Uvod

Dekubitus je ograničeno oštećenje kože i/ili potkožnog tkiva nastalo usled dugotrajnog ležanja. Najčešće se stvara na regijama tela izloženim pritisku na tvrdu, mokru i/ili neravnu podlogu kao i na područijima na kojima je slabije razvijano masnotkivo. Etiološki gledanom, osim starije dobi bolesnika i nepokretnosti, do pojave dekubitusa dovodi sklop spoljašnjih (neudoban krevet, nečista koža i sl.) i unutrašnji faktori (poremećaj metabolizma i ishrana).

Osobe koje nisu sposobne da spreče neprekidni pritisak čvrste podloge na tkivo, stalno su pod povećanim rizikom da dobiju dekubitus. To se dešava kod pacijenata koji su u odmakloj životnoj dobi, kod osoba sa neurološkim problemima i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni u bolnicu. Ovakve osobne ne mogu sebe da štite od pojave dekubitusa bilo zbog toga što sami ne mogu da menjaju položaj tela ili zato što neredovno i nepravilno primaju tudju pomoc koja im je neophodna za obavljanje odredjenih pokreta ili promene položaja.

Dekubitalni ulkusi najčešće nastaju na delovima kože iznad koštanih ispupčenja koja peitiskaju podligu.Najčesće lokalizacije dekubitalnih ulkusa su:

Karlični predeo - predeo krsne kosti (sakrum), kukovi (veliki trohanter, deo butne kosti), trtična kost, sedalna kost (ishium)

Kičmeni pršljenovi - leđni i vratni. Ivice - lopatica i rebra Noge – pete , unutrašnji i spoljšnji predeo skočnog zgloba (gležnjevi, maleolus)

unutrašnja,spoljašnja i prednja strana kolenog zgloba Ruke - predeo lakta i ramena,leđna strana nadlaktice i podlaktice,predeo ručnog zgloba. Glava - potiljak, uši, lice (čelo, vrh nosa, brada, jagodica)

1. Etiologija

Funkcija kože je:

zaštitna (mehanička i imunološka)

Mehaničku zaštitu koža obezbeđuje preko rožastog sloja, otpornog na vlaženje. Koža je najosetljivija na djestvo hemijskih agensa, posebno na alkalna sredstva. Omotač kože je slabo kisele reakcije, što usporava prodor i razvoj mikroorganizama. Zaštitna imunološka funkcija kože sastoji se u stvaranju antitela na spoljšnje i unutrašnje agense (retikulo-endotelni sistem). Zaštitna funkcija kože je moguća samo ako je očuvan njen integritet.

senzitivna

Koža kao senzitivni organ sadrži nervna vlakna, centralna i autonomna, koja deluju na glatke mišiće krvnih sudova, na žlezde i na koren dlake. Završeci nervnih vlakana u epidermu odgovorni su za prenošenje senzacija bola, dok se receptori za osećaj pritiska i toplote nalaze u subkutnom sloju.

termoregulaciona

Telesna temperatura se reguliše i izlučivanjem. Kada temperatura dostigne 32-340, znojne žlezde reaguje pojačnim izlučivanjem.

sekretorna-ekskretorna

Ekskretorno-sekretorna uloga kože obavlja se preko lojnih i znojnih žlezda. Lojni omotač čini kožu otpornom na dejstvo vlage. Preko kože se, osim vode, izlučuju i elektroliti i produkti metababolizma (posbeno kod poremećaja metabolizma proteina, ugljenih hidrata, lipida, urata i dr.)

Smanjenje mišićne mase i gubitka “jastučića” oko kostiju koje prominiraju negativno deluju na zaštitu kože od dejstva mehaničke sila. Atrofija mišićnog tkiva, u kombinaciji sa biohemijskim promenama “neurološka koža”, uveliko je odgovorna za sklonost ka pojavi dekubitalnih ulkusa.

Kod neuroloških bolesnika, zavisno od vrste, stepena i nivoa lezije, dolazi do izmenjenog senzibiliteta pa izostaju signali sa periferije za nužnu promenu položaja (zdrav čovek tokom sna više puta menja položaj).

