DEHIDRASIDefinisiDehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh.

EtiologiDehidarasi terjadi karena• kekurangan zat natrium;• kekurangan air• kekurangan natrium dan airKeadaan ini dapat terjadi pada pada orang-orang yang melakukan aktifitas berat dalam waktu yang lama, tanpa mengkonsumsi cukup cairan yang dapat menggantikan cairan yang hilang. Dehidrasi juga dapat terjadi pada orang yang menderita diare, karena cairan banyak terbuang melalui sistem pencernaan yang terganggu atau pada orang yang sedang demam. Bahaya lain dari dehidrasi adalah terganggunya keseimbangan elektrolit tubuh dan dapat menjadi penyulit pada keadan dehidrasi. Dehidrasi juga mempermudah timbulnya bahaya lain seperti kram otot, heat stroke dan syok.KlasifikasiDehidrasi terbagi dalam tiga jenis berdasarkan penurunan berat badan, yaitu;Dehidrasi ringan (jika penurunan cairan tubuh 5 persen dari berat badan), dehidrasi sedang (jika penurunan cairan tubuh antara 5-10 persen dari berat badan), dan dehidrasi berat (jika penurunan cairan tubuh lebih dari 10 persen dari berat badan).

Tanda Dehidrasi Tanda dehidrasi adalah :1. Kehausan2. Jarang kencing3. Kulit kering4. Kelelahan5. Sakit kepala6. Kencing berwarna gelapSedangkan tanda dehidrasi pada bayi / anak :1. Mulut dan lidah kering2. Tidak keluar air mata saat menangis3. Popok tidak basah selama lebih dari 3 jam4. Perut, mata, dan pipi cekung5. Demam6. Lesu atau rewel7. Kulit tidak segera kembali ke posisi semula jika dicubit kemudian dilepaskan.Tanda –tanda terjadinya dehidrasi sesuai dengan derajatnya antara lain.Gejala Klinik Ringan Sedang BeratKesadaran Sadar Mengantuk Tidak sadar

Pernafasan Normal Agak cepat LambatElastisitas kulit Normal Agak turun Sangat turunTangan /kaki hangat Agak dingin Dingin,kebiruanSelaput lendir mulut Basah Kering Sangat keringRasa haus + ++ Tidak dapat dinilaiAir seni Normal/turun Sedikit Tidak ada

DiagnosisGejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut tak jelas, bahkan bisa tidak ada sama sekali. Gejala klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, penurunan turgordan mata cekung sering tidak jelas. Gejala klinis paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunan berat badan akut lebih dari 3%. Tanda klinnis obyektif lainya yang dapat membantu mengindentifikasi kondisi dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. Berdasarkan studi di Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM, bila ditemukan aksila lembab/basah, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, diuresis berkurang, berat jenis (bj) urin lebih dari atau sama dengan 1,019 (tanpa adanya glukosuria dan proteinuria), serta rasio blood urea nitrogen/kreatinin lebih dari atau sama dengan 16,9 (tanpaadanya perdarahan aktif saluran cerna) maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut adalah 81%. Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat: tidak menggunakan obat – obat sitostatik, tidak ada perdarahan saluran cerna, dan tidak ada kondisi overload (gagal jantung kongensif, sirosis hepatis dengan hipertensi portal, penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindrom nefrotik).Defisit cairan (litar) = cairan badan total (CBT) yang diinginkan – CBT saat iniCBT yang diinginkan = kadar na serum X CBT saat ini140CBT saat ini (pria) = 50% X berat badan (kg)CBT saat ini (perempuan) = 45% berat badan (kg)jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis dehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan cairan Na Cl 0,9% atau dekstrosa 5 % dengan kecepatan 25 – 30 % dari defisit cairan total per hari. Pada dehidrasi hipertonik cairan NaCl 0,45%. Dehidrasi hipotonik ditatalaksana dengan mengatasi penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan bila perlu pemberian cairan hipertonik

penatalaksanaan

A. REHIDRASI

1) Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi

Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :

a) Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

b) Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak :

• Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg (½ tablet) per hari

• Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh.

Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau

oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan

dalam air matang atau oralit.

c) Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

• Teruskan ASI / berikan susu PASI

• Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :

- Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi

- Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium

- Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik

- Bujuklah anak untuk makan

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan

tambahan setiap hari selama 2 minggu

d) Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau

menderita sebagai berikut :

Buang air besar cair lebih sering

Muntah terus menerus

Rasa haus yang nyata

Makan atau minum sedikit

Demam

Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila :

• Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

• Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk

• Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan

merupakan kebijakan pemerintah.

Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :

Natrium : 75 mmol/L

Klorida : 65 mmol/L

Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L

Kalium : 20 mmol/LA

Sitrat : 10 mmol/L

Total Osmolaritas : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

• Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

• Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam.

• Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut :

- Untuk anak usia < 2 tahun : berikan 50-100 mL tiap kali buang air.

- Untuk anak usia > 2 tahun : berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

• Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus

dibuang.

2) Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat

Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang

dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang

akan diberikan selama 4 jam pertama.

Usia < 4 bln 4 – 11 bln 12 – 23 bln 2 - 4 thn 5 – 14 thn ≥ 15 thn

BB < 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11 – 15,9 kg 16 – 29,9 kg ≥ 30 kg

Jmlh 200 – 400

ml

400 – 600

ml

600 – 800

ml

800 – 1200

ml

1200 – 2200

ml

2200 –

4000 ml

Jika anak minta minum lagi, berikan.

a. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

o Berikan minum sedikit demi sedikit.

o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan.

o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.

b. Setelah 4 jam :

o Nilai ulang derajat dehidrasi anak.

o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.

o Mulai beri makan anak di klinik.

c. Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :

o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.

o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana

Terapi A.

o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

- Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.

- Beri tablet zinc.

- Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

- Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV segera?

Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut :UsiaPemberian 1Kemudian30 mL/kgBB70 mL/kgBBBy < 1 thn :1 jam5 jamAnak 1-5 thn :30 menit2 ½ jamUlangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba.Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV.Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Ya

Tidak

Kirim penderita untuk terapi intravena.Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).Nilailah penderita tiap 1-2 jam :Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan.Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV.Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ?

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui NGT atau IV

3) Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat

Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

Catatan :• Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah

rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

• Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

B. DUKUNGAN NUTRISI

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu anak sehat

sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. ASI tetap

diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan

frekuensi lebih sering dari biasanya.

C. SUPLEMENTASI ZINC

Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa zinc

mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan

struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epiel selama diare.

Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang.

Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi

sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam

sistem kekebalan. Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang

bersama diare sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh.

Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa

mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai

20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai

18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika

ada ditemukan hanya gejala muntah.

Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat

pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare

berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc dikatakan zinc

bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan

penggunaan antibiotik yang tidak rasional. 11

Efek zinc antara lain sebagai berikut :

• Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan merubah anion

superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang

sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang

selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase. Jadi SOD sangat berperan

dalam menjaga integritas epitel usus.

• Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe)

yang dapat menimbulkan radikal bebas.

• Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO

tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak

terjadi hipersekresi.

• Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

• Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai

faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

D. ANTIBIOTIK SELEKTIF

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada

diare berdarah dan kolera.

E. EDUKASI ORANG TUA

Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah,

muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum

membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah

malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya

dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.

Probiotik

Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang adekuat

akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu.2

Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau

lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi

makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organisme-

organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim.2

Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan

mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu

rekolonisasi.8

Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri,

dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter

kelainan lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini seperti anak-anak di

TPA, dapat diberikan formula probiotik profilaksis secara teratur. Beberapa penulis melaporkan

adanya penurunan episode penyakit dan jumlah hari kesakitan akibat diare dan demam.

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara

in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat

menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells.

Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi,

sekresi bahan antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri

patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. 2

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses

metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu

keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme

akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan

lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi

mekanisme diare dengan memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air

dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat

menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi

dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan

kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut

probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10

pangkat 7 hingga pangkat 9.

Upaya pencegahan diare

1. Penggunaan ASI

Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara

mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan

bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan

mortalitas 24 – 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita

penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 – 9 %.

2. Perbaikan pola penyapihan

Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2)

rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang

sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.

3. Imunisasi campak

Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 – 11 bulan, dengan efektivitas

sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas diare sebesar

13 % pada bayi dan anaki balita.

4. Perbaikan higiene perorangan

Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum

masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare

sebesar 14 – 48% .(4)\