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Med Int Mx 2014;30:482-488.

Neumona atpica Rodolfo de Jess Palencia Vizcarra1

Rodolfo Palencia Daz2

1 Prctica clnica privada. Guadalajara, Jalisco. 2 Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna, Hospital General de Zona nm. 14, IMSS, Guada-lajara, Jalisco.

RESUMEN

La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar, tiene alta mor-bilidad y mortalidad, primordialmente se distingue por manifestaciones respiratorias, fiebre y hallazgos radiolgicos. Su origen ms frecuente son bacterias y virus, ambos difciles de diferenciar clnicamente, el comportamiento clnico y causal vara segn el grupo de edad y el sitio probable donde se adquiri la infeccin (neumona adquirida en la comunidad o en el hospital). El trmino neumona atpica describe la manifestacin inusual de las neumonas. El trmino ha evoluciona-do para ser mucho ms amplio en su significado, se describe como la neumona causada por un grupo de agentes patgenos relativamente comunes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).

Palabras clave: neumona adquirida en la comunidad, neumona atpica.

Atypical Pneumonia

ABSTRACT

Pneumonia is an infection of parenchymal lung with high morbidity and mortality, characterized primarily by respiratory manifestations, fever and radiological findings. Most common etiology are bacteria and vi-ruses, both difficult to differentiate clinically, with etiological and clinical behavior according to age groups and likely sites where the infection was acquired (community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia). Atypical pneumonia describes an unusual presentation of pneumonia. The term in its broadest meaning described a pneumonia caused by a group of relatively common pathogens (Mycoplasma pneu-moniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp and some viruses).

Key words: community-acquired pneumonia, atypical pneumonia.

Caso ClniCo

Correspondencia: Dr. Rodolfo de Jess Palencia VizcarraEmilio Castelar 22244130 Guadalajara, Jalisco, Mxicorokoyuse@hotmail.com

Este artculo debe citarse comoPalencia-Vizcarra RJ, Palencia-Daz R. Neumona atpica. Med Int Mx 2014;30:482-488.

Recibido: 22 de noviembre 2013 Aceptado: 25 de marzo 2014

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Palencia-Vizcarra RJ y col. Neumona atpica

La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar. El trmino neumona atpica se uti-liza para describir la manifestacin inusual de neumona. El trmino ha evolucionado para ser mucho ms amplio en su significado, se des-cribe como la neumona causada por un grupo de agentes patgenos relativamente comunes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).

En 2011 la Secretara de Salud (SSA) de Mxico report 143,632 casos de neumona, con inci-dencia de 131.51 por cada 100,000 habitantes. Ocupa la dcima causa de enfermedades tras-misibles. En el grupo de edad de 10 a 14 aos se reportaron 4,097 casos y en el grupo de edad de 15 a 19 aos, 2,575 casos. En lo que se refiere a mortalidad, se reportaron 15,620 casos en el ao 2010, con tasa de 14.4 por cada 100,000 habitantes en el grupo de 5 a14 aos, ocupando el octavo lugar, con 170 casos reportados.

Existe la disyuntiva de si la atencin en salud del grupo de edad de la adolescencia (12 a 17 aos) debe ser proporcionada por el pediatra o por el mdico internista. Por ello, no es raro que los mdicos internistas nos tengamos que enfrentar a la atencin de este grupo de pacientes, motivo por el que se comunican dos casos de neumona atpica y se revisa la bibliografa al respecto.

La UNICEF en Mxico inform que en 2009 haba 12.8 millones de adolescentes entre 12 y 17 aos de edad; 6.3 millones eran del gnero femenino y 6.5 millones del masculino.

CASOS CLNICOS

Caso 1

Paciente masculino de 15 aos de edad, origi-nario y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico, estudiante de preparatoria. Neg tabaquismo, toxicomanas, padecimientos

alrgicos y antecedentes de transfusin y quirr-gicos. Sus padres y dos hermanos eran sanos. Conviva con dos perros. Hermano del caso 2.

Inici su padecimiento tres das previos a la consulta, con fiebre de incluso 38.9C, accesos de tos seca, hiporexia, leves molestias osteo-musculares generalizadas y fatiga. Sin nusea ni vmito. Las evacuaciones intestinales eran normales, no refiri sntomas urinarios. Neg cefalea y odinofagia. Se automedic con para-cetamol.

