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ANEMIA E FERROPENIA CENÁRIO MUNDIAL
TRANSFUSÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO MITOS E VERDADES
REPOSIÇÃO DE FERRO EM CIRURGIA COMO EU FAÇO
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< 13 g∕dL homens
< 12 g ∕dL crianças > 12 anos e
mulheres não-gestantes < 11 g ∕dL crianças 6 meses - 5 anos
e mulheres gestantes
< 11,5 g ∕dL crianças 5 anos -11 anos
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POPULAÇÃO ANEMIA
LEVE
ANEMIA
MODERADA
ANEMIA
GRAVE
CRIANÇAS 6 meses - 5 anos
10 - 10,9 7 - 9,9 < 7
CRIANÇAS 5 anos - 11 anos
11 - 11,4 8 - 10,9 < 8
CRIANÇAS 12 anos - 14 anos
10 - 11,9 8 - 10,9 < 8
MULHERES
Não gestantes 11 - 11,9 8 - 10,9 < 8
GESTANTES 10 - 10,9 7 - 9,9 < 7
HOMENS 11 - 12,9 8 - 10,9 < 8
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5
GRUPO
POPULACIONAL
PREVALÊNCIA GLOBAL DE ANEMIA POPULAÇÃO AFETADA
% 95% CI NÚMERO
(milhões) 95% CI
Pré-escolares 47.4 45.7 - 49.1 293 283 – 303
Escolares 25.4 19.9 - 30.9 305 238 – 371
Gestantes 41.8 39.9 - 43.8 56 54 – 59
Mulheres 30.2 28.7 - 31.6 468 446 – 491
Homens 12.7 8.6 - 16.9 260 175 – 345
Idosos 23.9 18.3 - 29.4 164 126 – 202
TOTAL 24.8 22.9–26.7 1,620 1,500 – 1,740
WHO Global Database on Anaemia. 2008. Available at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf.
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¼ da população
mundial sofre de
ANEMIA
WHO, CDC. Assessing the iron status of populations, 2nd Edition. Geneva: WHO, CDC, 2007
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60% dos óbitos de crianças de menos de cinco anos nos
países em desenvolvimento, são devidas à desnutrição;
50% de todas as crianças de idade pré-escolar do mundo
em desenvolvimento são anêmicas
A carência de ferro é a forma de desnutrição mais freqüente
no mundo, afetando cerca de 2 mil milhões de pessoas, ou
20% - 30% da população mundial.
A carência de ferro é especialmente preocupante nas
mulheres em idade reprodutiva e nas crianças, devido às suas
graves conseqüências para a saúde, produtividade e
aprendizagem.
WHO, CDC. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. / WHO global database on anaemia.
Geneva: WHO, CDC, 2008 / WHO, The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting
Healthy Life, WHO, Geneva, 2002
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1. Gasche C et al. Gut 2004;53:1190–7 / / 2. Huch R, Schaefer R. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anaemia:
Pocket Atlas Special. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2006 / 3. Bruner AB et al. Lancet 1996;348:992–6
FADIGA CRÔNICA E
MENOR RENDIMENTO
LABORAL
NÁUSEAS
PERVERSÃO DO APETITE
CEFALÉIA
PERDA DA CONCENTRAÇÃO
SONOLÊNCIA
UNHAS QUEBRADIÇAS E
COILONÍQUEA
QUEILITE ANGULAR
ANOREXIA
DISTÚRBIOS
COGNITIVOS
REDUÇÃO DA LIBIDO
MENORRAGIA /
AMENORREIA
TAQUICARDIA
SUSCEPTIBILIDADE
A INFECÇÃO
QUEDA DE CABELOS
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FE perdido por
sangramento
FE-RANSFERRINA
circula pelo sangue
Ferro se
LIGA à TRANSFERRINA
Absorção
céls intestinal
