainnya. Keadaan ini

belum dapat diterangkan.

Gambaran klinis korea :

a. Gerakan-gerakan tidak terkendali pada ekstremitas, muka dan kerangka tubuh. Gerakan-

gerakan tersebut hanya dapat diatasi sementara saja,dapat dibangkitkan atau diperhambat

oleh emosi dan menghilang pada waktu tidur. Indikasi pertama mungkin berupa seringnya

anak menjatuhkan barang,tulisan mendadak menjadi buruk atau sulit berhadapan muka

dengan saudara-saudaranya. Gerakan-gerakan khas terasa pada waktu berjabat tangan. Dapat

pula terjadi ganguan bicara. Gerakan-gerakan pada otot muka dapat menghebat sehingga

disebut society smile. Bila lidah dijulurkan terlihat tremor. Yang khas ialah kelainan pada

waktu pemeriksaan refleks patella,ialah tungkai yang perlahan-lahan kembali keposisi

semula setelah patella diketuk. Ini terjadi bila gerakan korea terjadi bersamaan dengan

waktu patela dirangsang.

b. Hipotonia akibat kelemahan otot. Ini menyebabkan posisi khas, berupa tangan yang lurus

sedangkan pergelangan tangan sedikit fleksi serta sendi metakarpofalangea dalam

hiperekstensi. Bila hipotonia hebat, anak tidak dapat berdiri (korea paralitika).

c. Inkoordinasi gerakan dapat jelas atau samar-samar ;bila anak diminta untuk memungut

uang logam dilantai akan terlihat jelas inkoordinasi tersebut.

d. Ganguan emosi hamper selalu ada,bahkan sering merupakan tandadini. Anak menjadi

murung, mudah tersinggung, kelihatan bingung atau bahkan menjadi maniak (korea

insapiens). Pekerjaan sekolah menjadi mundur. Bila korea merupakan manifestasi tunggal

demam reumatik, maka hasil-hasil pemeriksaan laboratorium biasanya tidak menyokong

kearah demam reumatik. Laju endap darah maupun C-reactive protein normal, begitu pula

ASTO biasanya sudah turun menjadi normal,karena masa laten yang lama. Beberapa ahli

menyatakan bahwa anti DNA-ase, antibodi terhadap streptococcus yang dapat bertahan lebih

lama daripada antibody lainnya dapat dipakai sebagai petunjuk adanya infeksi streptococcus

sebelumnya pada korea. Korea dapat terjadi pada banyak keadaan klinis lainnya seperti

pelbagai tics, cerebral palsy dangan korea-atetosis,penyakit Wilson (degenerasi

hepatolenkikular), korea hutington, lupus eritematosus, hiperparatiroidisme idiopatik dan

polisitemia. Tetapi biasanya tidak sulit untuk menyingkirkan kelainan-kelainan tersebut

karena biasanya terdapat manifestasi klinis lainnya pada korea non-reumatik. Karenanya bila

kita menjumpai anak usia sekolah, apalagi wanita yang menunjukangejala korea tanpa

manifestasi neurologis lainnya, hamper selalu penyebabnya reuma.

4. Eritema marginatum

Eritema merupakan manifestasi demam reumatik pada kulit berupa bercak-bercak merah

muda dengan bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat

atau bergelombang, tanpa indurasi dan tidak gatal. Bila ditekan, lesi akan menjadi pucat.

Tempatnya dapat berpindah- pindah, dikulit dada dan bagian dalam lengan atas atau paha,

tetapi tidak pernah terdapat dikulit muka. Kelainan ini dapat terjadi pada fase akut, tetapi

juga dapat timbul pada fase inaktif. Tidak terpengaruh oleh obat, anti-inflamasi. Eritema

marginatum sering menyertai kelainan lainnya terutama karditis. Tidak jelas arti aritema

marginatum terdapat prognosis. Eritema marginatum dapat berulang setelah gejala aktifitas

reuma lainnya menghilang.