Signali za promenu položaja mogu izostati i kod bolesnika kod kojih je očuvan senzibilitet a koji su pod većom dozom sedativa ili pod dejstvom miorelaksanata. Neurološki oštećena koža pokazuje i brojne metaboličke promene, kao što su poremećaj biosinteza kolagena, koji daje koži čvrstinu i elastičnost, sa isovremeno povećanom razgradnjom tkivnih kolagena i njihovim izlučivanjem preko urina. To utiče na smanjenu otpornost kože na dejstvo spoljašnjih mehaničkih sila. Istovremeno dolazi i do atrofije mišićnog tkiva i kože, koja postaje osetljiva i na minimalne traume pa lakše dolazi do deepitalizacije, transdermalnog gubitka tečnosti i maceracije kože.

2

Etiopatološki faktori se mogu klasifikovati u dve grupe:

Spoljašnji (patomehanički faktori) Unutrašnji (patofiziološki faktori)

U spoljašnje faktore se ubrajaju: produženi pritisak, kapilarna kluzija i otežana limfna drenaža, sile trenja i klizanja između kože i podloge i povišena lokalna temperatura i vlažnost kože.

Produženi pritisak, koji prevazilazi pritisak u kapilarnoj mreži, dominantan je faktor u nastanku dekubitalnih ulkusa (Randall B, 1996). Oštećenja tkiva nastaju kada je ono izloženo pritisku većem od 45 mm Hg stuba, odnosno 9,3 kPa/cm2 u periodu dužem od 2 do 3 sata.

Posledice povišenog i produženog pritiska su smanjena oksigenacijom tkiva i priliv hranljivih materija kao i usporena eliminacija raspadnih produkata metabolizma, što dovodi do ishemije i nekroze tkiva. Najčešća predilekciona mesta za nastanak dekubitalnih ulkusa kod bolesnika koji mnogo vremena provode u postelji jesu sakralna regija, trohanteri, okcipitalna regija i pete, a kod osoba koje duže sede u invalidiskim kolicima predeli ishijalnih tuberoza.

Pored produženog pritiska značajan je i njegov intenzitet, veličina površine na koju deluje, karakteristike podloge kao i položaj tela na podlozi.

Suprostavljeni pritisak telesne mase i podloge može se ispoljiti kao:

Kompresija – sabijanje delova tela pod dejstvom pritiska iz spoljne sredine koji je ravnomerno ili nejednako raspoređen (kompresivni zavoj, korektivno pomagalo i sl.);

Vertikalni pritisak, koji predstavlja suprostavljeni pritisak između telesne mase i oslonca a zavisi od dejstva sile Zemljine teže, telesne mase (ili pojedinih segmenata tela) kao i karakteristika podloge. Tipičan primer je pad stopala pod dejstvom težine pokrivača.

Tongenitalni pritisak dovodi do klizanja – smicanja tela ili nekog segmenta tela, pod dejstvom sopstvene težine, sile Zemljine teže i strme ravni kao podloge. Primer za to je Fovlerov položaj pod uglom većim od 45 stepeni, bez oslonca za noge. Klizanje može da se predstavi i kao mehanički stres, posebno ako ugrožava sakralnu regiju. Sinergično dejstvo sila klizanja i vertikalnog pritiska predstavlja opasnost za pojavu dekubitalnih ulkusa.

Trenje (frikcija) predstavlja dejstvo dveju sila koje deluju jedna nasuprot drugoj. U praksi se to dešava pri nepravilnom pomeranju bolesnika koje se sprovodi “vučenjem” po podlozi, što prouzrokuje mikro ili makro promene na koži, odnosno ljuštenje epitela. Vlažnost kože i/ili neodgovarajuća podloga dovode do povećanja koeficijenta trenja, što doprinosi oštećenja integriteta kože. Uzajamno dejstvo ovih faktora u produženom trajanju prouzrokuje mikrocelularne okluzije i povećavanje pritiska u kapilarima, što vodi u ishemiju, inflamaciju, anoksiju i neminovnu nekrozu tkiva.

3

Spasticitet i kontrakture povećavaju mogućnost oštećenja integriteta kože. Pojava spazma često dovodi do trenja (delova tela ili podloge i tela), što može biti dodatni faktor nastanka dekubitalnih ulkusa. Ovaj problem se ublažava adekvatnim pozicioniranjem, medikamentozno ili hirurški.

