Fisioterapia respiratoria en el

niño

Idoia Sukia/Belén Ubierna

Condiciones estáticas : retracción pulmonar apertura costal

Bomba muscular

SISTEMA INESTABLE

Sistema de tuberías

FQ

AME Duchenne

RN a 6M la Raw más baja a nivel nasal y la mayor en vías extra torácicas, naso y oro-faringeas, 40% del total, que si el niño respira por la boca

> 5 años las Raw mayor en las vías intra torácicas, sobre todo en pequeñas (50% de la resistencia total), siendo en el adulto del 10%

Niño mayor y adolescente más Raw en vías medias

Otras diferencias en pediatría Inmadurez pulmonar, vías colaterales Más y mayor número de glándulas mucosas e

hipertrofia El Ø pequeño vías + moco = cuadro rápido de obstrucción de las Raw y trabajo de la bomba

Bebé: tórax circular costillas horizontalizadas aplanamiento diafragma, Diafragma menos eficaz y más fatigable

¿POR QUÉ LA HIPERINSUFLACIÓN? ÚTIL Asegura la apertura de

vías intratorácicas Mejora la distribución, y

favorece la oxigenación óptima

NEFASTO Mecánicamente aumento del trabajo

respiratorio, que el niño no puede hacer frente por mucho tiempo

MODELADO TÓRACO-ABDOMINAL

FQ

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Variables sobre las que podemos actuar:

1)Sobre gesto INPIRATORIO o ESPIRATORIO2)Volumen: alto, medio o bajo3)Velocidad: rápida o lenta (flujo) 4) Postura5) Presiones extratorácicas6) Vibraciones o percusiones 7) Añadiendo diferentes dispositivos respiratorios

t

2º

TEFHUFFING

AFE

1ºTEC.

LENTAS AVIAS DE

< Ø:Elpr

ELTGOLDA

ACTBCATR

FQ

DÉFICIT ENM

FLUJO ESP.

T E C . E S P I R A T O R I A S

FLUJO MEDIOS MIXTO

FLUJO RÁPIDOTURBULENTO

FLUJO LENTOLAMINAR

Dependen de la presión y por lo tanto de la velocidad del mismo:

Técnicas limpieza:espiratorias

lentas

Eficaz en vías distales y medias, y preceden a las técnicas espiratorias forzadas

Elpr ELTGOL Ventajas: bien toleradas DA evitan el aumento Ptrasmural, autoadministrables

¿Para qué? Las secreciones en grandes vías no suponen

una emergencia En vías medias y pequeñas pueden producir

alteraciones 2rias al estancamiento y perturbaciones funcionales

La tos es ineficaz (sólo a partir 5ª genr.)Objetivo: arrastre de las secreciones a vías

de mayor calibre

¿Cómo? ELprTéc, pasiva ,(< 24 M o no colaborador)Presión bi-manual, que se inicia a la finalización de la

espiración espontánea. Se oponen a 2 -3 intentos inspiratorios. No presionar, acompañar

Retirar la presión lentamenteSe produce una inspiración profunda refleja

Más eficaz tras BD

Mecanismos fisiológicos de

las Téc. Esp. lentas

Efecto Desinsuflación Hiperventilación regional, por alternancia

Compresión-Expansión Impulsa surfactante, favoreciendo el “stop and go

effect” de las secreciones Alarga el transporte de moco por el del t. esp. Evita el colapso

A tener en cuenta

Siempre 2h. tras la ingesta

Sesiones cortas Mejor tras BD Tras la FR se pueden

escuchar crepitantes Presión excesiva puede

producir reflujo o [O2]

Contraindicaciones

Hipertensión craneal

Malformaciones cardíacas

Afectaciones abdominales

El broncoespasmo no es contraindicación absoluta, si pre BD, y control de pulxiometría y fonendo

Si reflujo, olor a acidez durante el tto., o tos seca nocturna

DRENAJE AUTÓGENO

Combina:

VOL Bajo y 1/2 Pausa inspiratoria a glotis abierta Desde esp. lenta en VRE a flujo esp. rápido Espiraciones con dispositivos PEP

ETLGOL

PAUSA INSPIRATORIA

TEC. ESPIRACIONFORZADA

* Uso para secreciones en vías proximales ( 3ª- 4ªgr.) * Activas, activo-asistidas o pasivas* A bajo, medio y alto volumen* Con o sin cierre glótico* TEF, AFE, HUFFING, * Tos provocada y Tos asistida+ No en atelectasias y pacientes fatigables

Crea un EPP sobre el tracto bronquial

Propiedades mecánicasdel llanto

del volumen inspiratorio Cierre glótico y espiración forzada Tiempo espiratorio llegando a VREAddución de las cuerdas vocales (PEP) El llanto produce vibraciones intratorácicas

1.- Jugar y la actividad es la mejor terapia para los niños

3.- Los padres deben de buscar una vida ACTIVA para su hijo

2.- Responsabilización de padres y profesionales. No se puede comprometer al niño en la prevención de una enf.crónica.

