DEBACKER TIM 2015lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/214/553/RUG01... · een studie door Van...
Transcript of DEBACKER TIM 2015lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/214/553/RUG01... · een studie door Van...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2014-2015
PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Debacker Tim
Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul
Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2014-2015
PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Debacker Tim
Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul
Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul
Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef Master
in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Ondergetekende
Naam: Debacker Tim
Geboortedatum: 08 maart 1987
Stamnummer: 01205445
Student aan de opleiding Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
van de Universiteit Gent
Verklaart hierbij
alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het
kader van zijn/haar masterproef en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten
verzameld in het kader van zijn/haar masterproef over te dragen aan de Universiteit
Gent vertegenwoordigd door zijn/haar promotor.
Datum:
Handtekening:
Abstract
Om overcrowding (overbevolking) op de spoedgevallendienst te voorkomen, wordt in
de nieuwbouw van AZ Maria Middelares (2015) een nieuwe observatie unit opgericht
die betiteld wordt als de “Niet-Planbare Zorg”- afdeling. Het doel van deze studie was
de ideale grootte van deze afdeling “Niet-Planbare Zorg” te bepalen en de kenmerken te
kennen van de patiënten die hier het beste opgenomen kunnen worden. Hiertoe worden
de gegevens gebruikt uit een retrospectieve database van 4734 patiënten die zich tussen
01 oktober 2012 en 30 september 2013 op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares aangemeld hebben. De resultaten van de studie maken het mogelijk om de
populatiemix, de in- en uitstroom en de verblijfstijden voor de “observatie unit” te
identificeren. De studie toont aan dat een strikt beddenbeheer op de observatie unit
toelaat om 75% van de opnames via de spoedgevallendienst op te vangen.
“Aantal woorden masterproef: 23 575 (exclusief bijlagen en bibliografie).”
Inhoudstafel
Woord vooraf 2
Inleiding 3
Probleemstelling 3
Doelstelling 5
Deel 1: Theoretische achtergrond.
1. Methodologie literatuurstudie 7
2. De flow (stromen) op de spoedgevallendienst 8
3. Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten 12
4. Observatie unit 21
Deel 2: Onderzoek
1. Methodologie 34
2. Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares 38
3. Resultaten 46
4. Scenario’s 64
5. Beperkingen 88
6. Discussie 92
7. Conclusie 100
8. Aanbevelingen voor verder onderzoek 101
9. Literatuurlijst 102
Bijlagen 109
Lijst van tabellen 120
Lijst van figuren 122
2
Woord vooraf
Graag zou ik mijn dank willen uiten voor de mensen die het mij mogelijk gemaakt
hebben deze opleiding te volgen en bij het verwezenlijken van deze thesis.
Mijn grootste dank gaat uit naar dr. Diederik Van Sassenbroeck wiens tijd en inzet heeft
bijgedragen tot het behalen van de doelstellingen voor deze thesis.
Verder wil ik prof. dr. Paul Gemmel en prof. dr. Paul Calle bedanken voor de
begeleiding tijdens het schrijven van deze scriptie.
Eveneens wil ik dhr. Philippe Fortain bedanken voor zijn tijd en inzet voor het helpen
bepalen van het onderzoeksopzet voor deze proef.
Ten slotte wil ik mijn vriendin, familie en collega’s bedanken voor hun steun, zowel
tijdens de opleiding als tijdens het schrijven van deze masterproef.
3
Inleiding
Probleemstelling
In 2011 is het AZ Maria Middelares ziekenhuis te Gent begonnen aan de bouw van een
nieuw ziekenhuis dat in 2015 de huidige twee campussen, campus Maria Middelares en
campus Sint-Jozef, volledig zal integreren. Deze zware investering vertaalt de visie van
het AZ Maria Middelares naar continue verbetering en vernieuwing met als doel een
hoogkwalitatieve gezondheidszorg. Dit blijkt ook uit de opdrachtverklaring (Appendix
1) waarin vermeld staat dat het ziekenhuis permanent op zoek is naar evolutie, het
uitbouwen van een stimulerende werkomgeving en het ontwikkelen van patiëntgerichte
kwaliteitsprojecten (AZ Maria Middelares, 2011). Door deze drang naar vooruitgang,
zijn er in het AZ Maria Middelares permanent projecten aan de gang om de kwaliteit
van de zorg te garanderen en te verbeteren.
In de nieuwbouw is er voor de spoedgevallendienst een kleinere capaciteit voorzien dan
in de huidige, terwijl de noden steeds groter worden (Derlet & Richards, 2000). Volgens
een studie door Van Sassenbroeck, Pintelon, Gemmel, Sabbe (2012) is er jaarlijks een
stijging van 2,8% in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares. In deze studie is ook de berekening gemaakt dat er zich in 2015 dagelijks
gemiddeld 59 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit cijfers van het
ziekenhuis weten we dat de spoedgevallendienst instaat voor 40 % van alle opnames
(Van Sassenbroeck et al., 2012). Door plaatsgebrek in specifieke verpleegafdelingen
gebeurt het dat patiënten die opgenomen moeten worden niet onmiddellijk een kamer
toegewezen krijgen. Het resultaat is dat sommige patiënten minimaal één nacht moeten
overnachten op de spoedgevallendienst. In 2011 waren dat 1428 patiënten. Dit
impliceert dat 17% van alle opgenomen patiënten, die zich aangemeld hadden op de
spoedgevallendienst, er minstens één nacht bleven overnachten (Van Sassenbroeck et
al., 2012).
Architectonisch is de nieuwe spoedgevallendienst gebouwd naar de noden van de
huidige instroom, maar er is een sterke vermindering van het aantal observatiebedden.
In de huidige spoedgevallendienst zijn er tien observatiebedden aanwezig, terwijl in de
nieuwe spoedgevallendienst er slechts de wettelijke vier observatiebedden voorzien
4
worden (ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu KB 27 april
2008, art. 3. §4°). Dit voldoet niet aan de huidige en toekomstige noden. Indien geen
acties worden ondernomen, zal de nieuwe spoedgevallendienst een groot tekort aan
bedden hebben en zal ze geen zorg op maat van de patiënt kunnen leveren (Van
Sassenbroeck et al., 2012).
Om de doorstroom van patiënten uit de spoedgevallendienst naar het ziekenhuis te
kunnen garanderen, werden in overleg twee mogelijke oplossingen bedacht voor het AZ
Maria Middelares.
Bij de eerste oplossing liggen patiënten steeds op de correcte verpleegafdeling. Dit wil
zeggen dat zij steeds opgenomen zijn voor een geneeskundig specialisme en dat ze
liggen op een verpleegafdeling die dat specialisme kan opnemen. Om dit te garanderen
moet steeds dagelijks een correct aantal bedden vrijgehouden worden op de afdelingen
van dat specialisme. Het voordeel is de zichtbaarheid en de herkenbaarheid (de patiënt
weet bij welke specialist hij opgenomen is en op welke afdeling hij ligt). Het nadeel dat
bij deze oplossing werd opgemerkt, is dat men onder de capaciteit van het ziekenhuis
werkt, doordat men op elke dienst per 24 uur een aantal bedden vrij moet houden.
De tweede oplossing is werken met een observatie unit (Trzeciak & Rivers, 2003).
Hierbij worden alle patiënten vanuit de spoedgevallendienst, of een deel van hen,
opgenomen op een gemeenschappelijke afdeling van waaruit zij na een bepaalde tijd
naar een correcte afdeling getransfereerd worden of ontslagen worden. Het voordeel
hierbij is dat men niet structureel in elke verpleegafdeling extra capaciteit hoeft te
voorzien. Er moeten geen bedden permanent vrij gehouden worden voor eventuele
patiënten die opgenomen worden via de spoedgevallendienst. Het nadeel is het gebrek
aan herkenbaarheid voor de patiënten en zichtbaarheid voor de artsen. De patiënt ligt
niet op de afdeling die specifiek is voor diens pathologie en de artsen moeten met een
afdeling meer rekening te houden. Een bijkomend nadeel is dat er protocollen voorzien
moeten worden, regels afgesproken moeten worden én dat deze unit nog niet aanwezig
is in AZ Maria Middelares.
5
Doelstelling
Het doel van het onderzoek is om via literatuur en kwantitatief onderzoek vast te stellen
wat de meerwaarde is, voor het AZ Maria Middelares te Gent, van de implementatie van
een observatie unit die architectonisch gescheiden is van de spoedgevallendienst. Deze
studie wil ook bepalen wat het patiëntenprofiel voor deze observatie unit zal zijn. Aan
de hand van verschillende scenario’s zal er getracht worden te bepalen welke de
kritische factoren zijn die bepalend zijn om de unit operationeel succesvol te laten
werken binnen zijn omgeving. Daartoe behoort onder meer het vastleggen van de
capaciteit, de in- en uitstroom en het uitzoeken van het profiel van patiënten.
6
Deel 1: Theoretische achtergrond
7
Methodologie literatuurstudie 1.
Om de literatuurstudie tot stand te brengen werden volgende zoekrobots gebruikt:
Pubmed (NCBI, National Center for Biotechnology Information, US National Libaraty
of Medicine), Web of Science (Thomson Reuters, Web of Knowledge), Sciencedirect
(Elsevier B.V.) en Google Scholar (Google Inc.).
De termen die gebruikt zijn om in deze zoekrobots literatuur te zoeken omtrent de
observatie unit waren: Acute Assessment Unit (AAU), Acute Medical Assessment Unit
(AMAU), Acute Medical Unit (AMU), Acute Medical Ward (AMW), Acute Planning
Unit (APU), Admission Ward, Early Assessment Medical Unit (EMU), Evaluation
Unit, Evaluation Ward, Medical Assessment and Planning Unit (MAPU), Observation
Unit, Observation Ward en Rapid Assessment Medical Unit (RAMU).
Op de website van acuteopnameafdeling.nl werden enkele aanbevelingen gemaakt over
literatuur, geschreven met het oog op een Acute Opname Afdeling (AOA). Verder werd
gebruik gemaakt van de beleidsnota omtrent Acute Opname Afdelingen die op diezelfde
website terug te vinden was.
8
De flow (stromen) op de spoedgevallendienst 2.
Om een patiëntenflow te creëren tussen de spoedgevallendienst en een observatie unit
en zo overbevolking van de spoedgevallendienst te voorkomen, zal eerst inzicht
verworven moeten worden in de diverse patiëntenstromen die zich op de
spoedgevallendienst voordoen. Het gehele onderdeel van “de flow (stromen) op de
spoedgevallendienst” is gebaseerd op onderstaand conceptueel model (Afbeelding 1),
ontwikkeld door Asplin, et al. (2003). Dit model helpt om de oorzaken van crowding
(overbevolking op de spoedgevallendienst) te begrijpen en om potentiële oplossingen te
helpen ontwikkelen. Dit conceptueel model deelt de spoedgevallenstroom op in drie
onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput
(doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003, p.174).
Het conceptueel model, wordt door Asplin et al. meegegeven om een praktisch kader te
bieden waarop onderzoek, beleid en operationeel management gebaseerd kan worden
om de spoedgevallenoverbevolking te reduceren (Asplin et al., 2003, p.174).
Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176).
9
2.1. Inputcomponenten
De inputcomponent van het conceptueel model van de spoedgevallendienst omvat alle
toestanden, gebeurtenissen of systeemkenmerken die bijdragen aan de vraag naar
spoedeisende hulp. Deze inputcomponenten kunnen worden opgesplitst in drie
algemene categorieën: Emergency care (Spoedeisende hulp) – Unscheduled urgent care
(Ongeplande dringende zorg) – Safety net care (Zorgveiligheidsnet) (Asplin et al., 2003,
p.175).
2.1.1. Spoedeisende hulp op de spoedgevallendienst
Dit is de meest zichtbare en onmiskenbare rol van spoedgevallendienst. Het is het
behandelen van ernstig zieke en gewonde patiënten. De spoedgevallendienst fungeert
eveneens als poort tot het ziekenhuis bij doorverwijzing van huisartsen, andere
ziekenhuizen, verplegende faciliteiten, thuiszorg, … wanneer patiënten met complexe
problemen gediagnostiseerd en gestabiliseerd moeten worden waarvoor een dringende
ziekenhuisopname noodzakelijk is. Het doorverwijzingspatroon is vaak afhankelijk van
de diagnostische en therapeutische technologieën in het ziekenhuis (Asplin et al., 2003,
p.175).
2.1.2. Ongeplande dringende zorg op de spoedgevallendienst
Deze patiënten die een beroep doen op dringende ongeplande zorg, komen vaak naar de
spoedgevallendienst door de inefficiëntie van de ambulante zorg. Deze patiënten
worden doorverwezen naar de spoedgevallendienst omdat hun acuut of chronisch
probleem niet onmiddellijk verholpen kan worden. Of het betreft patiënten die voor hun
probleem een afspraak gemaakt hebben, maar ten gevolge van hun symptomen niet
langer op behandeling kunnen wachten. De wachttijd op een ambulante afspraak is vaak
langer dan de patiënt zelf kan of wil wachten (Asplin et al., 2003, p.175-176). Ook
komen patiënten op eigen initiatief naar de spoedgevallendienst, zonder een consultatie
van de huisarts of zonder de moeite te doen een afspraak te maken bij een geneesheer-
specialist.
10
2.1.3. Zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst
Het zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst zorgt ervoor dat de kwetsbare
populatie uit de maatschappij en patiënten met bepaalde barrières tot zorg, via de
spoedgevallendienst de nodige zorg kunnen krijgen, die ze elders niet zouden krijgen
(Asplin et al., 2003, p.176).
2.2. Doorstroomcomponenten
In de doorstroomcomponent van het model wordt de ligduur van de patiënt op de
spoedgevallendienst geïdentificeerd als een potentiële factor die bijdraagt tot de
spoedgevallen(over)bevolking. Dit component uit het model benadrukt de nood aan
herevaluatie van interne zorgprocessen om die efficiënter en effectiever te maken.
Hiervoor zouden veranderingen gemaakt moeten worden bij zorgprocessen, die de
ligduur en het gebruik van hulpbronnen op de spoedgevallendienst reduceren. De
doorstroomcomponent bestaat uit twee fasen die doorlopen worden (Asplin et al., 2003,
p177).
2.2.1. Eerste fase
De eerste fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de triage, de patiënt een
plaats/bed geven op de spoedgevallendienst en de eerste evaluatie van de patiënt door
een initiële zorgverlener (Asplin et al., 2003, p.177).
2.2.2. Tweede fase
De tweede fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de noodzakelijke diagnostische
testen en behandeling op de spoedgevallendienst. In een efficiënte spoedgevallendienst
zal deze fase het grootste deel van de verblijfsduur op de spoedgevallendienst bepalen.
(Asplin et al., 2003, p.177) De doorlooptijd van de diagnostiek op de
spoedgevallendienst loopt de laatste jaren op. Dit is een belangrijke reden waarom
patiënten langer op de spoedgevallendienst verblijven. Patiënten worden ouder
waardoor er meer onderzoeken noodzakelijk zijn. Tevens zijn de artsen defensiever
geworden om patiënten naar huis te sturen (Kocher, Meurer, Desmond, Nallamothu,
2012; Retezar, Bessman, Ding, Zeger, McCarthy, 2011; Van Sassenbroeck et al., 2012).
11
2.3. Uitstroomcomponent
2.3.1. Verplaatsen vanuit de spoedgevallendienst
Patiënten van wie de gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling op de
spoedgevallendienst, het niet toelaat om ontslagen te worden, zullen getransfereerd
worden naar een andere faciliteit, doorverwezen worden naar een ambulant zorgsysteem
of gehospitaliseerd worden in het ziekenhuis op een verpleegafdeling. Deze
patiëntengroep zorgt voor de meest voorkomende reden voor overbevolking op de
spoedgevallen. Dit komt door de onmogelijkheid om patiënten die gehospitaliseerd
moeten worden, te transfereren naar een verpleegafdeling vanuit de
spoedgevallendienst. Evenzeer wordt het houden van deze patiënten op de
spoedgevallendienst vernoemd als de belangrijkste reden waarom ziekenwagens moeten
uitwijken naar andere ziekenhuizen (Asplin et al., 2003, p.177).
