I. IDENTIFICACION

Apellido Paterno Apellido Materno

RUT Sexo

Nombres

Nombre Cónyuge

Comuna

COD. 37012619 - Macsa - LA11

Casado DivorciadoEstado Civil

DECLARACION ORIGEN DE FONDOS PERSONAS NATURALES

calleDomicilio Cliente

Depto.

II. ACTIVIDAD DEL CLIENTE

Empleado

Rubro del Empleador

Nombre o Razón Social del Empleador

Dirección Laboral

Soltero Viudo

RUT Cónyuge

Ciudad

DICOM Boleta de ServiciosVerificación Domicilio:

Antigüedad en la empresa

Socio Empresa

Cargo

Nombre Empresa

RUT Giro de la Empresa % Participación

Profesional Independiente. (Especificar actividad comercial)

Teléfono Teléfono Celular E-mail

Estudiante, dueña de casa, jubilado (a), montepiada, otros. (Especificar actividad)

Nº

Depósito a Plazo

IV. ORIGEN DE LOS FONDOS

VI. DECLARACION

Nombre, timbre y firma Representante Banco Fecha y Lugar de Recepción

III. PRODUCTOS(S) SOLICITADO(S): (Monto en su equivalante en $)

Cuenta de Ahorro Otros (especificar)

V. TRAMOS DE RENTA MENSUALES

MM$ 2 a MM$ 3Menos de MM$ 2 MM$ 3 a MM$ 5 Sobre MM$ 5

Declaro asumir integral responsabilidad por la veracidad de la información entregada en estedocumento y señalo expresamente que dichos fondos tienen su origen en actividades lícitas.

FIRMA CLIENTEFIRMA CLIENTE

VII. RECEPCION BANCO

DOCUMENTACION DE RESPALDO A REQUERIR:

- Fotocopia cédula de identidad- Verificación de domicilio (Dicom o Boleta de Servicio)- Evidencia de renta (Liquidaciones de sueldos, Certificado de antigüedad, otros)- Para transacciones específicas en que exista origen de fondos claramente estipulado, documentación

que respalde el origen (venta de propiedad, automóvil, herencia, pago de bono, venta de acciones, etc.)

DOCUMENTACION DE RESPALDO A REQUERIR:

- Fotocopia cédula de identidad- Verificación de domicilio (Dicom o Boleta de Servicio)- Evidencia de renta (Liquidaciones de sueldos, Certificado de antigüedad, otros)- Para transacciones específicas en que exista origen de fondos claramente estipulado, documentación

que respalde el origen (venta de propiedad, automóvil, herencia, pago de bono, venta de acciones, etc.)

Los fondos provienen de: