Manual de Definiciones de los productos de la DDSS

Código: M.GM.DDSS.001

Versión 01

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica

Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud

2012

2

ELABORADO POR :

Andrey Mora Bermúdez, Ingeniero Industrial Anggie Ramírez Morera, Médica Daisy Segura Meneses, Estadística. Hugo Chacón Ramírez, Médico Mario Mora Ulloa, Médico

Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Área de Atención Integral a las Personas (AAIP). Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento (ARSDT). Jefe, Área de Atención Integral a las Personas. Jefe, Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento.

VALIDADO POR:

Adelaida Mata Solano, Psicóloga, AAIP. Ana Lorena Torres Rosales, Microbióloga, ARSDT. Ericka Solano Delgado, Psicóloga, AAIP. Esteban Rojas Herrera, Nutricionista, ARSDT. Giovanna Mora Mata, Medica,, AAIP. Harold Segura Quesada, Médico, AAIP. Ileana Quirós Rojas, Medica, AAIP. José Luis Salas Oviedo, Microbiólogo, ARSDT. José Miguel Angulo Castro, Médico, AAIP. Luisa Fernanda del Río Oliviera, Nutricionista, AAIP. María Cecilia Actúa Vega, Enfermera, ARSDT. María de los Ángeles Alvarado Rosales, Enfermera, AAIP. María de los Ángeles Montoya Saborío, Odontóloga, ARSDT.

Maritza Solís Oviedo, Enfermera, ARSDT., ARSDT. Marlen Pereira Torres, Trabajadora Social, ARSDT. Mireya Palacios Alvarado, Trabajadora Social, ARSDT. Nineth Alarcón Alba, Médica, AAIP. Noelia Santamaría Santamaría, Médica, , AAIP. Odíney Quirós Serrano, Enfermera, ARSDT. Paula Muñoz Chacón, Psicóloga, AAIP. Rodrigo Álvarez Fernández, Biólogo – Educador, AAIP. Rodrigo López García, Enfermero, ARSDT. Rolando Meléndez Bolaños, Odontólogo, ARSDT. Sonia Cruz Veja, Farmacéutica, ARSDT. Vilma Carvajal Gutiérrez, Microbióloga, ARSDT. Vilma García Camacho, Médica, AAIP.

REVISADO POR: Dr. Jose Miguel Rojas Hidalgo Director de Desarrollo de Servicios de Salud

Aprobado por: Dr. Zeirith Rojas Cerna Oficio 2455-5 de GM del 29 de marzo de 2012

Gerente Médico

Fecha de Emisión:

MARZO 2012

Próxima revisión:

MARZO 2014

Observaciones

Colaboración Técnica de la Fundación IHCAI. Centro Centroamericano de la Red Cochrane Iberoamericano La reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro es permitida, siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Se utiliza las siguientes siglas para indicar los lugares de trabajo:

AAIP: Área de Atención Integral a las Personas

ARSDT: Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento

ASC: Área de Salud Colectiva

DDSS: Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud

3

Índice

Introducción _____________________________________________________________ 4

Catálogo de productos _____________________________________________________ 5

Definiciones de los productos de la DDSS ______________________________________ 6

1. Política Institucional _________________________________________________________ 6

2. Estrategia Institucional _______________________________________________________ 6

3. Planes (estratégico, táctico, operativo anual) _____________________________________ 6 3.1 Plan Estratégico Institucional _______________________________________________________ 7 3.2 Plan Táctico local ________________________________________________________________ 7 3.3 Plan bianual Operativo ____________________________________________________________ 7

4. Programa de Atención _______________________________________________________ 7

5. Modalidad de Atención _______________________________________________________ 8

6. Proyecto ___________________________________________________________________ 8

7. Documento de Normalización Técnica ___________________________________________ 8 7.1 Lineamiento (***) _______________________________________________________________ 9 7.2 Criterio Técnico _________________________________________________________________ 9 7.3 Guía de Práctica Clínica (GPC) _____________________________________________________ 10 7.4 Manual _______________________________________________________________________ 10

7.4.1 Manual Técnico ____________________________________________________________ 10 7.4.2 Manual de Procedimientos ___________________________________________________ 11