2.3.2. Ontslag vanuit de spoedgevallendienst
Patiënten wiens gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling, het toelaat, worden
ontslagen vanuit de spoedgevallendienst. Voor verdere diagnostische en therapeutische
services, die vaak nog noodzakelijk zijn, worden deze patiënten doorverwezen om een
tijdelijke follow- up afspraak te maken, met een zorgverlener in de ambulante zorg.
Wanneer deze afspraken voor ambulante patiënten niet adequaat gemaakt kunnen
worden, zullen deze patiënten waarschijnlijk opgenomen worden op een
verpleegafdeling (Asplin et al., 2003, p.177-178).
12
Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten 3.
Volgens Richardson en Mountain (2009) is het grootste probleem op de
spoedgevallendienst de overcrowding (overbevolking). Spoedgevallen- overcrowding
(overbevolking) wordt volgens de “ACEP Crowding Resources Task Force (2002)”
gecreëerd wanneer de accommodatie en de zorgverleners op de spoedgevallendienst de
vraag naar zorg niet kunnen beantwoorden:
“A situation in which the identified need for emergency services outstrips
available resources in the emergency department. This situation occurs in
hospital emergency departments when there are more patients than staffed
emergency department treatment beds and wait times exceed a reasonable
period. Crowding typically involves patients being monitored in non-
treatment areas (eg., hallways) and awaiting emergency department
treatment beds or inpatient beds. Crowding may also involve an inability to
appropriately triage patients, with large numbers of patients in the
emergency department waiting area of any triage assessment category.”
(Asplin et al., 2003, p. 176)
Volgens Forero, McCarthy en Hillman (2011) ligt de oorzaak van overbevolking bij het
aantal wachtende patiënten op behandeling en op vertrek van de spoedgevallendienst
(Affleck, Parks, Drummons, Rowe, Ovens, 2013; Australasian College for Emergency
Medicine, 2002; Forero, McCarthy, Hullman, 2011):
“De situatie waarin de spoedgevallenfunctie wordt belemmerd door het
aantal wachtende patiënten op een beoordeling of behandeling, het aantal
wachten voor vertrek, of het overschrijden van de fysieke of personele
capaciteit van de afdeling waardoor de vraag de mogelijkheid overstijgt om
binnen een passende tijdsframe kwalitatieve zorgen te verlenen.” (Forero et
al., 2011, p. 1)
Ten gevolge van deze overbevolking wordt volgens Trzeciak en Rivers (2003) de
spoedgevallendienst geassocieerd met een gevaarlijke omgeving, waardoor de
veiligheid van de patiënt sterk in het gedrang komt. Dit kan zich uiten in vertraging in
diagnosestelling, vertraging in behandeling en verminderde kwaliteit van
13
dienstverlening. Volgens Affleck et al. (2013) resulteert dit in een toename van
mortaliteit en een slechtere outcome (uitkomst) voor de patiënten, die beoordeeld
worden in een overvolle spoedgevallendienst, of de patiënten opgenomen dan wel
ontslagen worden.
Volgens Kolb, Peck, Schoening, Lee (2008) kan het probleem van overbevolking van
de spoedgevallendienst het best gezien worden als een systematisch probleem en als
marker voor het geheel van disfunctioneren van een ziekenhuis dat nood heeft aan een
compleet of systemisch antwoord. Volgens Richardson en Mountain (2009) is de
beschikbaarheid van bedden niet enkel afhankelijk van het aantal fysieke bedden, maar
ook van de manier waarop de beddencapaciteit wordt beheerd.
3.1. Access block op de spoedgevallendienst
Overbevolking op de spoedgevallendienst wordt door Richardson en Mountain (2009)
omschreven als het grootste probleem en de meest vermijdbare oorzaak van schade in
ziekenhuizen. De grootste oorzaak die bijdraagt tot overbevolking van de
spoedgevallendienst is Access block.
“Access block is de onmogelijkheid om patiënten, die gehospitaliseerd
moeten worden, binnen een aanvaardbaar tijdsframe in een gepast
ziekenhuisbed te hospitaliseren (Richardson & Mountain, 2009, p.369) en
dit tijdsframe bedraagt acht uur (Forero et al., 2011, p.1). Tevens is access
block vaak het gevolg van de capaciteit van het totale systeem en
inefficiënties die buiten het bereik van de spoedgevallendienst liggen
(Affleck et al., 2013, p.360).”
Forero et al. (2004) omschreef access block als volgt:
“Access block: De verlengde wachttijd voor een patiënt op een
ziekenhuisbed na de behandeling op de spoedgevallendienst.” (p.67)
Verschillende definities zijn dus hanteerbaar om te spreken van access block op de
spoedgevallendienst. In afbeelding 2 worden de definities van access block door Forero
et al. (2011) weergegeven op basis van verschillende tijdsindicaties. Zo zal access block
gedefinieerd worden door de Australian Council on Healthcare Standards and
14
Australasian College for Emergency Medicine (ACHS-ACEM) als een totale tijd op de
spoedgevallendienst van meer dan acht uur. Deze definitie is volgens Forero et al.
(2011) de meest hanteerbare voor het bepalen van access block. De New South Wales
(NSW) Health definitie 1 verschilt enkel van de ACHS-ACEM definitie in de wachttijd
tot de eerste medisch zorg wordt toegediend. Het verschil tussen NSW Health definitie
2 en Time Delay definitie verschilt enkel in het halveren van de toegestane wachttijd tot
twee uur nadat de patiënt klaar is voor vertrek naar de afdeling (Forereo et al., 2004).
ACHS-ACEM definitie: Totale tijd op de spoedgevallendienst (van aankomsttijd tot
vertrektijd) overschrijdt de acht uur.
(ACHS–ACEM = Australian Council on Healthcare Standards and Australasian
College for Emergency Medicine.)
NSW Health definitie 1: Actieve behandeling en wachttijd (van medische beoordeling
tot vertrektijd) overschrijden de acht uur.
NSW Health definitie 2: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt
vier uur.
Time delay definitie: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt
twee uur.
Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68)
Affleck et al. (2013) gingen dieper in op deze definities en omschreven dat de
aanbevolen totale tijd op de spoedgevallendienst afhankelijk is van de individuele
patiënt. Zo zal het in sommige gevallen aangewezen zijn om de patiënt langer op de
spoedgevallendienst te houden om zo zorg op maat van de patiënt te kunnen geven. Zo
maken Affleck et al. (2013) een onderscheid tussen niet acute ambulante patiënten,
acute ambulante patiënten en patiënten die gehospitaliseerd moeten worden:
15
• De niet-urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de
spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan twee uur waarbij de 90ste
percentiel vier uur bedraagt.
• De meer urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de
spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan vier uur waarbij de 90ste
percentiel acht uur bedraagt.
• De gehospitaliseerde patiënten zouden een verblijfsduur op de
spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan acht uur waarbij de 90ste
percentiel 12 uur bedraagt.
Tevens is er in het Verenigd Koninkrijk sinds 2005 een regel vastgelegd dat 98% van
alle patiënten behandeld in een Engelse spoedgevallendienst, binnen de vier uur
ontslagen of in een ziekenhuisbed opgenomen moeten worden. Australië, Nieuw
Zeeland en delen van Canada hebben dit voorbeeld gevolgd en hebben hiervoor een
doelwit van vier tot acht uur opgesteld (Weber, Mason, Freeman, Coster, 2012).
3.2. Factoren van access block en overbevolking op de spoedgevallendienst
Access block en overbevolking op de spoedgevallendienst hebben verschillende
oorzaken. Deze oorzaken kunnen opgesplitst worden naar het conceptueel model van de
spoedgevallenstroom volgens Asplin et al. (2003). Deze onderverdeling bestaat uit drie
onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput
(doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003).
3.2.1. Factoren die de input (instroom) op de spoedgevallendienst ongunstig
beïnvloeden
Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Richardson en Mountain
(2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn de volgende aspecten de oorzaak van het
vertragen van de instroom op de spoedgevallendienst:
• Een tekort aan capaciteit van (acute) hospitalisatiebedden op de
spoedgevallendienst (Affleck et al., 2013).
• Een tekort aan fysieke ruimtes binnen de spoedgevallendienst (Richardson &
Mountain, 2009).
16
• Toename van het aantal patiënten dat zich op de spoedgevallendienst aanbiedt
(Derlet & Richards, 2000).
• Een toegenomen complexiteit en acute toestand van de aangeboden patiënten op
de spoedgevallendienst (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers, 2003).
3.2.2. Factoren die de Throughput (doorstroming) op de spoedgevallendienst
vertragen
De factoren die de doorstroming op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens
Hoot en Aronsky (2008) aangezien worden als de bottlenecks op de
spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en
Aronsky (2008), Kocher et al. (2012), Retezar et al. (2011), Richardson en Mountain
(2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn er deze bottlenecks:
• Vertraging in services aangeboden door radiologie, laboratoria en nevendiensten
(Derlet & Richards, 2000; Derlet & Richards 2002; Hoot & Aronsky, 2008;
Kocher et al., 2012; Retezar et al., 2011).
• Personeelstekort op de spoedgevallendienst (Derlet et al., 2000; Hoot &
Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).
• Algemene personeelstekorten en andere inefficiënties waardoor artsen /
consulenten en programma’s voorzien voor gehospitaliseerde patiënten
beïnvloed worden (Affleck et al., 2013; Trzeciak & Rivers, 2003).
• Verwarring over wie verantwoordelijk is voor de patiënt op verschillende
tijdstippen in de zorg van de patiënt (Affleck et al., 2013).
• Intensieve therapie op de spoedgevallendienst waardoor een ziekenhuisopname
vermeden wordt (Derlet & Richards, 2000).
• Hogere standaarden in de zorg op de spoedgevallendienst, met meer
diagnostische onderzoeken als gevolg (Derlet & Richards, 2002).
• Taalproblemen en culturele barrières (Derlet & Richards, 2000).
• Een toename van documentatie voor het medische dossier (Derlet & Richards,
2000).
17
3.2.3. Oorzaken die de output (uitstroom) op de spoedgevallendienst vertragen
De oorzaken die de uitstroom op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens
Hoot en Aronsky (2008) omschreven worden als de bottlenecks die buiten het bereik
van de spoedgevallendienst liggen. Deze vertragingen worden door Volgens Affleck et
al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en Aronsky (2008) en Richardson en
Mountain (2009) omschreven als gevolg van:
• Personeelstekort op de hospitalisatieafdelingen en beperkte administratieve
ondersteuning (Derlet & Richards, 2000).
• Geen vrije hospitalisatiebedden of een tekort aan hospitalisatiebedden. Vaak een
tekort aan intensieve zorgen bedden of bedden voorzien van telemetrie (Derlet &
Richards, 2000; Hoot & Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).
• Slechte communicatie tussen spoedgevallendienst en de hospitalisatieafdeling
wanneer de patiënt klaar is voor opname (Affleck et al., 2013).
3.3. Gevolgen van access block en overbevolking van de spoedgevallendienst
De gevolgen van access block op de spoedgevallendienst kunnen zich volgens Chalfin,
Treciak, Likoureous, Baumann, Dellinger (2007), Derlet en Richards (2000) Johnson en
Winkelman (2011) en Richardson en Mountain (2009) op verschillende domeinen
manifesteren:
• Toegenomen mortaliteitcijfers (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson &
Mountain, 2009). Wanneer men het effect van het wachten op de
spoedgevallendienst vergelijkt met de mortaliteit van de daarop volgende 30
dagen blijkt uit een onderzoek van Plunkett, Byrne, Breslin, Bennett, Silke
(2011) dat de mortaliteit stijgt met 5% bij wachttijden tot en met twee en half
uur en dit stijgt tot meer dan 17% wanneer de wachttijd negen uur overschreden
wordt. Uit een ander onderzoek van Chalfin et al. (2007) bleek dat de mortaliteit
bij patiënten die getransfereerd waren naar de intensieve zorgen hoger ligt
(10,7% t.o.v. 8,4%) wanneer de wachttijd op de spoedgevallendienst meer dan
zes uur bedroeg (Chalfin et al., 2007).
18
• Langere wachttijden tot kritische interventies (bijvoorbeeld starten van
haemodialyse, verwijzing naar cathzaal en starten van antibiotica) en meer
complicaties (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson & Mountain, 2009).
• Een toename aan medische fouten, miscommunicatie en verminderde
productiviteit van de spoedgevallen- personeelsleden. Dit zal zich manifesteren
wanneer die zich opgejaagd voelen en onder tijdsdruk zitten (Derlet & Richards,
2000; Richardson & Mountain, 2009).
• Minder frequente en adequate pijnbestrijding. Tijdens overbevolking op de
spoedgevallendienst, kunnen patiënten langer blootgesteld worden aan pijn en
onnodig lijden doordat het spoedgevallen- personeel te druk bezig is om deze
patiënten adequaat te helpen (Derlet & Richards, 2000; Johnson & Winkelman,
2011; Richardson & Mountain, 2009).
• Verlengde hospitalisatieduur, waardoor de gemiddelde kost per opname stijgt
(Chalfin et al., 2007).
• Toegenomen aantal juridische acties en klachten (Richardson & Mountain,
2009).
• Een stijgend ongenoegen bij patiënten. Dit zal ertoe leiden dat een aantal
patiënten de spoedgevallendienst zullen verlaten alvorens geholpen geweest te
zijn door iemand van het spoedgevallen- personeel. Evenals een stijging van het
geweld door patiënten ten gevolge van de langere wachttijden (Derlet et al.,
2000; Johnson & Winkelman, 2011).
• Ernstige problemen van turnover en burn-out bij personeelsleden (Richardson &
Mountain, 2009).
• Openbare veiligheid komt in gevaar ten gevolge van de slechtere outcomes
(uitkomsten) en verminderde kwaliteit die ten gevolge van overbevolking van de
spoedgevallendienst gerealiseerd worden (Derlet & Richards, 2000).
19
3.4. Potentiële oplossingen overbevolking spoedgevallendienst
Om de gevolgen van overbevolking en access block op de spoedgevallendienst te
voorkomen werden volgende oplossingen beschreven door Derlet en Richards (2000) en
Trzeciak en Rivers (2003):
Een observatie unit:
Volgens Derlet en Richards (2000) kunnen patiënten in afwachting van hun opname
op een verpleegafdeling, vanuit de spoedgevallendienst, op een observatie unit
wachten. Het oprichten van een observatie unit is volgens Treciak en Rivers het
creëren van een alternatieve plaats voor patiënten die wachten op transfer naar een
verpleegafdeling. Het is aangetoond dat deze observatie units de drukte op de
spoedgevallendienst helpen te ontlasten doordat ze gedeeltelijk zelf de
patiëntenuitstroom in handen hebben. Dit is een gunstig effect doordat verondersteld
wordt dat patiëntenuitstroom, vanuit de spoedgevallendienst, de grootste impact heeft
op de overbevolking op de spoedgevallendienst (Treciak & Rivers, 2003, p.404).
Door gebruik te maken van een observatie unit, werd door Kelen, Scheulen, Jill
(2001) aangetoond dat de wachttijden op de spoedgevallendienst zullen dalen. In
deze vorm zal een observatie unit enkel gebruikt worden als een “buffer”- afdeling
om de spoedgevallendienst te ontlasten waardoor ruimte kan vrijgemaakt worden
voor nieuwe patiënten (Treciak & Rivers, 2003).