A la exploracin fsica se observ: temperatura de 38.3C, frecuencia cardiaca 119 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, presin arterial 123/73 mmHg, saturacin de O2 de 96%, peso corporal 47.5 kilogramos, altura 1.72 metros, ndice de masa corporal 15 kg/m2 (lmites normales para su edad: 16.7-23.7 kg/m2). El paciente estaba consciente, tranquilo, bien orientado en las tres esferas. Los odos, los conductos auditivos externos y las membranas timpnicas estaban normales. Tena hiperemia farngea sin secreciones ni hipertrofia amigdali-na. No se observaron adenomegalias en ninguna zona ni tiromegalia. Los campos pulmonares sin estertores, sibilancias o datos de sospecha de condensacin pulmonar. rea cardiaca: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplo, frote o galope. El abdomen era simtrico, peristalsis normal, sin dolor a la palpacin, ni visceromegalia o tumor palpable. Sin edemas.

Se estableci el diagnstico de faringitis, se inici tratamiento con antibitico betalactmico (amoxi-cilina 850 mg cada 12 h, va oral). Despus de 72 horas de tratamiento y ante la falta de respuesta al mismo (persistencia de accesos de tos no produc-tiva y fiebre) se solicitaron estudios paraclnicos y radiografa posteroanterior de trax.

Resultados de laboratorio: citologa hemtica: hemoglobina 16.3 g/dL, hematcrito 47, volu-

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men globular medio 89.8 fl, leucocitos 6,590, neutrfilos segmentados 71% (4,679), eosinfilos 1%, basfilos 0%, monocitos 5%, linfocitos 22% (1,516), plaquetas 281,000, creatinina 0.90 mg/dL, urea 15 mg/dL, glucosa 101 mg/dL. Protenas totales 7.6 g/dL, albmina 4.90 g/dL, globulinas 2.70 g/dL. Examen general de orina: densidad < 1.005, pH 6.5, protenas negativas, glucosa ne-gativa, bilirrubina negativa, esterasa leucocitaria negativa, urobilina normal, nitritos negativos, leu-cocitos 1-2 por campo, eritrocitos 0-1 por campo.

Con base en el cuadro clnico y su evolucin, adems de los hallazgos de laboratorio y radio-lgicos que mostraron zona de infiltrado basal izquierdo (Figura 1), se estableci el diagnstico de neumona atpica (neumona adquirida en la comunidad) y se cambi el esquema antibitico a moxifloxacino 400 mg cada 24 h, con res-puesta clnica satisfactoria a las 48 horas, con tratamiento de duracin de 10 das y alivio total de cuadro clnico.

Caso 2

Paciente masculino de 13 aos de edad, origi-nario y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico, estudiante de secundaria. Neg tabaquismo, toxicomanas, padecimientos alr-gicos, antecedentes de transfusin y quirrgicos. Sus padres y dos hermanos eran sanos. Conviva con dos perros. Hermano del caso anterior, con el que comparta la habitacin.

Inici su padecimiento dos semanas despus del alivio de la enfermedad de su hermano. Tres das previos a la consulta inici con alzas trmicas incluso de 39.5C, tos no productiva, cefalea holocraneal leve a moderada, odinofagia, v-mito de contenido gstrico en una sola ocasin. Refiri hiporexia, fatiga, sin sntomas urinarios, las evacuaciones intestinales eran normales. Se automedic con paracetamol.

A la exploracin fsica se observ: temperatura de 37.1C, frecuencia cardiaca 100 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, presin arterial 100/60 mmHg, saturacin de O2 de 94%, peso corporal 41.5 kilogramos, altura 1.58 metros (valor normal: 1.47 m 6 cm), ndice de masa corporal 16 kg/m2 (lmites normales para su edad: 15.5-21.9 kg/m2). El paciente estaba consciente, tranquilo, bien orientado en las tres esferas. Los odos, los conductos auditivos externos y las membranas timpnicas estaban normales. Tena hiperemia farngea sin secrecio-nes ni hipertrofia amigdalina. No se observaron adenomegalias en ninguna zona ni tiromegalia. Los campos pulmonares sin estertores, sibi-lancias ni datos de sospecha de condensacin pulmonar. rea cardiaca: ruidos cardiacos rtmi-cos, sin soplo, frote o galope. El abdomen estaba simtrico, peristalsis normal, leve dolor a la palpacin profunda del hipocondrio derecho, sin visceromegalia ni tumor palpable. Sin edemas.

