TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 54 - 59, 2002 Seiicer: Dejeneratif Disk Hastaligll1l11 Degerlendirilmesinde Diskografi

Hastaliginin DegerlendirilmesindeBulgularinin Manyetikile Karsilastirilmasi

Dej eneratif DiskDiskografi, BT-Diskografi

Rezonans Görüntülerne

WithDegenerative

and CT-Diskography Findingsin the EvaIuation of

Disease)Imaging

Disk

(Comparison of DiskographyMagnetic Resonance

SERRA SENCER, OZENÇ MINARECt CENGIZ TÜRKMEN,

KUBILA yAYDIN, ARZU POY ANLI

Istanbul Tip Fakültesi, Radiodiagnostik A.D (SS, ÖM, KA, AP)Bahçelievler 70.Yil Rehabilitasyon Merkezi (CT)

Gelis Tarihi: 30.7.2001 ~ Kabul Tarihi: 13.9.2001

Özet: Amaç: Diskografi, dejeneratif disk hastaligina baglibel agrilarinda semptomatik disk seviyesini belirlemepotansiyeli nedeniyle son yillarda tekrar gündeme gelmistir.Bu çalismada, diskojenik oldugu düsünülen bel agrilarindakonvansiyonel diskografi ve BT-diskografi bulgularininklinik bulgular ve lomber manyetik rezonans görüntülerne(MRG) ile karsilastirilmasi ve tani degerlerinin arastirilmasiamaçlandi.Gereç ve Yöntem: Yaslari 14 ile 58 arasinda degisen üçerkek, sekiz kadin onbir olguda klinik degerlendirmeardindan Tl ve T2 foplam agirlikli aksiyel ve sagittalsekanslarla lomber MRG ve L3-4, L4-5 ve L5-S1intervertebral disklerinden bir ya da daha fazlasinadiskografi ve BT-diskografi uygulanmistir.Bulgular: Onbir hastada toplam 20 mesafeye diskografiuygulanmistir. Dört hastada (bes seviye) islem sirasindadiskojenik agri kaydedilmemis, MRG' de ve diskografidedisk dejenerasyonu bulgulari izlenmis, BT-diskografide iseboyanin disari tastigi saptanmistir. Diger olgularda iseMRG'de alt üç lomber intervertebral diskte dehidratasyon,yeni gelisen anüler yirtik saptanmis ve incelenenseviyelerden en az birinde semptomatik agri cevabialinmistir. BT-diskografi ve MRG bulgulari arasindauyumsuzluk saptanmamistir.Tar t i S ma: Klinik, MRG ve diskografi bulgularinidegerlendirmeyi amaçlayan serimizdeki ilk sonuçlar ve

Abstract: Purpose: Diskography has recently regainedpopularity because of its potential in determining thesymptomatic level in degenerative low back pain. The aimof this study was to compare diskography and CT­diskography findings with lumbar MRI and clinicalfindings and investigate the diagnostic value ofdiskography in degenerative low back pa in of diskogenicorigin.Material and Methods: 11 patients (3 males, 8 females)with an age range of 14-58 were included in the study.Following clinical evaluation, lumbar MRI including Tl Wand T2W axial and sagittal series, and diskography andCT-diskography of the lowest three lumbar disk levelswere performed in all patients.Results: Diskography was performed in 20 levels in 11patients. In four patients (five levels) with diskdegeneration on MRI and extravasation on CT­diskography, no diskogenie pain could be provoked ondiskography. In the rest of the study group who also haddiskogenic low back pa in, disk degeneration and annulartears were detected on MRI and at least one of the injectedlevels was symptomatic on diskography.Discussion: Initial results of our study, together withreports from literature suggests that diskography does notcontribute to imaging of intervertebral disk disease andtherefore, should not be used as a screening study. On the

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 54 - 59, 2002

literatür verileri, diskografinin intervertebral diskgörüntülemesine ek katkida bulunamamasi nedeniyletarama testi olarak kullanilmamasi gerektigi, ancaksemptomatik agri kaynaginin belirlenmesinde tek ve enbasarilitest oldugunu ortaya koymaktadir.