5. Nodul subkutan

Nodul ini terletak dibawah kulit, keras, tidak terasa sakit, mudah digerakkan, berukuran

antara 3 sampai 10mm. biasanya terdapat dibagian ekstensor persendian,terutama sendi siku,

lutut,pergelangan tangan dan kaki, daerah oksipital dan diatas prosesus spinosus vertebra

torakalis dan lumbalis. Nodul ini timbul beberapa minggu setelah serangan akut demam

reumatik, karena itu jarang memunyai arti diagnostig yang penting, karena biasanya

manifestasi kelainan lainnya sudah nyata. Ditemukan nodul subkutan menunjukkan bahwa

penyakit sudah berjalan beberapa waktu lamanya. Dengan pemberian steroid, nodul

subkutan ini cepat hilang. Nodul subkutan juga dapat ditemukan pada reomatoid arthritis

dan lupus eritematosus diseminata. Nodul subkutan sering diangap sebagai tanda prognosis

yang buruk, sebab seringkali disertai karditis yang berat.

Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tampa kelainan

jantung atau pendarita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan

gejala apa-apa. Pada penderita penyakit jantung,reumati dengan gejala sisa kelainan katup

jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pada fase ini

penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat

mengalami reaktifasi penyakitnya.

Diagnosis

Demam reumatik akut ditandai pelbagai manifestasi klinis dan laboratorium. Sampai saat ini

tidak ada satu jenis pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk demam reumatik. Oeh

karena itu diagnosis demam reumati atau penyakit jantung reumati didasarkan pada

gabungan gejala dan tanda klinis sreta kelainan laboratorium. Dr. T. Duschett Jones(1944)

menyusun kriteria sistematik untuk menegakkan diagnosis demam reumatik. Kriteria ini

kemudian direvisi pad tahun 1965 oleh The American Heart Association’ Council on

Rheumatic Fever and Congenital Heart disease.

REVISI KRITERIA JONES UNTUK DIAGNOSIS DEMAM REUMATIK AKUT (1965)

MANIFESTASI MAYOR MANIFESTASI MINORKarditisPoliatritisKoreaEriterna marginatumNodul subkutan

Klinis : demam Artralgia Pernah menderita demam ReumatikLaboratorium :

- Reaksi fase akut : Laju endap darah meninggi C-reactive protein positif Leukositosis

- Interfval P-R memanjang

Ditambah

Bukti terdapatnya infeksi streptococcus sebelumnya (ASTO atau anti bodi lain meningkat, biakan usap tenggorok menunjukkan terdapatnya beta-streptococcus hemolycus grup A atau scarlet feyer yang baru saja terjadi). Terdapatnya 2 manifestasi mayor atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor menunjukkan kemungkinan besar suatu demam reumatik. Terdapatnya bukti infeksi streptococcus sebelumnya sangat menyokong diagnosis. Bila bukti ini tidak ada, diagnosis diragukan, kecuali bila terdapat korea minor atau karditis yang menahun.

Kriteria jones dimaksudkan untuk pedoman diagnosis demam reumatik atau penyakit

jantung reumatik akut. Perlu ditekankan bahwa kriteria ini tidak dibuat untuk mengganti

clinical jutgement dokter, melainkan hanya sebagai petunjuk diagnosis. Pada kasus yang

meragukan harus dilakukan obserfasi dan penelitian yang cermat, sebab disamping

menimbulkan kegelisahan pada penderita atau orangtuanya, diagnosis demam reumatik

mempunyai implikasi diberikannya kemoprofilaksis yang lama.

Diagnosis Banding

Telah disebutkan bahwa tidak ada satupun gejala klinis maupun kelainan laboratorium yang

khas untuk dmam reumatik arau penyakit jantung reumatik. Banyak penyakit lain yang

mungkin member gejala yang sama atau hamper sama dengan demam reumatik atau

penyakit jantung reumatik. Yang perlu diperhatikan ialah infeksi piogen pada sendi yang

sering disertai demam serta reaksi fase akut. Bila terdapat kenaikan yang bermakna titer

ASTO akibat infeksi streptococcus sebelumnya (yang sebenarnya tidak menyebabkan

demam reumatik), maka seolah-olah kriteria jonas sudah terpenuhi. Evaluasi terdapat

riwayat infeksi streptococcus serta pemeriksaan yang teliti terhadap kelainan sendinya harus

dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi diaknosis berlebihan.

