Definisi Stroke pis
-
Upload
ratna-murni -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of Definisi Stroke pis
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 1/33
LAPORAN KASUS
STROKE INFARK KARDIOEMBOLI
DISUSUN OLEH:
Ristianti Affandi
1102010248
PEMBIMBIN :
D!" H" Nasi! O#$a% S&"S
DALAM RANKA TUAS KEPANITERAAN KLINIK BAIAN' SMF
NEUROLOI RSUD ARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNI(ERSITAS )ARSI
201*
BAB I
IDENTITAS PASIEN
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 2/33
Nama : Nn. D
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : PerempuanAgama : Islam
Alamat : Pasir Wangi
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
anggal Masuk : !" Januari !#1$
anggal Periksa : !7 Januari !#1$
ANAMNESA +a,t-ana.n/sa
A" K/,%an Uta.a
%emah angg&ta 'adan kiri
B" Ria3at P/n3a#it S/#a!an
Pasien datang dengan keluhan lemah angg&ta 'adan se'elah kiri sejak 1 hari SM(S.
)eluhan dirasakan se*ara mendadak pada siang hari saat pasien sedang 'erlari di
lapangan sek&lah. Saat itu pasien sempat mengalami pingsan disek&lah dan terjatuh+
setelah ter'angun pasien mengalami lemah 'adan dan 'i*ara sedikit rer&. Se'elumn,a
pasien sering merasakan kesemutan dan 'aal-'aal pada kaki kirin,a.
)eluhan diatas tanpa disertai n,eri kepala. )eluhan muntah ,ang men,empr&t dan
kejang disangkal pasien. Saat ini pasien masih merasakan lemah pada angg&ta gerak
se'elah kiri. A) dan A dalam 'atas n&rmal. Pasien memiliki ri/a,at str&ke
se'elumn,a 1 'ulan ,ang lalu dan pernah dira/at karena keluhan ,ang sama dan
masih teratur 'er&'at. (i/a,at pen,akit jantung diakui pasien sejak kejadian st&ke
,ang pertama kali dan masih rutin 'er&'at. (i/a,at pen,akit darah tinggi+ pen,akit
gula dan ri/a,at mer&k&k disangkal pasien.
5" Ria3at P/n3a#it Da%,,
- (i/a,at str&ke diakui pasien sejak 0 1 'ulan SM(S dan masih rutin
'er&'at
- (i/a,at pen,akit jantung diakui pasien+ diketahui saat pasien mengalami
1
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 3/33
str&ke ,ang pertama kali.
- (i/a,at darah tinggi disangkal pasien
- (i/a,at pen,akit gula disangkal pasien
D" Ria3at P/n3a#it K/,a!a
(i/a,at pen,akit serupa pada keluarga disangkal+ ri/a,at pen,akit jantung+ pen,akit
dia'etes dan pen,akit darah tinggi disangkal.
E" S-sia 6 E#-n-.i
ukup
PEMERIKSAAN FISIK
A" K/adaan ,.,.
)eadaan umum : Sakit Sedang
)esadaran : &mp&s Mentis
ekanan darah : 12#37# mm4g
Nadi : 7753menit reguler
(espirasi : !#53menit
Suhu : 2"+$6
urg&r : 'aik
i8i : 'aik
)epala : N&rm&*ephal
)&njungti9a : idak anemis
Sklera : idak ikterik
%eher : ) tidak tera'a+ JP tidak meningkat
h&raks : Simetris 'ilateral
Jantung : J I+II reguler murni+ Murmur ;-<+ all&p ;-<
4eart (ate : =" 53menit
Paru : esikuler )a > )i+ (h&nki -3-+ Whee8ing -3-
A'd&men : Datar+ lem'ut+ n,eri tekan ;-<+ 'ising usus n&rmal
?5tremitas : Akral hangat+ edema -3-+ turg&r 'aik
B" P/./!i#saan N/,!--i
Ins&/#si:
2
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 4/33
)epala : n&rm&*ephal+ tidak ada de@&rmitas
&lumna 9erte'ra : tidak ada de@&rmitas
Ransan M/nin/a
)aku kuduk : -
rud8inski 1 : -
rud8inski ! : -
rud8inski 2 : -
rud8inski : -
%aseBue : idak ter'atas+ C 7##
)ernig : idak ter'atas+ C 12##
Sa!af -ta#
N. cranialis Kanan Kiri
N" I +Ofa#t-!i,s P/n7i,.an idak dilakukan idak dilakukan
N" II +O&ti#,s
K/taa.an P/ni%atan
5a.&,s +t/s #-nf!-ntasi
R/f/#s 7a%a3a ans,nF,nd,s -#,i
d'n
d'n
idak dilakukan
d'n
d'n
idak dilakukan
N" III +O#,-.-t-!i,s' N" I(
+T!-#/a!is' N" (I +A$d,s/ns
Pt-sis
P,&i
R/f/#s 7a%a3a ta# ans,n
P-sisi .ata
/!a#an $-a .ata
Nista.,s
;-<
Is&k&r+ D : 2mm
Ert&@&ria
aik segala arah
-
;-<
Is&k&r+ D : 2mm
Ert&@&ria
aik segala arah
-
N" ( +T!i/.in,s
S/ns-!i#
Ofta.i7,s
Ma#sia!is
Mandi$,a!is
d'n
d'n
d'n
tidak dilakukan
d'n
d'n
d'n
tidak dilakukan
3
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 5/33
R/f/#s #-!n/a
M-t-!i#
R/f/#s ./n,n3a%
d'n d'n
N" (II +Fa7iais
M/nan#at ais .ata
M/./a.#an .ata
Li&atan nas-a$ia
Rasa #/7a& 2'9 $aian .,#a ida%
d'n
d'n
d'n
tidak dilakukan
d'n
d'n
kesan kiri tertinggal
tidak dilakukan
N" (III +(/sti$,-#-#/a!is
P/nd/na!anK/s/i.$anan
idak dilakukan
idak dilakukan
idak dilakukan
idak dilakukan
N" I +-s-fa!in/,s ' N" +(a,s
S,a!a $i7a!a
M/n/an
R/f/#s fa!in
U;,a
R/f/#s #/7a& 1'9 $/a#an
d'n
d'n
tidak dilakukan
d'n
tidak dilakukan
N" I + Ass/s-!i,s
M/n/n-# #anan #i!i
M/nan#at Ba%,
d'n
d'n
N" II + Hi&--ss,s
/!a#an Lida%
At!-fi -t-t ida%
T!/.-! Lida%'fasi#,asi
)esan parese sinistra
d'n
d'n
4" M-t-!i#
Pemeriksaan Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
An-ta $adan atas Parese kiri
; $3 <
aik3'aik - -
An-ta $adan $aa% Parese kiri
; $3 <
aik3'aik - -
5a!a $/!aan Sulit dinilai
4
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 6/33
*" S/ns-!i#
Pemeriksaan Permukaan Dalam
An-ta $adan atas N NBatan t,$,% N N
An-ta $adan $aa% N N
<" (//tatif
A) : dalam 'atas n&rmal
A : dalam 'atas n&rmal
Diit : dalam 'atas n&rmal
=" K--!dinasi
ara 'i*ara : dalam 'atas n&rmal
rem&r : tidak ada
est telunjuk hidung : tidak dilakukan
est tumit lutut : tidak dilakukan
est r&m'erg : tidak dilakukan
8" R/f/#s
R/f/# fisi--is
R/f/#s D/>t!a ' Sinist!a
iseps ? ' ?
riseps ? ' ?
ra*hi&radialis ? ' ?
Patella ? ' ?
A*hiles ? ' ?
R/f/# Pat--is
R/f/#s E#st!/.itas D/>t!a E#st!/.itas Sinist!a
a'inski 6 6
hadd&*k 6 6
Epenheim 6 6
&rd&n 6 6
S*hae@@er 6 6
@" P/./!i#saan f,nsi ,%,!
4u'ungan psikis : 'aik
A@asia : m&t&rik : -
5
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 7/33
sens&rik : -
Ingatan : jangka pendek : d'n
jangka panjang : d'n
DIANOSA KERA
Str&ke ;lanjutan< e* in@ark kardi&em'&li sistem kar&tis sinistra @akt&r risik& kelainan
jantung
PEMERIKSAAN PENUNAN'USULAN PEMERIKSAAN
1. %a'&rat&rium :
- Darah rutin ;4'+ 4t+ %euk&sit+ r&m'&sit<
- )imia klinik ;Ureum+ )reatinin+ DS+ Asam Urat+ )&lester&l+ rigliserida<
- ?lektr&lit ;Na+ )+l+ a<
!. Pemeriksaan ?)
2. Pemeriksaan ?*h&*ardi&gra@i
. (adi&l&gi : -s*an
2= an,a!i 201*
• Darah (utin
4' : 1!+2 mg3d%
4t : 2" F
%euk&sit : 7!=#3mm2
r&m'&sit : !2!.###3mm2
• )imia klinik
DP : GG mg3d%
Ureum : 2= mg3d%
)reatinin : 1+# mg3d%
)&lester&l t&tal : 1"G mg3d%
4D% : " mg3d%
%D% : G# mg3d%Asam urat : .$ mg3d%
6
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 8/33
• ?lektr&lit
Natrium : 1! m?B3%
)alium : +$ m?B3%)l&rida : 1#= m?B3%
)alsium : .$$ mg3d%
RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemah angg&ta 'adan se'elah kiri sejak 1 hari SM(S.
