DEMAM BERDARAH DENGUE

A. Diagnosis Kerja

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan khusus didiagnosa bahwa pasien ini

adalah suspek Demam Berdarah Dengue.

B. Teori

Definisi

Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang

disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Demam berdarah dengue di tandai oleh

manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali,

dan kegagalan peredaran darah (Circulatory failure).

Epidemiologi

Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand.

Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai Negara bervariasi disebabkan

beberapa factor, antara lain status umur penduduk, kepadatan vector, tingkat penyebaran

virus dengue, prevalensi serotype virus dengue dan kondisi meterologis. Secara keseluruhan

tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian di temukan lebih banyak

terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Di Indonesia pengaruh musim terhadap

DBD tidak begitu jelas, namun secara garis besar jumlah kasus meningkat antara September

sampai februari dengan mencapai puncaknya pada bulan Januari.

Etiologi

Virus dengue termasuk group B arthropoad borne virus (arboviruses) dan sekarang

dikenal sebagai genus flavirus, family flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis serotype yaitu

den-1, den-2,den-3, dan den-4. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan

antibody seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan

terhadap serotype yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat

terinfeksi dengan 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotype virus dengue

dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotype den-3 merupakan serotype yang

dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat

Patogenesis

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimia DBD

belum diketahui secara pasti. Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the

secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang

menyatakan DBD dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi virus dengue serotype lain

dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun

The Imunological enhancement hypothesis

Antibody yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi

menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enchancing-antibody dan

neutralizing antibody. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibody yaitu (1) kelompok

monoclonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetatpi memacu replikasi virus,

dan (2) antibody yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu

replikasi virus. Perbedaan ini berdasarkan adanya virion determinant specificity. Antibody

non-neutralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan terbentuknya

kompleks imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu replikasi virus. Dasar utama

hipotesis ialah meningkatnya reaksi immunologis (The Imunological enhancement

hypothesis) yang berlangsung sebagai berikut :

1) Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel kupffer

merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.

2) Non neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang

melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk

melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuclear.

Mekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen.

3) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dam sel fagosit mononuclear yang

telah terinfeksi.

4) Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke

usu, hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen.

Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah jumlah

sel yang terkena infeksi.

5) Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan system

humoral dan system komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang

mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi system koagulasi.

Mekanisme ini disebut mekanisme efektor

Aktifasi Limfosit

Limfosit T juga memegang peran penting dalam pathogenesis DBD. Akibat rangsang

monosit yang terinfeksi virus dengue atau antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan

interferon (IFN-α dan γ). Pada infeksi sekunder oleh virus dengue (serotype berbeda dengan

infeksi pertama), limfosit T CD4+ berproliferasi dan menghasilkan IFN-α. IFN-α selanjutnya

merangsang sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit memproduksi

medeiator. Oleh limfosit T CD4+ dan CD8

+ spesifik virus dengue, monosit akan mengalami

lisis dan mengelurkan mediator yang menyebabkan keboran plasma dan perdarahan.

Hipotesis kedua pathogenesis DBD mempunyai konsep dasar bahwa keempat serotype virus

dengue mempunyai potensi pathogen yang sama dan gejala berat terjadi sebagai akibat

serotype/galur serotype virus dengue yang paling virulen.

Manifestasi Klinis

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar dan perdarahan

pada tempat pengambilan darah vena. Petekie halus yang tersebar dianggota gerak, muka,

aksila seringkali ditemukan pada masa dini demam. Harus diingat juga bahwa perdarahan

dapat terjadi disetiap organ tubuh. Epitaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan

perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah rejatan

yang tidak dapat diatasi. Perdarahan lain, seperti perdarahan subkonjungtiva kadang-kadang

di temukan.pada masa konvalensens seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan atau

kaki.

Diagnosis

Klinis

Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari.

1) Menifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif dan salah satu bentuk

perdarahan lain ( Petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi).

Hematemesis dan atau melena

2) Pembesaran hati

3) Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun (≤ 20

mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik ≤80 mmHg) disertai kulit yang

teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi

gelisah, dan timbul sianosis di sekitar mulut.

Laboratorium

Tromnositopenia (≤ 100.000/ul) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan nilai hematokrit ≥20% dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum

sakit atau masa konvalensens. Ditemukannya 2 atau 3 patokan klinis pertama disertai

trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk membuat diagnosis DBD.