Média =1-2 mg/d
Ferro do
alimento
FERRO é armazenado
na ferritina
Ferro é perdido pela
descamação intestinal
FE é incorporado à MO
para a ERITROPOIESE
Hb carreia o FE, dentro
das hemácias
Estoque de
FE no fígado
Baço e fígado RECICLAM em
torno de 20 mg de FE/dia,
através da lise de hemácias
velhas. O FE se liga à
transferrina
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FE perdido por
sangramento
FE-RANSFERRINA
circula pelo sangue
Ferro se
LIGA à TRANSFERRINA
Absorção
céls intestinal
Média =1-2 mg/d
Ferro do
alimento
FERRO é armazenado
na ferritina
Ferro é perdido pela
descamação intestinal
FE é incorporado à MO
para a ERITROPOIESE
Hb carreia o FE, dentro
das hemácias
Estoque de
FE no fígado
Baço e fígado RECICLAM em
torno de 20 mg de FE/dia,
através da lise de hemácias
velhas. O FE se liga à
transferrina
Ferro
alimento
Ferro perdido pela
descamação intestinal
Hb dentro das
hemácias = ANEMIA
Absorção
céls intestinal
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FE perdido por
sangramento
FE-RANSFERRINA
circula pelo sangue
Ferro se
LIGA à TRANSFERRINA
Absorção
céls intestinal
Média =1-2 mg/d
Ferro do
alimento
FERRO é armazenado
na ferritina
Ferro é perdido pela
descamação intestinal
FE é incorporado à MO
para a ERITROPOIESE
Hb carreia o FE, dentro
das hemácias
Estoque de
FE no fígado
Baço e fígado RECICLAM em
torno de 20 mg de FE/dia,
através da lise de hemácias
velhas. O FE se liga à
transferrina
HEPCIDINA
Liberação FE
EPO
Estoque de
FE no fígado
FERRO é armazenado
na ferritina
FE incorporado à MO
para a ERITROPOIESE
Hb dentro das
hemácias = ANEMIA
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ANEMIA FERROPRIVA (deficiência ABSOLUTA)
ANEMIA DA INFLAMAÇÃO (deficiência FUNCIONAL)
1. Dieta Insuficiente
2. Absorção Deficiente
3. Sangramento
4. Crescimento
5. Lactação / Gestação
1. Doenças inflamatórias
2. Doenças Infecciosas
3. Doenças neoplásicas
4. Insuficiência Renal
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TESTE ANEMIA FERROPRIVA (deficiência ABSOLUTA)
ANEMIA DA INFLAMAÇÃO (deficiência FUNCIONAL)
Saturação da
Transferrina (%) < 20 < 20
Ferritina (ng/ml) < 30 100
Proteína C
Reativa NORMAL AUMENTADA
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ANEMIA E FERROPENIA CENÁRIO MUNDIAL
TRANSFUSÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO MITOS E VERDADES
REPOSIÇÃO DE FERRO EM CIRURGIA COMO EU FAÇO
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A definição de critérios para transfundir o paciente
cirúrgico é particularmente difícil, pela
inexistência de estudos controlados sobre o efeito
da anemia na evolução do processo cirúrgico.
No entanto, há alguns consensos quanto a
MITOS e VERDADES.
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Não melhora o estado geral;
Não auxilia a cicatrização;
Não corrige a hipovolemia;
Pode levar à imunomodulação.
Blood and the anaesthesist:redcell transfusion. September 2001; N Engl J Med 1999: 340: 409-17
Possible mechanisms of allogeneic blood transfusion-associated postoperative infection.
Transfus Med Rev. 2002 Apr;16(2):144-60.