)eluhan dirasakan se*ara mendadak saat pasien sedang 'er&lahraga. Saat itu pasien
sempat mengalami pingsan dan saat 'angun pasien mengeluhkan 'adan kiri terasa
lemah dan 'i*ara sedikit rer&. Sakit kepala he'at tidak dirasakan+ adan,a keluhan
muntah men,empr&t dan pingsan disangkal pasien. Saat ini pasien masih merasa
lemah 'elum 'isa 'erjalan. )ejang disangkal. A) dan A dalam 'atas n&rmal.
(i/a,at pen,akit jantung ;< sejak 1 'ulan SM(S+ hipertensi ; - <+ tidak terk&ntr&l.
(i/a,at DM ; - <+ pen,akit jantung ; <+ mer&k&k ; - <.
P/./!i#saan fisi# :)eadaan umum : Sakit sedang
)esadaran : &mp&s mentis
ekanan darah : 12#37# mm4g
Nadi : G 53menit reguler
(espirasi : !#53menit
Suhu : 2"+$6
N. II : )esan paresis N II sinistra sentral
N. HII : )esan Paresis N. HII sinistra sentral
M&t&rik : )esan hemiparesis kiri
(e@leks isi&ligis
iseps : 3
ri*eps : 3
ra*hi&radialis : 3
7
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 9/33
Patella : 3
A*hilles : 3
(e@leks Pat&l&gis : -3-
DIANOSA
)linis : Str&ke lanjutan
%&kalisasi : )ar&tis kanan
?ti&l&gi : In@ark kardi&em'&li
akt&r resik& : )elainan jantung
Dian-sa : Str&ke lanjutan e* in@ark kardi&em'&li sistem kar&tis kanan dengan @akt&r
kelainan jantung
TERAPI
In@us Asering 1$gtt3menit
Inj Me*&'alamin 2 5 1 Amp
Inj iti*&lin ! 5 1###mg
Inj (anitidin ! 5 $#mg
Inj )et&r&la* 2 5 2#mg
Apt&r 1##mg 1-#-#
PRONOSIS
u& ad 9itam : ad '&namu& ad @un*ti&nam : du'ia ad '&nam
FOLLO UP
Tana 2= an,a!i 201*
• K/,%an : %emah angg&ta gerak kiri per'aikan
• P/./!i#saan Fisi#
)eadaan umum : Sakit sedang
8
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 10/33
)esadaran : &mp&s mentis
ekanan darah : =#37# mm4g
Nadi : "G 53menit reguler
(espirasi : !# 53menit
Suhu : 2".$ &
P/./!i#saan n/,!--is
Sara@ &tak
- N III : M 'aik kesegala arah. Pupil 'ulat is&k&r
- N II : kesan parese sinistra sentral
- N HII : kesan parese sinistra sentral
Sens&rik : n 3 n
M&t&rik
- Angg&ta 'adan atas : $ 3
- Angg&ta 'adan 'a/ah : $ 3
T/!a&i
In@us Asering 1$gtt3menit
Inj Me*&'alamin 2 5 1 Amp
Inj iti*&lin ! 5 1###mg
Inj (anitidin ! 5 $#mg
Inj )et&r&la* 2 5 2#mg ;prn<
Apt&r 1##mg 1-#-#
& Sp.JP
Tana 28 an,a!i 201*
• K/,%an : %emah angg&ta gerak per'aikan
• P/./!i#saan Fisi#
)eadaan umum : Sakit sedang
)esadaran : &mp&s mentis
ekanan darah : =#3"# mm4g
Nadi : "G 53menit reguler
(espirasi : !# 53menit
Suhu : 2". &
P/./!i#saan n/,!--is
Sara@ &tak
9
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 11/33
- N III : g'm 'aik kesegala arah. Pupil 'ulat is&k&r.
- N II : kesan parese sinistra sentral per'aikan
- N HII : kesan parese sinistra sentral per'aikan
Sens&rik : n 3 n
M&t&rik
- Angg&ta 'adan atas : $ 3 - Angg&ta 'adan 'a/ah : $ 3
T/!a&i
In@us Asering 1$gtt3menit
Inj Me*&'alamin 2 5 1 Amp
Inj iti*&lin ! 5 1###mg
Inj (anitidin ! 5 $#mg
Apt&r 1##mg 1-#-#
Tana 2@ an,a!i 201*
• K/,%an : idak ada keluhan
• P/./!i#saan Fisi#
)eadaan umum : Sakit sedang
)esadaran : &mp&s mentis
ekanan darah : =#3"# mm4g
Nadi : "G 53menit reguler (espirasi : !# 53menit
Suhu : 2".G &
P/./!i#saan n/,!--is
Sara@ &tak
- N III : g'm 'aik kesegala arah. Pupil 'ulat is&k&r.
- N II : kesan parese sinistra sentral per'aikan
- N HII : kesan parese sinistra sentral per'aikan
Sens&rik : n 3 n
M&t&rik- Angg&ta 'adan atas : $ 3 $
- Angg&ta 'adan 'a/ah : $ 3 $
T/!a&i
- rain a*t &dis ! 5 1 ta'
- Apt&r 1##mg 1-#-#
Pasi/n $-/% &,an
10
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 12/33
BAB II
TINAUAN PUSTAKA
D?INISI S(E)?
Str&ke atau serangan &tak adalah sindr&m klinis ,ang a/al tim'uln,a mendadak+
pr&gresi@+ *epat+ 'erupa de@isit neur&l&gis @&kal dan atau gl&'al+ ,ang 'erlangsung !
jam atau le'ih atau langsung menim'ulkan kematian+ dan semata-mata di se'a'kan&leh gangguan peredaran darah &tak n&n traumatik.
Menurut W4E ;World health Organization< str&ke dide@inisikan suatu gangguan
@ungsi&nal &tak ,ang terjadi se*ara mendadak dengan tanda dan gejala klinik @&kal
maupun gl&'al ,ang 'erlangsung le'ih dari ! jam+ atau dapat menim'ulkan
kematian+ dise'a'kan &leh gangguan peredaran darah &tak.
Str&ke n&n hem&ragik dide@inisikan se'agai sekumpulan tanda klinik ,ang
'erkem'ang &leh se'a' 9askular. ejala ini 'erlangsung ! jam atau le'ih pada
umumn,a terjadi aki'at 'erkurangn,a aliran darah ke &tak+ ,ang men,e'a'kan *a*atatau kematian.
ANAEMI P?(DA(A4AN EA)
Etak memper&leh darah melalui ! sistem+ ,akni sistem kar&tis ;arteri kar&tis interna
kanan dan kiri< dan sistem 9erte'ral. A. kar&tis interna setelah memisahkan diri dari a.
kar&tis k&munis+ naik dan masuk ke r&ngga tengk&rak melalui kanalis kar&tikus+
'erjalan dalam sinus ka9ern&sus+ memper*a'angkan a.&@talmika untuk n. &ptikus dan
retina+ akhirn,a 'er*a'ang dua : a. sere'ri anteri&r dan a. sere'ri media. Untuk &tak+sistem ini mem'eri darah 'agi l&'us @r&ntalis+ parietalis+ dan 'e'erapa l&'us
11
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 13/33
temp&ralis.
Sistem 9erte'ral di'entuk &leh a. 9erte'ralis kanan dan kiri ,ang 'erpangkal di a.
su'kla9ia+ menuju dasar tengk&rak melalui kanalis trans9ersalis di *&lumna
9erte'ralis *er9ikalis+ masuk ke r&ngga *ranium melalui @&ramen magnum+ lalu
memper*a'angkan masing-masing a. *ere'elli in@er&r. Pada 'atas medulla &'l&ngata
dan p&ns+ keduan,a 'ersatu menjadi a. 'asilaris+ setelah mengeluarkan ketiga *a'ang
arteri pada tingkat mesense@al&n a. 'asilaris 'erakhir se'agai sepasang *a'ang: a.
*ere'ri p&steri&r ,ang mela,ani darah 'agi l&'us &**ipitalis dan 'agian medial l&'us
temp&ralis.
)etiga pasang a. sere'ri ini 'er*a'ang-*a'ang menelusuri permukaan &tak dan
'eranast&m&sis satu dan lainn,a. a'ang-*a'ang ,ang le'ih ke*il menem'us ke
dalam jaringan &tak dan juga saling 'erhu'ungan dengan *a'ang-*a'ang a. sere'ri
lainn,a. Untuk menjamin pem'erian darah ke &tak+ ada sekurang-kurangn,a tiga
sistem k&lateral antara sistem kar&tis dan 9erte'ral+ ,aitu :
1. Sirkulus /illisi+ ,akni lingkungan pem'uluh darah ,ang tersusun &leh a.
sere'ri kanan kiri+ a. k&munikans anteri&r ;,ang menghu'ungkan kedua a.
sere'ri anteri&r<+ sepasang a. sere'ri p&steri&r+ dan a. k&munikan p&steri&r
;menghu'ungkan a. sere'ri media dan p&steri&r< kanan dan kiri. An,aman
arteri ini terletak di dasar &tak.