Anahtar kelimeler: BT-diskografi,diskografi,MRG

GIRIs

Mekanik bel agrisi, ülkemizde ve dünyadahekime basvuru nedenleri arasinda ön siralarda yeralmaktadir (4). Radikülopatinin eslik ettigi belagrilarinda bilgisayarli tomografi (BT) ve MRGtanisal yaklasimi kolaylastirmakla beraber, mekanikve diskojenik kaynakli oldugu düsünülen belagrilarinda yararlari kisitlidir (7). Özellikle MRG,mekanik bel agrili oldugu kadar, asemptomatikbireylerin yumusak dokularindaki yaslanmasürecine bagli veya dejeneratif degisiklikleri degörüntüleyebilmektedir. Öte yandan, görüntülemebulgulari ile semptomlarin korelasyonu her zamançok iyi olmayabilir (5).Diskografi, agri provokasyonuyolu ile agriya yol açan disk düzeyini saptayan vesemptom-radyolojik bulgu korelasyonuna olanaksaglayan tek tetkiktir (2-3, 7,9). Bu çalismada, MRG,diskografi ve BT-diskografi bulgulari, klinik bulgularda göz önüne alinarak karsilastirilmis vediskografinin dejeneratif disk hastaligina bagli belagrisindaki tani degeri arastirilmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalismada yaslari 14 ile 58 arasinda degisen8 kadin, 3 erkek toplam 11hastaya lomber diskografiyapilmistir. Olgulardan birinde L3-L4, L4-L5 ve L5­SI intervertebral disklerine olmak üzere toplam üçdüzeye, yedi olguda bu düzeylerden ikisine, 3 olgudaise birine injeksiyon yapilmis ve bu sekilde toplam20 seviyeye diskografi ve diskografik-BTuygulanmistir.

Çalisma grubuna radikülopatinin eslik etmedigiveya temel yakinmayi olusturmadigi, mekanik tiptebel agrisi olan, daha önce bel ameliyati veya lomberspinal travma geçirmemis, önemli sistemik hastaligibulunmayan hastalar dahil edilmistir.

Diskografi öncesinde hastaya tetkikin amaç,

Sencer: Dejeneratif Disk Hastaliginin Degerlendirilmesinde Diskografi

other hand, it is the single and most successful imagingmodality in determining the symptomatic level indegenerative disk disease.

Key worrls: CT-diskography, Diskography, MRI,

yöntem ve olasi komplikasyonlari anlatilarak sözlürizalari alinmistir.

Diskografi öncesinde hastalara analjezi vesedasyon amaciyla iv 2 mg Dormicumuygulanmistir. Diskografi islemi C-kolu bulunandijital floroskopi (Philips, lntegris V 2000, Hollanda)cihazi kullanilarak gerçeklestirilmistir. Hastalarcihaza yüzüstü durumda lomber lordozu azaltmakamaciyla karinlarinm altma bir yastik konularakyatirilmis, bel ve paravertebral bölgeninantisepsisinden sonra diskografi isleminin yapilacagiseviyede spinöz proçes isaretlenmistir. Daha sonrafloraskopi esliginde, 20 G Chiba ignesi kullanilarak,paramedian, oblik ve ekstradural bir yol izlenerekintervertebral diske girilmistir. Chiba ignesinebaglanan 2 cc lik injektör içerisinden yaklasik 1-1.5cc nonionik, su bazli, iyotlu kontrast madde(Ioheksol, lopamira, Berlin, Almanya) nukleografiningerçeklestirildigi floroskopik olarak kontrol edilerekinjekte edilmis, kontrast maddenin annulusagittiginin görüldügü durumlarda tetkik birkaç günsonra tekrarlanmistir.

injeksiyon sirasinda hastanin yakinmasiniolusturan agrinin gerçeklesip gerçeklesmedigisorgulanmis, alisilmis agrinin injeksiyon sirasindaolusmasi durumunda siddeti de sorgulanmistir.Karakter ve siddet bakimindan temel yakinmayiolusturan agri ile ayni özelliklefi tasiyan agrininolusmasi pozitif agri cevabi olarak kabul edilmistir.

injeksiyon sonrasinda, inceleme düzeyinisantralize eden AP ve lateral projeksiyonda grafileralinmistir.