Se estableci el diagnstico de faringitis, por lo que se inici tratamiento con antibitico beta-

Figura 1. Telerradiografa de trax con infiltrado basal izquierdo.

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lactmico (cefixima 400 mg cada 24 h, va oral). Se solicitaron estudios paraclnicos y radiografa posteroanterior de trax por los antecedentes del contacto y padecimiento del hermano.

Resultados de laboratorio: citologa hemtica: hemoglobina 15.5 g/dL, hematcrito 45.9%, volumen globular medio 89 fl, leucocitos 6,030, neutrfilos segmentados 71% (4,280), eosinfi-los 0%, basfilos 0%, monocitos 8%, linfocitos 20% (1,250), plaquetas 301,000, bilirrubina total 0.68 mg/dL, aspartato aminotransferasa 31 U/L, alanina aminotransferasa 18 U/L, anties-treptolisinas < 200 UI/mL. Examen general de orina: densidad 1.015, pH 6, protenas negativas, glucosa negativa, esterasa leucocitaria negativa, urobilina normal, hemoglobina libre negativa, nitritos negativos, leucocitos 0-1 por campo y eritrocitos 0-1 por campo.

Con base en el cuadro clnico, los anteceden-tes del hermano y su evolucin, adems de los hallazgos de laboratorio y radiolgicos que mos-traron zona de infiltrado basal derecho (Figura 2), se estableci el diagnstico de neumona atpica (neumona adquirida en la comunidad) y se agreg al esquema claritromicina 500 mg cada 12 h, con respuesta clnica satisfactoria a las 48 horas, con tratamiento de duracin de 10 das y alivio total del cuadro clnico.

DISCUSIN

Se trat de dos pacientes en la pubertad, herma-nos y con cuadro clnico con comportamientos semejantes, fiebre persistente, accesos de tos seca, con ausencia de hallazgos clnicos a la auscultacin pulmonar, con falta de respuesta en el primer caso a tratamiento con betalactmico, lo que llev a realizar exmenes de laboratorio y radiografa posteroanterior de trax, donde se corrobor infiltrado pulmonar compatible con neumona basal izquierda que, en conjunto con el cuadro clnico, llev al diagnstico de

neumona atpica. El segundo caso tuvo un cua-dro similar, sin manifestaciones auscultatorias pulmonares y tambin se realizaron exmenes de laboratorio y radiografa posteroanterior de trax, que corrobor infiltrado pulmonar compatible con neumona basal derecha, por lo que ambos pacientes recibieron un esquema que cubriera la sospecha de neumona atpica, con buena respuesta clnica y alivio del cuadro en ambos casos.

La neumona adquirida en la comunidad es la infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a los pacientes no hospitalizados y que se distingue por la aparicin de fiebre, sntomas respiratorios o ambos, junto con infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.1 El diag-nstico se basa en criterios clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos; de esta manera, se establece el tratamiento racional.2 La neu-mona adquirida en la comunidad se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: tpica

Figura 1. Telerradiografa de trax con infiltrado basal derecho.

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o bacteriana, atpica (producida por bacterias atpicas o virus) y no clasificable (casos que no cumplen los criterios que permitan incluirlos en ninguno de los dos primeros grupos).

Neumona atpica es el trmino originalmente utilizado para describir la manifestacin inusual de la neumona. El trmino ha evolucionado para ser mucho ms amplio en su significado, se describe como la neumona causada por un grupo de agentes patgenos relativamente comu-nes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).3

El origen de la neumona en edad peditrica y en la etapa de la pubertad es basada en grupos de edad, debido a que es el mejor predictor disponible. Los patgenos atpicos afectan a ms de una tercera parte de este grupo de pacientes.4

Las causas ms frecuentes en el grupo de edad de 5 a 15 aos son: Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y M. tuberculosis.5

El cuadro clnico no permite distinguir con seguridad entre neumona viral, bacteriana o neumona atpica.6 La neumona por Mycoplas-ma pneumoniae es ms comn en jvenes y se distingue por progresin lenta, dolor farngeo, fiebre moderada y tos seca irritativa. Evoluciona en tres a cinco das, aunque algunos casos ini-cian abruptamente con la aparicin de sntomas o fiebre alta. No existen pruebas rpidas de laboratorio que establezcan el diagnstico espe-cfico y que distingan entre neumona clsica y atpica. La neumona atpica se puede manifestar tambin con sntomas no respiratorios, como artralgias y cefalea (Cuadro 1).