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1. Hemoglobina isoladamente
não é suficiente para
indicar transfusão no pré-
operatório;
2. Exceto o limite de 5g/dl,
que isoladamente indica
reposição sanguínea;
Hb < 6g%
SEMPRE
Hb 6-10g%
ANALISAR
Hb >10g%
NUNCA
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Idade > 65 anos isoladamente;
Pneumo/cardiopatia instáveis;
Hb <8 g/dL (evidência grau B)
Idade > 65 anos sintomático;
Uremia com sangramento;
Hb < 10 g/dL (evidência grau B)
Coronariopatia instável;
História de coronariopatia;
Hb < 11g/dL (evidência grau B)
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INVESTIGANDO E TRATANDO A ANEMIA
REDUZINDO O RISCO DE SANGRAMENTO
PREVENDO A PERDA PERI-OPERATÓRIA
CALCULANDO A PERDA “ACEITÁVEL”
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ANEMIA
PRODUÇÃO REDUZIDA 1 - Dieta Insuficiente
2 - Doença crônica 3 - Absorção Deficiente 4 - Medula alterada
DEMANDA ELEVADA 1 - Crescimento 2 - Lactação 3 - Gestação 4 - Neoplasia
PERDA AUMENTADA 1 - Sangramento 2 - Hipermenorréia
3 - Hiperesplenismo 4 - Hemólise
FE
FE
FE
FE
FE
FE
FE
FE
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A deficiência de ferro e inflamação
crônica (incluindo leve a moderada
insuficiência renal), são as causas
mais comuns de anemia pré-
operatória, sobretudo nos pacientes
> 65 anos.
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FE perdido por
sangramento
FE-RANSFERRINA
circula pelo sangue
Ferro se
LIGA à TRANSFERRINA
Absorção
céls intestinal
Média =1-2 mg/d
Ferro do
alimento
FERRO é armazenado
na ferritina
Ferro é perdido pela
descamação intestinal
FE é incorporado à MO
para a ERITROPOIESE
Hb carreia o FE, dentro
das hemácias
Estoque de FE
no fígado
Baço e fígado RECICLAM em
torno de 20 mg de FE/dia,
através da lise de hemácias
velhas. O FE se liga à
transferrina
Anemias
nutricionais
Anemias
por sangramento
Anemias
de inflamação
Anemias
da inflamação
Anemias por
sangramento Anemias
da inflamação
Anemias
por disabsorção
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REDUÇÃO DE SANGRAMENTO
SUSPENDER
ANTIAGREGANTES
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ANTICOAGULANTES
REVERTER
ANTICOAGULAÇÃO
CONSIDERAR ANTIFIBRINOLÍTICOS
APROTININA
ÁC TRANEXÂMICO
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CIRURGIAS COM ALTO RISCO DE SANGRAMENTO INTENSO
Vasculares
Cardíacas
Ortopédicas
A ANEMIA no pré-operatório é um indicador
negativo para os resultados pós-operatórios,
com aumento da morbi-mortalidade e
diminuição dos resultados funcionais. Além
disso, também gera riscos transfusionais.
Estudos têm mostrado que a ANEMIA é um
fator de risco para resultados adversos nos
procedimentos eletivos de ortopedia,
cardiologia, ginecologia e cirurgia
gastrointestinal.
A FERROPENIA é a maior causa de anemia
nas cirurgias eletivas em geral.