Diskografi isleminden sonra hasta, en geç yarimsaat içinde BT birimine (Somatom Plus S, Siemens,Verlangen, Almanya) yatar durumda götürülerek,injeksiyon yapilan intervertebral disk düzeylerindengeçen 3 mm'lik kesitler alinmistir. Bu kesitler,

TÜrk Nörosin'irji Dergisi 12: 54 - 59, 2002 Sencer: Dejenerntij Disk Hasta/igll1/n Degerlendirilmesinde Diskografi

/0/~/'

MRG inceleme genelolarak diskografi islemiile ayni günde, diskografi öncesindegerçeklestirilmistir. 1 Tesla magnet gücünde MRünitesinde (Magnetom Impact, Siemens, Berlin,

Almanya) lomber bölgeye yönelik sagittal ve diskdejenerasyonu olan seviyelerin aksiyelolarak

2. Diskografi bulgulari:Diskografik olarak incelenen tüm düzeylerde

(% 100) intervertebral disk dejenerasyonu ile uyumlufissürasyonlar mevcuttu (Sekil 2a). 15 olguda (%

75) ise dejenerasyona ek olarak, Grade 3-5 arasi

SONUÇLAR

1. MRG bulgulari

Çalisma grubunda tüm olgularin L3-L4, L4-L5ve L5-S1 intervertebral disklerinde dehidratasyonabagli olarak T2 A sekansta sinyal kaybi saptandi(Sekil la). Dehidrate diskin posteriorunda yükseksinyal alani olarak izlenen ve MRG' de anulus yirtigiile uyumlu oldugu düsünülen yüksek intansite alani(high intensitij zone; HIZ) diskografik olarak incelenen20 disk düzeyinin IO'unda (% 50) mevcuttu (SekilIb). Injeksiyon yapilan 20 düzeyin 12'sinde (% 60)intervertebral disk posteriorunda genis tabanli tasmaizlendi. Hiçbir düzeyde intervertebral diskteyükseklik kaybi yoktu. Hiçbir olguda belirgin duralkese, nöral kök basisi veya spinal stenoz saptanmadi.

degerlendirildigi aksiyel Tl ve T2 A (agirlikli)sekanslar alinmistir. Bu incelemede disk

dejenerasyon bulgulari olarak T2 incelemede sinyalkaybi, yükseklik kaybi ve genis tabanli tasma veyaherniasyon varligi degerlendirilmistir.

2

/"",/

i

i,\

intervertebral diskteki kontrast maddenin görülecegien uygun pencerede degerlendirilmistir.Intervertebral diskteki anüler yirtik veekstravazasyonlarin degerlendirmesinde modifiyeDallas siniflamasi kullanilmistir. Buna göre: GradeO: Kontrast madde tamamen nukleus içerisindedir,

Grade 1: Kontrast anüler yirtik içerisine girerekanulusun iç 1/3 bölümüne kadar gelmistir, Grade2: Kontrast anulusun iç 2/3 bölümüne kadar

gelmistir, Grade 3: Kontrast anulusun dis 1/3' egelmis ve disk yüzeyinde 30 dereceyi asmayanherniasyon olusmustur, Grade 4: Disk yüzeyinin30 dereceden fazlasini ilgilendiren herniasyonolusmustur, Grade 5: Tüm katlari tutan yirtik,

fokal veya genis ekstra-anüler ekstravazasyonmevcuttur (SekilI).

Sekill: Modifiye Oallas siniflamasi: Nukleus içine injekteedilen kontrast maddenin ekstravazasyonderecesine göre yirtik tipleri.

Sekiila ve b: T2A MR kesitinde dehidrate (düsük sinyalözelliginde) intervertebral diskler (a) ve LS-SIintervertebral disk posteriorundaki yüksekintansite alani anulus yirhgi (b) izlenmektedir.

56

T!irk Nörosirürji Dergisi 12: 54 - 59, 2002 Sencer: Dejeneratif Disk Hastaligll1l11 Degerlendirilmesinde Diskagrafi

Sekil 2a: AP diskografi spotunda intervertebral disktekifissürasyonlar dejenerasyona isaret etmektedir.

radyal anüler yirtiklar ve disk posteriorunda tasmasaptandi (Sekil 2b). Incelenen 11 hastanin Tsinde

(% 64) ve 20 düzeyin 16'sinda (% 80) agri cevabipozitif bulundu.

3.BT-diskografi bulgulari:Çalisma grubumuz da diskografik olarak

incelenen 20 disk düzeyinden B'ünde (% 65) en disanulusa uzanan yirtiklar (Grade 3-5) saptandi (Sekil3a). 7 seviyedeise (%35) internal anüler (Grade 1-3)radyal yirtiklar tesbit edildi (SekiI3b).

Sekil 3a: BT-diskografi kesitinde grade 5 radyal anüleryirtik izlenmektedir.

Sekil 2b: Lateral diskografide dejenere diskte epidmalalana tasma izlenmektedir.