7.4.2.1 Protocolos de Atención Clínica _____________________________________________________ 11 7.5 Instrucción de trabajo _________________________________________________________ 11

Anexos ________________________________________________________________ 13

Anexo 1: Productos de la DDSS ________________________________________________ 14

Anexo 2: Oficio con aval del documento _________________________________________ 16

Referencias _____________________________________________________________ 18

4

Introducción

La Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud es la unidad técnica establecida

institucionalmente, con el fin de fortalecer la atención integral a la salud de las personas,

mediante el análisis, la asesoría, la regulación, la sistematización y el fortalecimiento de la

red de servicios de salud1. Estas acciones generan una serie de instrumentos que

permiten operativizar las intervenciones en los diferentes niveles organizacionales para

mejorar los procesos.

Hasta el momento no se cuentan con definiciones y metodologías estandarizadas de los

productos construidos en esta Dirección, lo que ha generado lo siguiente:

El tipo de documento elaborado (protocolo, norma, manual, guía, entre otros) no

corresponde al contenido del mismo según la metodología de construcción

empleada.

La metodología utilizada no es la adecuada para el tipo de documento que se

requiere.

El instrumento formulado no es el apropiado para abordar la necesidad o

problema de salud que se quiere atender.

En este contexto resulta fundamental para la organización, estandarizar la nomenclatura y

la metodología en la construcción de los distintos productos de manera que se logren

establecer parámetros estandarizados de calidad en cada producto que es generado.

Para establecer los productos se partió de las acciones que debe realizar esta Dirección,

mismas aprobadas por la Junta Directiva en el año 2008, mediante el documento

“Actualización del análisis general evaluativo de la reestructuración organizacional de la

Gerencia Médica y la elaboración de los manuales de organización específicos de las

direcciones adscritas”. Es importante también mencionar que las definiciones descritas

son producto de una búsqueda sistemática a nivel internacional y nacional de la

terminología, las cuales han sido consultadas y consensuadas con la mayor cantidad de

colaboradores de la Dirección de Desarrollo

Este documento enmarca el catálogo de los principales productos de la DDSS y la

definición a utilizar de los mismos con el objetivo de hablar y utilizar una misma

terminología disminuyendo así los sesgos en la interpretación, construcción, evaluación e

implementación de los Documentos de Normalización Técnica.

1 Adaptado de: CCSS. (2008). Actualización del análisis general evaluativo de la reestructuración organizacional de la Gerencia Médica y la elaboración de los manuales de organización específicos de las direcciones adscritas. San Jose

5

Catálogo de productos

1. Política Institucional:

2. Estrategia Institucional

3. Planes

3.1 Plan Estratégico Institucional

3.2 Plan Táctico local

3.3 Plan bianual Operativo

4. Programa de Atención

5. Modalidad de Atención

6. Proyecto

7. Documento de Normalización Técnica

7.1 Lineamiento

7.2 Criterios Técnicos

7.3 Guía de Práctica Clínica (GPC)

7.4 Manual

7.4.1 Manual Técnico

7.4.2 Manual de Procedimientos

7.4.2.1 Protocolos de Atención Clínica

7.5 Instrucción de trabajo

6

Definiciones de los productos de la DDSS

1. Política Institucional

Las políticas proporcionan indicaciones generales para orientar la organización en el

desarrollo de la gestión, el cumplimiento de los objetivos y de la misión, son un medio que

permite a la alta dirección, transmitir la actitud, la cultura y la forma de actuación

requerida, deben comunicarse en forma escrita y dirigidas a todos los niveles jerárquicos,

con el propósito de lograr el cumplimiento efectivo de la normativa2.

2. Estrategia Institucional

Documento que contiene un conjunto de acciones (*) que deberán llevarse a cabo para

lograr un determinado fin.

(*): Dichas acciones han de estar alineadas con la misión, valores y los objetivos

institucionales.

Una estrategia institucional tiene como referencia una política institucional y a su vez

dicha estrategia puede generar planes relacionados en los cuales se calendarizan las

actividades, se cuantifican y se determinan los responsables.

3. Planes (estratégico, táctico, operativo anual)

Documento que contempla (en forma ordenada, calendarizada, cuantificada y asignando

responsables) las acciones (**) a ejecutar para dar cumplimiento a objetivos

determinados3. Es un instrumento dinámico sujeto a modificaciones en sus componentes

en función de la evaluación periódica de sus resultados.