FISIOTERAPIA EN EL MANEJO RESPIRATORIO EN NIÑOS CON

ENM OBJETIVOS:1. Mantenimiento de la

ventilación2. Asegurar la eliminación de

secreciones”, Ambos de forma:1.- Activa, por sí mismo2.- Activa-asistida, con ayuda3.- Pasiva, de forma mecánica

EN QUÉ INSISTIMOS

Mantenimiento del Gesto Inspiratorio

Mantenimiento de la Tos

OBJETIVO:

FAVORECER LA VENTILACIÓN y EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR. PREVENCIÓN DE MICROATELECTASIAS TÉCNICAS:

ACTIVAS: IE, EDIC, RESPIRACIÓN GLOSOFARÍNGEA. ASISTIDAS: AIRWAY STACKING

OBJETIVO:

TOS EFECTIVA: PRODUCTIVA Y NO FATIGANTE

TÉCNICAS:

TOS ASISTIDA MANUAL MECHANICAL I-E (COUGH ASSIST)

PRINCIPAL MECANISMO DE ELIMINACIÓN DE SECRECIONES

GESTO INSPIRATORIO¿ENTRENAMIENTO DE LOS

MM INSPIRATORIOS?

Si mejoría en la fuerza ¿mantenimiento de la CV? .

Momento de hacerlo: valores de normalidad ± conservados NO FATIGA, no plus para las familias.

Método: utilizando un dispositivo que incorpora una escala de resistencia, series de repeticiones contra una resistencia pautada: nivel 10-11 escala de Borg.

FQ

GESTO INSPIRATORIOESPIROMETRÍA INCENTIVADA

TÉCNICA ACTIVA que consiste en trabajar inspiraciones lentas y profundas con la ayuda de un dispositivo que proporciona una referencia visual.MÉTODO: series de10 insp. Repetidas en base a una medida calculada, con apnea teleinsp. de 3/5 seg. cada insp.No recomendado su uso como técnica de tratamiento aislada

VENTAJAS:

ActivaAlternativa de trabajo cómoda

Fácil adherencia

CONTRAINDICACIONES:

Falta de colaboraciónFatiga musc. Insp

CV 60 ml/kg peso (1)

FQ

GESTO INSPIRATORIO: EDIC(EJER. DE DÉBITO INSP. CONTROLADO)

Es una técnica activa, consistente en maniobras inspiratorias lentas y profundas seguidas de una

pausa inspiratoria.

Se realizan en decúbito lateral, situando la región que nos interesa trabajar en posición supralateral.

Pueden realizarse con la ayuda de dispositivos para intensificar el trabajo.

FQ

GESTO INSPIRATORIO ASISTIDO: HIPERINSUFLACIONES CON AMBÚ

(AIRWAY STACKING) Téc. asistida, que consiste en insuflar aire con la ayuda de un ambú,

coordinando cada embolada con una inspiración activa y lenta del paciente.

Pedimos cierre de glotis, y repetimos la maniobra otras dos o tres veces.

El objetivo es llegar a la MIC: máximo volumen que puede ser mantenido con la glotis cerrada para después ser expulsado.

El ambú puede ir conectado a una boquilla (pacientes que consiguen un buen sellado bucal), o a una mascarilla.

MANTENIMIENTO DE LA TOS: Tos asistida manual

FASE INSPIRATORIA: Objetivo: vol. inspiratorio 1.- Hiperinsuflaciones con ambú2.- Respiración glosofaríngea (respiración de la rana): el aire pasa por el bombeo que provoca la acción conjunta de labios, lengua, paladar blando, faringe y laringe.

FASE COMPRESIVA: Alargamos la apnea inspiratoria, y nos coordinamos con el paciente durante la misma para llegar simultáneamente a la fase expulsiva

FASE ESPIRATORIA: Objetivo: la F.esp, por presión torácica y/o abdominal realizada en el momento de la tos activa.

IMPRESCINDIBLE:

COLABORACIÓN ACTIVA Y

CONTROL DE GLOTIS.