Unutrašnje faktore rizika predstavljaju: starost bolesnika, smanjena mobilnost, oštećenja (gubitak) senzibiliteta, tj. oštećenje percepcije bola, spastičnost, kontrakture, smanjene elastičnosti kože, gubitak potkožnog tkiva, gubitak ili oštećenje vazomotorne kontrole, usporeno zarašćivanje rana, smanjena proliferativna aktivnost, redukovana mikrocirkulacija, inkontinencija, hipotenzija, anemija, hipoproteinemija, malnutricija, loše navike i dr.

2. Klinička slika

U kliničkoj slici dekubitusa dominira lokalizacija promena na regijama tela koje su izložene pritisku o tvrdu, mokru i/ili neravnu podlogu, tj. na izbočenim delovima tela , koje stvara slabinski deo kičme,sedalna kost ,zglob kuka , članak , kolena ili laktovi, kao i na područjima na kojima je slabije razvijeno masno tkivo.

U svom nastanku i razvoju kliničke slike razlikujemo stadijuma dekubitusa:

I stadijum (stadijum eritema intaktne kože)

II stadijum (stadijum perzistentnog eritema kože)

III stadijum ( stadijum ulceracije kože)

IV stadijum (stadijum duboke ulceracije)

V stadijum (stadijum prostrane i duboke destrukcije tkiva)

4

I stadijum (stadijum eritema intaktne kože) –Pojava crvenila sa edemom. To stanje obično nastaje nakon dva do tri sata pritiska na istom mestu. Bolesnik oseća bol, svrab ili toplotu u području pritiska. Nema ranu, a crvenilo ne nestaje kada se pritisne. Temperatura kože se razlikuje od okolne kože. U ovom stadijumu promene su još uvek reverzibilne .

II stadijum (stadijum perzistentnog eritema kože) – Na zahvaćenom delu kože a delimično i potkožnom tkivu, javljaju se mehurići . Postoji i alteracija ćelija u epidermu (spoljni sloj kože). Koža dobija purpurno plavu boju. Oštećenja još nisu konačna.

5

III stadijum ( stadijum ulceracije kože) – Pojava smeđe boje kože i nekroze tkiva u zahvaćenom području sa vidljivim mišićima; ovaj stadijum prati obavezna pojava infekcija. Koža poprima sve više crnu boju i postaje vrlo suva. Klinički,ovaj stadijum karakteriše pojava kratera, sa ili bez okolnog tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.

IV stadijum (stadijum duboke ulceracije) – Karakterišu duboki čirevi, sa potpuno razorenim mišićima i vidljivim delovima kosti; i ovaj stadijum karakteriše obavezna infekcija, pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promene.

6

V stadijum (stadijum prostrane i duboke destrukcije tkiva) – predstavlja oštećenje mišića, tetiva, kostiju i zglobova sa mogućim komplikacijama u vidu periostitisa, ostitisa, osteomijelitisa i septičnog artritisa.

Dekubitalni ulkus ne mora uvek da progredira ovim redosledom. Ponekad počinje duboko u tkivu, u blizini kosti, a otvara se prema povšini kože kao erupcija. Ako je koža pri tome sivocrvena i zadebljana, oštećenje se ne može pravilno proceniti pre nego što se odstrani izmenjeni površinski sloj. Mišićno tkivo je na pritisak i ishemiju mnogo osetljivije nego sama koža.

U početnom stadijumu dekubitalnog ulkusa makroskopski se može utvrditi:

povišena ili snižena lokalna temperatura kože izmenjena konzistencija u smislu čvršće ili fluktirajuće površine pri palpaciji izmenjena lokalna osetljivosti; osećaj bola ili svraba ograničena perzistirajuća hiperemija različitih nijansi crvene boje ili lividnosti

3. Prevencija dekubitalnih ulkusa

7

Kad god je moguće unutrašnje faktore treba kontrolisati i korigovati a spoljašnje eliminisati. Ako se svaki problem tretira pojedinačno, problem multifaktorskog karaktera ne mora biti rešen. Ipak, individualne karakteristike imaju ključnu ulogu pa se dekubitalni ulkusi mogu sprečiti u velikom broju slučajeva ako se blagovremeno identifikuju faktori rizika i sprovedu sveobuhvatne mere prevencije.