(**): Dichas acciones podrían estar especificadas en una Estratégica Institucional.

2 Tomado de: CCSS. (2007). Una CCSS renovada al 2025. Caja Costarricense de Seguro Social. 3 Adaptado de Definicion, (2010). Plan. Consultado en 05/03/2010 en http://www.definicion.org/plan.

7

3.1 Plan Estratégico Institucional

De carácter general con una proyección a 10 o más años.

3.2 Plan Táctico local

A nivel local, con una proyección a 5 años.

3.3 Plan bianual Operativo

A nivel local, para el periodo de 24 meses (enero a diciembre del siguiente año).

Se define como el instrumento formulado en sujeción al Plan Nacional de

Desarrollo, Plan Estratégico Institucional y otros planes, en el que se concretan

las políticas nacionales, sectoriales y regionales de las entidades públicas,

ministerios y demás órganos, según corresponda, mediante la definición de

objetivos, acciones, indicadores y metas, que se deberán ejecutar durante el

período presupuestario; y se estiman los recursos humanos, materiales y

financieros necesarios para obtener los resultados esperados y se identifican los

responsables de las metas establecidas4.

4. Programa de Atención5

Enfocado a organizar principalmente el proceso (pero no exclusivamente). Oferta

institucional que adecua los procesos de atención a los requerimientos técnicos pre-

establecidos para un grupo poblacional específico (por ciclo de vida o por condiciones

especiales específica, problema de salud, necesidad específica). Los recursos

institucionales que ejecutan los programas, pueden no estar exclusivamente asignados al

mismo, de modo tal que dichos recursos aplicaran a uno u otro programa, según aplique

al grupo poblacional que atiende en un determinado momento.

4 Tomado de: MIDEPLAN (2008). Lineamientos técnicos y metodológicos para la programación del Plan Anual Operativo para las entidades públicas, ministerios y demás órganos. San José, Costa Rica. Enero 2008. 5 Esta definición fue construida por un grupo de funcionarios de la DDSS.

8

5. Modalidad de Atención6

Enfocado principalmente en organizar la estructura. Respuesta institucional que adecua

los recursos (infraestructura, equipamiento, recursos humanos), organizándolos para

atender a la población, tomando en cuenta especialmente condiciones de accesibilidad a

los servicios. En unas determinadas condiciones constantes de modalidad de atención

(estructura) pueden estarse ejecutando (proceso) simultánea o secuencialmente múltiples

Programas de Atención. A nivel institucional es más probable que los recursos estén

asignados a la Modalidad de Atención y no tanto al Programa de Atención.

6. Proyecto

Conjunto de actividades coordinadas y controladas con fechas de inicio y de finalización,

llevadas a cabo para lograr un objetivo conforme con requisitos específicos, incluyendo las

limitaciones de tiempo, costo y recursos7.

7. Documento de Normalización Técnica

Documento generado por la DDSS cuya intención u objetivo es el de regular las acciones o

procedimientos a realizar para la ejecución de algunas actividades relacionadas con el

proceso de atención.

Las regulaciones se entenderán como un amplio rango de instrumentos y decisiones

(Lineamiento técnico, Lineamiento administrativo, Resúmenes de Evidencia, Guía de

Práctica Clínica, Manual: Manual técnico, Manual de Procedimientos, Protocolos de

Atención Clínica, Instrucción de trabajo) mediante los cuales la DDSS establece

condiciones para la operación de los servicios de salud8.

6 Adaptado de CCSS, (2009). Lineamientos Metodológicos para el diseño de propuestas de modalidades de atención en los establecimientos de salud. 2009. Área de Atención Integral a las Personas. 7 Tomado de CCSS, (2005). Guía para el levantamiento de procesos. Dirección Sistemas Administrativos. Mayo 2005 8 Adaptado de: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (2010). Normalización. Consultado en 13/04/2010 en http://www.eumed.net/libros/2007b/281/3.htm

9

7.1 Lineamiento (***)

Conjunto de instrucciones con carácter técnico o administrativo para su

ejecución que deben ser cumplidas por los implicados9. Es emitido/declarado

por una figura de autoridad institucional.

