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? SINCOPE
Definizione: La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero rapido e spontaneo.
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COME si sviene?• Possibile una fase prodromica di durata variabile:
sintomi che avvertono che la sincope è iminente (testa vuota, annebbiamento visus, nausea, sudorazine, astenia).
• Recupero: quasi sempre immediato con orientamento e comportamento adeguati.
• Amnesia retrograda possibile soprattutto negli anziani
• Stima durata della sincope: media 12”, raramente alcuni minuti
• Nel 10-20% movimenti mioclonici, soprattutto nei giovani
• Pre-sincope o lipotimia: condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza.
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Il paziente “è per terra…”
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SINCOPE
• Epilessia, ipoglicemia, ipossia, intossicazioni – PdcT ma NON da ipoperfusione cerebrale
• Cadute, catalessia, drop attacks, alcuni TIA, iperventilazione con ipercapnia, pseudosincope psicogena– NON perdita di coscienza
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L’ipoperfusione cerebrale ?
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• Per mantenere uno stato di coscienza, ogni minuto :
• ogni 100 g di tessuto cerebrale ha bisogno di 3-3,5 mL O2 (Flusso cerebrale 50-60 mL)
• 12-15% della portata cardiaca a riposo
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Sincope riflessa (neuromediata)
• Gruppo eterogeneo di condizioni in cui i riflessi cardiovascolari, normalmente deputati al controllo della circolazione, divengono iperattivi, portando ad una vasodilatazione e/o bradicardia che portano ad una rapida riduzione della pressione arteriosa e una ipoperfusione cerebrale.
• Forme vasodepressive, cardioinibitrici, miste
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Sincope riflessa-vasovagale
• “svenimento comune”• Dolore, paura, stress emotivo, ortostatismo
prolungato, indagini strumentali• Di norma preceduta da sintomatologia
prodromica dovuta all’attivazione autonomica (pallore cutaneo, sudorazione algida, nausea, vomito, disturbi addominali).
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ORTOSTATISMO
1. accumulo sanguineo nel sistema venoso sottodiaframmatico (primi 10 ‘)
2. Passaggio di fluido nello spazio interstiziale per l’aumentata pressione capillare
-> riduzione di 15-20% del volume plasmatico (700 ml)
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QUINDI:• Riduzione del ritorno venoso• Riduzione delle pressioni di riempimento• Riduzione della portata cardiaca
• La conseguente ipotensione causa: ATTIVAZIONE barocettori arco aortico e seno carotideo (attivazione simpatica)vasocostrizione splancnica,muscolo cutanea e
renale (aumento PA diastolica)aumento della frequenza cardiaca
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MA ….• Ipovolemia centrale ->contrazioni
ventricolari estremamente vigorose Attivazione dei meccanocettori ventricolari (riflesso di Bezold jarish)
SIMPATICO-impedisce fenomeni compensatori
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Sincope riflessa- situazionale
• Riflesso sincopale associato ad alcune circostanze specifiche: minzione, defecazione, tosse, starnuto, deglutizione, dolore viscerale, post-esercizio, post-prandiale, sollevamento pesi, suonatori di strumenti a fiato…, da risata intensa.
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Sincope riflessa- seno carotidea
• Indotta dalla pressione sui barocettori del seno-carotideo situati al di sopra della biforcazione della carotide comune.
1. Sindrome senocarotidea “spontanea”: stretta correlazione con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei e riprodotta con MSC. Rara (1% delle cause di sincope)
2. Sindrome senocarotidea “provocata”: non esiste correlazione anamnestica con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei, ma la sincope viene riprodotta con MSC, essendo stateescluse altre potenziali cause di pdc. 20-60% delle sincopi ndd, aumenta con l’eta.