Strategija prevencije dekubitalnih ulkusa

Prevencija dekubitalnih ulkusa obuhvata:

procenu rizika mere prevencije izbor opreme-pomagala i adekvatnu ishranu

Procena rizika za nastanak dekubitalnog ulkusa obuhvata

sistematsku, doslednu i sveobuhvatnu procenu faktora rizika kategorizaciju osoba sa rizikom (primarna dispozicija) korišćenje standardizovanih instrumenata za procenu faktora rizika (Braden, Norton,

Kričton i dr.) procena faktora socijalnog okruženja značajnih za prevenciju

Mere prevencije se odnose na:

redukciju produženog pritiska primenu mera rasterećenja kad god za to postoje uslovi svakodnevnu vizuelnu i taktilnu kontrolu predilekcionih mesta promenu položaja – pozicioniranje prema individualnoj šemi ili na dva sata, a po potrebi

i češće redukciju mehaničkih sila klizanja i trenja pri pomeranju i promeni položaja procenu potrebe za primenom individualnih pomagala – opreme pojačane higijenske mere: lična higijena, čisto lično i posteljno rublje i odžavanje opreme

– pomagala kontinuirano praćenje i procenu ugroženih delova tela i pored primene propisanih mera edukaciju osoblja da identifikuje početne promene na koži sprovođenje vežbi prema dozvoljenom opterećenju radi održavanja i jačanja mišićne

snage i podsticanja cirkulacije edukacija bolenika i porodice u vezi sa merama prevencije

8

Primena adekvatne opreme i pomagala sprovodi u cilju: održavanja dozvoljenog pritiska, povećanja površine oslonca i redistribucije pritiska na predilekcionim mestima. Kod osoba sa vidokim rizikom za nastanak dekubitalnih ulkusa preporučuju se sledeće mere i postupci:

koršćenje statičkih i dinamičkih pomagala (specijalni krevet, adekvatan dušek i podmetači) radi redukcije i bolje redistribucije pritiska

kontinuirano praćenje i dokumentovanje efekta kao i reakcija bolesnika na opremu – pomagalo radi izbora optimalnog pomagala za određenu individuu

praćenje dejstva pomagala na stav, posturu, odnosno deformitete, koristiti statička pomagala – podmetače ako se pri pozicioniranju može izbeći oslonac na ugrožene regije, a dinamička fluktuirajuća pomagala (vazduh, vodu) kada se pri pozicioniranju ne može izbeći oslonac na ugrožena mesta

sprovoditi edukaciju bolesnika i porodice za korišćenje pomagala

Sprovođenje adekvatne ishrane podrazumeva:

procene nutritivnog statusa na osnovu opšteg zdravstvenog stanja, antropometrijskih merenja i biohemijskih analiza (albumini, ukupno proteina, hemoglobin, hematokrit, serumsko gvožđe, broj limfocita)

korišćenje raznovrsne, izbalansirane ishrane, kalorijski adekvatne utrošku, uz dovoljan unos tečnosti, oligoelemenata i proteina biljnog i životinjskog porekla. Preporuke za unos proteina za osobe sa rizikom su 1-1,25 g/kg, a u slučaju postojanja dekubitalnih ulkusa 1,5 – 2 g/kg telesne težine

uvođenje deficitarnih sastojaka u ishranu održavanje telesne mase, jer i pothranjenost i gojaznost predstavljaju faktor rizika za

oštećenje integriteta kože.

9

Posebno važnu ulogu u lečenju obolelih od dekubitusa ima medicinska sestra, koja bolesniku pruža svu potrebnu negu, i ujedno sprovodi sve mere prevencije. Zato lečenje dekubitusa spada među najskuplja lečenja u medicini,i jedno je od dugotrajnijih.

Ako je kod bolesnika prepoznat rizik za nastanak dekubitusa sestra mora redovno da posmatra rizična mesta i pravovremeno da uoči crvenilo , da proverava da li crvenilo bledi na pritisak ili ne, registruje koliko dugo je prisutna reaktivna hiperemija nakon promene položaja, palpirati područje radi procene topline, proceniti je li koža oštećena, trajno procenjivati sve uzročnike rizika.