1. Beattie AS et al. Anesthesiology 2009;110:574–81 / 2. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg
2004;124:699–701 / 3. Gruson KI et al. J Ortho Trauma 2002;16:39–44 / 4. Wu W-C et al. JAMA
2007;297:2481–8
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TRANSFUSÃO AUTÓLOGA
ESTIMULANTES ERITRÓIDES
REPOSIÇÃO DE FERRO
1. Ausência de Anemia
2. Previsão de grandes perdas
3. Grupos específicos de pacientes
Pacientes com anemia por INFLAMAÇÃO
(diabetes, doenças inflamatórias intestinais, etc)
1. Anemia +
2. Condições clínicas aceitáveis +
3. Tempo prévio de 3 semanas
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ANEMIA E FERROPENIA CENÁRIO MUNDIAL
TRANSFUSÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO MITOS E VERDADES
REPOSIÇÃO DE FERRO EM CIRURGIA COMO EU FAÇO
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VIA
ORAL
VANTAGENS
INDICAÇÕES
DESVANTAGENS
CONTRA-INDICAÇÕES
• Econômico
• Administração prática
• Inoperante em disabsorção
• Tratamento longo
• Pouca aderência
• Intolerância
• 3 meses para correção
• Em casos leves
• Com absorção OK
• Necessidade de altas doses
• Necessidade de rapidez
• Efeitos adversos
• Intolerância
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VANTAGENS
INDICAÇÕES
DESVANTAGENS
CONTRA-INDICAÇÕES
• Tratamento mais rápido
• Operante em disabsorção
• Muito doloroso
• Pode deixar cicatriz
• Aplicação por técnico
• Necessidade de rapidez • Alterações da hemostasia
VIA IM
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VANTAGENS
INDICAÇÕES
DESVANTAGENS
CONTRA-INDICAÇÕES
• Tratamento mais rápido
• Operante em disabsorção • Aplicação em centro de
infusão
• Necessidade de rapidez
(3 semanas)
• Aplicação de altas doses
• Idade gatilho para os novos
compostos
VIA EV
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FERRO CARBOXIMALTOSE
Ferinject®
FERRO DEXTRAN
FERRO GLUCONATO
FERRO SUCROSE
Noripurum®
DOSE MÁXIMA
POR APLICAÇÃO
1.000 mg
15 mg/Kg
1.000 mg
20 mg/Kg 125 mg 200-500 mg
TEMPO TOTAL
DE
ADMINISTRAÇÃO
1 vez de
15 minutos
1 vez de
5 horas
8 vezes de
30 minutos
4 vezes de
90 minutos
INTERVALO DE
ADMINISTRAÇÃO
1 vez
por semana
2 - 3 vezes
por semana
2 - 3 vezes
por semana
Máx. 3 vezes
por semana
ESTABILIDADE
DO SAL ALTA ALTA BAIXA MÉDIA
NECESSITA
PRÉ-TESTE NÃO SIM NÃO NÃO
OBSOLETO
PELO
RISCO DE
ANAFILAXIA
INDISPONÍVEL
NO BRASIL
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• O sacarato de hidróxido de ferro III (ferro
sucrose) é o hematínico de maior uso em
todo mundo.
• A administração IV é extremamente segura, sendo
incomuns os relatos de hipotensão arterial, náuseas e
exantema associados ao seu uso e raríssimos os casos
de reações anafiláticas.
• Tem sido utilizado por mais de cinco décadas.
• É o único disponível, no Brasil.
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FERRO
ENDOVENOSO
SACARATO HIDRÓXIDO
DE FERRO III - NORIPURUM ®
Orientações
Práticas
• 1 - 2 vezes/semana
• Não diluir em soro glicosado !
• Diluir cada ampola em pelo menos 100 ml de salina !!
• Respeitar o tempo de administração (30 min - 2 h)
• Aguardar 24h no mínimo entre as aplicações
• Dose máxima semanal – 500 mg
Total de
ampolas EV
(Hb desejada - Hb atual ) X 200 + 500 / 100
(12 – 10 ) X 200 + 500 /100 = 09 ampolas
Doses
Máximas Diárias
Crianças até 5 kg: 1,25 ml (1/4 de ampola)
Crianças de 5 a 10 kg: 2,5 ml (1/2 ampola)
Adultos: 10,0 ml (2 ampolas)
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Carboximaltose férrica (Ferinject)
Ferumoxytol (FeraHeme)
Ferro isomaltoside 1000 (Monofer)
Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9 / Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60 / Aapro et al. Ann Oncol 2012 / Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012 / Lyseng-Williamson K et al. Drugs 2009; 69(6):739-756
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FERRO
ENDOVENOSO
CARBOXIMALTOSE
FÉRRICA - FERINJECT®
Indicações
de Ferro EV
• Disaborção intestinal
• Rapidez na resposta
• Necessidade de altas doses
• Comodidade posológica
Posologia
Dose total
de tratamento
• 35 - 70 Kg - 1.000 mg (Hb>10) - 1.500 mg (Hb<10)
• > 70 Kg - 1.500 mg (Hb>10) – 2.000 mg (Hb<10)
Cuidados • 1.000 mg em 15 min. Cada 500 mg em 5 min.