!. Anast&m&sis antara a. sere'ri interna dan a. kar&tis eksterna di daerah &r'ita+
masing-masing melalui a. &@talmika dan a. @asialis ke a. maksilaris eksterna.
2. 4u'ungan antara sistem 9erte'ral dengan a. kar&tis eksterna ;pem'uluh darah
ekstra kranial<
Selain itu+ masih terdapat lagi hu'ungan antara *a'ang-*a'ang arteri terse'ut+
12
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 14/33
sehingga menurut 'uskirk tak ada arteri ujung ;true end arteries< dalam jaringan &tak.
Darah 9ena dialirkan dari &tak melalui ! sistem : kel&mp&k 9ena interna+ ,ang
menghu'ungkan darah ke 9ena alen+ dan sinus re*tus dan kel&mp&k 9ena eksterna
,ang terletak di permukaan hemis@er &tak+ dan men*urahkan darah ke sinus sagitalis
superi&r dan sinus-sinus 'asalis lateralis+ dan seterusn,a melalui 9ena-9ena jugularis
di*urahkan menuju ke jantung.
Menurut D III+ str&ke di'agi menjadi:
1. erdasarkan pr&@il /aktu: impr&9ing+ sta'le+ /&rsening
!. erdasarkan tipe str&ke : perdarahan intrasere'ral+ SA+ perdarahan
intrakranialaki'at AM+ dan in@ark &tak ,ang ter'agi menjadi
2. Mekanisme: tr&m'&tik+ em'&li+ dan hem&dinamik.
. )ateg&ri klinik: ater&t&m'&tik ;termasuk tr&m'&em'&li<+ kardi&em'&li+ dan
lakuner.
$. %&kasi: a. kar&tis interna+ a. sere'ri anteri&r dan media+ a. 9erte'r&'asiler.
erdasarkan gejala klinik+ dapat kita tentukan diagn&sa jenis str&ke:
S(E)? )ADIE?ME%I
D?INISI
Str&ke n&n hem&ragik sekitar G$F+ ,ang terjadi aki'at &'struksi atau 'ekuan di satu
atau le'ih arteri 'esar pada sirkulasi sere'rum. E'struksi dapat dise'a'kan &leh
'ekuan ;tr&m'us< ,ang ter'entuk di dalam suatu pem'uluh &tak atau pem'uluh atau
&rgan distal. r&m'us ,ang terlepas dapat menjadi em'&lus.
Str&ke kardi&em'&li merupakan salah satu su'tipe str&ke In@ark ,ang terjadi karena
&klusi arteri sere'ral &leh em'&li ,ang 'ersum'er dari jantung atau melalui jantung.
4ampir =#F em'&li ,ang 'erasal dari jantung 'erakhir di &tak+ sehingga de@isit
neur&l&gi sering merupakan mani@estasi a/al dari pen,akit sistemik karena em'&li.
13
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 15/33
?PID?MIE%EI
Di negara Amerika Serikat ;!##G< diperkirakan sekitar !#F str&ke iskemik
diaki'atkan kardi&em'&li. %ap&ran insiden tahunan diperkirakan terdapat se'an,ak
1".### kasus. (isik& kardi&em'&li meningkat sesuai dengan pertam'ahan umur.
Semakin tua umur+ semakin tinggi @rekuensi str&ke kardi&em'&li+ diperkirakan karena
meningkatn,a pre9alensi @i'rilasi atrium pada &rang tua.
A)E( (ISI)E
akt&r resik& str&ke meliputi resik& ,ang tidak dapat diu'ah seperti umur+ suku+ jenis
kelamin+ dan genetik. akt&r resik& ,ang dapat diu'ah diantaran,a hipertensi+
dia'etes mellitus+ kelainan jantung+ ke'iasaan mer&k&k+ akti@itas @isik3&lahraga+
&'esitas+ minum alk&h&l+ diit.
(isik& str&ke kardi&em'&li meningkat 'erdasarkan usia+ pada anak-anak em'&li 'erasal dari pen,akit katup jantung ritmik dan pada usia tua ;CG$ tahun< em'&li
'erasal dari ater&skler&sis.
i'rilasi atrium adalah pen,akit jantung ,ang paling sering 'erkaitan dengan em'&li
sere'ral. aktan,a+ di Amerika Serikat hampir setengah dari em'&li kardi&genik
terjadi pada pasien dengan @i'rilasi atrium. (isik& str&ke pada pasien dengan @i'rilasi
atrium adalah $ sampai 7 kali le'ih tinggi daripada pasien tanpa @i'rilai atrium. Se*ara
keseluruhan+ !# sampai !$ persen dari str&ke iskemik 'erasal dari em'&li
kardi&genik.
a. )ardi&mi&pati dilatasi
Pada kardi&mi&pati dilatasi terjadi ganguan k&ntraksi 9entrikel se*ara
men,eluruh. Mani@estasi pen,akit ini menjadi gagal jantung pr&gresi@+ dan
aritmia. Aritmia ,ang tim'ul 'iasan,a se'agai 9entrikel takikardi dan !#-2#F
14
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 16/33
menjadi atrial @i'rilasi kr&nik. Pat&genesa terjadin,a tr&m'us diper*a,a karena
adan,a aliran ,g statis di intraka9itas. r&m'us ,ang terjadi *endrung ke*il dan
men,e'ar diseluruh kapitas dengan predileksi di apeks+ tempat statis aliran
maksima. Deteksi tr&m'us dengan ekh&kardi&gra@i ditemukan antara 11-$GF
pada penderita kardi&mi&pati dilatasi+ tetapi deteksi tr&m'us ini tidak 'erk&lerasidengan em'&li ,ang terjadi.
'. In@ark mi&kardium
)&mplikasi str&ke kardi&em'&li pada In@ark mi&kardim akut ;IMA< men*apai
!+$F dari pasien dalam /aktu !- minggu. 4asil &t&psi menunjukkan+ 'ah/a
pre9alensi tr&m'us 9entrikel kiri dengan em'&li le'ih tinggi dari ,ang
'ermani@estasi klinik.
akt&r resik& ter'entukn,a tr&m'us 9entrikel kiri adalah segmen 9entrikel ,ang
hip&kinetik atau akinetik ;,ang men,e'a'kan statis aliran darah< dan kerusakan
dari permukaan end&kardim ;se'agai @akt&r tr&m'&genik<. Pada pemeriksaan
?? pada ! jam pertama setelah a/itan dari IMA 'iasan,a tidak ditemukantr&m'us 9entrikel kiri. Pem'entukan tr&m'us mulai terjadi pada hari 1-7+ dan
'erkem'ang sampai minggu ke-!. kurang le'ih 132 dari tr&m'us akan men&nj&l
ke dalam r&ngga 9entrikel dan sisan,a 'er'entuk mural atau datar. r&m'us ,ang
'ergerak ;mobile< dan3atau men&nj&l ke r&ngga 9entrikel mempun,ai resik&
em'&li le'ih tinggi di'andingkan 'entuk mural.
*. Aneurisma pas*a In@ark mi&kardium
Pada aneurisma 9entrikel terajdi stasis sirkulasi regi&nal ,ang merupakan @akt&r
predisp&sisi ter'entukn,a tr&m'us di 9entrikel kiri. r&m'us 'iasan,a 'er'entuk
datar+ melekat pada permukaan ,ang luas dan tidak 'ergerak. r&m'us ini jarang
menim'ulkan em'&li.d. Miks&ma atrium
um&r primer jantung+ jinak+ 'iasan,a di atrium kiri+ insidensi jarang+ 'iasan,a
mengenai de/asa muda dan pertengahan dan sangat jarang men,e'a'kan str&ke.
ejala ,ang umum tim'ul se'agai sekunder dari &'struksi aliran ke arteri sere'ri
sekitar $#F dari kasus. Material em'&li terdiri dari ! tipe+ platelet @i'rin dan
@ragmen tum&r.
e. De@ek septum
)elainan atau de@ek pada septum men*akup paten @&ramen &9ale+ de@ek atri&
septal dan @istula pulm&nal arteri&9en&sus+ ,ang men,e'a'kan aliran sistem 9ena
langsung memasuki aliran arteri dengan mem'a/a material em'&li+ dise'ut
se'agai em'&li parad&ksikal. Pada &t&psi didapatkan 2#-2$F menderita paten
@&ramen &9ale+ sedangkan pada pemeriksaan ekh&*ardi&gra@i dengan k&ntras
pada &rang n&rmal+ didapatkan 1#-1GF. ?m'&li parad&ksikal sering diduga
se'agai pen,e'a' str&ke ,ang tidak jelas pen,e'a'n,a.