Da nebi došlo do dekubitusa zadatak medicinske sestre je sprovoditi osnovne postupke za očuvanje integriteta kože:

smanjenje pritiska- osigurati bolesniku česte promene položaja, menjati ih svaki sat do dva sata, a po potrebi i češće. Unutar toga razdoblja menjamo položaj samo nekih delova tela (ruke, noge, ramena) i korisno je stavljati podloške ispod ramena i bokova. Po mogucnosti trebalo bi koristiti antidekubitalna pomagala, uključujući madrace i krevete koji smanjuju pritisak i omogućavaju njegovu ravnomernu raspodelu, tako da bolesnik leži u vlastitom otisku, čime se umanjuje maksimalan pritisak tela na tu podlogu.

izbegavanje trenja i razvlačenja kože- medicinska sestra treba bolesnika podizati, a ne povlačiti prilikom menjanja položaja

održavanje higijene i integriteta kože- svakodnevno pranje i kupanje bolesnika blagim sapunom i vodom, potrebno je dobro osušiti mekanim peškirom izbegavajući trljajuće pokrete. Potrebno je masirati ugrožena mestaprov masažu hidratantnim losionima ili kremam ( po mogućnosti nekoliko puta dnevno, posebno za vreme večernje nege), redovno presvlačiti posteljinu koja mora biti nategnuta i bez nabora . -osigurati visokoproteinsku ishranu

uspostaviti kontrolu nad inkontinencijom podučiti bolesnika načelima i postupcima prevencije dekubitusa

Ali uprkos provođenju svih tih postupaka kod odredjenog broja bolesnika javlja se dekubitus. Stoga su zadaci medicinske sestre i dalje usmereni prevenciji nastanka novih dekubitusa, a ti postupci ujedno doprinose zaceljivanju postojećeg.

4. Procena rizika

10

U proceni rizika za nastanak dekubitusa najčešće se koriste Knoll skala, Norton skala, Braden skala, a postoje još Gosnell-ova skala i Waterlow skala.

Knoll skala

Upotrebljava se u svrhu procene rizika za nastanak dekubitusa

Moguć raspon bodova je od 0-33

0 1 2 3 BODOVI

Opšte stanje dobro osrednje loše Jako loše

Mentalno stanje pri svesti ukočenost predkoma koma

BODUJ DVOSTRUKO

Aktivnost aktivan treba pomoć sedi leži

Pokretljivost pokretan ograničena jako ograničena nepokretan

Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica

Peroralna ishrana dobra osrednja slaba ništa

Peroralna tečnost dobro osrednja slabo ništa

Predisponirajuće bolesti (šećerna bolest, anemija)

ne blaga slabo ozbilna

UKUPNO:

Kritična vrednost iznosi 12 bodova

Norton skala

11

Upotrebljava se u svrhu procene rizika za nastanak dekubitusa

Norton skor

15-16 = mali rizik13-14 = umeren rizik05-12 = visok rizik

Rizici za nastanak dekubitaNorton skala

Fizička kondicija veoma loša 1 loša 2 prihvatljiva 3 dobra 4

Mentalno stanje

otupelost nekomunikativnost 1

konfuznostzbunjenost 2 bezvoljnost 3

svesnost orjentisanost 4

Aktivnost u postelji 1 na nivou kolica

2 pokretljivostuz pomoć

3 pokretljivost 4

Pokretljivost potpuno odsustvo 1 veoma ograničena

2 lako ograničena

3 bez ograničenja 4

Inkontinencija potpuna/fekooralna 1

većinom urinarna 2

povremena3

ne postoji4

skor minimum * 5 maksimum * 20

Pacijent sa malim rizikom nastanka dekubitusa

Fizička kondicija - 2Mentalno stanje - 4Aktivnost - 3

12

Pokretljivost - 3 Inkontinencija - 4skor = 16

Crvenilo nastalo na nakon tri sata u ležećem položaju na leđima. U ovom stadijumu promene su još uvek reverzibilne. Bolesnik oseća bol, svrab ili toplotu u području pritiska. Nema ranu, a crvenilo ne nestaje kada se pritisne.

Lečenje: mazanje flogocidom, obloge, masiranje, promena položaja na dva sata, anti-dekubitalni dušeci, anti dekubitalni jastuci, lična higijena.

Pacijent sa umerenim rizikom nastanka dekubitusa

Fizička kondicija - 3Mentalno stanje - 3Aktivnost - 2

13

Pokretljivost - 2 Inkontinencija - 3skor = 13

Nakon jednog dana rana postaje smeđe boje nekroze tkive u zahvećenom područiju sa vidljivim mišićima, ovaj stadijum prati obavezno pojava infekcije. Koža poprima sve više crnu boju i postaje sve više suva. . Klinički,ovaj stadijum karakteriše pojava kratera, sa ili bez okolnog tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.