Los estudios microbiolgicos permiten estable-cer el diagnstico etiolgico de la neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, esto es habitualmente difcil y complejo, especialmente

en el caso de agentes patgenos de las neumo-nas atpicas.8 En cuanto a estudios serolgicos, existen mtodos sensibles y especficos que de-terminan anticuerpos frente a diversos patgenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus), pero sus resultados no son lo suficientemente rpidos como para influir en decisiones teraputicas. El diagnstico de la infeccin por Mycoplasma pneumoniae puede hacerse por medio de la prueba de ELISA para IgM en suero o plasma o mediante pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa de muestra nasal, farngea o esputo, pero ninguno de estos estudios se ha validado como sumamente sensible o especfico en ml-tiples estudios.

La radiografa posteroanterior de trax, ms all de evidenciar infiltrados, no se relaciona con los sntomas clnicos y no ayuda a diferenciar con seguridad la neumona viral de la bacteria-na.9,10 En trminos radiolgicos, Mycoplasma pneumoniae puede mostrar infiltrados difusos, fuera de proporcin con el cuadro clnico; se han descrito consolidacin lobar, atelectasias, infiltrado nodular y adenopata hiliar.11

En el caso de agentes patgenos causantes de neumona atpica, como Mycoplasma pneu-moniae, que afectan con mayor frecuencia el grupo de edad escolar y pacientes mayores, se recomienda el tratamiento con antibiticos macrlidos. La Sociedad de Enfermedades Infec-

Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre neumona tpica y atpica7

1. Fiebre > 39C de aparicin brusca2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)3. Auscultacin focal (crpitos, disminucin del murmu-

llo vesicular o soplo tubrico)4. Leucocitosis 12,000/mm3 o neutrofilia 6,000 mm3

5. Radiografa de trax con zona de consolidacin.

Neumona adquirida en la comunidad tpica: tres o ms criterios; atpica: uno o ningn criterio; indeterminada: dos criterios.

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ciosas en Pediatra (PIDS) y Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), ambas de Estados Unidos, recomiendan amoxicilina como tratamiento emprico de la neumona en este grupo especfico de edad y azitromicina o clari-tromicina como tratamiento primario en mayores de cinco aos que no tienen datos clnicos, de laboratorio o radiolgicos para distinguir entre neumona clsica y neumona atpica.12 Por lo general, el grupo de las fluroquinolonas se evita en pacientes menores de 18 aos debido a la preocupacin de artropata, pero la experiencia con su administracin para tratar a este grupo de pacientes contra una variedad de enfermedades infecciosas ha dado lugar a declaraciones de consenso de que las fluroquinolonas pueden tratar infecciones especficas con seguridad y eficacia.13-19

CONCLUSIN

La neumona adquirida en la comunidad, su causa y comportamiento en el grupo de edad que comprende la pubertad (12 a 17 aos), como los dos casos descritos, es de importan-cia para el mdico internista, porque no es raro atender a este grupo de pacientes. Los dos casos comunicados tuvieron un comportamiento cl-nico caracterstico; en el primer caso se lleg al diagnstico por un cuadro clnico que tuvo un comportamiento con fiebre y accesos de tos seca irritativa, que no respondi al esquema inicial de antibitico (amoxicilina) y oblig a practicar exmenes de laboratorio y radiografa de trax, con lo que se lleg al diagnstico de neumona atpica por la edad del paciente, comportamiento clnico, hallazgos radiolgicos y respuesta al tratamiento (fluroquinolona). En el segundo caso, que apareci dos semanas despus del primero y hermano del paciente del caso 1, se sospech el padecimiento, se solicitaron exmenes de laboratorio y radiografa de trax que corrobor el foco neumnico, se obtuvo buena respuesta al tratamiento con betalactmico + macrlido.

De ambos casos se inform la situacin y segui-miento a los padres y su atencin se continu en el domicilio. Se utiliz, adems, el telfono inteligente (como herramienta de tecnologa de la informacin) para estar en contacto con los padres a travs del correo electrnico, chats y llamadas telefnicas. Ambos casos se aliviaron sin complicaciones.

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