@. )elainan katup mitral rematik
r&m'us di 9entrikel kiri ditemukan pada 1$-17F &t&psi+ ,ang tidak mempun,ai
ri/a,at em'&li. r&m'us 'isa tim'ul pada penderita dengan sten&sis mitral
sedang+ dan ter'entuk se'agai Jet lessi&n ,ang ter'entuk di dinding 9entrikel
kiri+material tr&m'us 'isa dari kl&t di atrium kiri+ atau kl&t dan kalsium dari katup
mitral sendiri. ?m'&li 'erulang sering terjadi ;2#-7$F<+'iasan,a dalam /aktu "-
15
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 17/33
1! 'ulan. im'uln,a atrial @i'rilasi meningkatkan resik& em'&li menjadi kali.
(esik& em'&li juga meningkat 'erk&lerasi dengan laman,a sen&sis mitral.
g. )atup Pr&tesis
)atup pr&tesis meningkatkan tr&m'&genik+ sehingga tr&m'&em'&li menjadi
k&mplikasi m&r'iditas dan m&rtalitas ,ang utama. (ata-rata em'&li penderita
dengan katup pr&tesis mitral 2-F pertahun+ sedangkan pada katup a&rta pr&tesis
le'ih rendah+ ,aitu 1+!-!+!F pertahun.
)&mplikasi lain end&karditis katup pr&tesis+ ,ang mempun,ai insidensi !+F
pertahun+ menjadi sum'er ,ang sangat p&tensial untuk terjadi em'&li.
h. ?nd&karditis 'akterial
Insidensi end&karditis 'akterial menurun sesuai dengan penurunan dari pen,akit
jantung rematik+ perkem'angan anti'i&tik+ dan tindakan &perati@+ tetapi insidensi
str&ke karena end&karditis 'akterial ;1$-!#F< tidak menurun. )eadaan ini dapat
diterangkan 'ah/a ma,&ritas str&ke tim'ul setelah G jam terjadin,a end&karditis
'akterial+ dan resik& serta 'erat em'&li le'ih tinggi pada in@eksi stapil&*&**usaureus atau epidermidis dengan katup pr&tesis.
Str&ke dapat pula terjadi tanpa mani@estasi end&karditis 'akterial. )&mplikasi
neur&l&gis ke susunan sara@ pusat 'isa menajdi 'e'erapa 'entuk+ ,aitu iskemia+
hem&rrhage+ ense@al&pati t&ksik+ meningitis+ arteritis+ 'i&genik+ aneurisma
mik&tik+ dan perdarahan su'arakhn&id+ tergantung dari 'agian dan ukuran dari
em'&liseptik.
Predikti@ resik& em'&li dari deteksi 9egetasi katup dengan e*h&*ardi&gra@i tidak
sepenuhn,a 'erk&relasi+ untuk mengurangi resik& str&ke han,a dengan se*epat
mungkin menanggulangi in@eksi dengan pem'erian anti'i&tik.
i. Endokarditis trombotik nonbakterial ;?N<?m'&li terjadi dari 9egetasi steril ,ang tum'uh pada katup+ 'iasan,a penderita
dengan aden&*arsin&ma paru+ pankreas+ pr&stat dan paling 'an,ak malignansi
hemat&l&gi. Dise'ut juga se'agai maranti*+ terminal+ dan 9erruk&sa end&karditis.
?N tipe n&n in@eksi end&karditis+ pada katup jantung ,ang n&rmal+ 9egetasin,a
'iasan,a ke*il terdiri dari platelet dan dep&sit @i'rin+ pat&genesan,a masih 'elum
pasti+ tetapi diperkirakan karena peru'ahan permukaan katup+ dan keaadaan
hiperk&agulasi ;DI+ tum&r mu*in+ pr&*&agulan<.
j. Pr&laps katup mitral ;P)M<
P)M merupakan kelainan katup ,ang terjadi pada $F p&pulasi umum dan le'ih
sering pada /anita muda. arnett ;1=G#< menemukan +7F penderita str&kedi'a/ah umur $ tahun dise'a'kan P)M+ dengan pemeriksaan ekh&kardi&gra@i
dengan k&ntras+ ditemukan #F penderita IA3str&ke di'a/ah umur $ tahun
dise'a'kan P)M. P)M dalam pemeriksaan ekh&kardi&gra@i terlihat pergerakan
,ang sangat 'erle'ih dari daun katup ke arah atrium. Se*ara pat&l&gi terlihat daun
katup dan k&rda tendinae mengalami degenerasi musin&us dan @i'r&mat&us.
ejala dari P)M tidak spesi@ik. e'erapa k&mplikasi dari P)M adalah+
end&karditis 'akterial+ mitral regurgasi+ arritmia+ kematian mendadak+
end&*arditis tr&m'&tik n&n 'akterial+ sere'ral dan retinal iskemia. r&m'us 'isa
terdapat pada katup mitral ,ang miks&matus+ p&steri&r katup mitral+ p&steri&r
16
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 18/33
dinding atrium+ 'ahkan pada daun katup ,ang 'ergerak. r&m'us 'erasal dari
daun katup ,ang 'erdegenerasi dan dari @i'rin dan platelet.
k. )alsi@ikasi annulus mitral ;)AM<
)AM merupakan pr&ses kalsi@ikasi pada &rang tua+ ,ang sesuai dengan pr&ses
degerasi. erhu'ungan erat dengan ater&skler&sis k&r&ner+ gangguan k&nduksi
jantung+ atrial @i'rilasi kr&nis+ kardi&megali+ gagal jantung+ dan ater&skler&sis
a.kar&tis.
l. Atrial @i'rilasi ;A<
r&m'us 9entrikel kiri pada penderita A ditemukan 1$+GF+ sedangkan pada
k&ntr&l han,a 1+7F. In@ark sere'ri 2!+!F pada A+ sedangkan pada k&ntr&l 11F.
rekuensi In@ark sere'ri meningkat sesuai dengan laman,a A. Pen,e'a' A
,ang paling sering adalah pen,akit jantung rematik dan pen,akit jantung iskemik.
(esik& em'&li pada A paling tinggi setelah terjadi kardi&9ersi elektikal atau
re9ersi sp&ntan keritme sinus. r&m'us ter'entuk di atrium kanan karena stasis
dari aliran darah. Non valvular atrial fibrilase ;NA< 'erinsidensi !-$F dari p&pulasi umur "#
tahun+ dan pre9alensi meningkat sesuai dengan penam'ahan usia. NA
merupakan pen,e'a' ma,&r str&ke kardi&em'&li dengan In@ark sere'ri masi@.
al9ular atrial @i'rilasi mempun,ai resik& str&ke 17 kali daeri k&ntr&l
m. Sindr&m Si*k Sinus ;SSS<
SSS merupakan termin&l&gi dis@ungsi sin&atrial ;SA<+ ,ang 'ermani@estasi
'radikardia ;kurang dari $# den,ut permenit<+ sinus arrest atau sin&atrial 'l&*k.
SSS 'isa tim'ul pada setiap usia tetapi sering pada &rang tua dan 'erhu'ungan
dengan pen,akit jantung iskemik+ kardi&mi&pati+ hipertensi+ pen,akit jantung
rematik. erjadin,a 'radikardi 'erhu'ungan dengan supra9entrikuler takhikardidan atrial @lutter atau @i'rilasi. Pat&@isi&l&gi terjadin,a em'&li sama dengan atrial
@i'rilasi.
PAE?N?SIS
Pem'entukan em'&li ,ang men&klusi arteri di &tak 'isa 'ersum'er dari jantung
sendiri atau 'erasal dari luar jantung+ tetapi pada perjalanann,a melalui jatung+
misaln,a sel tum&r+ udara dan lemak pada trauma+ parasit dan telurn,a. Kang sering
terjadi adalah em'&li dari 'ekuan daran ;*l&ts< karena pen,akit jantungn,a sendiri.
aplan %( ;!##=< mem'agi 'er'agai tipe dari 'ahan em'&li ,ang 'erasal dari jantung+ ,aitu:
1. r&m'us merah+ tr&m'us terutama mengandung @i'rin ;aneurisma 9entrikel<.
!. r&m'us putih+ aggregasi pletelet L @i'rin ;In@ark mi&kard<.
2. egetasi end&*arditis marantik.
. akteri dan de'ris dari 9egetasi end&*arditis.
$. )alsium ;kalsi@ikasi dari katup dan anulus mitral<.
". M,5&ma dan @ramen @i'r&elast&ma.
17
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 19/33
Pem'entukan ?m'&li Dari Jantung
Pem'entukan tr&m'us atau em'&li dari jantung 'elum sepenuhn,a diketahui+ tetapi
ada 'e'erapa @akt&r predikti@ pada kelainan jantung ,ang 'erperan dalam pr&ses
pem'entukan em'&li+ ,aitu:
1. akt&r Mekanis
Peru'ahan @ungsi mekanik pada atrium setelah gangguan irama ;atrial @i'rilasi<+
mungkin mempun,ai k&relasi erat dengan tim'uln,a em'&li. erjadin,a em'&li di
sere'ri setelah terjadi kardi&9ersi elektrik pada pasien atrial @i'rilasi. ?nd&kardium
meng&ntr&l jantung dengan mengatur k&ntraksi dan relaksasi mi&kardium+
/alaupun rangsangan terse'ut 'erkurang pada end&kardium ,ang intak. r&m'us
,ang menempel pada end&kardium ,ang rusak ;&leh se'a' apapun<+ akan
men,e'a'kan reaksi in&tr&pik l&kal pada mi&kardium ,ang mendasarin,a+ ,ang
selanjutn,a akan men,e'a'kan k&ntraksi dinding jantung ,ang tidak merata+
sehingga akan melepaskan material em'&li.