Tabel 9 : DIAGNOSIS BANDING DEMAM REUMATIK, ARTRITIS REUMATOId

SERTA LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Demam reumatik Artritis reumatoid Lupus eritematosus sistemik

UmurRasio kelamin

Kelainan sendi sakitBengkak

Kelainan ROKelaainan kulit

5-15 tahunSamaHebat

Non-spesifikTidak ada

Eritema marginatum

5 tahunWanita 1,5 : 1

SedangNon-spesifikSering(lanjut)

Makular

10 tahunWanita 5:1

Biasanya ringanNon-spesifik

Kadang-kadangLesi kupu-kupu

KarditisLaboratorium lateksAglutinasi sel domba

Sediaan sel LERespons terhadap

salisilat

Ya

--

cepat

Jarang± 10%± 10%± 5%Biasanya lambat

LanjutKadang-kadang

Lambat/ -

Reumatoid arthritis serta lupus eritematosus sistematik juga dapat member gejala yang mirip

dengan demam reumatik (lihat tabel 9). Diagnosis banding lainnya ialah purpura henoch-

schoenlein, reaksi serum, hemoglobinopati, anemia sel sabit, arthritis pasca infeksi,arthritis

septic, leokimia dan endokarditis bakterialis subakut.

Perawatan dan pengobatan.

Seperti diketahui demam reumatik brehubungan dengan infeksi streptococcus, sehingga

pemberantasan dan pencegahannya berhubungan pula dengan masalah infeksi streptococcus.

1. eradikasi kuman beta-streptococcus hemolyticus grup A.

Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi streptococcus harus segera dilaksanakan setalah

diagnosis ditegakkan. Dianjurkan menggunakan penisiin dosis biasa selama 10 hari, pada

penderita yang peka terhadap penisilin, dapat diganti dengan eritromisin. Pengobatan

terhadap streptococcus ini harus tetap diberikan meskipun biakan usap tenggorok negatif.

Karena kuman masih mungkin ada dalam jumlah sedikit didalam jaringan farings dan tonsil.

Penisilin tidak berpengaruh terhadap demam,gejala sendi dan laju endap darah, tetapi

insidens pernyakit jantung reumatik menjadi lebih rendah dalam pengawasan selama 1

tahun.

Tabel 10 : PENGOBATAN INFEKSI BETA-STREPTOCOCCUS HEMOLYTICUS

GRUP A.

jenis Cara pemberian dosis Frekuensi/lama pemberian

PenisilinBenzatin GPenisilin prokain

PenisilinV

eritromisin

IM

IM

oral

oral

1,2 juta S600.000 S

250.000 S

125-250mg

1 kali

1-2 x sehari selama 10 hari3 x sehari selama 10 hari4 x sehari selama 10 hari

Tetrasiclin dan sulfat tidak dipergunakan untuk eradikasi kuman streptococcus.

2. Obat anti implamasi.

Yang dipakai secara luas ialah selisilat dan sterod, keduanya efektif untuk mengurangi

gejala demam, kelainan sendi serta fase reaksi akut. Kedua obat ini tidak mengubah lamanya

serangan demam reumatik maupun akibat selanjutnya. Steroid tidak lebih unggul dari pada

selisilad terhadap gejala sisa kelainan jantung. Sampai saat ini tidak ada bukti bahwa steroid

dapat mencgah terjadinya kelainan jantung,meskipun diberikan secara dini pada awal

perjalanan penyakit. Hanya dapat dilihat dengan nyata bahwa steroid lebih cepat

memperbaiki keadaan penyakit umum anak, napsu makan cepat bertambah dan laju endap

darah cepat menurun. Pada umumnya para ahli sekarang memilih steroid untuk semua

penderita karditis akut terutama karditis berat. Sedangkan salisilat hanya untuk demam

reumatik tanpa karditis atau karditis ringan tanpa kardio megali. Dosis dan lamanya

pengobatan disesuaikan dengan beratnya penyakit dan responnya terhadap pengobatan.

Sebagai pedoman umum pengobatan dengan obat anti-inflamasi (lihat tabel 11).

Tabel 11 : TERAPI ANTI-INFLAMASI PADA DEMAM REUMATIK/PENYAKIT

JANTUNG REUMATIK AKUT DIBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-

RSCM JAKARTA.

artritis Karditis ringan tanpa kardiomegali

Kardiomegali karditis berat, gagal jantung

1 Salisilat 100mg/kgbb/hari

2 setelah 1 minggu turunkan menjadi 75mg/kgbb/hari

3 bila hasil laboratorium normal turunkan menjadi 50mg/kgbb/hari, teruskan minimal 6 minggu.

1 salisilat 100mg/kgbb/hari

2 setelah 1-2 minggu turunkan menjadi 75mh/kgbb/hari

3 teruskan sampai 6-8 minggu (terapi total 12 minggu).