Lečenje: promena položaja na dva sata, previjanje rane jedanput dnevno (medicinski benzin, alkohol, NaCl 0,9%, hidrogen 3%, stanicid gaza, povidon jod), anti-dekubitalni dušeci, anti dekubitalni jastuci, lična higijena, hiperbarična komora, bioptron lampa.

Sprečavanje širenja ulceracija se sprovodi primenom sunđerastih prstena koji vrše izolaciju i rasterećuju pritisak na okolne strukture, silikonskih i gumenih jastučiča i naravno vrlo specijalizovanih plutajućih kreveta.

Pacijent sa visokim rizikom nastanka dekubitusa

Fizička kondicija - 2Mentalno stanje - 2

14

Aktivnost - 1Pokretljivost - 1 Inkontinencija - 3skor = 9

Nakon cetri dana pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promene predstavlja oštećenje mišića, tetiva, kostiju i zglobova sa mogućim komplikacijama u vidu periostitisa, ostitisa, osteomijelitisa i septičnog artritisa.

Lečenje: Hirurška obrada rane koja se sastoji se od:

- Radikalnog izrezivanja odumrlog tkiva

- Osteotomije (uklanjanja upalno promenjenih delova kosti)

- Zatvaranja defekta lokalnim kožnim ili mišićnim režnjevima

previjanje rane dva puta dnevno(medicinski benzin, alkohol, NaCl 0,9%, hidrogen 3%,stanicid gaza, povidon jod), promena položaja na dva sata, anti-dekubitalni dušeci, anti dekubitalni jastuci, lična higijena, hiperbarična komora nakon hirurške obrade, bioptron lampa.

Braden skala

15

Sastoji se od procene šest parametara:

senzorna percepcija vlažnost aktivnost pokretljivost prehrana trenje

Raspon bodova kreće se od 6 – 23, pri tom da manji broj označava veći rizik za nastank dekubitusa

19 – 20 Nema rizika

15 – 18 Prisutan rizik

13 – 14 Umjeren rizik

10 – 12 Visok rizik

9 i manje Vrlo visok rizik

5. Lečenje

16

Lečenje dekubitusa je veoma složen i dug proces koji zahteva multidisciplinaran pristup, i angažovanje lekara različitih specijalnosti: dermatologa, hirurga, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra, srednjemedicinskog kadara i pomoćnog medicinsko osoblja .

Lečenje dekubita može biti:

konzervativno hirurško

Konzervativni tretman dekubitalnih ulkusa obuhvata:

poboljšanje opšteg zdravstvenog stanja bolesnika ponovo uspostavljena perfuzije u oštećenim tkivima prevencija i sanacija infekcije u rani stimulaciju stvaranja granulacionog tkiva

Pri obradi rane treba uvek ispoštovati određenu proceduru: mehaničko čišćenje rane, debridman rane i valažno-suvo previjanje.

Za čišćenje dekubitalnih rana i ispiranje posle upotrebe nekih iritirajućih agensa kao što su vodonik-peroksid, sirćetna kiselina i dr. najčešće se koristi 0,9% fiziološki rastvor NaCl. Njegova upotreba se posebno preporučuje za ispiranje tzv. “dzepova” rane, posebno u vrmee stvaranja mladog granulaciong tkiva, koje je vorlo osetljivo na iritirajuća sredstva.

Sastavni deo tretmana je i kontinuirano praćenje opštih reakcija individue i lokalnih reakcija rane i okolnog tkvia na celokupni tretman. Dekubitalne rane u principu zarastaju „per secundam“ i taj proces se odvija u tri faze:

u prvoj fazi, koja najčešće traje oko nedelju dana, otklanja se nekrotično tkivo iz rane, pri čemu udruženo deluju sopstveni enzimi i aplikovana sredstva

u drugoj fazi dolazi do stvaranja zdravog granulacionog tkiva, koje predstavlja podlogu za epitelizaciju rane a ujedno i odbrambenu barijeru od sekundarne infekcije

u trećoj fazi zopočinje epitelizacija tkiva. Tkivo se regeneriše od ivice ka unutrašnjosti, dimenzije rane se smanjuju i stvara se mlado nežno tkivo.