%uasn,a perlekatan tr&m'us 'erpengaruh terahadap terjadin,a em'&li. Perlekatan
tr&m'us ,ang luas seperti pada aneurisma 9entrikel mempun,ai resik&
;kemungkinan< ,ang le'ih rendah untuk terjadi em'&li di'andingkan dengan
tr&m'us ,ang melekat pada permukaan sempit seperti pada kardi&mi&pati dilatasi+
karena tr&m'us ,ang melekat pada &ermukaan sempit mudah lepas. r&m'us ,ang
mobile+ 'erdekatan dengan daerah ,ang hiperkinesis+ men&nj&l dan mengalami
pen*airan di tengahn,a serta rapuh seperti pada end&karditis tr&m'&tik n&n
'akterial *enderung men,e'a'kan em'&li.
18
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 20/33
!. akt&r aliran darah
Pada aliran laminer dengan shear rate ,ang tinggi akan ter'entuk tr&m'us ,ang
terutama mengandung tr&m'&sit+ karena pada shear rate ,ang tinggi adesi
tr&m'&sit dan pem'entukan tr&m'us di su'end&telial tidak tergantung pada
@i'rin&gen+ pada shear rate ,ang tinggi terjadi penurunan dep&sit @i'rin+ sedangkan
aggregasi tr&m'&sit meningkat. Se'alikn,a pada shear rate ,ang rendah seperti
pada stasis aliran darah atau resirkulasi akan ter'entuk tr&m'us ,ang terutama
mengandung @i'rin+ karena pada shear rate ,ang rendah pem'entukan tr&m'us
tergantung atau mem'utuhkan @i'rin&gen.
Stasis aliran darah di atrium+ merupakan @akt&r predikti@ terjadin,a em'&li pada
penderita @i'rilasi atrium+ @raksi ejeksi ,ang rendah+ gagal jantung+ in@ark
mi&kardium+ kardi&mi&pati dilatasi.
2. Pr&ses tr&m'&lisis di end&kardium
Peme*ahan tr&m'us &leh en8im tr&m'&litik end&kardium 'erperan untuk
terjadin,a em'&li+ /alupun peme*ahan tr&m'us ini tidak selalu menim'ulkanem'&li se*ara klinik. 4al ini telah di'uktikan 'ah/a 'ekuan ;*l&t< setelah In@ark
mi&*ard+ menghilang dari 9entrikel kiri tanpa gejala em'&li dengan pemeriksaan
ekh&kardi&gra@i. )eadaan k&ndisi aliran l&kal ,ang menentukan ke*epatan
pem'entukan dep&sit platelet disertai dengan kerusakan end&telium ,ang merusak
pr&ses litik+ kedua hal ini akan men,e'a'kan tr&m'us menjadi le'ih sta'il.
Perjalanan ?m'&li Dari Jantung
?m'&li ,ang keluar dari 9entrikel kiri+ akan mengikuti aliran darah dan masuk ke
arkus a&rta+ =#F akan menuju ke &tak+ melalui. A.kar&tis k&munis ;=#F< dan
a.9eter'alis ;1#F<. ?m'&li melalui a.kar&tis jauh le'ih 'an,ak di'andingkan dengana.9eter'alis karena penampang a.kar&tis le'ih 'esar dan perjalanann,a le'ih lurus+
tidak 'erkel&k-kel&k+ sehingga jumlah darah ,ang melalui a.kar&tis jauh le'ih 'an,ak
;2##ml3menit<+ di'andingkan dengan a.9eter'alis ;1## ml3menit<. ?m'&li mempun,ai
predileksi pada 'i@urkati& arteri+ karena diameter arteri di'agian distal 'i@urkasi& le'ih
ke*il di'andingkan 'agian pr&ksiteln,a+ terutama pada *a'ang a.sere'rimedia 'agian
distal a.'asilaris dan a.sere'ri p&steri&r.
?m'&li ke'an,akan terdapat di a.sere'ri media+ 'ahkan em'&li ulang pun memilih
arteri ini juga+ hal ini dise'a'kan a.sere'ri media merupakan per*a'angan langsung
dari a. kar&tis interna+ dan akan menerima darah G#F darah ,ang masuk a.kar&tis
interna. ?m'&li tidak men,um'at *a'ang terminal k&rteks ditempat watershead
pem'uluh darah intrakranial+ karena ukurann,a le'ih 'esar dari diameter pem'uluh
darah ditempat itu. erdasarkan ukuran em'&li+ pen,um'atan 'isa terjadi di a.kar&tis
interna+ terutama di kar&tis sip&n. ?m'&li mungkin me,um'at satu atau le'ih *a'ang
arteri. ?m'&li ,ang terperangkan di arteri sere'ri akan men,e'a'kan reaksi:
1. ?nd&tel pem'uluh darah
!. Permea'ilitas pem'uluh darah meningkat
2. askulitis atau aneurisma pem'uluh darah
. Iritasi l&kal+ sehingga terjadi 9as&spasme l&kal
Selain keadaan diatas+ em'&li juga men,e'a'kan &'strupsi aliran darah+ ,ang dapat
menim'ulkan hip&ksia jaringan di'agian distaln,a dan statis aliran darah+ sehingga
19
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 21/33
dapat mem'entuk @&rmasi r&uleau5+ ,ang akan mem'entuk kl&t pada daerah stagnasi
'aik distal maupun pr&ksimal. angguan @ungsi neur&n akan terjadi dalam 'e'erapa
menit kemudian+ jika k&lateral tidak segera 'er@ungsi dan sum'atan menetap. agian
distal dari &'strupsi akan terjadi hip&ksia atau an&ksia+ sedangkan meta'&lisme
jaringan tetap 'erlangsung+ hal ini akan men,e'a'kan akumulasi dari kar'&ndiaksida;E!< ,ang akan mengaki'atkan dilatasi maksimal dari arteri+ kapiler dan 9ena
regi&nal. Aki'at pr&ses diatas dan tekananaliran darah di'agian pr&ksimal &'strupsi+
em'&li akan mengalami migrasi ke 'agian distal. ?m'&li dapat mengalami pr&ses
lisis+ tergantung dari:
1. akt&r 9askuler+ ,aitu pr&ses @i'rin&lisis end&tel l&kal+ ,ang memegang peran
dalam pr&ses lisis em'&li.
!. )&mp&sisi em'&li+ em'&li ,ang mengandung 'an,ak tr&m'&sit dan sudah lama
ter'entuk le'ih sukar lisis+ sedangkan ,ang ter'entuk dari 'ekuan darah ;)l&t<
mudah lisis.
MANI?SASI )%INIS
ejala utama:
1. Penurunan kesadaran saat &nset str&ke
!. A/itann,a ,ang ti'a-ti'a dengan de@isit maksimal
2. emuan segera dari gejala di@isit hemis@er ,ang luas
. Di*etuskan &leh manu9er 9alsa9a
$. idak ditemukan kejang ataupun n,eri kepala saat &nset
". Adan,a pen,e'a' em'&li ,ang p&tensial dari jantung
7. In@ark &tak multipel pada k&rteks atau sere'elum pada terit&rial pem'uluh darah,ang multipel
Menurut penulis lain:
1. erjadi pada usia muda
!. ?pis&de ,ang 'erulang pada terit&rial pem'uluh darah &tak ,ang 'er'eda+ 'aik
se*ara klinik maupun dengan S*an
2. A/itan ,ang akut pada akti@itas @isik+ 'iasan,a dikatakan ma5imal at &nset tanpa
gejala IA se'elumn,a pada terit&rial arteri ,ang sama. Dapat juga mempun,ai
p&la a/itan stuttering dalam 'e'erapa menit atau hari 'ila pen,um'atana parsial
menjadi k&mplit+ atau 'ila pe*ahan em'&li 'ergerak kearah distal sehingga
ter'entuk em'&li ,ang le'ih ke*il maupun multipel.
. ejala neur&l&gik ,ang tim'ul tergantung dari pem'uluh darah ,ang tersum'at
$. Adan,a sum'er em'&li dari jantung dan tidak ditemukan pen,e'a' lain dari
str&ken,a
". Pada S*an terdapat gam'aran in@ark didaerah k&rtek super@isial ,ang
'er'entuk huru@ dan in@ark ,ang 'esar.