(***): Como sinónimo de directriz, término que se dejará de utilizar en la DDSS.

7.2 Criterio Técnico

Documento que contiene un resumen del material publicado en un tema

(resumen de evidencia), producto de una búsqueda sistemática de un rango de

9 Adaptado de Diccionario de la Real Academia Española (2010). Directriz. Consultado en 05/03/2010 en http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=directriz.

Documentos de Normalización Técnica

10

tiempo específico (amplio o estrecho); basado en Revisiones Sistemáticas o la

mejor información disponible. El criterio técnico va acompañado de un

comentario, realizado por un experto en la materia, que une los resultados de la

evidencia existente y extrae el mensaje o la conclusión que ello determina para

la práctica10.

7.3 Guía de Práctica Clínica (GPC)

Documentos orientadores que resumen la mejor evidencia disponible, sobre la

efectividad de las intervenciones y procedimientos diagnósticos utilizados en el

manejo de un problema o situación de salud específicos11; considerando las

circunstancias particulares de cada caso y las preferencias de los pacientes. Se

caracteriza por generar recomendaciones respaldadas en la mejor evidencia

disponible, producto de un desarrollo sistemático que utiliza una metodología

científica, rigurosa y explicita en la elaboración de la misma12. Incluyen una

calificación de la calidad de la evidencia que apoya cada recomendación13.

7.4 Manual

Documento que describe lo esencial, básico y elemental de un determinado

tema.14

7.4.1 Manual Técnico

Documento de referencia que describe de manera básica un determinado tema. Busca homogenizar conceptos. Brinda fundamentos técnicos al nivel operativo, basados en la mejor información disponible.

10

Adaptado de: National Guideline Clearinghouse (2010). NGC Glossary of Terms. Consultado en 03/05/2010 en http://www.guideline.gov/submit/glossary.aspx. 11 Modificado de CCSS /AAIP (2007). METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social 12 Tomado de: Muñoz, M. (2008). Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evidencias en Pediatría. Consultado en 03/05/2010 en http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.htm. 13Tomado de: Bonfill, X; Marzo, M; (2003). Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de calidad y que salgan del armario. El Servier. Medicina Clínica. Barcelona, España. 14 Modificado de: Diccionario ABC. MANUAL. Consultado en 03/05/2010 en http://www.definicionabc.com/general/manual.php

11

7.4.2 Manual de Procedimientos

Documento básico que describe la manera como se hace o se desarrolla

un proceso o intervención de acuerdo al grado de dificultad, movimientos,

flujos de operación, controles y normativa aplicable a cada caso en

particular.15

7.4.2.1 Protocolos de Atención Clínica

Es un tipo de manual de procedimientos que consiste en documentos de

consulta rápida con una descripción detallada de la (secuencia lógica de

actividades a desarrollas frente a un problema de salud o área a mejorar

en un entorno determinado)16 actuación de los profesionales en salud

ante determinada situación, que pueden o no resumir los contenidos de

una GPC17. Son de tipo más normativo. Por lo general se presentan a

manera de flujo gramas o algoritmos y preferiblemente de extensión

breve, limitando al mínimo indispensable la información sin valor práctico

y presentará las actividades de forma precisa y claramente

interpretables18. Son construidos y validados en el ámbito local, por los

integrantes del Servicio de Salud que lo necesiten e implementarán de

acuerdo a los recursos disponibles. En su diseño se deben considerar las

particularidades de capacidad resolutiva propias del establecimiento en

donde se implementará. El requisito para el inicio de cualquier Protocolo

de Atención Clínica es realizar una búsqueda de la información

institucional pertinente como: GPC, protocolos, lineamientos, etc. y de la

mejor información disponible internacionalmente.

7.5 Instrucción de trabajo

Una instrucción de trabajo es una especificación documentada, que define

¿cómo se ejecuta una parte de un proceso? Pueden cubrir una actividad

seleccionada o parte de ella para explicarla con mayor profundidad. Se

pueden preparar en varias formas, tales como diagramas de flujo,

15 Modificado de CCSS. (2005). Guía para el levantamiento de procesos. Dirección de Sistemas Administrativos. San José, Costa Rica: CCSS. 16Tomado de: Muñoz, M. (2008). Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evidencias en Pediatría. Consultado en 03/05/2010 en http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.htm. 17 Modificado de Caja Costarricense de Seguro Social/AAIP (2007). METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS. San José, Costa Rica: CCSS. 18 Tomado de: Muñoz, M. (2008). Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evidencias en Pediatría. Consultado en 03/05/2010 en http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.htm.

