DECLARAIE DE INTERESE

Subsemnatul/Subsemnata, .............................................., avnd funcia de, .......................... la ............................., CNP ............................, domiciliat n ............................................, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere:

Asociat sau acionar la societi comerciale, companii/societi naionale, instituii de credit, grupuri de interes economic, precum i membru n asociaii, fundaii sau alte organizaii neguvernamentale:

Unitatea

-denumirea i adresa-

Calitatea deinut

Nr. de pri sociale sau de aciuni

Valoarea total a prilor sociale

i/sau a aciunilor

1.1. ...

Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control ale societilor comerciale, ale regiilor autonome, ale companiilor/societilor naionale, ale instituiilor de credit, ale grupurilor de interes economic, ale asociaiilor sau fundaiilor ori ale altor organizatii neguvernamentale:

Unitatea

-denumirea i adresa-

Calitatea deinut

Valoarea beneficiilor

2.1. ...

3. Calitatea de membru n cadrul asociaiilor profesionale i/sau sindicale:

3.1. ...

4. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control, retribuite sau neretribuite, deinute n cadrul partidelor politice, funcia deinut i denumirea partidului politic:

4.1. ...

5. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, consultan i civile, obinute sau aflate n derulare n timpul exercitrii funciilor, mandatelor sau demnitilor publice finanate de la bugetul de stat, local i din fonduri externe ori ncheiate cu societi comerciale cu capital de stat sau unde statul este acionar majoritar/minoritar:

5.1 Beneficiarul de contract: numele, prenumele/ denumirea i adresa

Instituia contractant: denumirea

i adresa

Procedura prin care a fost ncredinat contractul

Tipul

contrac-tului

Data ncheierii contrac-tului

Durata contrac-tului

Valoarea total a contrac-tului

Titular .....................

So/soie..................

Rude de gradul I 1)

ale titularului ...........

Societi comerciale/

Persoan fizic autorizat /Asociaii familiale /Cabinete individuale, cabinete asociate, societi civile profesionale sau societi civile profesionale cu rspundere limitat care desfoar profesia de avocat/Organizaii neguvernamentale/ Fundaii/Asociaii 2)

1) Prin rude de gradul I se nelege prini pe linie ascendent i copii pe linie descendent.

2) Se vor declara numele, denumirea i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deinut, titularul, soul/soia i rudele de gradul I obin contracte, aa cum sunt definite la pct. 5.

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii Semntura

............. ..