DIANESIS
1. Anamnesis!. Pemeriksaan isik
20
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 22/33
ujuan pemeriksaan @isik adalah untuk mendeteksi pen,e'a' str&ke ekstrakranial+
memisahkan str&ke dengan kelainan lain ,ang men,erupai str&ke+ dan menentukan
'eratn,a de@isit neur&l&gi ,ang dialami+ pemeriksaan neur&l&gik terdiri dari
penilaian hal-hal 'erikut ini :
1. Status mental
a. ingkat kesadaran
'. i*ara
*. Erientasi
d. Pengetahuan kejadian-kejadian mutakhir
e. Pertim'angan
@. A'straksi
g. )&sakata
h. (esp&ns em&si&nal
i. Da,a ingat
j. erhitung
k. Pengenalan 'endal. Praksis ;integrasi akti9itas m&t&rik<.
!. Ner9us kranial
a. Ner9us &l@akt&rius diperiksa tajamn,a pen*iuman dengan satu lu'ang
hidung pasien ditutup+ sementara 'ahan pen*iuman diletakan pada lu'ang
hidung kemudian di suruh mem'edakan 'au.
'. Ner9us &ptikus ,ang diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan
pemeriksaan &@talm&sk&pi.
*. Ner9us &kul&m&t&rius ,ang diperiksa adalah re@lek pupil dan ak&m&dasi.
d. Ner9us tr&klearis dengan *ara melihat pergerakan '&la mata keatas+ 'a/ah+
kiri+ kanan+ lateral+ diag&nal.
e. Ner9us trigeminus dengan *ara melakukan pemeriksaan re@lek k&rnea
dengan menempelkan 'enang tipis ke k&rnea ,ang n&rmaln,a pasien akan
menutup mata+ Pemeriksaan *a'ang sens&ris pasa 'agian pipi+ pemeriksaan
*a'ang m&t&rik pada pipi.
@. Ner9us a'dusen dengan *ara pasien di suruh menggerakan sisi mata ke
samping kiri dan kanan.
g. Ner9us @asialis di dapatkan hilangn,a kemampuan menge*ap pada dua
pertiga anteri&r lidah+ mulut kering+ paralisis &t&t /ajah.
h. Ner9us 9esti'ul&k&klearis ,ang di periksa adalah pendengaran+
keseim'angan+ dan pengetahuan tentang p&sisi tu'uh.i. Ner9us gl&s&@aringeus di periksa da,a penge*apan pada sepertiga p&steri&r
lidah anestesi pada @arings mulut kering se'agian.
j. Ner9us 9agus dengan *ara memeriksa *ara menelan.
k. Ner9us ases&rius dengan *ara memeriksa kekuatan pada muskulus
stern&kleud&mast&ideus+ pasien di suruh memutar kepala sesuai tahanan
,ang di'erikan pemeriksa.
l. Ner9us hip&gl&sus 'isa dengan melihat kekuatan lidah+ lidah di julurkan ke
luar jika ada kelainan maka lidah akan mem'el&k ke sisi lesi.
2. ungsi m&t&rik
1. Masa &t&t 'isa dengan inspeksi.
21
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 23/33
!. )ekuatan &t&t+ dengan men,uruh pasien 'ergerak se*ara akti@ mela/an
tahanan+ 'andingkan dengan sisi ,ang lain. Skala ,ang la8im digunakan
,aitu #: tidak ada k&ntraksi+ 1: han,a ada sedikit k&ntraksi+ !: gerakan ,ang
di'atasi &leh gra9itasi+ 2: gerakan mela/an gra9itasi+ : gerakan mela/an
gra9itasi dengan sedikit tahanan+ $: gerakan mela/an gra9itasi dengantahanan penuh ;n&rmal<.
2. &nus &t&t dengan mem'andingkan gerakan pasi@ pada &t&t itu 'andingkan
dengan sisi ,ang lain+ lesi neur&n m&t&rik atas terjadi peningkatan t&nus
tetapi se'alikn,a lesi pada neur&n m&t&rik 'a/ah men,e'a'kan penurunan
t&nus &t&t.
. (e@lek
Ada dua jenis re@lek ,ang di periksa ,aitu re@lek renggang+ atau tend&
pr&@unda+ dan re@lek super@isial. (e@lek renggang diantaran,a ,aitu re@lek
'iseps+ 'raki&radialis+ triseps+ patela dan a*hiles 'isa dinilai 'erdasarkan
sekala #- ,aitu #: tak ada resp&n+ 1: 'erkurang+ !: n&rmal+ 2:meningkat+ : hiperakti@. Jika re@lek hiperakti@ merupakan *iri pen,akit
traktus ekstrapiramidalis+ kelainan elektr&lit+ hipertir&idisme dan kelainan
meta'&lik+ sedangkan jika re@lek 'erkurangn,a re@lek merupakan *iri
kelainan sel k&rnu anteri&r dan mi&pati.
(e@lek super@isial ,ang a'n&rmal ,aitu re@lek 'a'inski+ re@lek *hadd&*k+
re@lek &penheim. (e@lek 'a'inski untuk menguji radiks sara@ pada lum'al
lima sampai sa*rum dua+ dengan mengg&res 'agian telapak kaki 'agian
lateral dari tumit ke arah pangkal jari-jari kaki melengkung ke medial+
maka akan terjadi d&rsi@leksi i'u jari kakai dengan pen,e'aran jari-jari
lain,a. (e@lek *hadd&*k akan terjadi d&rs&@leksi ketika sisi lateral kaki di
g&res. (e@lek &penheim dengan penekanan tulang kering ,ang akan
men,e'a'kan d&rs&@eksi i'u jari kaki.
. ungsi sens&rik
a. Sentuhan ringan
'. Sensasi n,eri
*. Sensasi getar
d. Pr&pri&sepsis ;sensasi p&sisi<
e. %&kalisasi taktil.
$. ungsi sere'elar
a. es jari ke hidung jika terjadi gangguan di sere'elum maka akan mele/atisasaran se*ara terus menerus dan kadang di sertai trem&r.
'. es tumit kelutut+ pasien di suruh menggeserkan tumit suatu ekstremitas
'a/ah menuruni tulang kering ekstremitas 'a/ah lain,a dengan dimulai
dari lutut+ dalam keadaan pen,akit sere'elum tumitn,a 'erg&,ang-g&,ang
dari sisi ke sisi.
*. erakan ,ang 'erganti-ganti dengan *epat.
d. es (&m'erg dengan *ara men,uruh pasien 'erdiri di depan pemeriksa+
dengan kaki di rapatkan sehingga kedua tumit dan jari-jari kaki saling
'ersentuhan tes ini p&siti@ jika pasien mulai 'erg&,ang-g&,ang dan harus
memindahkan kakin,a untuk keseim'angan.
22
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 24/33
e. a,a 'erjalan. 4emiplegi *enderung men,eret kakin,a. parkins&n
*enderung 'erjalan dengan langkah pendek+ diseret+ kepala mem'ungkuk
dengan punggung mem'ungkuk dan tergesa-gesa. Ataksia sere'elum
'erjalan dengan langkah kaki 'erdasar le'ar+ kedua kakin,a sangat jauh
terpisah ketika 'erjalan. &&t dr&p dengan ga,a 'erjalan seperti menampar ,ang khas. Ataksia sens&ris ,aitu 'erjalan dengan langkah-langkah ,ang
tinggi.
Skala )linis Da9is dan 4art
1. Sum'er Utama Jantung
i'rilasi Atrium 2
Sindr&ma Si*k Sinus 2
Sten&sis Mitral
)atup Pr&tesis
r&m'us entrikel kiri
In@ark Mi&kard Akut
Aneurisma entrikel )iri tanpa tr&m'us 2!. Saat kejadian de@isit neur&l&gis maksimal dan mendadak
;)urang $menit pada pasien sedang akti@< 1
2. idakada3sangat sedikit ater&skler&sis pada pemeriksaan
US ;kar&tis< 1
Angi&gra@i kar&tis !
. In@ark k&rtikal atau su'k&rtikal luas 1
;)linis atau dengan -s*an3M(I kepala<
$. In@ark k&rtikal se'elumn,a pada suatu area 9askular lain 1
;)linis atau dengan -s*an3M(I kepala<
". udak didapatkan ater&skler&sis pada arteri&gram 2
7. In@ark 'erdarah pada -s*an 1
G. idak didapatkan 4 kr&nis 1
@. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan la'&rat&rium standar 'iasan,a di gunakan untuk menentukan
eti&l&gi ,ang men*akup urinalisis+ darah lengkap+ kimia darah+ dan ser&l&gi.
Pemeriksaan ,ang sering dilakukan untuk menentukan eti&l&gi ,aitu pemeriksaan
kadar gula darah+ dan pemeriksaan lipid untuk melihat @akt&r risik& dislipidemia.
Pemeriksaan lain ,ang dapat di lakukan adalah dengan menggunakan teknik
pen*itraan diantaran,a ,aitu :
1. s*anUntuk mendeteksi perdarahan intra kranium+ tapi kurang peka untuk
mendeteksi str&ke n&n hem&ragik ringan+ terutama pada tahap paling a/al.
s*an dapat mem'eri hasil tidak memperlihatkan adan,a kerusakan
hingga separuh dari semua kasus str&ke n&n hem&ragik.