Uitbreiden van de oppervlakte van de spoedgevallendienst en het aantal bedden alsmede
het uitbreiden van het aantal spoedgevallenpersoneel (Derlet & Richards, 2000).
Alsook de bestaffing (artsen, verpleegkundigen, logistieke medewerkers) laten
variëren in tijd met het oog op het stromingspatroon op de spoedgevallendienst.
Uitbreiden van de ziekenhuisbeddenmogelijkheden, in het bijzonder telemetrie en
intensieve zorgen (Derlet & Richards, 2000).
Early Warning Systems (een vroeg detectiesysteem):
Een Early Waring System wordt door Hoot en Aronsky (2006) omschreven als een
real- time systeem voor vroegtijdige detectie van overbevolking op de
spoedgevallendienst. Het geeft de gebruikers de mogelijkheid de situatie op de
20
spoedgevallendienst op elk moment te overzien. Daarbij laat het toe te handelen nog
voor het bevolkingsniveau op de spoedgevallendienst een kritiek niveau bereikt
heeft. Dit systeem moet bestaan uit twee componenten: (1) een duidelijke definitie
van wat een crisisperiode is en (2) een middel om de crisis te kunnen voorspellen.
Twee meetmethodes zijn voorgesteld om de overbevolking op de
spoedgevallendienst te kwantificeren: The Emergengy Department Work Index
(EDWIN) gecreëerd in 2003 door Bernstein, Verhese, Leung, Lunny, Perez en de
National Emergency Department Overcrowding Scale (NEDOCS) gecreëerd in 2004
door Weiss et al. (Hoot & Aronsky, 2006).
Strategische planning ziekenhuis overschrijdend:
De belangrijkste oorzaken van overbevolking op de spoedgevallendienst zijn volgens
Schneider et al. (2001) afkomstig van buiten de spoedgevallendienst. Hiervoor moet
de aandacht gevestigd worden op het gehele systeem. Spoedgevallenoverbevolking is
een complex probleem, met diepe wortels in “beddencapaciteit, ontoereikende
alternatieven voor alternatieve hospitalisatie en tekort aan ziekenhuismiddelen”
(Schneider et al., 2001 in Trzeciak & Rivers, 2003). Spoedgevallendiensten die vaak
lijden aan overbevolking moeten volgens Derlet en Richards (2000) vooruitplannen
om deze voorvallen te kunnen beperken. De aanbeveling van Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) (2010) om dit aan te pakken,
zijn gelijkaardig aan de planning voor electieve chirurgie. Die houden volgens
Trzeciak en Rivers (2003) in: (1) het plannen van zorg aan patiënten die in een
tijdelijke ziekenhuisbed gehospitaliseerd worden, (2) coördinatie met
gezondheidsinstanties en thuiszorginstellingen om ontslag uit het ziekenhuis te
bespoedigen, (3) ziekenhuisprestatieverbeterende doelstellingen moeten opgesteld
worden met de integratie van initiatieven om de spoedgevallenoverbevolking aan te
pakken. Deze initiatieven voor strategische planning zijn bedoeld om ziekenhuizen te
helpen anticiperen en zich voor te bereiden op spoedgevallenoverbevolking, in plaats
van het reageren op de spoedgevallenoverbevolking wanneer het probleem reeds
ontstaan is (Trzeciak & Rivers, 2003).
Multidisciplinaire aanpak; verbeteren ondersteuning van radiologie, laboratorium en
consulterende diensten (Derlet & Richards, 2000).
21
Observatie Unit 4.
4.1. Definities
Verschillende namen worden gebruikt om soortgelijke observatie units te beschrijven.
In dit eindwerk zal deze unit als “Observatie Unit” beschreven worden, maar een
benaming als Acute Opname Afdeling (AOA) zoals in Nederland gebruikt wordt, Acute
Medical Unit (AMU) zoals in het Verenigd Koninkrijk en in Australië gebruikt wordt
en Niet Planbare Zorg Afdeling zijn eveneens mogelijk. De benaming “Observatie
Unit”, wordt volgens Cooke, Higgins, Kidd (2003) eerder geassocieerd met een unit
gekoppeld aan de spoedgevallendienst, maar het doel van de observatie unit beschreven
in deze scriptie is om de unit architectonisch te scheiden van de spoedgevallendienst.
Om de observatie unit meer vorm te geven, zal als basis voor deze proef de definitie van
Bell, Skene, Jones, Vaughan (2008) over soortgelijke units gehanteerd worden:
“Deze ziekenhuis-units, worden specifiek bestaft en uitgerust om specifieke
medische zorgen te bieden aan acuut zieke patiënten die getransfereerd werden
vanuit de spoedgevallendienst en/of voor patiënten die nood hebben aan een
versnelde multidisciplinair en medisch specialistische evaluatie, zorg en
behandeling en dit voor een bepaalde periode (tussen de 24 en 72 uur) voor
ontslag naar huis of transfer naar een verpleegafdeling” (Bell et al., 2008 in
Scott, Vaughan, Bell 2009, p.398; Byrne & Silke 2011, p. 344).
Maar andere omschrijvingen van soortgelijke units zijn in de literatuur ook te vinden.
Als voorbeeld de volgende omschrijving van een assessment unit (evaluatie afdeling)
door Cooke et al. (2003):
Assessment Unit (evaluatie afdeling): “Een evaluatie unit is een afdeling waar patiënten
worden beoordeeld en waar de initiële behandeling wordt opgestart alvorens naar de
verpleegafdeling te gaan” (p.141).
Volgens Cooke et al. is de ideale Assessment unit ook in tijd gelimiteerd en de unit
wordt bestaft door “superieur” personeel. Dergelijke afdeling moet geprivilegieerd
toegang hebben tot de dienst medische beeldvorming en de laboratoriumfaciliteiten.
Van groot belang is het sterk managen en bewaken van het operationeel beleid. In het
bijzonder moeten de procedures voor de in tijd gelimiteerde opname op de afdeling in
22
het oog gehouden worden. Patiënten die met zekerheid langer zullen verblijven dan de
voorziene tijdslimiet, zouden niet opgenomen mogen worden op deze afdeling maar
moeten rechtstreeks naar de verpleegafdeling (Cooke et al., 2003).
4.2. Meerwaarde van een observatie unit
Om zinvol gebruik te maken van een observatie unit, moet deze unit een meerwaarde
betekenen voor het gehele ziekenhuis. Aan de hand van een literatuurstudie door Scott
et al. (2009) zijn door het opstarten van soortgelijke units, enkele effecten
waarneembaar:
Mortaliteit
Uit een studie van Rooney, Moloney, Bennett, O’Riordan, Silke (2008) blijkt dat
door gebruik te maken van een observatie unit, de algemene mortaliteit in het
ziekenhuis binnen de 5 jaar daalde van 12,6% tot 7,0%. Volgens Byrne en Silke
(2011) was reeds een gunstige effect zichtbaar één jaar na de inwerkingstelling van
de observatie unit (Scott et al., 2009).
Totale hospitalisatietijd
Door het gebruik van een observatie unit, zal de gemiddelde totale verblijfstijd in het
ziekenhuis voor alle patiënten dalen. In het onderzoek van Moloney, Smith, Bennett,
O’Riordan, Silke (2005) werd binnen de twee jaar een significante daling in
gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd waargenomen, die van een respectievelijk
gemiddelde van 6 naar 5 hospitalisatiedagen zakte. Diezelfde bevinding werd
gemaakt door een onderzoek van Moloney, Bennett, Silke (2007) waarbij het
gemiddelde van totale ziekenhuisopnameduur binnen de 5 jaar van 7 dagen naar 5
dagen daalt door implementatie van een observatie unit. Deze totale daling in ligduur
heeft zo ook een kostenbesparing meegebracht. Verder werd in drie andere
onderzoeken, waar een soortgelijke unit opgestart werd, telkens een daling van de
gemiddelde ziekenhuisopnameduur vastgesteld (Scott et al., 2009). Het gebruik van
observatie units, werd volgens Scott et al. (2009) niet geassocieerd met een verhoogd
aantal heropnames, die anders zouden kunnen wijzen op vroegtijdig ontslag
(Armitage & Raza, 2002; Byrne & Silke, 2011; Moloney et al., 2005; Scott et al.,
23
2009). In één onderzoek van Wanklyn, Hosker, Pearson, Belfield (1997) werd zelfs
een daling van heropnames waargenomen na de integratie van een soortgelijke unit.
Verblijfsduur spoedgevallendienst
De verblijfstijden op de spoedgevallendienst zullen eveneens zakken. In een
onderzoek door Moloney et al. (2005) en later door Rooney et al. (2008) werd
vastgesteld dat patiënten die meer dan vier uur wachtten op transfer naar een
verpleegafdeling met 30% zakte door gebruik te maken van een soortgelijke
observatie unit (Byrne & Silke, 2011; Scott et al., 2009).
Meer ontslagen binnen de 48 uur
In een onderzoek door St. Noble, Davies, Bell (2008) werd vastgesteld dat door
gebruik te maken van een regel waarbij patiënten binnen de 48 uur de observatie unit
moeten verlaten, het aantal ontslagen binnen de 24 uur steeg van 21 tot 29%, evenals
het aantal ontslagen binnen de 48 uur van 31 tot 40%. Ditzelfde fenomeen werd ook
waargenomen in twee andere onderzoeken (Scott et al., 2009).
Correcte medische specialiteit
In een onderzoek van Moore et al. (2006) in het Royal Liverpool Hospital heeft het
gebruik van een gelijkaardige unit geleid tot een toename van 27 naar 56% in het
aandeel patiënten die door het juiste geneeskundige specialisme worden behandeld
(Scott et al., 2009).
24
4.3. Doel van een observatie unit
Observatie units kunnen onder verschillende namen voorkomen (zie 4.1 definitie) maar
ook lokale en nationale verschillen inzake werking en ordening zullen voorkomen. Maar
volgens Scott et al. (2009) hebben deze units ondanks hun verschillende benaming en
lokale interpretatie, een aantal gemeenschappelijke doelstellingen en kunnen ze als
volgt beschreven worden:
1) Snelle en uitgebreide multidisciplinaire evaluatie van acuut zieke patiënten geleid
door daarvoor opgeleide artsen in acute zorg.
2) Vroege herbeoordeling van patiënten met initieel onduidelijke klachten en/of
diagnostische problemen, waarna indien nodig doorverwijzing naar gespecialiseerde
teams kan gebeuren.
3) Snelle turnover in pathologie, radiologie en andere noodzakelijke onderzoeken.
4) Lagere boardingtijden voor patiënten op de spoedgevallendienst die naar een
verpleegafdeling getransfereerd moeten worden.
5) Optimalisatie van het beddenmanagement.
6) Lagere personeelsvermoeidheid.
7) Het ontwikkelen van zorgbundels om de zorg van acuut zieke patiënten te
standaardiseren.
8) Geen nood aan hospitalisatie van patiënten op een verpleegafdeling die niet voorzien
is om patiënten te hospitaliseren / te laten overnachten. (bijvoorbeeld patiënten die
overnachten op een spoedgevallendienst die niet voorzien is om deze patiënten te
huisvesten).
25
4.4. Beïnvloedende factoren voor het slagen van een observatie unit
Volgens Scott et al. (2009) zijn een aantal factoren geïdentificeerd die de werking
kunnen beïnvloeden en zo de succesgraad van de observatie unit kunnen beïnvloeden.
Deze factoren worden door hen onderverdeeld in succesfactoren en barrières:
Succesfactoren:
1) De overheidsstructuur, -wetgeving die verband houdt met de verpleegkundige en
paramedische disciplines.
2) Strikte regels voor patiënten die in aanmerking komen voor opname en ontslag
vanuit de observatie unit.
3) Het ziekenhuismanagement ondersteunt de implementatie en de werking van een
observatie unit.
4) Elke patiënt wordt tweemaal daags gezien door zijn behandelende arts(enteam).
5) Goede werkrelatie met de spoedgevallendienst en de ligging van de observatie unit
ten opzichte van de spoedgevallendienst.
6) Tweemaal daags een monodisciplinaire zaalronde.
7) Voorrang voor patiënten vanop de observatie unit voor onderzoeken.
8) Implementatie van gestandaardiseerde evidence based protocollen.
9) Samenwerking tussen verschillende specialiteiten in de vroege beoordeling en de
aanvaarding van poliklinische verwijzing vanuit de observatie unit.
10) Mogelijkheid tot vroege poliklinische consultaties en andere ondersteunende
diensten na ontslag van de patiënt.
11) Administratieve bijstand en informatisering van de zorg.
26
Barrières:
1) Moeilijkheden bij het rekruteren van verpleegkundigen en paramedische staf met het
juiste opleidingsniveau en vaardigheden.
2) Inadequate verpleegkundige- patiënt ratio (minder dan één verpleegkundige per vijf
patiënten) waardoor de diagnosestelling en de zorg vertraagt.
3) Exit block (patiënten niet tijdig kunnen transfereren naar een verpleegafdeling ≈
access block van de spoedgevallendienst) van de observatie unit voor transfer van
patiënten naar een verpleegafdelingen, of door gebrek aan ziekenwagentransport
voor patiënten die ontslagen worden.
4) Patiënten die niet in aanmerking komen voor de observatie unit, worden soms wel
op de unit gehospitaliseerd door de druk om hen zo snel als mogelijk te
hospitaliseren.
5) Isolatie van patiënten ten gevolge van infectie waardoor de patiënt langer dan de
opgegeven maximale verblijfstijd op de observatie unit blijft.
6) Risico voor burn-out als gevolg van aanhoudend hoog tempo, hoge scherpte en hoge
stress voor de consultants/assistenten ten gevolge van de dislocatie van acute
geneeskunde en ontoereikende vaardigheden in de acute geneeskunde.
27
4.5. Invulling observatie unit
Uit het onderzoek van Kolb et al. (2008), waarbij verschillende concepten van een
observatie unit met elkaar getest werden, bleek dat een gecombineerde invulling van
een observatie unit betere resultaten geeft dan een observatie unit die gebruikt wordt als
pure buffer (“Buffers: Een efficiënter georganiseerde wachttijd, waar het personeel van
de buffer afdeling, het spoedgevallenpersoneel afschermt van vervelende routine
zaken.” (Kolb et al., 2008, p.1516)). Deze gecombineerde invulling van een observatie
unit kan bestaan uit:
1. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en
de verpleegafdeling (IU) en een buffer zone (DL) waar patiënten heen gaan die
lang wachten op ontslag uit het ziekenhuis (DL). Dit concept heeft betrekking op
alle patiënten die bedden op de spoedgevallendienst bezet houden. Afbeelding 3
geeft dit model visueel weer.
Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow
(Kolb et al., 2008, p. 1521).
LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn)
ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst)
HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de
verpleegafdeling)
DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte)
IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling)
2. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en
de verpleegafdeling (IU), een buffer zone waar patiënten heen gaan die lang
28
Deze gecombineerde observatie units resulteren volgens Kolb et al. (2008) in een
kortere transfertijd tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdeling, een lagere
triage- tot- bed- tijd en minder ziekenwagens die ten gevolge van overbevolking op de
spoedgevallendienst weggestuurd worden. Bijwelke van de twee invullingen voor een
observatie unit gekozen moet worden is volgens Kolb et al. (2008) een beslissing die
zorgvuldig genomen moet worden. Hierbij speelt het profiel van de patiënt en de
omgeving van het ziekenhuis een cruciale rol. Implementeren van optie 2 is zinvol
wanneer de patiëntenpopulatie van de spoedgevallendienst vaak varieert. Deze populatie
bestaat uit patiënten die tijdelijk geobserveerd moeten worden, patiënten die wachten op
ontslag, alsook patiënten die gehospitaliseerd moeten worden. Let wel dat het runnen
van een observatie unit, zoals beschreven in optie 2, aanzienlijk meer middelen
verbruikt ten opzichte van optie 1. Dit is voornamelijk te wijten aan de 24 uur- bezetting
en de bijkomende administratiekosten.
wachten op ontslag vanuit de spoedgevallendienst (DL) en een observatieruimte
(OU) voor patiënten die maximaal 24 uur gehospitaliseerd moeten worden.
Afbeelding 4 geeft dit model visueel weer.
Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow
(Kolb et al., 2008, p.1521) LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn)
ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst)
HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de
verpleegafdeling)
DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte)
OU: Observation Unit (Observatieruimte)
IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling)
29
4.6. “AOA” in Nederland
In Nederland wordt sinds 2006 in verschillende ziekenhuizen gebruik gemaakt van een
Acute Opname Afdeling (AOA). Deze afdelingen hebben een soortgelijk doel en
uitwerking als de observatie unit zoals besproken in deze proef.
4.6.1. Eerste AOA in Nederland
Het Atrium Medisch Centrum Parkstad was het eerste ziekenhuis in Nederland dat in
2006 een AOA opende (Smeets, 2008). Deze beslissing werd volgens Smeets (2008)
genomen doordat het klinische beddenbestand werd gereduceerd van 1750 naar 680
bedden. “Hierbij stond de verbetering van de kwaliteit van het opname-, diagnose- en
behandelingsproces centraal” (Smeets, 2008, p.272). De AOA in het Atrium Medisch
Centrum Parkstad telt 66 bedden. Dit aantal is volgens Smeets (2008) “gebaseerd op
een analyse van het aantal ongeplande opnames in de periode van 2003 tot 2005, per
seizoen en per dag van de week” (p.272). Als resultaat van het creëren van de AOA
wordt opgemerkt dat voor 90% van de patiënten, opgenomen op de AOA, binnen de 24
uur een werkdiagnose gesteld werd. Binnen de 48 uur kon 47% van deze patiënten naar
huis gaan en 53% van de patiënten kon worden getransfereerd naar een
verpleegafdeling. De instroom naar reguliere verpleegafdelingen vindt plaats binnen
bepaalde uren, zodat de werkprocessen niet worden verstoord (Smeets, 2008, p.272-
274).
4.6.2. Definitie AOA in Nederland
“De AOA is een afdeling waar de stroom van acute patiënten wordt gebundeld en
gescheiden van de electieve stroom patiënten. Patiënten komen via de Spoedeisende
Hulp (SEH) en poliklinieken binnen op de AOA, waar vervolgens snelle diagnostiek
plaatsvindt. Het doel van de AOA is een hogere productiviteit en kwaliteit van de zorg”
(Ter Braak, Edens, Haan, De Leeuw, 2010, p.3).
Doordat elk ziekenhuis verschillend is van elkaar geeft elk ziekenhuis een eigen
invulling van de AOA die het beste bij diens organisatie past. Onderstaand zijn enkele
invullingen van de AOA voor verschillende ziekenhuizen in Nederland:
30
Tergooi Hilversum:
“Op de AOA vindt verder onderzoek en behandeling plaats. Patiënten kunnen er
24 uur per dag voor diverse specialismen worden opgenomen. U verblijft hier in
principe maximaal 48 uur. Binnen deze periode wordt besproken of u met ontslag
kunt, of dat u wordt overgeplaatst naar een gewone verpleegafdeling” (Tergooi
Ziekenhuis, 2014).
Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes:
“In Goes beschikt het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis over een nieuwe klinische
afdeling met 54 bedden waar acute, ongeplande patiënten worden opgenomen, de
Acute Opname Afdeling (AOA). Daarnaast heeft de AOA een Eerste Hart Hulp
ingericht. De patiënt verblijft gemiddeld 36 tot maximaal 48 uur op de AOA.
Deze opnametijd staat in het teken van diagnostiek. Na het stellen van de diagnose
en het starten van de behandeling volgt binnen 48 uur ontslag, of wordt de patiënt
overgeplaatst naar een reguliere verpleegafdeling” (Admiraal De Ruyter
Ziekenhuis, 2014).
Maxima Medisch centrum Eindhoven:
“Een patiënt verblijft maximaal 48 uur op de AOA. Daarbij dient minstens 50%
van de patiënten binnen 24 uur met diagnose en behandelplan te zijn ontslagen.
De doorstroom is dus hoog en daarbij komen hier patiënten met zeer
uiteenlopende aandoeningen. Omdat verpleegkundigen moeten voldoen aan een
aantal specifieke eisen heeft de afdeling bedrijfs- en beroepsopleidingen speciaal
hiervoor een opleiding van zeven tot acht maanden ontwikkeld. Het onderwijs op
het niveau van verpleegkundige eindtermen wordt aangevuld met een aantal
vaardigheden uit het specialisme Spoed Eisende Hulp” Maxima Medisch
Centrum, 2014).
4.6.3. Doel van een AOA in Nederland
Volgens Ter Braak et al. (2010) is door gebruik te maken van een AOA een
(reserve)capaciteit voor een eventuele acute opname op een afdeling niet meer nodig.
Dit kan ervoor zorgen dat de bedbezetting op de reguliere afdelingen zal stijgen van
31
85% tot 92%. Eveneens door gebruik te maken van een AOA komt de patiënt via de
AOA terecht op de afdeling specifiek voor diens pathologie. Volgens Smeets en Ter
Braak et al. heeft een AOA voor de patiënten als voordeel, een snellere diagnose te
krijgen en zo in veel gevallen sneller ontslagen te kunnen worden. Dit wordt verkregen
door de acute patiëntenstroom te scheiden van de electieve patiëntenstroom van andere
verpleegafdelingen. Hierdoor zal de doorstroming van de acute patiënt versneld worden
en is snellere diagnostiek mogelijk (Smeets, 2008; Ter Braak et al., 2010).
4.6.4. Personeel en verantwoordelijkheid
4.6.4.1. Wie werkt in Nederland op de AOA?
Volgens Smeets (2008) en Ter Braak (2010) is het belangrijk dat de verpleegkundigen
op de AOA een brede kennis bezitten van verschillende ziektebeelden binnen de
verschillende specialismen. Verpleegkundigen die op reguliere discipline gebonden
verpleegafdelingen tewerkgesteld zijn, hebben vaak hiaten in hun kennis ten gevolge
van hun smalle werkervaring (één bepaald specialisme). In Nederland is een
vervolgopleiding voorzien voor verpleegkundigen, specifiek om op een AOA
tewerkgesteld te worden. Dit kan bijvoorbeeld aan de VUmc Amstel Academie met als
doel : “(…) het verkrijgen van competenties binnen diverse beroepssituaties teneinde
(hoog)complexe gespecialiseerde zorg te kunnen verlenen aan diverse
patiëntencategorieën op de AOA” (VUmc, 2014).
4.6.4.2. Verantwoordelijkheid op de AOA
Volgens Ter Braak et al. (2010) zijn “de medisch specialisten verantwoordelijk voor de
patiënten op de AOA. Er is in principe één verantwoordelijk medisch specialist
gedurende de totale opnameperiode van een patiënt in het ziekenhuis, maar er kan van
hoofdbehandelaar worden gewisseld” (p.9). Volgens Smeets (2008) moeten de
hoofdbehandelaars binnen de 24 uur een werkdiagnose en een behandelingsplan
opstellen waarna de patiënt na maximaal 48 uur de AOA verlaat. De patiënt kan dan
vanuit de AOA ontslagen worden of naar een verpleegafdeling verwezen worden.
32
4.6.5. Voor- en nadelen van de AOA in Nederland
Voordelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14):
1) Er is geen reservecapaciteit nodig op reguliere afdelingen, in de vorm van bedden en
personeel om acute opnames te kunnen opvangen. Dit verbetert de effectiviteit en de
bedbezetting van reguliere afdelingen kan omhoog.
2) Door geplande overnames kunnen veel meer patiënten op de voorkeursafdeling
worden geplaatst. Dit betekent meer patiënten meteen op de juiste plek en
verminderde werkdruk voor de verpleging van reguliere afdelingen.
3) De diagnose moet binnen maximaal 72 uur worden gesteld. Gemiddeld kan 50% van
de patiënten na diagnose naar huis. Dit betekent kortere ligduur en minder opnames
op verpleegafdelingen.
4) De AOA zorgt voor een goede doorstroom van patiënten van de spoedgevallendienst
en de poliklinieken.
5) De AOA zorgt voor een reductie van het aantal bedden op de reguliere
verpleegafdelingen.
Nadelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14):
1) Er is in het algemeen een toename van de overdrachtmomenten, wat de kans op
miscommunicatie en fouten vergroot.
2) Het verpleegkundig personeel voor de AOA moet worden bijgeschoold.
3) Er moet organisatorisch veel worden aangepast en veranderd, zoals de roosters voor
artsenvisites en afspraken met functieafdelingen.
33
Deel 2: Onderzoek
34
Methodologie 1.
1.1. Dataverzameling
In eerste instantie werd gekeken om, at random, 84 dagen te selecteren tussen 01
oktober 2012 en 30 september 2013. Dit resulteerde in een totaal van 4734 patiënten.
Deze sample- grootte zou representatief moeten zijn voor de gehele patiëntenpopulatie
voor de spoedgevallendienst, over geheel deze periode uitgespreid (McClelland, Jones,
Siegel, Pines, 2012). Data werden geanalyseerd, gebruik makend van SPSS (SPSS
Software (20), Predictive analytics software and solutions. Belgium: IBM). De
volgende data werden opgenomen in de database:
1) De datum wanneer de patiënt zich op de spoedgevallendienst aangemeld heeft.
2) De dag van de week waarop de patiënt op de spoedgevallendienst geweest is.
3) Het tijdstip dat de patiënt zich aangemeld heeft aan de spoedgevallendienst.
4) Het tijdstip dat de patiënt van de spoedgevallendienst ontslagen is.
5) De geneeskundige discipline voor wie de patiënt ingeschreven stond tijdens zijn
verblijf op de spoedgevallendienst.
6) Hospitalisatie of ontslag van de spoedgevallendienst.
7) Verpleegeenheid naar waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst
getransfereerd is.
8) Indien de patiënt op de spoedgevallendienst overnacht heeft, al dan niet nadien
ontslagen is of gehospitaliseerd is geweest op een verpleegafdeling.
9) Nood aan monitoring van de patiënt.
10) Indien de patiënt opgenomen werd, ontslagdatum en -uur.
11) Overlijden.
35
Volgende gegevens waren niet beschikbaar (beperkingen):
1) Er werd niet nagekeken of de patiënt zich op de spoedgevallendienst aanbood
voor een heropname.
2) Er werd niet opgezocht naar welke zone de patiënt getrieerd werd. Dit kan naar
de Fast Track of de urgente zone zijn.
3) We weten voor welke geneeskundige discipline de patiënt uiteindelijk ontslagen
of gehospitaliseerd is, maar we weten niet waarom de patiënt zich initieel
aangemeld heeft op de spoedgevallendienst. Er zijn geen aanmeldingsklachten
of diagnoses weergegeven bij de datacollectie.
4) We kunnen de tijd achterhalen wanneer de patiënt administratief op de
spoedgevallendienst aanwezig en uitgeschreven is, maar verfijnde tijdnotaties
tijdens het verblijf op de spoedgevallendienst kunnen niet achterhaald worden.
We kunnen aldus niet weten wanneer een beleid geschreven werd voor de
patiënt en wanneer de patiënt klaar was om naar een verpleegafdeling
getransfereerd te worden. Voor ambulante patiënten gaan we ervan uit dat de tijd
van afwerking gelijk is aan de tijd van administratief ontslag op de
spoedgevallendienst.
1.2. Flowchart en simulatiemodel
Een beschrijving van het type patiënt en de flow die deze patiënt volgt vanaf de
aanmelding op de spoedgevallendienst tot het ontslag of overlijden, werd door de
onderzoeker in een flowchart gegoten en dit in samenwerking met dr. D. Van
Sassenbroeck. De basis voor deze flowchart werd gehaald uit het onderzoek van Van
Sassenbroeck et al. (2012), die de flow op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares eerder in kaart bracht. Deze flowchart werd opgesteld met als doel die te
kunnen implementeren in Arena Software (Rockwell Software, Scwickly, PA). Het
eigenlijke implementeren van de gevonden gegevens aan de hand van de flowchart in de
Arena Software werd door dr. D. Van Sassenbroeck afgehandeld.
36
1.3. Gesimuleerde week
Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen,
wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. Deze
gesimuleerde week werd manueel ingegeven gebruik makend van Microsoft Office
Excel Software (Excel (2011) Microsoft office Excel. Verenigde Staten: Microsoft) en
de gecollecteerde data.
1.4. NEDOCS- score
De National Emergency Department Crowding Study (NEDOCS) wordt volgens Wang
et al. (2014) momenteel beschouwd als de meest gebruikte en betrouwbare score voor
het meten van de bevolkingsactiviteit op de spoedgevallendienst. Volgens Anneveld,
Van Der Linden, Grootendorst, Galli-Leslie (2013) laat het toe om de subjectieve
indruk van overbevolking zoals ervaren wordt door de spoedgevallenverpleegkundigen
en urgentieartsen te kwantificeren. Wanneer overbevolking zich voordoet en
onmiddellijk herkend kan worden, kunnen tijdig specifieke maatregelen genomen
worden om enkel de medisch noodzakelijke verstrekkingen te garanderen voor die
patiënten die op dat moment op de spoedgevallendienst aanwezig zijn (Anneveld et al,
2013).
De NEDOCS- score wordt berekend aan de hand van volgende waarden (Weiss et al.,
2004):
1) Totaal aantal patiëntenposities op de spoedgevallendienst.
2) Patiënten die nood hebben aan een opname op de intensievezorgenafdeling.
3) Totaal aantal patiënten die wachten om gehospitaliseerd te worden (boarding).
4) De wachttijd voor de langst wachtende patiënt. Deze patiënt is getrieerd maar wacht
tot een positie op de spoedgevallendienst vrij komt of is toegewezen aan een positie
maar wacht op een consultatie van de spoedarts.
5) De langste wachttijd voor een patiënt die gehospitaliseerd zal worden.
6) Aantal posities op de spoedgevallendienst.
7) Totaal aantal bedden in het ziekenhuis.
37
Met deze waarden is het mogelijk met volgende formule de NEDOCS- score te bepalen
(Weiss et al., 2004):
(85,5 x (totaal patiënten op de spoedgevallendienst / aantal posities op de
spoedgevallendienst)) + (600 x (aantal patiënten boarding / totaal aantal
erkende ziekenhuisbedden)) + (5,64 x langste wachttijd op spoedarts) +
(0,93 x langste wachttijd boarding) + (13,4 x 1/3 aantal IZ patiënten) – 20
In tabel 1 worden de verschillende NEDOCS- Scores weergeven met de interpretatie
van elke van deze scores: (Weiss et al., 2004)
Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004).
NEDOCS- Score Interpretatie van de resultaten
00 - 20 Niet druk
21 - 60 Druk
61 - 100 Extreem druk maar geen overbevolking
101 - 140 Overbevolking
141 - 180 Ernstige overbevolking
181 - 200 Gevaarlijke overbevolking
1.5. Bezoek AOA Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, 08 mei 2013
Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis beschikt over een Acute Opname Afdeling met 54
bedden waar ongeplande patiënten opgenomen worden (Admiraal De Ruyter, 2014).
Naar aanleiding van dit eindwerk en de implementatie van een gelijkaardige unit in de
nieuwbouw van AZ Maria Middelares werd een werkbezoek georganiseerd in Goes om
de implementatie en werking van de Acute Opname Afdeling te bekijken. Het
werkverslag van dit bezoek is in appendix 4 terug te vinden.
38
Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares 2.