1 Prednison 2mg/kgbb/hari (rata-rata4 x 10mg/hari)

2 Setelah 2 minggu turunkan menjadi 3 x 10mg/hari

3 Setelah 2 minggu turunkan menjadi 4 x 5 mg/hari

4 Setelah 2 minggu turunkan menjadi 3 x 5 mg/hari. Mulai berikan salisilat

5 Dosis pednison terus diturunkan setiap minggu; salisilat

berikan sampai 6-12 minggu.

Pada pemberian steroid,seringkali terjadi fenomena rebound setelah obat dihentikan,yang

bermanifestasi sebagai timbulnya kembali gejala-gejala peradangan akut. Untuk mencegah

hal ini maka diberikan salisilat pada saat dosis steroid diturunkan (lihat tabel 11), dan

dilanjutkan beberapa minggu setelah steroid dihentikan. Untuk keperluan ini, dosis salisilat

tidak perlu penuh 100mg/kgbb/hari, tetapi cukup 50 sampai 75mg/kgbb/hari. Perlu dicatat

bahwa pada pemberian slisilat jangan diberikan antasida untuk mengurangi rangsangan

terhadap lambung, karena akan mengurangi absorbsi salisilad sehingga kadar terabeotik

tidak tercapai. Lebih baik dipakai tablet bersalut dan diminum setelah makan. Bila terdapat

tanda-tanda intoksikasi salisilat (nausea,muntah,takipne,tinnitus), hentikan obat selama satu

sampai dua hari, kemudian mulailagi diberikan dengan dosis lebih kecil. Akhirnya perlu

diingatkan efek samping steroid yang hamper selalu terjadi pada penderita demam reumatik

atau penyakit jantung reumatik yang diberi prednisone untuk waktu yang lama seperti

tersebut di atas. Para dokter harus waspada dan mengamati efek samping obat tersebut. Pada

anak yang pernah menderita tuberkolosis hendaknya diberikan INH elama pemberian

steroid. Demikian pula pada kasus yang diduga pernah kontak dengan penderita

tuberkolosis. Pengamatan klinis dan laboratorium yang cerma diperlukan untuk mendeteksi

sedini mungkin timbulnya tuberkolsis aktif pada penderita yang diberi terapi steroid.

3. Diet

Bentuk dan jenis makanan disesuaikan dengan keadaan penderita. Pada sebagian besar kasus

cukup diberikan makanan biasa, cukup kalori dan protein. Tambahan vitamin dapat

dibenarkan. Bila terdapat gagal jantung,diet disesuaikan dengan diet untuk gagal jantung.

4. istirahat dan mobilisasi.

Selama terdapat tanda-tanda radang akut, penderita harus istirahat ditempat tidur. Untuk

artritis cukup dalam waktu lebih kurang 2minggu, sedangkan untuk karditis berat dengan

gagal jantung dapat sampai 6bulan. Mobilisasi dilakukan secara bertahap (tabel 12).

Tabel 12 : PEDOMAN ISTIRAHAT DAN MOBILISASI PENDERITA DEMAM

REUMATIK/PENYAKIT JANTUNG REUMATIK AKUT .

(Markowist dan Geordis,1972).

artritis Karditis minimal’

Karditis tanpa kardiomegali

Karditis dengan kardiomegali

Tirah baringMobilisasi bertahap diruanganMobilisasi bertahap diluar ruanganSemua kegiatan

2 minggu

2 minggu

3 minggu

Sesudah 6-8 minggu

3 minggu

3 minggu

4 minggu

Sesudah 10 minggu

6 minggu

6 minggu

3 bulan

Sesudah 6 bulan

3-6 bulan

3 bulan

3 bulan atau lebihbervariasi

Isritahat mutlak yang berkepanjangan tidak diperlukan mengingat efek psykologis serta

keperluan sekolah. Penderita demam reumatik tanpa karditis atau penderita karditis tanpa

gejala sisa atua penderita karditis dengan gejala sisa kelainan katub tanpa kardiomegali,

setelah sembuh tidak perlu pembatasan aktifitas. Penderita dengan kardiomegali menetap

perlu dibatasi aktifitasnya dan tidak diperkenankan melakukan olah raga yang bersifat

kompetisi fisis.