TARTISMA

Günümüzde mekanik bel agrisinindegerlendirilmesinde BT ve özellikle MRG'ye yogunolarak basvurulmaktadir. Bu tetkikler disk

morfolojisi ve dural kese ve sinir köklerine basi

hakkinda anatomik olarak dogru ve kesin bilgisaglamakla beraber, görüntüIemenin basarisi agrininanatomik özellikleri ile radyolojik bulgulararasindaki iliskiyi belirlemeye dayanmaktadir. Belagrisinin anatomik özelliklerinin belirsiz ya danonspesifik oldugu durumlarda görüntülerne

Sekil3b: BT-diskografi kesitinde grade 1 radyal anüleryirtik gösterilmistir.

57

Tiirk NörosirÜrji Dergisi 12: 54 - 59, 2002

bulgularinin yorumlanmasi güçlesmektedir. Lomberbölgedeki yumusak dokularda yasa bagli veyaasemptomatik dejenerasyonlar da olayi dahakarmasik hale getirmektedir (5,7,9). Asemptomatikbireylerle yürütülen bir çalismada, diskdehidratasyonu, yükseklik kaybi ve diffüz tasmayikriter alarak yapilan degerlendirme sonucundaortalama yasi 54 olan çalisma grubunun % 90'indaMRG' de disk dejenerasyonu bulgulari saptanmistir(5). Asemptomatik bireylerle yürütülen digerçalismalarda da benzer sonuçlar elde edilmistir (10).

Diskografi, injeksiyon sirasinda agriprovokasyonu yoluyla semptomatik seviyeninbelirlenebildigi tek tetkiktir. Çesitli çalismalarda,diskografinin disk dejenerasyonunungörüntülernesinde ve mekanik bel agrisinindeger lendiril mesinde kisitli endikasyonlarlakullanilmasi gereken ancak degerli bir tetkik olduguortaya konmustur (1-3, 7, 10). Diskografiendikasyonlari arasinda, a) diskojenik bel agrilihastalarda negatif ya da kuskulu MRG, BT,myelografi bulgulari varligi, b) bel cerrahisisonrasinda bel agrisi devam eden olgularda nüksherniasyon-epidural skar ayrimi c) kemonükleoliz,füzyon veya disk araligina analjezi amaçli injeksiyonöncesi degerlendirme sayilabilir. Ancak en önemlive sik kullanilan endikasyon BT ve MR' da bir çokseviyede disk dejenerasyonu olmasi durumundasemptomatik düzeyin saptanmasidir (5).Çalismamizda, tüm olgularda MRG' de birden fazlaseviyede dehidratasyon ve genis tabanli tasmasaptanmis ancak bunlardan % 65'inde semptomatikagri provokasyonu gerçeklestirilmistir. Literatürdede dejenere disklerin % SO'den fazlasininasemptomatik oldugu bildirilmektedir (9).

Diskojenik bel agrisinda öne sürülenfizyopatolojik mekanizmalar arasinda; 1) nöralköklere basi, 2) laktik asit gibi kimyasal uyaricilarindiskten sizmasi, 3)diskteki granülasyon dokusu, ve4) instabilite yer almaktadir. Intradiskal kontrastmadde injeksiyonu sirasinda, anormal anulusliflerindeki gerilme, uyarici kimyasal maddelerinsizmasi, köklere basi ve vasküler granülasyondokusu varliginin hastanin yakinmalarini olusturanagrinin ortaya çikmasina yol açtigi düsünülmektedir(9).çalismamizda ve literatürdeki diger çalismalardamekanik bel agrisi yakinmasi bulundugu haldeprovokasyonla agri gelismeyen olgularda nedenin;teknik yanlisliklar (anuler injeksiyon), hastanin

58

Sencer: Dejeneratif Disk Hastaligmm Degerlendirilmesinde Diskografi

agrisini dogru yorumlamamasi, premedikasyondafazla analjezi veya sedasyon yapilmis olmasi veyaagrinin diskojenik degil somatik-yansiyan agri olmasiolabilecegi düsünülmektedir (1-3, 9-10).