Ako dekubitalna rana za 2 do 4 nedelje ne pokazuje evidentan proces zarastanja ili se jave reakcije u vidu osećaja nelagodnosti ili bola ili lokalne promene u smislu edema, eritema, promene lokalne temperature, povećane sekrecije ili neprijatnog mirisa iz rane, tretman treba prilagoditi stanju bolesnika i lokalnim promenama.Hirurški tretman se preduzima kada su zahvaćeni dublji slojevi kože i potkožnog tkiva. Sprovodi se s ciljem:

redukcija gubitka proteina kroz ranu

17

prevencija osteomijelitisa, sepse, amiloidoze, bubrežnih i dr. oštećenja skraćivanja vremena zarastanja dekubitalnih ulkusa i poboljšanja kvaliteta života bolesnika smanjivanja troškova lečenja i rehabilitacije

Hirurški tretman se odvija u tri faze:

preoperativna priprema operativni zahvat postoperativna nega

U preoperativnoj pripremi potrebno je popraviti nutritivni status, poboljšati opštu kondiciju bolesnika, sanirati lokalnu infekciju, regulisati rad creva i pribaviti saglasnost bolesnika, odnosno porodice. Nutritivni status se može popravljati enteralnim i parenteralnim putem (transfuzije sveže krvi ili krvnih derivata). Za proce zarastanja dekubitalnih ulkusa posebno je značajan nivo serumskih proteina (nepovoljno je kada su ispod 6 g/l).

Operativnim zahvatom se sprovodi radikalna ekscizija nekrotičnog i kalcificiranog tkiva, burza (kapsula) i zahvaćenih kostiju sve do zdravog tkiva. „Prazan“ prostor popunjava se transplantacijom režnjeva kože ili mikrovaskularnih režnjeva sa delova tela koji nisu bili izloženi direktnom pritisku.

Postoperativna nega pored standardnog programa nege podrazumeva i primenu specifičnih mera:

18

pozicioniranje u smislu rasterećenja operativne regije (nijedan položaj ne sme trajati više od dva sata)

korišćenje specijalne opreme – pomagala za rasterećenje rane prevencija kontraktura postepena mobilizacija i vertikalizacija postepeno opterećivanje operisane regije primena fizikalnih agensa za podsticanje lokalne cirkulacije kontrola i nega mladog ožiljnog tkiva edukacija bolesnika za kontrolu i negu kože i primenu rasteretnih položaja u postelji i invalidskim

kolicima

19

Najčešće komplikacije su infekcije i pojava hipergranulacija, odnosno pojava ožiljastog tkiva – keloid. Ožiljno tkivo u predelu zglobova može da stvara i dodatne probleme u vidu ograničene pokretljivosti – kontrakture.

Kod nekih osoba postoji dispozicija za stvaranje keloida, što zahteva dodatnu negu da bi se ova mesta bolje zaštitila. Kod hirurškog tretmana dekubitalnih ulkusa moguće su i druge komplikacije, kao što su pojava hematoma ili seroma, dehiscencija rane, stvaranje apscesa i dr.

Zaključak

Masažom možemo znatno smanjiti nastanak dekubitusa, tj. sprečimo pogošanje već postojećeg te time ujedno i smanjujemo troškove lečenja. Aktivnosti medicinskih sestara mogu doprineti kvalitetnijem boravku bolesnika u bolnici i sprečavanju komplikacija dugotrajnog ležanja. Rezultati koji se postižu takvim radom izvrsni su i ujedno su velika nagrada za uložen trud.

Procena zarastanja dekubitalnih ulkusa u praksi se najčešće sprovodi upoređivanjem fotografskim snimaka ili merenjem zapremine ubrizgavanjem fiziološkog rastvora u ranu. Dana postoji objektivniji način praćenja zarastanja dekubitalnih rana pomoću trodimenzionalnih kompjuterizovanih slika.

Zarastanjem rane problem nije definitivno rešen ako se dosledno ne sprovode sve mere prevencije. Obavezna je edukacija bolesnika u smislu vizuelne kontrole, nege i rasterećenja tih regija pri ležanju ili sedenju u invalidskim kolicima.

20

Literatura

V. Konjikušić, Zdravstvena nega u procesu rehabilitacije 2005

Krunić-Protić, R. Dragin, A. Vidaković, P., Osnovni principi prevencije i lečenja dekubitalnih rana, Beograd 2000.

Lindsey, R. Special care unconscious patients, Nursing mirror, supplement. London 1997

Konjikušić, V. Specifičnost zdravstvene nege neuroloških bolesnika. VMŠ – Škola zdravstvene nege, Beograd 1996.

Matić : Zdravstvena nega u internoj medicini , Beograd 1998.

21

22