• Sem necessidade de pré-teste
Doses Máximas
por semana • 1.000 mg/dia/semana
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Muñoz M, García-Erce JA, Remacha AF. Disorders of iron metabolism. Part II:
Iron defi ciency and iron overload. J Clin Pathol 2011; 64: 287-96.
Hb < 12g/dL (mulher) e < 13g/dL (homem)
SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA < 20%
FERRITINA < 30g/L
+ HCM < 27 pg FERRITINA =
30 - 100 g/L
FERRITINA
> 100 g/L
PCR normal PCR alto
ADF ADF + ADC ADC
FERRO VO / EV EPO + FERRO EV (?) FERRO EV + EPO ?
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ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante) + PCR normal
ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb entre 8 - 10g/dL + PCR normal
ANEMIA COM FERROPENIA FUNCIONAL: Ferritina 30 - 100 g/l + Sat Transferrina <20% + PCR alto
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ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante) + PCR normal
ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante)
ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 8g/dL e 10g/dL
1. PRÉ-OPERATÓRIO FERRO VO: doses convencionais
FERRO EV (ferro sacarato) - se necessidade de rapidez ou altas doses
• 200 mg 1X por semana EV por 2 semanas antes da cirurgia / parto
• 200 mg EV no dia da cirurgia / parto
2. PÓS-OPERATÓRIO FERRO VO: doses convencionais
FERRO EV (ferro sacarato) - se necessidade de rapidez ou altas doses
• 1 dose de 200 mg EV para cada 500 ml de perda
• 2 doses de 200 mg EV para perdas entre 500 ml e 1000 ml
• 3 doses de 200 mg EV para perdas > 1000 ml
• Objetivo – ferritina > 30 ng/mL
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ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 8g/dL e 10g/dL
ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante)
ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 8g/dL e 10g/dL
1. PRÉ-OPERATÓRIO - FERRO EV (ferro sacarato)
considerar transfusão no pré-operatório
2. PÓS-OPERATÓRIO - FERRO EV (ferro sacarato)
considerar transfusão no pré-operatório
3. AVALIAR CASO A CASO, PRINCIPALMENTE O PERÍODO DE PRÉ-
OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE REPOSIÇÃO DE FERRO, PARA
ESCOLHA DE FERRO ORAL OU VENOSO
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ANEMIA COM FERROPENIA FUNCIONAL: Ferritina 30 - 100 g/l + Sat Transferrina <20% + PCR alto
ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante)
ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 8g/dL e 10g/dL
1. ERITROPOIETINA
• 40.000 U/ semana por 4 semanas
• 60.000 U/semana se não houver resultado
• Aumento de Hb > 2g/dL - reduzir EPO em 25%
2. FERRO EV
• (Hb desejada - Hb atual ) X 200 + 500 / 100
• Exemplo: (12 – 10 ) X 200 + 500 /100 = 09 ampolas
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MÉDICO
1 – Entre todas as anemias a mais frequente á a FERROPRIVA.
5 – Ferro EV é RÁPIDO e SEGURO.
4 – Ferro VO está indicado nas reposições leves.
6 – Ferro EV está indicado nas necessidades em altas doses .
O QUE SABER E FAZER EM CASOS DE ANEMIA
EM PACIENTES CIRÚRGICOS
2 – A anemia é o grau mais tardio da CARÊNCIA DE FERRO .
7 – Nos novos compostos 1 a 2 aplicações resolve a maioria dos casos.
3 – TRANSFUSÃO de sangue deve ser evitada.