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Sincope riflessa- sleep syncope• Inizia durante le normali ore del sonno• Generalmente donne di media età che si svegliano con
dolori addominali, nausea e urgenza di defecare.• Sincope nel letto o mentre si recano in bagno, spesso
preceduta da sudorazione o visione scura.• Talora incubi precedenti.• Possibili sincopi vasovagali classiche durante le ore
diurne.• Possono essere presenti delle mioclonie• Tilt test positivo nel 60% dei soggetti.
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Sincope da ipotensione ortostatica
• La sincope è uno dei sintomi che caratterizzano l’ipotensione ortostatica
• Vertigini, palpitazioni, sensazione di “venir meno”, disturbi visivi (calo del visus), disturbi uditivi (acufeni, ipoacusia, tinnito) e astenia.
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Sincope cardiaca
• Aritmie come causa primaria
• Patologie strutturali
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R.S. sesso F, 41 aa…• FRC: nessuno• Assente familiarità per morte improvvisa.• 07/11/11 nausea persistente durante tutta la giornata,
vomito alimentare la sera.• Nella notte viene svegliata dal pianto del figlio di 18 mesi,
si alza improvvisamente per accudirlo, fa qualche passo e sente nausea, sudorazione fredda, dopo qualche istante sviene.
• Non traumi signficativi, non incontinenza sfinterica, non morsus.
• Rapida ripresa, orientata, astenica, non altri disturbi• Circa 2 ore dopo secondo risveglio (pianto del figlio),
recidiva sincopale con le stesse caratteristiche.• Appena ripresa si alza e va nel suo letto, ancora astenia e
sudorazione profusa, parastesie arti inferiori. Si riaddormenta.
• Il giorno dopo, dopo aver portato il figlio al nido, preoccupata, si reca in DEA…
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IN DEA…• EO: ipostenia emisoma sn, restante EO normale• PA 115/80 mmHg, non misurata in ortostatismo• ECG normale • Ematochimici: aumento PCR• Visita neurologica: asimmetria al Mingazzini I • TAC cranio cervicale : di norma• Angio RMN dei vasi del collo: negativa per dissezione• RMN due aree di iperintensità a livello del corpo
calloso di sospetta natura infiammatoria• Dimessa con diagnosi di episodio sincopale ndd • Programmato ricovero in neurologia per gli
accertamenti del caso in sospetta malattia demielinizzante.
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In neurologia…
• Rachicentesi: risultati parziali non evidenziano alterazioni della cellularità o della permeabilitàdella BEE in attesa risultati dell’isoelettrofocusing e degli esami virologici
• Accertamenti immunoreumatologici in corso• Potenziali evocati visivi (in attesa di referto
completo)• Alla dimissione programmato follow-up
neurologico e visita in ambulatorio sincopi.
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In Ambulatorio Sincopi
“ dopo tutti questi esami non si è ancora capito come mai sono svenuta…”
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Quali sono le sincopi piùfrequenti?
• 66 % neuromediata• 10 % ipotensione ortostatica• 16 % cardiaca• Idealmente dopo una valutazione sistematica
applicando le Linee Guida la percentuale di sincope inspiegata è solo del 2 %
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Svenuto un’altra volta !Le sincopi ricorrenti
• A distanza di 3 anni le sincopi recidivano in 1/3 dei casi
• Maggiori predittori di ricorrenza: Numero di episodi sincopali, frequenza con cui si presentano
• Associazione con traumi o fratture nel 29% dei casi
• Forte impatto sulla qualità della vita
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Prognosi
Sincope Rischio:• morte a breve termine PRESENZA DI• morte a lungo termine CARDIOPATIA• Recidiva
(un elevato numero di sincopi è solitamente associato a sincope neuromediata prognosi migliore)
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Prognosi
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CONCLUSIONE
• La sincope è un evento molto comune nella popolazione generale costi sia clinici che sociali elevati
• La mancanza di un protocollo diagnostico standardizzato :utilizzo non congruo ed inefficace delle risorse mediche
Prescrizione terapeutica errata e costosa