!. M(I ;magnetic resonance imaging <
%e'ih sensiti@ di'andingkan dg s*an dalam mendeteksi str&ke n&n
hem&ragik rigan+ 'ahkan pada stadium dini+ meskipun tidak pada setiap
kasus. Alat ini kurang peka di'andingkan dengan s*an dalam
mendeteksi perdarahan intrakranium ringan.
2. Ultras&n&gra@i dan M(A ;magnetic resonance angiography<
>4-5 : Tersangka>6-7 : LebihMungkin>8 : SangatMungkin
23
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 25/33
Pemindaian arteri kar&tis dilakukan dengan ultras&n&gra@i ;menggunakan
gel&m'ang suara untuk men*iptakan *itra<+ M(A digunakan untuk
men*ari kemungkinan pen,empitan arteri atau 'ekuan di arteri utama+
M(A khususn,a 'erman@aat untuk mengidenti@ikasi aneurisma
intrakranium dan mal@&rmasi pem'uluh darah &tak.. Angi&gra@i &tak
Merupakan pen,untikan suatu 'ahan ,ang tampak dalam *itra sinar-H ke
dalam arteri-arteri &tak. Pem&tretan dengan sinar-H kemudian dapat
memperlihatkan pem'uluh-pem'uluh darah di leher dan kepala.
P?NAA%A)SAAN
erdasarkan guideline str&ke !##7 meliputi penatalaksanaan umum dan khusus
1. Penatalaksanaan umum
a. Penatalaksanaan di UD?9aluasi *epat dan diagn&sa+ meliputi anamnesa+ pemeriksaan @isik
danneur&l&gi+ serta pemeriksaan penunjang meliputi s*an+ la'
darahlengkap+ ?)+ (E h&ra5+ @ungsi ginjal+ dan elektr&lit.
erapi umum ;sup&rti@<
Meliputi A+ sta'ilisasi hem&dinamik+ pemeriksaan a/al @isik umum+
pengendalian I)+ pengendalian kejang+ pengendalian suhu tu'uh+ dan
pemeriksaan penunjang.
'. Penatalaksanaan di ruang pera/atan
• ID dengan ke'utuhan *airan 2#ml3kg3hari+ perhatikan 'alans *airan+
pemeriksaan elektr&lit.• Nutrisi enteral+ dengan ke'utuhan kal&ri !$-2# kkal3kg3hari.
• Pen*egahan dan mengatasi k&mplikasi 'erupa aspirasi+ malnutrisi+
deku'itus+ D+ em'&li paru+ pneum&ni+ k&ntraktur+ maupun k&mplikasi
&rt&pedi.
• Penatalaksanaan medik lainn,a meliputi m&'ilisasi 'ertahap+ pemeriksaan
penunjang @akt&r resik&+ %P di ruangan+ reha'ilitasi+ edukasi keluarga+ dan
ren*ana pengel&laan pasien di luar rumah sakit.
!. Penatalaksanaan khusus str&ke iskemik
a. Peng&'atan terhadap hipertensi.ila pasien sudah mendapat &'at-&'at hipertensi se'elumn,a maka &'at-&'at
terse'ut diteruskan dan menunda pem'erian &'at anti hipertensi ,ang 'aru
sampai dengan 7-1# hari pas*a a/al serangan str&ke. atas penurunan tekanan
darah adalah !#-!$F dari tekanan arterial rata-rata.
E'at anti hipertensi di'erikan jika
Str&ke iskemik D !!#31!#mm4g.
Str&ke hem&ragik D 1G#31#$mm4g.
'. Anti agregasi platelet adalah &'at ,ang mengham'at agregasi tr&m'&sit
sehingga men,e'a'kan terham'atn,a pem'entukan tr&m'us ,ang terutama
sering ditemukan pada sistem arteri. E'at anti platelet ,ang ter'an,ak digunakan di klinik antara lain :
24
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 26/33
- Asam asetil salisilat ;Aspirin<+ di'erikan dengan d&sis a/al 2!$ mg dalam
!-G jam setelah &nset str&ke+ perlu diperhatikan e@ek perdarahan saluran
*erna.
- l&pid&grel+ dengan d&sis 7$ mg di'erikan sekali sehari+ ,ang perlu
diperhatikan adalah iritasi saluran *erna ,ang mungkin tim'ul.
*. Pemakaian &'at-&'at neur&pr&tektan 'elum menunjukkan hasil ,ang e@ekti@+
sehingga sampai saat ini 'elum dianjurkan. elah dilap&rkan juga usaha
peng&'atan dengan tujuan memper'aiki aliran darah &tak serta meta'&lisme
regi&nal didaerah iskemi &tak+ misaln,a: *iti*h&line+ pent&5,@ilin O pira*etam.
Penggunaan &'at-&'at ini melalui 'e'erapa per*&'aan klinik dianggap
'erman@aat dalam skala ke*il.
ukti klinis: iti*h&lin nampakn,a memper'aiki &ut*&me @ungsi&nal dan
mengurangi de@isit neur&l&gis dengan d&sis &ptimal $## mg3hr ,ang di'erikan
dalam ! jam setelah&nset. iti*h&line $##mg per&ral selama " minggu pada
pasien str&ke iskemik akut ! jam dari &nset tidak e@ekti@ memper'aiki&ut*&me pasien+ tetapi pada analisis mengindikasikan 'ah/a *iti*h&line
'erman@aat pada su'gr&up pasien str&ke iskemik akut.
BAB III
PEMBAHASAN
1" M/na&a &asi/n ini di dian-sis d/nan St!-#/ /7 infa!# t!-.$-/.$-i
sist/. #a!-tis #anan d/nan fa#t-! !/si#- &!-a&s #at,& .it!aC
akt&r resik& str&ke+ ,aitu:
1" Fa#t-! !/si#- .a3-!
a. 4ipertensi
4ipertensi merupakan @akt&r risik& 'aik untuk &rang tua atau de/asa
muda.
4ipertensi men,e'a'kan end&tel pem'uluh darah ditempeli &leh 'enda
25
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 27/33
darah sehingga pem'uluh arteri&la mengalami peru'ahan pat&l&gik pada
dinding pem'uluh darah terse'ut 'erupa hip&hialin&sis+ ne*r&sis @i'rin&id
serta tim'uln,a aneurisma tipe '&u*hard. )enaikan tekanan darah ,ang
a'ruptQ atau kenaikan dalam jumlah ,ang se*ara men*&l&k dapat
menginduksi pe*ahn,a pem'uluh darah terutama pada pagi dan s&re hari.
'. Dia'etes Mellitus
)adar gula darah ,ang tinggi pada penderita DM ,ang lama akan
meningkatkan perlekatan k&mp&nen lemak di dalam pem'uluh darah.
%emak-lemak dalam pem'uluh darah terse'ut akan mempengaruhi aliran
darah dan meningkatkan resik& terjadin,a pen,um'atan serta
ater&skler&sis. Pen,um'atan ,ang terjadi pada pem'uluh darah di &tak
akan menurunkan per@usi darah dan &ksigen ke &tak sehingga
menim'ulkan terjadin,a str&ke. Disamping itu terjadi peru'ahan pr&duksi
pr&stasiklin ,ang menunjukkan kerusakan dinding pem'uluh darah ,ang
terjadi aki'at peningkatan @ungsi tr&m'&sit ,ang menim'ulkan
mikr&tr&m'us. Akti9itas plasmin&gen akan menurun dalam pem'uluh
darah sehingga akan merangsang terjadin,a tr&m'us.
*. Pen,akit Jantung.
Str&ke ,ang dise'a'kan &leh pen,akit jantung 'iasa 'erasal dari
ganggguan pada katup jantung+ dinding jantung+ ataupun ruangan jantung.
angguan *urah jantung karena kelainan ritme ,ang he'at atau
dek&mpensasi men,e'a'kan penurunan per@usi ke seluruh &rgan tu'uh
termasuk &tak. )elainan jantung ,ang merupakan @akt&r resik& str&ke
antara lain pen,akit jantung k&ngesti@+ Pen,akit jantung k&r&ner+ Pen,akit
jantung reumatik+ ?nd&karditis 'akterialis su'akut+ In@ark mi&kard akut+
Pr&tese katup jantung+ Pen,akit jantung k&ngenital+ Pem'esaran jantung
dan kardi&mi&pati+ angguan k&nduksi intra9entrikuler R atrial @i'rilasi L
'l&k jantung+ )elainan S dan kelainan gel&m'ang . etapi atrial @i'rilasi
merupakan pen,e'a' tersering ;Str&ke ardi&em'&li< ,ang dise'a'kan
terlepasn,a gumpalan dari jantung kemudian men,um'at pem'uluh darah
di &tak.