2.1. Algemeen AZ Maria Middelares Gent
AZ Maria Middelares is een middelgroot ziekenhuis dat in april 2015 overstapt naar een
nieuwbouwziekenhuis. Dit ziekenhuis zal een fusie zijn van de huidige twee campussen,
campus Maria Middelares en campus Sint-Jozef. In tabel 2 zijn de kerngetallen weer te
vinden uit 2012 – 2013 voor beide campussen. Tevens wordt in tabel 2 meegegeven dat
er in de nieuwbouw AZ Maria Middelares 504 erkende bedden aanwezig zijn.
Corresponderende cijfers voor de nieuwbouw kunnen niet met zekerheid meegedeeld
worden maar verwacht wordt dat ze binnen dezelfde range zullen liggen.
Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw.
Cijfers AZ Maria Middelares 2012 2013 Nieuwbouw
Erkende bedden 554 554 504
Aantal artsen 166 169
Aantal Medewerkers 1626 1594
Aantal Ziekenhuisopnames/jaar 25 295 25 565
Aantal ligdagen 155
362
150 122
Aantal dagziekenhuisopnames 23 080 24 511
Gemiddelde bedbezettingsgraad 76,62% 74,24%
Gemiddelde opnameduur (dagen) 6,14 5,87
2.2. Spoedgevallendienst
Het totaal aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst voor campus Maria
Middelares was 20117 in 2012. In 2013 waren het er 20963 (tabel 3). Deze waarden van
aanmeldingen liggen in lijn met de vermeende jaarlijkse groei die berekend was door
Van Sassenbroeck et al. (2012) op +2,8%.
39
Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013.
Spoedgevallendienst 2012 2013
Aantal aanmeldingen op
de spoedgevallendienst
20117 20963
Aantal opnames via de
spoedgevallendienst
8257 8633
In afbeelding 5 is de evolutie weergegeven van de geobserveerde aanmeldingen van
patiënten op de spoedgevallendienst tussen 2002 en 2011. Eveneens is het aantal
verwachte aanmeldingen op de spoedgevallendienst tot 2015 weergegeven. Dit is
berekend op basis van een jaarlijks groei van +2,8%. Uit deze grafiek kan afgeleid
worden dat er in 2015, wanneer de nieuwbouw spoedgevallendienst volledig
operationeel zal zijn, zich 21500 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst.
Dit komt overeen met 59 patiënten per dag (Van Sassenbroeck et al., 2012).
Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲) vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012).
40
In tabel 4 worden de beschikbare bedden als het aantal posities weergegeven zowel voor
de huidige als voor de toekomstige toestand van de spoedgevallendienst. De huidige
toestand bestaat uit 23 posities met 19 bedden. In de nieuwbouw spoedgevallen zullen
er 21 posities aanwezig zijn met slechts 14 bedden. Uit tabel 4 kan je aflezen dat het
grootste verschil tussen de huidige toestand en de nieuwbouw spoedgevallen, de
voorziene observatiebedden zijn. Die worden gereduceerd van 10 naar 4 bedden. Op
andere posities zien we weliswaar een toename zoals twee fast track posities extra in de
nieuwbouw spoedgevallen en één extra urgente zorg positie (Van Sassenbroeck et al.,
2012).
Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw (Van Sassenbroeck et al., 2012).
2013 Nieuwbouw
Triage ruimte 0/0 0/1
Reanimatie positie 2/2 2/2
Urgente zorg positie 5/5 6/6
Psychiatrische isolatie ruimte 0/1 0/1
Pediatrische positie 2/2 2/2
Fast Track positie 0/3 0/5
Observatie positie 10/10 4/4
Totale posities 19/23 14/21
41
2.3. Conceptueel Model
In deze paragraaf wordt een vergelijkende flow weergegeven tussen enerzijds de
huidige situatie voor patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst en
anderzijds een conceptueel model gebruikmakend van een observatie unit. Er wordt
weergegeven hoe de totale populatie wordt verdeeld over de verschillende
behandelingstrajecten. Onder ontslag worden alle patiënten bedoeld die het ziekenhuis
verlaten maar ook alle patiënten die overlijden in het ziekenhuis.
2.3.1. Huidige situatie voor patiënten die zich via de spoedgevallendienst
aanmelden op AZ Maria Middelares:
Schema 1: Huidige patiëntenflow AZ Maria Middelares.
Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze
ambulante patiënten verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het
ziekenhuis vanuit de spoedgevallendienst.
Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen
de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur.
De maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten
bedraagt 12 uur en 41 minuten.
Nummer 3: 43,1% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares aanmelden wordt opgenomen op een verpleegafdeling of een
verpleegtechnische afdeling.
Spoed- opname
Ambulant Ontslag
Opname Alle afdelingen
Ontslag
Patiënt
1
3 5 4
2
42
Nummer 4: In tabel 6 wordt de verdeling weergeven naar welke verpleegafdelingen de
patiënten vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd worden. Sommige patiënten
verblijven op de spoedgevallendienst wegens plaatsegebrek of voor een korte observatie
periode. Deze patiënten, weergegeven in tabel 6 onder de noemer “Spoed”, zullen
vanuit de spoedgevallendienst het ziekenhuis verlaten.
Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst.
Afdeling % Afdeling % Afdeling % Afdeling %
Interne 31,0 Stroke 2,7 Psychiatrie 2,7 Dialyse 0,1
Geriatrie 7,1 Midcare 2,8 Pediatrie 9,8 Cathlab 1,9
Hart-
bewaking
7,2 Operatie-
kwartier
2,2 Dag-
ziekenhuis
0,1 Intensieve
Zorgen
5,7
Heelkunde 19,5 Spoed 6,9 Materniteit 0,3
Nummer 5: In tabel 6 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatieduur:
Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur.
Hospitalisatieduur % Hospitalisatieduur %
<24 uur 3,1 <60 uur 27,1
<36 uur 8,4 <72 uur 36,4
<48 uur 21,6 >72 uur 63,6
43
Spoed- opname
2.3.2. Conceptuele flow van patiënten die zich via de spoedgevallendienst
zullen aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ Maria
Middelares:
Schema 2 : Conceptuele Flow AZ Maria Middelares met observatie unit.
Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria
Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze patiënten
verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het ziekenhuis. Het verlaten van
het ziekenhuis kan zowel rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst als vanuit de
observatie unit.
Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen
de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur. De maximale
verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten bedraagt 12 uur en 41
minuten.
Patiënt
Ontslag
Opname Observatie unit
Afdeling Ontslag
Excl. Afdeling
Ontslag
Ontslag
Observatie unit
Ontslag Ambulant
2
3
5 6 8
7
1
4
44
Nummer 3: Ambulante patiënten kunnen op basis van hun te verwachten verblijfsduur
op de spoedgevallendienst geselecteerd worden om
tijdelijk gehospitaliseerd te worden op de observatie
unit (Kolb et al., 2008). In tabel 7 wordt
weergegeven hoeveel ambulante patiënten in
aanmerking komen wanneer gebruik gemaakt zou
worden van een maximale toegelaten verblijfsduur
op de spoedgevallendienst.
Tabel 7 : % Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst.
Maximale
Verblijfstijd
%
8 uur 1,1%
6 uur 2,7%
4 uur 10%
Nummer 4: 43,1% van alle patiënten die zich op de
spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares
aanmelden, wordt opgenomen op een
verpleegafdeling.
Nummer 5: Niet alle patiënten die gehospitaliseerd worden komen in
aanmerking voor opname op de observatie unit. 33,1% van alle
gehospitaliseerde patiënten, wordt op gespecialiseerde afdelingen
opgenomen. Deze patiënten komen niet in aanmerking voor opname
op de observatie unit. Meer details over welke patiënten in aanmerking
komen voor de observatie unit, wordt in deel twee hoofdstuk 3.5
(welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria
Middelares terecht) beschreven.
45
Nummer 6: De overige 66,9% van de
gehospitaliseerde patiënten komt in aanmerking
voor opname op de observatie unit. Deze
patiënten zouden zonder gebruik van een observatie unit, getransfereerd worden naar
een andere afdeling, zoals in tabel 8 wordt weergegeven.
Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de obseratie unit gehospitaliseerd worden.
Afdeling % Afdeling %
Interne 31,0 Operatie kwartier 2,2
Heelkunde 19,5 Dialyse 0,5
Geriatrie 7,1 Dagziekenhuis 0,1
Spoedgevallen 6,5
Nummer 7: Van alle
gehospitalsieerde patiënten op de
observatie unit, zal 22,1% vanuit
de observatie unit binnen de 48
uur ontslagen worden. In tabel 9
wordt de verdeling weergegeven
hoe lang deze patiënten op de observatie unit gehospitaliseerd worden.
Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie unit ontslagen worden.
Hospitalisatieduur % Hospitalisatieduur %
<12 uur 2,7 24-36 uur 28,8
12-24 uur 26,4 36-48 uur 42,1
Nummer 8: 77,9% van alle opgenomen patiënten, die in aanmerking komen voor de
observatie unit, verblijft langer dan 48 uur in het ziekenhuis na opname op de
spoedgevallendienst. 37,2% van deze patiënten zal het ziekenhuis verlaten na 72 uur
opname.
46
Resultaten 3.
3.1. Instroom
De instroom van patiënten bedroeg, tijdens de geobserveerde periode, gemiddeld 56,4
patiënten per dag. Onderstaande grafiek (Afbeelding 6) geeft het gemiddeld aantal
aanmeldingen per uur weer voor een gemiddelde van 56,4 patiënten per dag op de
spoedgevallendienst.
Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst.
Wanneer de grafiek voor gemiddelde aanmeldingen per uur (afbeelding 6) vergeleken
wordt met de verwachte gemiddelde aanmeldingen beschreven door Van Sassenbroeck
et al. (2012) voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares, zien we een
overeenkomst in aanmeldingspatroon. In afbeelding 7 worden de gemiddelde waarden
uit 2008 weergegeven, waarna deze waarden gebruikt werden om de waarden voor 2015
te kunnen voorspellen. Dit in de veronderstelling dat er in 2015 gemiddeld 59 patiënten
zich op de spoedgevallendienst zullen aanmelden (Van Sassenbroeck et al., 2012).
47
Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve voor 2015 (n) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012).
3.1.1. Dagen van de week
Om de instroom van de spoedgevallendienst te analyseren werden de verschillende
weekdagen met elkaar vergeleken. In tabel 10 wordt van elke weekdag de meetwaarden
weergegeven alsook het percentage opnames voor die weekdag. Om de verschillende
weekdagen met elkaar te vergelijken werden enkele nulhypotheses opgesteld. De eerste
nulhypothese werd als volgt omschreven: “Het gemiddeld aantal aanmeldingen op de
spoedgevallendienst zijn voor elke weekdag gelijk aan elkaar”.
Met behulp van SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software and solutions,
Belgium: IBM) werd een One Way Anova uitgevoerd om de nulhypothese te staven of te
verwerpen. Uit de One Way Anova (Appendix 2) blijkt dat de nulhypothese verworpen
kan worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal
aanmeldingen per weekdag.
48
Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst.
Freq N Mean. Mediaan. SD Max Opname
%
Mean
Opname
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Totaal
12
13
14
12
9
13
11
84
798
673
754
632
556
745
576
4734
66,50
51,77
53,86
52,67
61,78
57,31
52,36
56,36
67,50
48,00
52,00
52,00
62,00
67,00
56,00
55,00
8,25
9,13
5,75
7,74
8,20
7,09
6,98
7,59
79
72
62
67
70
68
63
79
48,37%
46,21%
43,90%
43,67%
38,49%
36,78%
43,23%
43,11%
32,17
26,70
23,57
23,00
23,78
21,08
22,64
24,30
Een maandag heeft significant meer aanmeldingen op de spoedgevallendienst 66,50 ±
8,25 (Mean ± SD) dan op een dinsdag 51,77 ± 9,13 (Mean ± SD), een woensdag 53,86
± 5,75 (Mean ± SD), een donderdag 52,67 ± 7,74 (Mean ± SD) en een zondag 52,36 ±
6,98 (Mean ± SD). Geen significant verschil in aantal aanmeldingen op de
spoedgevallendienst werd aangetoond tussen alle andere dagen.
Vervolgens werd gekeken of er een verschil was in opnames vanuit de
spoedgevallendienst per weekdag. Daarvoor werd de volgende nul- hypothese
opgesteld: “ Het gemiddeld aantal opnames op de spoedgevallendienst is voor elke dag
gelijk”. Hiervoor werd via SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software
and solutions, Belgium: IBM) een One Way Anova uitgevoerd om de nul- hypothese te
staven. Uit de One Way Anova (Appendix 3) blijkt dat de nulhypothese verworpen kan
worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal
opnames per weekdag.
Een maandag heeft significant meer opnames vanuit de spoedgevallendienst 32,17 ±
4,47 (Mean ± SD) dan een woensdag 23,57 ± 4,60 (Mean ± SD), een donderdag
23,00 ± 5,39 (Mean ± SD), een zaterdag 21,08 ± 4,78 (Mean ± SD) en dan een zondag
22,64 ± 5,05 (Mean ± SD). Tussen alle andere dagen werd geen significant verschil
aangetoond in aantal opnames vanuit de spoedgevallendienst.
49
3.1.2. Geneeskundige discipline
Vervolgens werd gekeken voor welke geneeskundige discipline alle patiënten
ingeschreven werden op de spoedgevallendienst. In tabel 11 wordt de verdeling (%) per
geneeskundige discipline weergegeven van aantal inschrijvingen op de
spoedgevallendienst.
Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines.
Discipline % Discipline %
Orthopedie 24,3% Neurologie 5,6%
Heelkunde 13,0% Geriatrie 4,9%
Pediatrie 12,8% Pneumologie 4,2%
Cardiologie 9,4% Urologie 3,6%
Maag darm 7,7% NKO 2,3%
Het grootste aantal inschrijvingen op de spoedgevallendienst was voor de discipline
Orthopedie. Vervolgens kwam de geneeskundige discipline Heelkunde en Pediatrie.
Alle overige geneeskundige disciplines die niet in tabel 11 opgenomen zijn, bevatten
minder dan 2,3% van het totaal aan toegewezen geneeskundige discipline op de
spoedgevallendienst.
50
3.2. Verblijfstijden spoedgevallendienst
Tijdens de geobserveerde periode was de mediaan (P50) van alle patiënten twee uur en
27 minuten op de spoedgevallendienst. Dit is de tijd vanaf administratief inschrijven tot
en met het ontslag. Dit ontslag kan zowel naar een verpleegafdeling zijn of een andere
afdeling binnen het AZ Maria Middelares, zowel op campus Maria Middelares als
campus Sint-Jozef. De patiënt kan ook het ziekenhuis via de spoedgevallendienst
verlaten.
Wanneer een opsplitsing gemaakt wordt voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten
zien we een verschil in verblijfsduur op de spoedgevallendienst. De P50 van de
ambulante patiënten bedroeg één uur en 32 minuten, terwijl die van een
gehospitaliseerde patiënt drie uur en 59 minuten was (tabel 12).
Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten).
N Mean Mediaan SD Max.
Ambulant 2693 2:05 1:42 1:32 12:41
Gehospitaliseerd 2041 6:00 3:59 6:09 81:04
Totaal 4734 3:47 2:38 4:38 81:04
In tabel 13 wordt een verdere onderverdeling gemaakt van de verblijfstijden voor zowel
ambulante als gehospitaliseerde patiënten op de spoedgevallendienst. Hieruit kunnen we
afleiden dat de interkwartielafstand (IQR) voor ambulante patiënten één uur en vier
minuten – twee uur en 42 minuten bedroeg. Voor de gehospitaliseerde patiënten was de
interkwartielafstand (IQR) twee uur en 28 minuten – zes uur en 38 minuten. Bij de P90
voor ambulante patiënten is de verblijfsduur minder dan vier uur maar voor de
gehospitaliseerde patiënten bedraagt die meer dan 15 uur.
Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten.
N P25 Mediaan P75 P90 P95 Max.
Ambulant 2693 1:04 1:42 2:42 3:59 5:00 12:41
Gehospitaliseerd 2041 2:28 3:59 6:38 15:04 20:16 81:04
Totaal 4734 1:21 2:27 4:14 7:17 13:22 81:04
51
Onderstaande grafiek (Afbeelding 8), geeft de grafische weergave van de verblijfstijd
van 95,3% van de patiënten op de spoedgevallendienst weer. De overige 4,7%
patiënten, verbleef langer dan 14 uur op de spoedgevallendienst met een maximale
verblijfsduur van 81 uur en vier minuten. Afbeelding 8 geeft samen met tabel 14 de
distributie per tijdseenheid weer van de verblijfstijd op de spoedgevallendienst.
Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen.
Tabel 14 : Distributie % ontslag.
Ontslag % Ontslag % <1:00 15,4 <3:00 59,9 <1:30 28,7 <3:30 67,3 <2:00 41,6 <4:00 72,9 <2:30 51,0 >4:00 27,1
3.2.1. Verblijfstijden en spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.
In tabel 15 worden per geneeskundige discipline de verblijfstijden weergegeven en dit
voor alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit deze tabel kan
afgeleid worden dat patiënten die ingeschreven zijn voor de geneeskundige discipline
“Geriatrie”, het langst op de spoedgevallendienst verblijven alvorens ontslagen of
gehospitaliseerd te worden. Deze patiënten liggen voor zeven uur en 16 minuten ± zes
52
uur en 14 minuten (Mean ± SD) op de spoedgevallendienst. Vervolgens wordt in tabel
16 verder weergeven wat de verdeling in verblijftijd is (Mediaan, Mean ± SD) op de
spoedgevallendienst voor de andere geneeskundige disciplines.
Tabel 15 : Verblijfstijden spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.
Discipline N Mediaan Mean SD
Geriatrie 234 5:29 7,16 6:14
Oncologie 11 4:48 8:41 8:13
Maag darm 364 4:11 5:47 4:49
Nefrologie 103 4:05 5:15 4:56
Pneumologie 199 3:50 5:40 5:44
Endocrinologie 55 3:49 5:51 5:26
Cardiologie 456 3:32 5:25 6:03
Fysiologie 13 3:26 4:16 3:22
Neurologie 265 3:12 4:55 4:56
Neurochirurgie 65 2:58 4:34 5:21
Urologie 170 2:55 4:51 5:18
Spoedarts 1 2:39 2:39
Reumatologie 1 2:21 2:21
Pediatrie 605 2:04 2:36 2:10
Dermatologie 21 1:54 2:57 4:47
Heelkunde 616 1:44 2:42 4:43
Psychiatrie 83 1:44 4:33 5:50
Orthopedie 1149 1:44 2:19 2:30
NKO 108 1:30 2:15 2:41
Plastische chirurgie 36 1:27 2:20 3:27
Anesthesie 1 1:26 1:26
Gynaecologie 69 1:23 2:34 3:54
Stomatologie 16 1:19 2:52 2:39
Oftalmologie 90 1:06 1:21 1:10
53
3.3. Uitstroom
In onderstaande grafiek (afbeelding 9) wordt de distributie per tijdseenheid
weergegeven wanneer alle patiënten ontslagen werden vanuit de spoedgevallendienst.
Hier kan men vaststellen de er een piek aanwezig is van 14 uur tot en met 21 uur.
Afbeelding 9 : Uitstroom spoedgevallendienst voor alle patiënten op de spoedgevallendienst.
Via de uitstroom van de patiënten werd bekeken naar welke afdelingen de patiënten
gehospitaliseerd werden, of de patiënten vanuit de spoedgevallendienst ontslagen
werden uit het ziekenhuis.
Het grootst aantal patiënten, 56,8%, die zich tijdens de geobserveerde periode op de
spoedgevallendienst aangemeld hadden, werd vanuit de spoedgevallendienst ontslagen.
Dit wil zeggen dat voor 43,2% van de patiënten een hospitalisatie vereist was. In
afbeelding 10 wordt weergeven, per tijdseenheid, wat het gemiddeld aantal ontslagen is
vanuit de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Dit is enkel voor de
gehospitaliseerde patiënten. Uit afbeelding 10 merken we op dat het grootst aantal
transfers naar een verpleegafdeling zich voordoet vanaf 14 uur tot en met één uur.
Tussen één uur en 14 uur ligt het aantal transfers naar een verpleegafdeling beduidend
lager. Dit is in analogie met het aanmeldingspatroon van de patiënt op de
spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom).
54
Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling
3.3.1. Uitstroom per verpleegafdeling
De patiëntenpopulatie die gehospitaliseerd werd, kan onderverdeeld worden per
verpleegafdeling.
Hieruit zien we dat het grootst aantal patiënten opgenomen werd op de Interne diensten
(31,0%), vervolgens op de dienst Heelkunde (19,5%), een Pediatrische dienst (9,8%),
een Geriatrische dienst (7,1%), op een hartbewaking (7,2%) en op een intensieve zorgen
afdeling (5,7%). 6,9% van alle gehospitaliseerde patiënten, wat overeen komt met 140
patiënten tijdens de geobserveerde periode, bleef minimum één nacht op de
spoedgevallendienst opgenomen. Op alle andere afdelingen in het AZ Maria
Middelares, werd minder dan 3% van alle gehospitaliseerde patiënten, die zich via de
spoedgevallendienst aangemeld hadden, gehospitaliseerd.
3.3.2. Nood aan telemetrie
Patiënten die nood hebben aan een opname op een “speciale” verpleegafdeling, worden
niet toegelaten voor hospitalisatie op de observatie unit (Scott et al., 2009 in Bryne et
al., 2011). Dit maakt dat er bijvoorbeeld geen patiënten met een intensieve zorgen-
profiel op de observatie unit terechtkomen. Maar wat met laag risico hartklachten-
patiënten die nood hebben aan hartmonitoring (telemetrie) zonder de noodzaak voor een
opname op een speciale afdeling? Laag risico hartklachtenpatiënten worden door het
55
Amercian College of Cardiology / American Heart Associaion (ACC/AHA)
gedefinieerd als “patiënten met een normale of “bijna-normale” elektrocardiogram
(ECG), normale cardiale enzymen, normaal cardiaal ritme en normale hemodynamica”
(Amsterdam et al., 2010, p1757 in Perkins, McCurdy, Vilke, Al-Marshad, 2014). Deze
patiënten zijn in de database opgenomen bij de patiënten die op de observatie unit
opgenomen mogen worden.
Volgens de Quality Standards for Acute Medical Units uit de UK, moeten geschikte
monitors voorzien worden op de unit, aangepast aan de verwachte aantallen, afhankelijk
van de patiëntenpopulatie. Deze monitors kunnen centraal of ambulant aangestuurd
worden en moeten, indien nodig, waarschuwingen bevatten wanneer aandacht
noodzakelijk is (West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute
Medicine, 2012).
Uit de gecollecteerde data blijkt dat voornamelijk patiënten die opgenomen worden
voor cardiologie nood zullen hebben aan telemetrie. In totaal zal 11,4% van alle
gehospitaliseerde patiënten, op de observatie unit, voor cardiologie opgenomen worden.
Van deze patiënten zal 43,2% nood hebben aan minimum één nacht met cardiale
telemetrie. Wanneer andere geneeskundige disciplines bij de nood aan telemetrie
worden toegevoegd, zien we dat bij 5,6% van alle opnames op de observatie unit, er
nood aan telemetrie zal zijn. Dit maakt dat om al deze patiënten op de observatie unit op
te kunnen nemen, er dagelijks 4 (P(max)) nieuwe patiënten nood hebben aan een
telemetrietoestel. Voor de P(95) van alle dagen op de observatie unit zullen dagelijks
drie patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel, voor de P(90) zijn er twee
patiënten, voor de P(70) is er maar één patiënt en voor de P(45) van alle dagen zullen
geen patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel. Van alle patiënten die nood
hadden aan telemetrie, verliet 35,1% het ziekenhuis binnen de 48 uur. Om aan de nood
aan telemetrie op de observatie te voldoen, zullen minimaal acht (P(max) maal twee
dagen) telemetrietoestellen beschikbaar gesteld moeten worden.
56
3.4. Totale hospitalisatieduur
De verblijfstijden in het ziekenhuis voor alle gehospitaliseerde patiënten komt neer op
een mediaan van 98 uur en zes minuten (52 uur en 18 minuten – 231 uur en 24 minuten)
(Mediaan, Interkwartielafstand).
Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen).
In afbeelding 11 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatietijd voor de eerste 24 hospitalisatiedagen. Dit komt overeen met 95% van alle gehospitaliseerde patiënten.
3.4.1. Ontslag binnen de 48 uur
Volgens Cooke et al. (2003) is het op een observatie unit noodzakelijk dat een opname
in tijd gelimiteerd is. Na het verstrijken van deze tijd kan de patiënt ontslagen worden.
Wanneer verdere behandeling noodzakelijk is, is het ook mogelijk dat de patiënt vanuit
de observatie unit getransfereerd wordt naar een verpleegafdeling (Cooke et al, 2003).
Om een tijdslimiet op te stellen, die toepasselijk is voor het AZ Maria Middelares, moet
gekeken worden naar de huidige patiëntenpopulatie op de spoedgevallendienst (Kolb et
al., 2008). Eveneens moet er rekening mee gehouden worden dat hoe hoger de
maximale opnameduur op de observatie unit, hoe groter het aantal benodigde bedden op
de unit zal zijn. Daarom is gekozen voor een tijdslimiet van 48 uur, analoog naar de
tijdslimiet in de Nederlands AOA’s (Smeets, 2008). De reden om niet te kiezen voor
57
een maximale opnameduur van 72 uur, zoals meegegeven door Bell et al. (2008) (Scott,
et al,. 2009; Byrne & Silke, 2011), is de richting die werd meegegeven door het
management van het AZ Maria Middelares wat de beddencapaciteit voor de observatie
unit kan zijn. Wanneer 72 uur wordt genomen als maximale tijdslimiet, zal de
beddencapaciteit moeten stijgen, ver boven de verwachte beddencapaciteit van het
management.
Het aantal ontslagen binnen de 48 uur werd bekeken met tijdstip nul, het administratief
inschrijven op de spoedgevallendienst en als eindpunt, het administratief uitschrijven op
de verpleegafdeling of elders in het ziekenhuis. De 48 uur als referentiepunt wordt
genomen wegens de maximale ligduur voor de patiënten op de observatie unit. Na deze
48 uur zal de patiënt ontslagen worden of getransfereerd worden naar een andere
verpleegafdeling voor verdere hospitalisatie. In tabel 16 wordt een verdeling
weergegeven van enerzijds de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie
unit (de grijze vakjes) en anderzijds alle gehospitaliseerde patiënten, onafhankelijk van
het in aanmerking komen voor opname op de observatie unit (witte vakjes). Eveneens
werd per geneeskundige opnamediscipline gekeken hoeveel patiënten per tijdseenheid
ontslagen worden. Zo is te zien in tabel 16 dat voor de geneeskundige discipline
cardiologie, 30,5% van alle patiënten gehospitaliseerd via de spoedgevallendienst,
binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaat. Voor geriatrische patiënten daarentegen is dat
slechts 6,5%.
Het is ook mogelijk te bepalen hoeveel en welke patiënten binnen de 48 uur vanop de
observatie unit ontslagen zullen worden. In tabel 16 kan men zien dat patiënten die
opgenomen worden voor cardiologie en in aanmerking komen voor observatie unit, er
39,4% van al deze patiënten binnen de 48 uur ontslagen wordt. Dit maakt dat deze
patiëntengroep de grootste populatie is van patiënten die binnen de 48 uur het
ziekenhuis verlaat. Ook de geneeskundige discipline maag darm en neurologie zullen
instaan voor een belangrijk aandeel van dergelijke patiënten.
58
Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen.
N
Opnameduur (uren)
0 - 12 12 - 24 24 - 36
36 - 48
<48 (%) > 48 (%) Totaal
Cardio. 3 6 3 12 15 27 40 55 61 (39,4)
100 (30,5)
94 (60,6)
228 (69,5) 155 328
Maag darm 1 1 0 0 22 22 35 35 58 (24,2)
58 (22,2)
182 (77,8)
203 (77,8) 240 261
Geriatrie 4 5 0 1 3 3 6 6 13 (5,9)
15 (6,5)
206 (94,1)
215 (93,5) 219 230
Neurologie 0 1 1 3 9 16 27 41 37 (38,1)
61 (29,8)
60 (61,9)
144 (70,2) 97 205
Pediatrie 1 5 0 0 2 8 3 37 6 (85,7)
50 (26,0)
1 (14,3)
142 (74,0) 7 192
Pneumologie 2 7 0 2 2 2 8 8 12 (11,5)
19 (12,2)
92 (88,5)
137 (87,8) 104 156
Orthopedie 3 4 3 3 2 2 18 22 26 (19,3)
31 (21,4)
109 (80,7)
114 (78,6) 135 145
Heelkunde 2 2 2 3 5 6 17 20 26 (26,0)
31 (24,4)
74 (74,0)
96 (75,6) 100 127
Nefrologie 2 2 2 2 7 9 4 5 15 (19,7)
18 (19,6)
61 (80,3)
74 (80,4) 76 92
Urologie 0 0 1 1 4 4 16 16 21 (23,1)
21 (22,8)
70 (77,9)
71 (77,2) 91 92
Andere (11) 2 4 0 1 4 8 21 24 27 (19,3)
37 (17,4)
113 (80,7)
176 (82,6) 140 213
Totaal 20 37 12 28 75 107 195 269 302 (22,1)
441 (21,6)
1062 (77,9)
1600 (78,4) 1364 2041
In tabel 16 is op te merken dat ook pediatrische patiënten opgenomen zijn in de tabel.
Dit komt doordat deze patiënten op de spoedgevallendienst gebleven zijn of op andere
afdelingen dan op de pediatrie terechtgekomen zijn. Deze patiënten komen in de
nieuwbouw niet in aanmerking voor hospitalisatie op de observatie unit.
3.5. Welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria Middelares?
AZ Maria Middelares (2014) wil zich profileren als een kwalitatief hoogstaand
ziekenhuis en wil dit aantonen door zich te toetsen aan de internationale standaarden
van Joint Commission International (JCI). Om voor deze accreditatie in aanmerking te
komen moet het ziekenhuis voldoen aan meer dan 1.000 meetbare aspecten rond
patiëntenveiligheid, hygiëne en kwaliteit (AZ Maria Middelares, 2014). Eén van deze
voorwaarden zijn de JCI- richtlijnen voor speciale afdelingen. JCI (2013) heeft in zijn
standaarden opgenomen dat toelating tot een eenheid die intensieve of gespecialiseerde
dienstverlening levert (Intensieve Zorgen, Hartbewaking, …), bepaald wordt door een
59
aantal criteria. Elk ziekenhuis moet hiervoor criteria opstellen om te bepalen welke
patiënten nood hebben aan de zorg die gegeven wordt in deze speciale afdelingen.
Tevens zullen de patiënten die op een speciale afdeling gehospitaliseerd zijn, geregeld
geëvalueerd worden. Tijdens deze evaluatie wordt aan de hand van de toestand van de
patiënt bepaald of er nog nood is aan de zorg gegeven op de speciale afdelingen.
Wanneer de criteria voor zorg op een speciale afdeling niet meer van toepassing zijn,
moet de patiënt naar een normale verpleegafdeling getransfereerd worden (JCI, 2013).