MANTENIMIENTO DE LA TOSTos Asistida Mecánica / COUGH

ASSISTMECHANICAL INSU-EXHUFFLATOR

• INSUFLACIÓN: aplica una presión positiva en la vía aérea

• EXUFLACIÓN: se genera una presión negativa que sobreviene rápidamente a la insuflación.

• PAUSA

“Dispositivo que logra la limpieza de las vías aéreas por una generación alternante de presiones en dos fases diferentes”

El rápido cambio en las presiones produce un elevado flujo espiratorio (360-660 l/m) que imita a una tos natural. (2)

CICLO

MANEJO Comprobar un buen acople mascarilla y que esté en buen estado (no fugas de aire, confort…)

Partimos de presiones bajas (±20cmH2O) para ir aumentando por ciclos según tolerancia. Al final de la primera sesión ya debemos haber trabajado con presiones eficaces

Ajustar el flujo de manera progresiva: partiremos del más lento al más rápido

Aprendizaje en modo manual, pero también debemos conseguir trabajar en automático (facilita el manejo por parte de un único cuidador).

Las sesiones serán de 5-6 tandas de 5 ciclos cada una, con descanso entre ellas.

Cada tanda empieza y termina en insuflación

A LA HORA DE UTILIZAR EL COUGH ASSIST…(indicaciones a los cuidadores)

1. SIEMPRE: comprobar mascarilla

2. ATENCIÓN AL CIERRE DE GLOTIS: toser, tragar saliva… interfiere en los ciclos e invalida la actuación.

3. PRESIONES: pautamos para el manejo a domicilio las que nos han resultado eficaces a la hora de eliminar secreciones. Sea cual sea la presión recomendada, habrán trabajado con nosotros con esos valores. Habitualmente:

30 cm H2O INSUF/ 40 cm H2O EXUF

1. TIEMPOS: relación Inh< Exh>pausa. (Ej: 1-2-1). No tienen por qué ser fijos. La tolerancia y el confort del paciente definirán los tiempos, que pueden variar en función de la situación: infecc. respiratoria, fatiga…

2. PAUTA DE USO:secreciones, SaO2 95, …Lo ideal: 2-3 sesiones/día.

FR: A TENER EN CUENTA…• Respetar un periodo de dos horas tras la última ingesta.• Atención al reflujo gastro-esofágico.• Precaución con las maniobras de presión abdominal/torácica en caso de obesidad, escoliosis,…

Intentar realizar, de manera rutinaria, 2 sesiones de trabajo al día: EI: 10 repeticiones Hiperinsuflaciones, tos asistida: 8-10 maniobras. Cough assist: 5-6 tandas.

• Siempre FR si Sa0295%:- Hipoventilación Insuflaciones

- Tapón mucoso, atelectasia: tos asistida.- Infección tratamiento farmacológico, hospitalización

CÓMO NOS ORGANIZAMOS

1. Implicar a padres y cuidadores… El problema respiratorio llega para quedarse.

2. Adiestrarles en la realización de las diferentes técnicas y manejo del cough assist

3. ….......................En un momento no complicado

En general, la enseñanza de las técnicas requeridas cuando los pacientes están bien les permite dominarlas para utilizarlas en situación desfavorable (infección, post-operatorio…)3

Disponibilidad: solucionar dudas, etc…

C O N C L U S I O N E S• La FR forma parte del manejo de los problemas respiratorios de los niños• La FR tiene un conjunto de técnicas a elegir, según el “tipo de paciente” y el

“momento clínico” . Intentaremos ofrecer ttos. dinámicos.• Las técnicas utilizadas cambian ante un problema de tubería (FQ) o de bomba

(ENM)• Nuestro objetivo en la FQ es mantener limpias las vías (reclutamiento y “despegue”

de mocos).• En la ENM intentamos mantener la ventilación y asegurar la eliminación de

secreciones.

• Es imprescindible implicar y formar a los familiares y cuidadores en el manejo respiratorio

• Es preferible la enseñanza de estas técnicas en situación favorable.

• Siempre es recomendable, en la medida de lo posible, una vida activa para el niño.

Y AÚN SABIENDO TODO LO QUE SE PUEDE HACER...............

…A VECES SÓLO

HACEMOS LO QUE

PODEMOS

BIBLIOGRAFÍA1. Restrepo R, Wettstein R, Wittnebel L, and Tracy M: Incentive spirometry

2011. Respiratory Care, october 2011, vol. 56, nº 10.

2. BTS Guidelines: Airway clearance and respiratory muscle training. Thorax 2012, i1-i40.

3. Gauld, L M: Airway clearance in neuromuscular weakness. Developmental medicine and child neurology, 2009.