26
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 28/33
2" Fa#t-! !/si#- .in-!
a. IA
'. Usia
*. Jenis kelamin
d. Peningkatan 4t
e. 4iperlipidemia
@. 4iperurisemia
g. )enaikan @i'rin&gen
h. E'esitas
i. Mer&k&k
j. )&ntrasepsi
k. Stress
l. akt&r genetik
akt&r resik& ,ang dimiliki pasien :
Ma,&r: )elainan Jantung
27
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 29/33
erdapat 'e'erapa pen,e'a' dari str&ke in@ark+ antara lain :
Ater&tr&m'&tik ;A< r&m'&em'&li ;?< )ardi&em'&li ;)?<
)ejadian Mendadak Mendadak Mendadak
Enset Istirahat Akti9itas Akti9itas dan istirahatDe@isit neur&l&gis
l&'al
&kal
)esadaran ;<
Step /ise
W&rsening
)esadaran ;<
Maksimal at &nset
Per'aikan lam'at
)esadaran menurun
Maksimal at &nset
Per'aikan *epat
s*an 4ip&dens di sentral 4ip&dens 4ip&dens di peri@er
erdasarkan tempat lesi pasien ini didiagn&sis mengalami str&ke pada sistem kar&tis de5tra
dimana pada pasien didapatkan:
1. 4emiparesis pada angg&ta gerak kiri
!. Paresis ner9us II dan HII sentral kiri
4al ini sesuai dengan literatur ,ang didapatkan 'ah/a pada kelainan sistem kar&tis
ditemukan gejala se'agai 'erikut:
- angguan m&t&rik ipsilateral dengan kelainan sara@ &tak
- angguan m&t&rik ;hemiparese3hemiplegi k&ntralateral dengan lesi<
- angguan sens&rik pada tungkai ,ang lumpuh
Perbedaan kelainan sistem karotis dan sistem vertebrobasiler
Sistem kar&tis Sistem 9erte'r&'asiler
angguan m&t&rik Ipsilateral terhadap gangguan
sara@ &tak
)&ntralateral terhadap
gangguan
)elumpuhan 4emiparese k&ntralateral 4emiparese alternans
angguan mata Amaur&sis @uga5 Amaur&sis @uga5
la*k &utDipl&pia
)eseim'angan - initus
ertig&
Dr&p atta*k
Nistagmus
gangguan 'ahasa Disatria Disartia
angguan sens&rik 4emiparesis k&ntralateral 4emiparesis alternans
Selain itu 'isa digunakan Sirriraj S*&re dalam mem'antu menegakkan diagn&sis+ ,aitu:
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 30/33
Si!!i!a St!-#/ S7-!/
)esadaran muntah N,eri )epala Diast&l Aterm
!.$5S ;< ! 5 M ;< ! 5 N) ;< #.1 5 D ;-< 2 5 A ;-<
K/t/!anan :
- S : &mp&s mentis > #+ S&mn&len > 1+ S&p&r3&ma > !
- M : idak ada > #+ Ada > 1
- N) : idak ada > #+ Ada > 1
- A : @akt&r risik& tidak ada > #+ Ada > 1
K/t/!anan Hasi :
- C1 > Perdarahan
- -1 > In@ark
- -1 s3d 1 > (agu-ragu
S#-! Si!i!a >T ;!+$ 5 derajat kesadaran< ;! 5 9&mitus< ;! 5 n,eri kepala<
;#+1 5 tekanan diast&lik< L ;2 5 aterm< L 1!
> T;!+$ 5 #< ;! 5 #< ;! 5 #< ;#+1 5 7#<- ;2 51< L1!
> -G ;in@ark<
2" A&a &/nataa#sanaan 3an di$/!i#an #/&ada &asi/nC
Penatalaksanaan ,ang di'erikan adalah :
Inf,s As/!in 1*tt'./nit
)&mp&sisi : Per %: Na 12# meB+ ) meB+ l 1#= meB+ a 2 meB+ a*etate !G meB.
Indikasi : Dehidrasi ;s,&k hip&9&lemik dan asid&sis< pada k&ndisi: gastr&enteritis akut+
demam 'erdarah dengue ;D4<+ luka 'akar+ s,&k hem&ragik+ dehidrasi 'erat+ trauma.
Mempun,ai e@ek 9as&dilat&r. Pada kasus str&ke akut+ penam'ahan MgSE !# F
se'an,ak 1# ml pada 1### ml (A+ dapat meningkatkan t&nisitas larutan in@us sehingga
memperke*il risik& memper'uruk edema sere'ral.
In M/7-$aa.in 2 > 1 a.&
Indikasi : neur&pati peri@er merupakan 'entuk 9itamin 1! dengan gugus metil akti@ ,ang 'erperan dalam reaksi
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 31/33
transmetilasi dan merupakan 'entuk paling akti@ di'andingkan dengan h&m&l&g 9itamin
1! lainn,a dalam tu'uh+ dalam hal kaitann,a dengan meta'&lisme asam nukleat+ pr&tein
dan lemak. Me*&'alamin3meth,l*&'alamin meningkatkan meta'&lisme asam nukleat+
pr&tein dan lemak. Me*&'alamin 'ekerja se'agai k&en8im dalam sintesa meti&nin.
Me*&'alamin terli'at dalam sintesis timidin pada de&ksiuridin dan memper*epat sintesis
DNA dan (NA. Pada penelitian lain ditemukan me*&'alamin memper*epat sintesis
%esitin+ suatu k&mp&nen utama dari selu'ung mielin.
Me*&'alamin diperlukan untuk kerja n&rmal sel sara@. ersama Asam &lat dan itamin
"+ Me*&'alamin 'ekerja menurunkan kadar 4&m&sistein dalam darah. 4&m&sistein
adalah suatu sen,a/a dalam darah ,ang diperkirakan 'erperan dalam pen,akit jantung.
In 5iti7-in 2 > 1000.
Indikasi : angguan kesadaran ,ang diikuti kerusakan atau *edera sere'ral+ &perasi &tak
dan in@ark sele'ral. Memper*epat reha'ilitasi tungkai atas dan 'a/ah pada pasien
hemiplegia ap&pleksi.
In Ranitidin 2 > *0.
(anitidine adalah suatu histamin antag&nis resept&r 4! ,ang mengham'at kerja histamine
se*ara k&mpetiti@ pada resept&r 4! dan mengurangi sekresi asam lam'ung.
Indikasi : Peng&'atan jangka pendek tukak usus 1! jari akti@+ tukak lam'ung akti@+
mengurangi gejala re@luks es&@agitis. erapi pemeliharaan setelah pen,em'uhan tukak
usus 1! jari+ tukak lam'ung. Peng&'atan keadaan hipersekresi pat&l&gis ;misal : sindr&ma
V&llinger ?llis&n dan mast&sit&sis sistemik<.
A&t-! 100. 16060
)&mp&sisi : Asam Asetilsalisilat
Indikasi : N,eri ringan sampai sedang termasuk n,eri menstruasi+ sakit kepala+ sakit
peradangan pada pen,akit rematik dan ganguan tulang dan &t&t+ demam+ serangan
migraine akut+ dan anti pem'ekuan ;Antiplatelet<.
9" Baai.ana &!-n-sis da!i &asi/n iniC
u& ad 9itam : ad '&nam
u& ad @un*ti&nam : du'ia ad '&nam
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 32/33
4al ,ang menentukan pr&gn&sis pada pasien ini adalah adan,a pen,akit jantung ,ang diderita
pasien. angguan m&t&rik ,ang menetap diharapkan dengan @isi&terapi dapat dikem'alikan
@ungsin,a mendekati n&rmal. 4al ini mem'utuhkan latihan ,ang intensi@ dan dukungan
penuh dari keluarga.
BAB I(
DAFTAR PUSTAKA
7/23/2019 Definisi Stroke pis
http://slidepdf.com/reader/full/definisi-stroke-pis 33/33
Adams and i*t&rs. ere'r&9as*ular Desease. Prin*iples &@ Neur&l&g,. M*ra/- 4ill: Ne/
K&rk !##". p. 7##-
aplan (%. Str&ke a *lini*al appr&a*h. th ed. &st&n: utter/&rth+ !##=:2=-"G
4ars&n&+ !##7. )apita Selekta Neur&l&gi. akultas )ed&kteran Uni9ersitas ajah Mada+
etakan keenam. ajah Mada Uni9ersit, Press : K&g,akarta.
Nurim'a N. !##=. Diagn&sis dan Peng&'atan str&ke karid&em'&li. ) Unpad. Diunduh
http:33pustaka.unpad.a*.id3ar*hi9es31#G1G3 tanggal #73#!31$
Nurim'a N. !##=. atalaksana Str&ke kardi&em'&li. ) Unpad. Diunduh
http:33pustaka.unpad.a*.id3ar*hi9es31#G73 tanggal #73#!31$
(&pper+ Allan .4+ !##$. Adams and i*t&rXs Prin*iples &@ Neur&l&g,. M*ra/-4ill+ USA.
Sjahrir 4asan+ et all. Neur&l&g, Up Date !##=. Perd&ssi+ Medan+ !##=.
Whisnant et al. lassi@i*ati&n &@ D III+ 9&l.!1+ N&.+ April 1==#: "2G-"2=+ "$-"$$.
W4E. he Atlas &@ 4eart Disease and Str&ke. In (isk a*t&rs YE@@lineData'aseZ A9aila'le
@r&m
U(%:http:33///./h&.int3entit,3*ardi&9as*ular[diseases3en3*9d[atlas[#2[risk[@a*t&rs.pd@
. !#1#:1