Als voorbeeld hiervan zullen de richtlijnen voor opname, ontslag en triage op een
intensievezorgenafdeling toegepast worden, opgesteld door de Society of critical care
medicine (Egol et al., 1999).
Door het opstellen van deze criteria zullen patiënten die voldoen aan de criteria voor
opname op een speciale afdeling, rechtstreeks op deze afdeling gehospitaliseerd worden.
Deze patiënten zullen nooit in aanmerking komen voor opname op de observatie unit.
Zo zullen bv. patiënten die opgenomen moeten worden op een intensieve
zorgenafdeling nooit op de observatie unit terechtkomen. Anderzijds kunnen bv.
patiënten die op een interne afdeling met hun pathologie terechtkunnen, wel in
aanmerking komen voor opname op de observatie unit.
Om deze opsplitsing te kunnen maken in de gecollecteerde data, werd gekeken naar
waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd werd. In tabel 17 wordt
hiervoor een opsplitsing gemaakt welke patiënten in aanmerking komen voor opname
op de observatie unit. Deze opsplitsing wordt gemaakt aan de hand van de (moeder-)
opnameafdeling of verpleegtechnische afdeling. Dit is waar de patiënt gehospitaliseerd
zou worden zonder gebruik te maken van een observatie unit. Wanneer een patiënt aan
de criteria voldoet voor een speciale afdeling, zal deze patiënt niet in aanmerking komen
voor opname op de observatie unit. Deze patiënt, die speciale zorg nodig heeft, zal
rechtstreeks op de voor de patiënt geschikte speciale afdeling terechtkomen. Wanneer
de patiënt niet voldoet aan de criteria voor een speciale afdeling, komt hij/zij in
aanmerking voor opname op de observatie unit.
60
Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk gehospitaliseerd op een speciale afdeling.
Speciale afdelingen / verpleegtechnische
afdelingen
Komen in aanmerking voor opname op de
observatie unit.
Intensieve zorgen
Geriatrische afdeling
Medium Care Heelkundige afdelingen
Hartbewaking (CCU) Operatiekwartier
Pediatrie Dialyse
Stroke unit Dagziekenhuis
PAAZ (A- dienst) Hospitalisatie op de spoedgevallendienst
Neonatologie
Materniteit
Hartkatheterisatieafdeling
Een overweging kan gemaakt worden of enkel gehospitaliseerde patiënten of ook
ambulante patiënten in aanmerking kunnen komen voor de observatie unit.
3.5.1. Gehospitaliseerde patiënten naar de observatie unit
Deze groep bestaat uit alle patiënten die gehospitaliseerd waren en niet terecht gekomen
zijn op een afdeling die tot de exclusieafdelingen behoort.
Van alle 2041 gehospitaliseerde patiënten, kwamen 677 patiënten niet in aanmerking
voor de observatie unit. Dit resulteert voor de 84 geobserveerde dagen, in 1364
patiënten die in aanmerking kwamen voor opname op de observatie unit.
Na het selecteren van deze patiënten kan bepaald worden hoeveel er dagelijks
opgenomen worden op de observatie unit. Dit resulteert in een P50 van 16,0 ± 5,4
(Mean ± SD) met 12,0 – 20,0 (IQR) en een P90 van 23,5 patiënten. Omdat op maandag
het aantal opnames significant verschillend is, wordt de maandag eveneens afzonderlijk
meegegeven. De maandagen resulteren in een P50 van 23,0 ± 4,3 (Mean ± SD) met 19,5
– 25,8 (IQR) en een P90 van 28,1 patiënten.
Bij deze patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zal
22,1% het ziekenhuis verlaten binnen de 48 uur. Dit wil zeggen dat 77,9% van alle
61
patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, langer dan 48 uur
opgenomen werd in het ziekenhuis. Dit maakt dat voor 77,9% van de patiënten
opgenomen op de observatie unit, na een maximale ligduur van 48 uur nood zal zijn aan
een opname op een andere verpleegafdeling. Van de 22,1% patiënten die ontslagen
werden binnen de 48 uur, zal slechts 7,5% het ziekenhuis verlaten binnen de 12 uur,
11,5% binnen de 24 uur en 36,2% binnen de 36 uur. Dit wil zeggen dat 64,3% van de
patiënten die binnen de 48 uur ontslagen werden, na een hospitalisatie van 36 uur het
ziekenhuis mochten verlaten.
3.5.2. Ambulante patiënten naar de observatie unit
Wanneer de gehele spoedpopulatie, zoals meegegeven door Kolb et al. (2008) bestaande
uit zowel ambulante als gehospitaliseerde urgentiepatiënten (niet in de Fast Track
stroom), als basis genomen wordt om de beddencapaciteit van de observatie unit te
bepalen (Kolb et al., 2008), zullen bovenop de geselecteerde gehospitaliseerde
patiënten, ook de ambulante geselecteerd worden aan de hand van hun verblijfsduur op
de spoedgevallendienst (>4 uur, >6 uur of >8 uur). Wanneer ambulante patiënten
geselecteerd worden, op basis van hun verblijfsduur op de spoedgevallendienst om in
aanmerking te komen voor opname op de observatie unit, zal slechts 1,1% van deze
patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, een verblijfstijd hebben op
de spoedgevallendienst langer dan acht uur. Wanneer een maximale verblijfsduur van
zes uur genomen wordt, zal 2,7% van deze ambulante patiënten in aanmerking komen
voor de observatie unit. Wanneer de verblijfstijd maximaal vier uur zou zijn, zal 10,0%
van deze ambulante patiënten voor de observatie unit in aanmerking komen. Bij de
ambulante patiënten bedraagt de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst 12
uur en 41 minuten.
3.5.3. Aantal ontslagen naar de observatie unit.
Door zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten toe te laten op een observatie
unit, zal afhankelijk van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, een
verschillend aantal patiënten getransfereerd worden naar de observatie unit. In tabel 18
wordt het aantal patiënten weergegeven dat dagelijks in aanmerking zou komen voor de
62
observatie unit. Tevens is besproken dat de maandag significant verschillend is in aantal
opnames. Hiervoor zal de maandag afzonderlijk weergegeven worden.
Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst.
N P25 P50 P75 P90
Max 4 uur 1518 14,0 17,0 22,0 26,0
Maandag 298 21,3 25,5 27,0 32,1
Max 6 uur 1420 12,3 16,0 21,0 24,5
Maandag 278 19,5 24,0 25,8 30,8
Max 8 uur 1391 12,3 16 21,0 23,5
Maandag 264 19,5 22,0 24,8 28,1
3.6. Tussentijds besluit
De instroom van patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst is te herleiden
naar een voorspelbare curve (zie 3.1 instroom). Uit deze curve is op te maken dat het
aantal aanmeldingen in de namiddag steeds hoger ligt dan het aantal aanmeldingen in de
voormiddag. Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer aanmeldingen
hebben op de spoedgevallendienst dan andere weekdagen. Het grootste aantal
aanmeldingen op de spoedgevallendienst is voor de geneeskundige discipline
orthopedie (24,3%), gevolgd door heelkunde (13,0%) en pediatrie (12,8%)
Wanneer de verblijfsduur onder de loep genomen wordt, zien we dat ambulante
patiënten gemiddeld twee uur en vijf minuten (mediaan één uur en 42 minuten) op de
spoedgevallen blijven. Gehospitaliseerde patiënten verblijven gemiddeld zes uur
(mediaan drie uur en 59 minuten) op de spoedgevallendienst. Wanneer alle patiënten
samen bekeken worden, merken we op dat 72,9% de spoedgevallen verlaten heeft,
hetzij naar huis hetzij getransfereerd naar een verpleegafdeling, binnen de vier uur na
aanmelding op de spoedgevallendienst. Bij het bekijken van de verblijfsduur per
63
geneeskundige disciplines, wordt opgemerkt dat geriatrische patiënten het langst
vertoeven op de spoedgevallendienst (gemiddeld vijf uur en 29 minuten), gevolgd door
oncologische patiënten (gemiddeld vier uur en 48 minuten) en patiënten opgenomen
voor maag darm (gemiddeld vier uur en 11 minuten).
De kenmerken van de uitstroom op de spoedgevallendienst zijn analoog met de
instroom op de spoedgevallendienst. Deze uitstroom is het grootst in de namiddag.
Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer opnames hebben via de
spoedgevallendienst dan andere weekdagen.
De hospitalisatietijd van de patiënten kan onderverdeeld worden in minder dan 48 uur
en meer dan 48 uur. Hierdoor zien we dat 30,5% van patiënten opgenomen voor de
dienst cardiologie, minder dan 48 uur in het ziekenhuis verbleef. Wanneer van deze
patiënten gekeken wordt naar de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie
unit, zien we dat 39,4% van alle patiënten opgenomen voor de dienst cardiologie, het
ziekenhuis verlaat binnen de 48 uur. Verdelingen in hospitalisatietijd per geneeskundige
discipline zijn weer te vinden in tabel 16.
64
Scenario’s 4.
In dit hoofdstuk zal aan de hand van de gevonden data een flowchart opgesteld worden
voor de gemiddelde instroom van patiënten op de spoedgevallendienst in 2015. Zo zal
bepaald worden hoe groot de beddencapaciteit van de observatie unit zou moeten zijn.
Deze beddencapaciteit zal afhankelijk zijn van de maximaal aanvaardbare verblijfsduur
op de spoedgevallendienst en zal in de flowchart weergegeven worden onder vier
verschillende scenario’s. Aan de hand van deze scenario’s is het eveneens mogelijk om
te bepalen hoe de verdeling zal zijn voor de dagelijkse opnames op de observatie unit.
Daarna zal een samengestelde week van reële dagen op de observatie unit gesimuleerd
worden. Dit geeft de mogelijkheid om de noodzakelijke beddencapaciteit weer te geven
aan de hand van reële dagen. Om deze beddencapaciteit te kunnen bepalen, zal gebruik
gemaakt worden van een maximale ligduur van 48 uur op de observatie unit.
Ten slotte zullen enkele reële individuele dagen op de spoedgevallendienst
geprojecteerd worden naar de nieuwbouw in 2015. Per dag zal, afhankelijk van het
gebruikte scenario, aan de hand van de NEDOCS- score, de drukte op de
spoedgevallendienst aangetoond worden. Eveneens zal zo per dag weergegeven worden,
wanneer de patiënten naar de observatie unit getransfereerd worden.
65
4.1. Conceptuele flowchart
4.1.1. Aantal noodzakelijke posities op de observatie unit.
Om de grootte van de observatie unit te bepalen, zal aan de hand van de gevonden data,
het conceptueel model (Zie deel twee, 2.3.2 Conceptuele flow van patiënten die zich via
de spoedgevallendienst aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ
Maria Middelares) ingevuld worden, gebruik makend van de Arena Software (Rockwell
Software, Scwickly, PA), zodat de uitstroom van de spoedgevallendienst gesimuleerd
kan worden. Bij het invullen van het model zal als instroom de verdeling over de dag
van het voorspelde gemiddelde voor 2015 (59 patiënten per dag) genomen worden (Van
Sassenbroeck et al., 2012).
Verder zal gekeken worden of er een verschil is in aantal noodzakelijke bedden op de
observatie unit, wanneer gebruik gemaakt zou worden van een maximaal aanvaardbare
verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Deze maximaal aanvaardbare verblijfsduur zal
bekeken worden aan de hand van 4 scenario’s. Deze 4 scenario’s worden bepaald aan de
hand van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallen en zijn de volgende:
Scenario 1 : Geen maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst.
Scenario 2 : Een maximale verblijfsduur van acht uur op de spoedgevallendienst.
Scenario 3 : Een maximale verblijfsduur van zes uur op de spoedgevallendienst.
Scenario 4 : Een maximale verblijfsduur van vier uur op de spoedgevallendienst.
Scenario 1 geeft de huidige werking van de spoedgevallendienst weer. Dit is een
werking zonder een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, geprojecteerd
naar 2015, waar gebruik gemaakt zal worden van de observatie unit.
Scenario 2 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een
maximale verblijftijd van acht uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is
bepaald aan de hand van de ACHS-ACEM-definitie, die bepaalt dat access block zich
voordoet wanneer een patiënt zijn totale verblijfsduur op de spoedgevallendienst langer
dan acht uur is (Forero et al., 2004).
Scenario 3 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een
maximale verblijfstijd van zes uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is
66
gebaseerd op een tijdslimiet die bepaald is in Australië, Nieuw-Zeeland en delen van
Canada waar het doelwit tussen vier en acht uur is opgesteld. Hiervan zal in dit scenario
het gemiddelde van zes uur vernoemd worden (Weber et al, 2012). Deze limiet is ook
bepaald als extra-verdeling tussen scenario 2 en scenario 4, zodat er een verschil is van
telkens twee uur.
Scenario 4 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een
maximale verblijfstijd van vier uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is
bepaald aan de hand van de regel uit het Verenigd Koninkrijk dat alle patiënten binnen
de vier uur ontslagen of opgenomen moeten worden in een ziekenhuisbed (Weber et al.,
2012).
Doordat de verblijfsduur op de spoedgevallendienst begrensd zou worden, kan dit
eveneens gevolgen hebben voor het aantal opnames op de observatie unit. Dit doordat
patiënten die initieel niet gehospitaliseerd werden, in afwachting van hun ontslag,
respectievelijk na acht – zes – vier uur op de spoedgevallendienst, naar de observatie
gaan (Kolb et al., 2008).
Ten slotte zal bepaald worden voor de vier scenario’s wanneer de patiënten naar de
observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit zal de werkdruk voor de observatie
unit mee kunnen bepalen.
67
4.1.2. Flowchart ingevuld aan de hand van de verschillende scenario’s.
Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's
In afbeelding 12 wordt het conceptueel model ingevuld aan de hand van de vier
verschillende scenario’s. Deze vier scenario’s onderscheiden zich van elkaar door hun
maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Scenario 1 is een scenario waarbij er
geen maximale aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt bepaald,
zoals te vergelijken is met de huidige situatie. In scenario 2 wordt de maximaal
aanvaardbare verblijfsduur acht uur, in scenario 3 wordt de maximaal aanvaardbare
verblijfsduur zes uur en in scenario 4 wordt de maximaal aanvaardbare verblijfsduur
vier uur.
Er wordt gebruik gemaakt van het voorspelde gemiddelde door
Van Sassenbroeck et al. (2012) van 59 patiënten per dag, die zich
in 2015 zullen aanmelden op de spoedgevallendienst van AZ
Maria Middelares. Er wordt ook gebruikgemaakt van de
voorspelde distributie van het tijdstip van aanmeling op de
spoedgevallendienst door Van Sassenbroeck et al., (2012) van
2015 voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares.
68
Bij het dagelijkse gemiddelde van 59 patiënten die zich op de
spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden
worden deze patiënten ingedeeld in 56,9% ambulante
patiënten en 43,1% gehospitaliseerde patiënten.
Alle ambulante patiënten die ingeschreven zijn voor de
geneeskundige discipline psychiatrie of pediatrie zullen nooit in
aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Deze
patiënten zullen, ongeacht het gebruikte scenario, steeds vanop de
spoedgevallendienst ontslagen worden.
Van alle ambulante patiënten, met uitzondering
van deze patiënten die tot de exclusie pathologie
horen, wordt een indeling gemaakt of deze
patiënten al dan niet in aanmerking komen voor
de observatie unit. Deze opsplitsing zal zich
uiten aan de hand van de verschillende
scenario’s. Bij scenario 1 wordt geen maximale
verblijfsduur voor de spoedgevallendienst
aangewezen. Hierdoor zullen alle patiënten
vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan. Dit maakt dat er geen patiënten in
aanmerking komen voor de observatie unit (tabel 19).