MRG' de saptanan HiZ' in diskografidekianüler yirtiklar ile % 94'ün üzerinde korelasyongösterdigi ve anulus yirtigi varliginda klinik olarakve provokasyonla saptanan semptomatik bel agrisioraninin yüksek oldugu bildirilmektedir (1,3,5,7).MRG' nin HiZ saptanmasinda oldukça spesifik (%

89) oldugu ancak duyarliligin fazla olmadigi (% 54)bilgisinden hareketle, iv gadolinyum injeksiyonluMR uygulamali çalismalar gerçeklestiriImis ve buserilerde duyarliligin % 96'ya dek yükseldigibelirtilmistir (6, 8). Mekanik bel agrisi olan çalismagrubumuzda HiZ, hastalarin % 50' sinde saptanmisolup, BT-diskografide posterior anüler yirtiksaptanan grupla (% 65) benzerlik göstermektedir.Tüm olgularimizda diskografi ve MRG' dedejenerasyon bulgulari saptanmistir. Öte yandan,MRG' nin yumusak dokulardaki yas la uyumludegisiklikleri göstermedeki basarisi ve diskografinindiskteki dejenerasyonlari daha spesifik olarakgöstermesi nedeniyle bu iki tetkikinkarsilastirilmasinin güç oldugu ve diskografininMRG gibi tarama testi olarak kullanilmasinin zor veyaniltici olacagi yazarlarin görüsüdür ve literatürdede bu yönde görüs belirtilmektedir (9).

Sonuç olarak diskografi, semptomatik agriprovokasyonu ile agri kaynagi olan intervertebraldisk düzeyini dogru olarak saptayabilen tek testtir.Hasta ve hekim açisindan uygulanmasi güç, zahmetlive invazif bir yöntem olusu yaninda MRG' ninintervertebral disklerdeki morfoloji yi basari ilegöstermesi de göz önüne alinirsa, diskografiendikasyonlari klinik agri özellikleri ile görüntülernebulgularinin uyusmadigi veya sonuca vardiriciolmadigi olgular ile sinirlandirilmalidir.

Yazisma Adresi: Dr. Serra SencerAtaköy,9.KisimA-4B, 0:8134750 IstanbulFax ve Tel: 0212533 13 80e-mail: altayser@superonline.com

KAYNAKLAR

1. Aprill C, Bogduk N: High intensity zone: A diagnosticsign of painful lumbar disk on magnetic resonanceimaging. Br J Radiol65: 361-369, 1992

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 54 - 59, 2002

2. Carragee EI, Chen Y, Tanner CM, Truong T, Lau E,Brito JL: Provocatiye diskography in patients afterlimited lumbar discectomy: A controlled, randomizedstudy of pain response in symptomatic andasymptomatic subjects. Spine 25: 3065-3071, 2000

3. Carragee EI, Paragioudakis SI, Khurana S: Lumbarhigh intensity zone and diskography in subjectswithout low back problems. Spine 25: 2987-2992,2000

4. Frymoyer JW: Back pain and sciatica. N Engl J Med318: 291-300, 1988

5. Jarvik JG, Deyo RA: Imaging of lumbar intervertebraldisk degeneration and aging, excluding diskherniations. Radiol Clin N Am 38: 1255-1266,2000

6. Jinkins JR, Rauch RA, Gee GT: Lumbosacral spine:earlyand delayed MR imaging after administration ofan expanded dose of gadopentatate dimeglumine inhealthy asymptomatic subjects. Radiology 197:247-251,1995

Sencer: Dejenemtif Disk Hastaliginin Degerlendirilmesinde Diskogmfi

7. Smith BM, Hurwitz EL, Solsberg D: Interobserverreliability of detecting lumbar intervertebral disk highintensity zone on Magnetic Resonance Imaging andassociation of high intensityzone with pain andannular disruption. Spine 23: 2074-2080, 1998

8. Stadnik TW, Lee RR, Coen HL: Annular tears and diskherniation: Prevalence and contrast enhancement on

MR images in the absence of low back pain or sciatica.Radiology 206: 49-55, 1998

9. Tehranzadeh J: Diskography 2000. Radiologic Clin NAm 36: 463-495, 1998

10. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J: MR imaging of thelumbar spine: Prevalence of intervertebral diskextrusion and sequestration, nerve root compression,end-plate abnormalities and osteoarthritis of the facetjoints in asymptomatic volunteers. Radiology 209: 661­668, 1998

Diskografi bel agrisi olan hastalarda rutin olarak

uygulanmamalidir. Invazif bir tekniktir ve disk araligi enfeksiyonlan,

disk herniasyonu ve radyasyona maruz kalma riskleri vardir.

Yanlis pozitif ve yanlis negatif bulgu verebilir.

59