WHO (1975) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan

satu-satunya manifestasi perdarahan

adalah uji tourniquet positif

Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan

dikulit dan atau perdarahan lain

Derajat III Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi,

yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi

menurun (≤20 mmHg)) atau hipotensi

disertai kulit dingin, lembab dan pasien

menjadi gelisah

Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan

darah tidak dapat diukur

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan

plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat pendarahan.

Pasien DBD dirawat diruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi

diperlukan perawatan intensif.

Fase demam

Tatalaksana DBD fase demam bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian

cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena

tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan intravena rumatan

perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa

antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Paracetamol direkomendasi

untuk mempertahankan suhu dibawah 390C dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali. Rasa haus dan

keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah. Jenis

minuman yang dianjurkan jus buah, the manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu

diberikan minuman 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama setelah keadaan dehidrasi dapat

diatasi, anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang

masih minum ASI, tetap harus diberikan disamping larutan oralit, bila terjadi kejang demam

disamping antipiretik diberikan antikonfulsi selama masa demam. Pasien harus diawasi ketat

terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah waktu transfuse, yaitu saat

suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala

merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk monitor hasil pengobatan yaitu

menggambarkan derajat kebocoran plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena.

Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan tekanan darah dan

tekanan nadi. Hematokrit hatus diperiksa minimal 1 kali sejak hari ke 3 sampai suhu normal

kembali, bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tesedia,pemeriksaan hemoglobin dapat

digunakan sebagai alternative walaupun tidak terlalu sensitive.

Penggantian volume plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan

suhu (fase a febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian

volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan

bijaksana danberhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan

pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam

berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, danjumlah volume

urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran

plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-

8%. Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum,

demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya

dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat

pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi

dankehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila

terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena

bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi

jenis cairan

yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan

sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit

6% (5 sampai 8%).

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan

pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada

anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang

sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan

Misalnya untuk anak berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900

ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak

konstan (perembesam plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan

pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui

dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang bedebihan danterus menerus

setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika

memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali kedalam

intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru

dandistres pernafasan. Pasien harus dirawat dansegera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok

yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dannadi lemah, tekanan

nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari

kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi

cairan intravena. Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

Kristaloid.

Larutan ringer laktat (RL)

Larutan ringer asetat (RA)

Larutan garam faali (GF)

Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)

Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)

Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

Monitoring

Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai

hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah

Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15 -30 menit atau

lebih sering, sampai syok dapat teratasi.

Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien

stabil.

setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah,

dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi.

Jumlah dan frekuensi diuresis. Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa

penggantian volume intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila

diuresis belum cukup 1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan

diperkuat dengan tanda overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka

selanjutnya furasemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis,

kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum

mencukupi, pada umumnya syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka

pemberian dopamia perlu dipertimbangkan.

Pencegahan

Pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis serotipe virus bisa

mengakibatkan penyakit.

Perlindungan terhadap satu atau dua jenis serotipe ternyata meningkatkan resiko

terjadinya penyakit yang serius.

Saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe sekaligus.

sampai sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue dan DHF

adalah dengan memerangi nyamuk yang mengakibatkan penularan.

a. aegypti berkembang biak terutama di tempat-tempat buatan manusia, seperti wadah

plastik, ban mobil bekas dan tempat-tempat lain yang menampung air hujan.

nyamuk ini menggigit pada siang hari, beristirahat di dalam rumah dan meletakkan

telurnya pada tempat-tempat air bersih tergenang.

Pencegahan dilakukan dengan langkah 3m :

1. Menguras bak air

2. Menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk

3. Mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

Di tempat penampungan air seperti bak mandi diberikan insektisida yang membunuh larva

nyamuk seperti abate. hal ini bisa mencegah perkembangbiakan nyamuk selama beberapa

minggu, tapi pemberiannya harus diulang setiap beberapa waktu tertentu. di tempat yang

sudah terjangkit dhf dilakukan penyemprotan insektisida secara fogging. tapi efeknya hanya

bersifat sesaat dan sangat tergantung pada jenis insektisida yang dipakai.

di samping itu partikel obat ini tidak dapat masuk ke dalam rumah tempat ditemukannya

nyamuk dewasa. untuk perlindungan yang lebih intensif, orang-orang yang tidur di siang hari

sebaiknya menggunakan kelambu, memasang kasa nyamuk di pintu dan jendela,

menggunakan semprotan nyamuk di dalam rumah dan obat-obat nyamuk yang dioleskan.

DAFTAR PUSTAKA