5. Obat-obat lain.

Terapi lainnya diberikan sesuai dengan kebuuhan. Perlu diingatkan akan terjadinya gagal

jantung kongestif pada penderita penyakit jantung reumatik akut. Pengobatan gagal jantung

selengkapnya dapat dilihat pada bagian lain.

Demam reumatik berulang

Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik mempunyai kecenderungan untuk

berulang(reaktifasi). Gambaran klinis dan laboratorium pada reaktifasi ini sama saja dengan

gejala serangan pertama. Sebelum ditemukan cara pencegahanna, 60 sampai 75% penderita

demam reumatik mengalami satu atau lebih reaktifasi. Dengan cara pencegahan yang baik,

insiden reaktifasi dapat di tekan menjadi sangat rendah.

Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya reaktifasi.

Mengapa dan bagaimana demam reumatik atau penyakit jantung reumatik cenderung untuk

berulang pada penderita belum dapat diterangkan dengan pasti. Tetapi pengalaman klinis

para ahli menunjukan adanya berbaai faktor yang mungkin merupakan faktor predisposisi

untuk terjadinya kreatifasi.

a. Infeksi streptococcus

Pada semua kreatifasi demam reumatik dapat dibuktikan adanya infeksi baru beta-

stretococcus hemolitikus grup A. angka kejadian serangan reuma setelah infeksi

streptococcus tersebut jauh lebih tinggi pada anak yang pernah menderita demam reumatik

deripada anak yang belum ernah menderitanya.

B. Umur, jenis kelamin dan ras

Makin mudah anak menderita serangan pertama reumak makin besar kemungkinan anak

tersebut mengalami reaktifasi. Karditis yang terjadi pada anak kurang dari 6 tahun sering

mengalami reaktifasi sebelum masa pubertas. Ada sarjana yang mengemukakan bahwa pada

golongan umur tertentu wanita lebih sering mengalami reaktifasi daripada laki-laki;

demikian pula pada golongan etnis tertentu. Tetapi penemuan ini mungkin dipengaruhi oleh

berbagai faktor lain, misalnya keadaan social ekonomi makin baik tingkat social ekonomi,

makin kecil kemungkinan untuk terjadinya reaktifasi.

c. Interfal sejak serangan pertama.

Kemungkinan untuk terjadinya reaktifasi yang paling tinggi ialah pada tahun pertama

setelah serangan pertama demam reumatik. Setelah 3 tahun kemungkinan reaktifasi

menurun. Makn lama penderita terbebas dari reaktifas, makin kecil kemungkinan serangan

ulang tersebut.

d. Penderita dengan gejala sisa kelainan jantung.

Baik pada penderita demam reuatik maupun penyakit jantung reumatik.kemngkinan

terjadina reaktifasi juga dipengaruhi oleh jumlah rserangan akut yang dialami sebelumnya.

Pada penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa atau kerusakan jantung, kemungkinan

untuk mendapat reaktifasi ini lebih besar daripada penderita tanpa kelainan jantung.

pencegahan

Dalam tindakan pencegahan terhadap demam reumatik atau penyakit jantung reumatik

dikenal 2 hal ialah profilaksis primer dan profilaksis sekunder.

1. profilaksi primer.

Yang dimaksud dengan profilaksi primer pada demam reumatik ialah pengobatan yang

adekuat terhadap semua penderita infeksi saluran nafas bagian atas akibat beta streptococcus

homolitikus grup A. untuk ini diperlukan kemampuan pengenalan terhadap infeksi

streptococcus oleh para dokter. Jenis obat, cara pemberian dan dosisnya sama dengan untuk

eradikasi kuman pada pengobatan reumatik akut.

2. profilaksi sekunder.

Yang dimaksudkan disini ialah cara untuk mencegah terjadinya infeksi sreptococcus pada

penderita demam reumatik atau penyakit jantug reumatik stadium IV (tenang,inaktif).

Termasuk mereka yang hanya pernah menunjukkan gejala korea minor saja. Tindakan

profilaksis ini berlangsung lama, karenanya perlu kesadaran para dokter dan petugas

kesehatan lainnya disatu pihak dan penderita serta orangtua penderita dipihak lain agar

program profilaksis dapat berjalan sebagaimana mestinya. Untuk ini dokter harus memberi

penerangan yang sejelas-jelasnya menyangkut semua hal tentang penyakit serta kegunaan

profilaksis, tentu saja caranya disesuaikan dengan pendidikan penderita atau orangtua

penderita.