12

instrucciones escritas, bocetos, series de fotografías, ejemplos

representativos, tablas, programas, etc. Este mismo documento se puede

encontrar bajo otras denominaciones como: instrucción de operación,

especificación de proceso, instructivo, rutina de trabajo, etc. 19

Tanto los protocolos de atención clínica como también los manuales de

procedimiento pueden requerir una o más instrucciones de trabajo ya que

un protocolo de atención clínica o manual de procedimiento en su

desarrollo son más generales, mientras que la instrucción es más

detallada, los primeros indician el ¿Qué? y la instrucción el ¿Cómo?, según

sea la naturaleza de lo que se está documentando20. En muchos casos la

instrucción de trabajo la realiza una sola persona o rol, en cambio un

procedimiento es realizado por varios roles.

19 Adaptado de Portal Calidad, (2010). Instrucciones de trabajo. Consultado en 03/05/2010 en http://www.portalcalidad.com/etiquetas/284-Instrucciones_de_trabajo 20 Idem; 2010.

13

Anexos

14

Anexo 1: Productos de la DDSS

Es necesario entregar con las definiciones, algunas consideraciones conceptuales que el

lector deberá tomar en cuenta para comprender la interrelación entre los productos, la

estructura, los procesos y los resultados: (la siguiente tabla tiene la intención de facilitar la

comprensión respecto a la relación entre los diferentes productos que posteriormente se mencionaran, no se

constituye en el marco principal del documento)

Concepto Ubicación sistémica (Estructura, Proceso,

Resultados) Observaciones

Su existencia condiciona la generación de RESULTADOS?

Política Institucional

Relacionado con la ESTRUCTURA, específicamente con la estructura de la OFERTA:

Indica a los proveedores ¿Qué es lo importante para la organización?, desde el punto de vista político -autoridades institucionales- (aspectos intangibles de la oferta21).

Afecta la OFERTA, en el sentido de que ésta deberá considerar esta información para adecuarse a la intención institucional. Afecta indirectamente los resultados, privilegiando aquellos que mas tengan relación con las políticas que tengan mayor patrocinio/mercadeo por las autoridades institucionales. NOTA: la política “per se” no garantiza RESULTADOS ni modificación de PROCESO, esto ocurre solamente si se incluye en algún PLAN Operativo.

No

Estrategia institucional

Relacionado con el Estructura:

¿Qué acciones/intervenciones, etc.? interesa que la organización no deje de hacer.

Afecta directamente al proceso e indirectamente los RESULTADOS, privilegiando aquellos que mas tengan relación con las acciones contenidas en las estrategias recientemente patrocinadas por las autoridades institucionales. NOTA: la estrategia “per se” no garantiza RESULTADOS ni modificación de PROCESO, esto ocurre solamente si se incluye en algún PLAN Operativo.

No

Planes (estratégico, táctico, operativo anual)

Relacionado con la estructura y define el PROCESO (que se va a hacer).

Afectan directamente los resultados (en especial los Planes Operativos), según el grado de cumplimiento del plan.

SI

21 Estructura: a)-Estructura de la Oferta y b)-Estructura de la Demanda. Aspectos tangibles de la oferta: infraestructura, equipamiento, recursos humanos, materiales y suministros. Aspectos intangibles de la oferta: cultura y clima organizacional, estilo de liderazgo, normas o guías de atención, protocolos de atención, otras normativas institucionales.

15

Programa de Atención

Relacionado con la ESTRUCTURA, tanto con la estructura de la OFERTA como con la estructura de la DEMANDA:

Normaliza ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿A quién? y opcionalmente ¿Por qué?, deben ejecutarse las acciones/intervenciones/recomendaciones.

Indica a los proveedores ¿Qué es lo que debe hacerse? desde el punto de vista de técnico (problemas y necesidades de salud de la población).