Jenis obat dan cara pemberian profilaksis sekunder.

a. Penisilin benjatin-G. ini adalah obat terpilih untuk profilaksis sekunder karena sangat

efektif , absorpsinya lebih baik daripada cara moral, serta kontrolnya mudah (dengan

menggunakan buku catatan pemberian suntikan). Penderita hanya perlu dating sebulan

sekali. Harganya pun relatif murah. Dosis yang biasa digunakan dibagian Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM Jakarta aialah 1,2 juta satuan sekali sebulan, diberikan intramuskulus.

b. Penisilin oral. Obat ini lebih baik daripada sulfa. Dosis oral ialah 2 x 1 tablet @ 200.000

satuan per hari. Seperti semua obat oral lainnya, perlu diperhatikan ketaatan untuk minum

obat dengan teratur selama bertahun-tahun.

c. Sulfadiasin,2 x 1 tablet @ a 500mg/hari.

d. Eritromisin,2 x 250mg/ hari untuk pemderita yang alergi terhadap penisilin dan sulfa.

Saat mulainya profilaksis:

Profilaksis sekunder harus segera dimulai setelah diagnosis ditegakkan. Dibagian Ilmu

Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, profilaksis mulai diberikan pada hari ke-11

perawatan, yaitu setelah program eradikasi terhadap kuman beta streptococcus hemolitikus

grup A selama 10hari selesai.

Lamanya profilaksis:

Pada umumnya para dokter sependapat bahwa profilaksi sekunder harus diberikan sekurang-

kurangnya 5 tahun setelah serangan pertama, karena pada periode inilah kemungkinan

terjadinya reaktivasi paling besar. Setelah itu berapa lama profilaksi diberikan masih belum

ada keseragaman pendapat dikalangan para ahli. Sebagian berpendapat, meskipun

kemungkinannya makin lama makin kecil, infeksi streptococcus dapat terjadi pada semua

umur. Karena itu mereka berpendapat bahwa profilaksi sekunder harus diberikan seumur

hidup. Ahli lainnya secara arbitrer menganjurkan pemberian proflaksis untuk demam

reumatik tanpa kelainan jantung sampai umur 18 tahun dan bila terdapat kelainan jantung

sampai umur 25 tahun. Namun terhadap mereka yang termasuk kelompok yang mudah

kontak dengan penderita infeksi streptococcus. Seperti perawat, dokter, guru sekolah, ibu-

ibu yang mempunyai anak kecil dan lain-lain. Profilaksis dianjurkan untuk diberikan lebih

lama.

Pencegahan terhadap endokarditis bakterialis.

Pada orang dewasa endokarditis bakterialis mungkin dapat terjadi meskipun tidak terdapat

kelainan jantung sebelumnya. Tetapi pada anak, endokarditis bakterialis hanya dapat terjadi

bila terdapat kelainan organik jantung. Baik karena kelainan bawan maupun karena penyakit

jantung reumatik. Karena itu setiap penderita penyakit jantung reumatik tenang dengan

gejala sisa kelainan jantung, harus diusahakan agar terjadinya endokarditis bakterialis dapat

dicegah. Bakteremia dapat terjadi segera setelah tindakan bedah seperti ekstrasi gigi/bedah

mulut,tonsiloadenoidektomi, bronkoskopi, operasi saluran pencernaan bagian bawah dan

lain-lain. Dalam tindakan-tindakan tersebut diberikan antibiotika pofilaksis sebagai berikut :

- Penisilin prokain 600000 U, intramuscular diberikan 1-2 jam sebelu tidakan dan dua hari

berturut-turut sesudah tindakan.

- Dapat juga dipakai penisilin 0ral,yaitu 1 tablet sebelum tindakan kemudian dilanjutkan 4

x sehari 1 tablet, sampai 2 hari sesudah tindakan.

- Bila sensitive terhadap penisilin dapat diganti dengan eritromisin.

Pada tindakan terhadap saluran kemih, saluran pencernaan bagian bawah dan persalinan

dikuatirkan terjadi pula bakteremia gram negative, sehingga untuk itu ditambahkan

streptomisin 50mg/kgbb/hari (maksimum 1 gram) sampai 2 hari pasca tindakan. Gentamisin

dapat dipakai pula bila penderita sensitive terhadap sreptomisin.