Aspectos intangibles de la oferta.

Afecta indirectamente los RESULTADOS, sin embargo, el proceso podría ejecutarse sin tener referentes institucionales de comportamiento (sin estándares) pero ello no garantiza “predictibilidad” de resultados. NOTA: a)-El Programa de Atención “per se” no garantiza RESULTADOS ni modificación de PROCESO, esto ocurre solamente si se incluye en algún PLAN Operativo o bien (con o sin Plan), existen localmente recursos específicamente destinados a la ejecución del programa. b)- El Programa de atención, se desarrolla, consecuentemente puede variar y evolucionar incorporando nuevos componentes, sub-programas e incluso originando nuevos programas. c)-Desde el punto de vista de recurso humano se compone de dos grandes grupos: 1)-Los que diseñan (normativos) 2)-Los que ejecutan (nivel operativo local).

Si (calidad,

predictibilidad)

Proyecto

Relacionado con el PROCESO.

¿Qué se va a hacer?

Limitado a un aspecto especifico: “el objeto de interés el proyecto”.

Afectan directamente los resultados, según el grado de cumplimiento del proyecto. Eventualmente todo proyecto (en caso de ser exitoso) deberá ser absorbido por algún programa.

No

Documento de Normalización Técnica: Lineamientos (técnicos, administrativos), Resúmenes de Evidencia, Guía de Práctica Clínica, Manual de Procedimientos (protocolos de atención clínica), Instrucción de trabajo

Relacionado con la ESTRUCTURA, específicamente con la estructura de la OFERTA:

Normaliza ¿Qué?, ¿cómo? y ¿a quién? deben dirigirse las acciones.

En general estos documentos forman parte de un PROGRAMA DE ATENCIÓN.

Aspectos intangibles de la oferta.

Su intención es normalizar el PROCESO. NOTA: Requieren revisión y actualización periódica a fin de adecuarlo a: 1)-desarrollo tecnológico. 2)-requerimientos y expectativas de usuarios.

Si (calidad,

predictibilidad)

16

Anexo 2: Oficio con aval del documento

17

SISTEMA DE INFORMACIÓN

SISTEMA

DE IN

FOR

MA

CIÓ

N

SISTEMA DE INFORMACIÓN

SIST

EMA

DE

INFO

RM

AC

IÓN

En la siguiente figura se muestra el flujo más probable de generación/construcción de los productos de la DDSS.

18

Referencias

1. Bonfill, X; Marzo, M; (2003). Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de calidad y que salgan del armario. El Servier. Medicina Clínica. Barcelona, España.

2. CCSS, (2005). Guía para el levantamiento de procesos. Dirección Sistemas Administrativos.

Mayo 2005

3. CCSS /AAIP (2007). METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social

4. CCSS. (2007). Una CCSS renovada al 2025. Caja Costarricense de Seguro Social.

5. CCSS, (2009). Lineamientos Metodológicos para el diseño de propuestas de modalidades

de atención en los establecimientos de salud. 2009. Área de Atención Integral a las Personas.

6. Definicion, (2010). Plan. Consultado en 05/03/2010 en http://www.definicion.org/plan.

7. Diccionario ABC. MANUAL. Consultado en 03/05/2010 en

http://www.definicionabc.com/general/manual.php

8. Diccionario de la Real Academia Española (2010). Directriz. Consultado en 05/03/2010 en http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=directriz.

9. MIDEPLAN (2008). Lineamientos técnicos y metodológicos para la programación del Plan Anual Operativo para las entidades públicas, ministerios y demás órganos. San José, Costa Rica. Enero 2008.

10. Muñoz, M. (2008). Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evidencias en Pediatría. Consultado en 03/05/2010 en http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.htm.

11. National Guideline Clearinghouse (2010). NGC Glossary of Terms. Consultado en

03/05/2010 en http://www.guideline.gov/submit/glossary.aspx.

12. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (2010). Normalización. Consultado en 13/04/2010 en http://www.eumed.net/libros/2007b/281/3.htm

13. Portal Calidad, (2010). Instrucciones de trabajo. Consultado en 03/05/2010 en

http://www.portalcalidad.com/etiquetas/284-Instrucciones_de_trabajo