Bij scenario 2 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van hoogstens acht uur
aangewezen. Hierdoor zullen 0,9% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen
voor de observatie unit. De overige 99,1% gaan vanuit de spoedgevallendienst op
ontslag (tabel 19).
Bij scenario 3 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van ten hoogste zes uur
aangewezen. Hierdoor zullen 2,0% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen
om getransfereerd te worden naar de observatie unit. De overige 98% zullen vanuit de
spoedgevallendienst op ontslag gaan (tabel 19).
69
Bij scenario 4 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van maximum vier uur
aangewezen. Hierdoor zullen 5,7% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen
om naar de observatie unit getransfereerd te worden. De overige 94,3% andere
ambulante patiënten worden rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst ontslagen (tabel
19).
Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan.
Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4
Ontslag 100% 99,1% 98,0% 94,3%
Observatie unit 0% 0,9% 2,0% 5,7%
Bij de gehospitaliseerde patiënten wordt een onderscheid gemaakt
tussen patiënten die wel en patiënten die niet op de observatie unit
gehospitaliseerd kunnen worden (Zie Deel 2, 3.5 Welke patiënten
komen er op de observatie unit). De patiënten die niet op de
observatie unit terecht kunnen, komen in deze flowchart in de
“Excl. Afdeling”, waarna ze na hun verblijf op de verpleegafdeling
op ontslag gaan of overlijden. Van alle gehospitaliseerde patiënten
zullen er 33,1% niet geschikt zijn voor transfer naar de observatie
unit. Dat wil zeggen dat van alle gehospitaliseerde patiënten er
76,9% wel in aanmerking komt om naar de observatie unit
getransfereerd te worden.
De patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit,
verblijven, afhankelijk van het scenario, een bepaalde tijd op de
spoedgevallendienst. Voor deze tijd op de spoedgevallendienst, wordt
per scenario, voor de 59 patiënten per dag, een delaytime ingevoerd.
Deze delaytime wordt per scenario weergegeven in afbeelding 13, 14,
15, 16 als verblijfsduur op de spoedgevallendienst.
70
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 1.
Afbeelding 13 : Gemiddelde
verblijfsduur op de spoedgevallendienst,
scenario 1.
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 2.
Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur
op de spoedgevallendienst, scenario 2.
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 3.
Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur
op de spoedgevallendienst, scenario 3.
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 4.
Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur
op de spoedgevallendienst, scenario 4.
Net als voor de ambulante patiënten zullen, voor al de gehospitaliseerde patiënten,
verschillende scenario’s weergegeven worden. In dit stadium van de flow wordt
gekeken hoe lang patiënten op de observatie unit zullen verblijven. Dit is belangrijk om
zo het aantal benodigde bedden voor de observatie unit te kunnen bepalen. Hierbij kan
één bed verschillende keren per dag gebruikt worden voor verschillende patiënten. Dit
doordat een patiënt vanuit de observatie unit op ontslag kan gaan en het bed door een
andere patiënt in gebruik genomen kan worden. In tabel 20 wordt de procentuele
verdeling per verblijfstijd per tijdseenheid van zes uur weergeven, waarbij een
maximale verblijfstijd van 48 uur op de observatie unit gehanteerd wordt.
71
Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.
Scenario 1
(No max)
Scenario 2
(Max 8uur)
Scenario 3
(max 6uur)
Scenario 4
(max 4uur)
0 – 6 uur 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%
6 – 12 uur 0,4% 0,1% 0,1% 0,1%
12 – 18 uur 1,8% 0,4% 0,4% 0,4%
18 – 24 uur 4,1% 1,3% 0,8% 0,7%
24 – 36 uur 6,4% 9,3% 8,9% 8,1%
36 – 48 uur 9,3% 10,3% 10,8% 11,0%
>48 uur 77,9% 78,2% 78,7% 79,5%
Uiteindelijk komen de twee stromen samen. Zowel ambulante
patiënten (afhankelijk van het gebruikte scenario), als
gehospitaliseerde patiënten, worden opgenomen op de observatie
unit. In tabel 21 wordt per scenario weergegeven wat de
verhouding zal zijn van ligduur voor alle patiënten die
opgenomen zullen worden op de observatie unit.
Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.
Scenario 1
(No max)
Scenario 2
(Max 8uur)
Scenario 3
(max 6uur)
Scenario 4
(max 4uur)
0 – 6 uur 0,2% 2,1% 4,1% 10,1%
6 – 12 uur 0,4% 0,1% 0,1% 0,3%
12 – 18 uur 1,8% 0,4% 0,4% 0,3%
18 – 24 uur 4,1% 1,3% 0,8% 0,6%
24 – 36 uur 6,4% 9,1% 8,6% 7,3%
36 – 48 uur 9,3% 10,2% 10,4% 9,9%
>48 uur 77,9% 76,8% 75,6% 71,5%
72
Afhankelijk van het gebruikte scenario zal steeds meer dan 70% van de patiënten die
gehospitaliseerd zijn op de observatie unit, langer dan 48 uur gehospitaliseerd worden.
Deze patiënten zullen niet de volledige 48 uur op de observatie unit gehospitaliseerd
worden, maar in de loop van hun verblijf op de observatie unit naar een
verpleegafdeling getransfereerd worden. Voor deze groep patiënten werd een
bijkomende onderverdeling gemaakt zoals weergegeven in afbeelding 17. Bij de
verschillende kansverdelingen verschuift de verblijfstijd van het maximale aantal
patiënten (piek), van 36 uur naar 24 uur. Deze drie scenario’s met verschillende
verdelingen werd gemaakt om na te gaan wat de impact is op de bezetting van de
observatie unit van een vroegere transfer van te hospitaliseren patiënten uit de
observatie unit naar de verpleegafdelingen (afbeelding 17).
Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij hospitalisatietijd groter dan 48 uur.
73
4.1.3. Besluit flowchart
Aan de hand van voorgaande flowchart, is het mogelijk met de twee variabelen (de vier
mogelijke scenario’s en de variabele piekverblijfstijd op de observatie unit) weer te
geven hoeveel het aantal noodzakelijk bedden op de observatie unit zal zijn. In tabel 22,
23, 24 wordt per scenario en per piekverblijfstijd op de observatie unit weergegeven
hoeveel bedden noodzakelijk zullen zijn om een bepaalde instroom op de
spoedgevallendienst op te kunnen vangen.
Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
24 uur
P25 Gemiddelde P75 Max
Scenario 1 17 23 26 43
Scenario 2 18 23 28 43
Scenario 3 20 23 28 44
Scenario 4 22 25 32 43
Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
30 uur
P25 Gemiddelde P75 Max
Scenario 1 18 24 28 44
Scenario 2 20 24 28 44
Scenario 3 21 24 30 45
Scenario 4 24 26 32 45
74
Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
36 uur
P25 Gemiddelde P75 Max
Scenario 1 20 25 32 46
Scenario 2 21 25 32 46
Scenario 3 22 26 32 47
Scenario 4 24 29 34 46
4.1.4. Uur van opname op de observatie unit
Om de drukte te bepalen op de observatie unit wordt gekeken naar wanneer de patiënten
vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit
wordt schematisch weergegeven in onderstaande grafieken (Afbeelding 18, 19, 20, 21).
Deze grafieken geven het gemiddelde weer wanneer patiënten naar de observatie unit
getransfereerd zullen worden. Eveneens is hierin een onderscheid gemaakt in maximale
toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit wanneer er geen maximum
verblijfsduur wordt aangegeven (scenario 1) of wanneer er een verblijfsduur van
maximum acht – zes – vier uur is op de spoedgevallendienst (scenario 2 – 3 – 4).
Gemiddeld aantal opnames, scenario 1.
Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten verblijfsduur op spoed (scenario 1).
Gemiddeld aantal opnames, scenario 2.
Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 8 uur op spoed (scenario 2).
75
Gemiddeld aantal opnames, scenario 3.
Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 6 uur op spoed (scenario 3).
Gemiddeld aantal opnames, scenario 4.
Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 4 uur op spoed (scenario 4).
Ongeacht het scenario is het aantal opnames in de namiddag steeds groter dan in de
voormiddag. Dit is in analogie met de verdeling van aanmeldingen op de
spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom).
4.2. Een gesimuleerde week voor de observatie unit.
Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen,
wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. De dagen worden
at random gekozen per weekdag. Zo zal, at random, een maandag, een dinsdag, een
woensdag,… gekozen worden uit de gecollecteerde data. Dit maakt het mogelijk om
een, at random, samengestelde week te creëren die per uur weergeeft hoeveel bedden
nodig zijn om de patiënten die getransfereerd worden vanuit de spoedgevallendienst op
te vangen.
Bij elk van deze dagen werden de patiënten geselecteerd die in aanmerking komen voor
opname op de observatie unit. Dit is overeenkomstig met scenario 1 uit de conceptuele
flow.
Bij deze patiënten werd het uur van ontslag op de spoedgevallendienst als uur van
opname op de observatie unit genomen. Voor patiënten die langer dan 48 uur
gehospitaliseerd werden, werd de maximale tijd van 48 uur genomen van opname op de
observatie unit. Van patiënten die minder dan 48 uur gehospitaliseerd werden, werd de
volledige hospitalisatieduur genomen als opnameduur op de observatie unit.
76
Om de maandag niet te starten met een observatie unit zonder patiënten, werd op
dezelfde manier aansluitend een tweede week gesimuleerd en werd die tweede week
uiteindelijk aangehouden.
In afbeelding 22 wordt de grafiek van de gesimuleerde week weergegeven. Hierbij is op
te merken dat in deze fictieve week, op zaterdag het grootst aantal patiënten op de
observatie unit zouden liggen. Deze week is een oefening om te achterhalen hoe de
fluctuaties in bedbezetting kunnen zijn.
Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde week.
Afbeelding 22 geeft weer dat het maximale aantal benodigde bedden op de observatie
unit voor deze gesimuleerde week, op zaterdag valt en 47 bedden bedraagt. Het
minimum aantal bedden is weergeven op de donderdag en dit met 24 bedden. Voor deze
week is er een P50 van 34 ± 5,53 (Mediaan ± SD) bedden noodzakelijk. Om voor 75%
van alle tijdstippen op de zeven dagen over voldoende bedden te beschikken zijn 38
bedden op de observatie unit noodzakelijk. Voor 90% van de tijdstippen van de zeven
dagen, zijn 41 bedden vereist.
77
4.3. Impact van diverse scenario’s op de spoedgevallendienst
Aan de hand van reële dagen uit de geobserveerde periode kan een simulatie gemaakt
worden met uitzicht naar de nieuwbouw. De onderzoeksvraag hierbij is de volgende.
Wat als de patiëntenstroom en –populatie dezelfde blijft maar geprojecteerd wordt in de
nieuwbouw spoedgevallendienst. Hierbij zal een reële dag, uit de gecollecteerde data,
geprojecteerd worden naar het toekomstige AZ Maria Middelares, waar gebruik
gemaakt zal worden van een observatie unit. Drie dagen werden als voorbeeld uit de
data geselecteerd aan de hand van de P50, P75, P90 voor het aantal aanmeldingen op de
spoedgevallendienst.
Voor elke dag zal gekeken worden hoe de patiëntenstroom zou zijn wanneer die zonder
aanpassingen geprojecteerd zou worden of wanneer een maximumtijd wordt
aangewezen voor de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit analoog met scenario
1, 2, 3 en 4, waar geen of een maximale verblijfsduur van acht – zes – vier uur voor de
spoedgevallendienst aangewezen is.
Voor elke dag en elk scenario zal een NEDOCS- score berekend worden, om de
bevolkingsstatus van die dag weer te geven. Hieruit kunnen we per dag bekijken wat het
effect zou zijn op de spoedgevallendienst, wanneer een maximaal aanvaardbare
verblijfsduur gebruikt zou worden.
Eveneens zal gekeken worden, per dag, hoeveel posities op de observatie unit
noodzakelijk zouden zijn en wanneer deze patiënt naar de observatie unit getransfereerd
zou zijn.
4.3.1. NEDOCS formule
Om de NEDOCS- score te kunnen achterhalen werden volgende handelingen gesteld.
Het totaal aantal patiënten op de spoedgevallendienst aanwezig, werd opgesplitst met
een tijdsinterval van 15 minuten, gedurende 24 uur. Dat aantal is uit de data gehaald, die
in de geobserveerde periode verzameld zijn.
Om het aantal patiënten dat wacht om naar de afdeling te gaan te berekenen is een
compromis gemaakt. Uit de gecollecteerde data kunnen we niet de gegevens halen
78
wanneer een patiënt op de spoedgevallendienst afgewerkt is en wacht om naar de
afdeling te gaan. Hiervoor is uit de data, gecollecteerd door Van Sassenbroeck et al.
(2012), gezocht naar de mediaan wanneer een patiënt afgewerkt is. Uit deze data bleek
dat de mediaan van tijd van aanmelden tot de tijd van afwerken twee uur en 42 minuten
± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedroeg. Via deze mediaan, die als cutoffpoint
diende, werd bepaald hoeveel patiënten afgewerkt waren en dus wachtten op de
spoedgevallendienst om naar een verpleegafdeling getransfereerd te worden. Diezelfde
redenering werd aangehouden om te bepalen wat de langste wachttijd was tot boarding
(opname op de verpleegafdeling).
Om de langste wachttijd op de spoedarts te bepalen, werd eveneens gezocht naar een
compromis. De data, wachttijd tot de spoedarts, zijn niet te achterhalen in de
gecollecteerde data. Hiervoor werd in het onderzoek door Van Sassenbroeck et al.
(2012) gekeken naar de mediane waarde tussen aankomsttijd en tijd tot eerste arts. Deze
mediane waarde bedroeg 0,29 uur.
Het aantal IZ patiënten werd bepaald door in de gecollecteerde data te bepalen of de
patiënt vanop de spoedgevallendienst getransfereerd werd naar een intensieve
zorgenafdeling.
Dit geeft de uiteindelijk formule weer waarmee de NEDOCS-score voor de individuele
dagen bepaald werd:
((85,5 * (Aantal patiënten op de spoedgevallendienst / 21)) + (600 * (Aantal patiënten
boarding / 504)) + (5,64*0,29) + (0,93 * langste wachttijd boarding) + (13,4 * (Aantal
IZ patiënten / 3))) – 20
4.3.2. P50: Donderdag 18 oktober 2012
Donderdag 18 oktober 2012 is een dag die de P50 representeert in aantal aanmeldingen
op de spoedgevallendienst. Van de 55 aanmeldingen op de spoedgevallendienst werden
er 22 patiënten opgenomen, waarvan 18 patiënten in aanmerking kwamen voor de
observatie unit en naar de observatie unit getransfereerd zouden kunnen worden. Deze
patiënten moesten gemiddeld 13 uur en 27 minuten (11 uur 56 minuten ± 9 uur 43
79
minuten (Mediaan ± SD)) wachten om getransfereerd te worden naar een
verpleegafdeling. In afbeelding 23 is weergegeven op welke uren de patiënten, die in
aanmerking komen voor de observatie unit, naar de observatie unit vanuit de
spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden.
Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Bij het bepalen van de NEDOC- score van 18 oktober 2012 (Afbeelding 24, curve
NEDOCS N) zien we een NEDOCS- score boven de 60 (extreem druk maar geen
overbevolking) vanaf 13:30 tot en met 19:30 en van 20:45 tot en met 21:00.
Wanneer de maximale ligduur op de spoedafdeling gereduceerd zou worden naar een
respectievelijk maximum van acht – zes – vier uur (scenario 2 – 3 – 4) waarna de
patiënt vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zou
worden, zullen NEDOCS- scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 24.
Wanneer een verblijfsduur van acht uur als maximaal besproken wordt (curve
“NEDOCS max8”), is al op te merken dat de NEDOCS- score slechts éénmaal boven de
60 komt (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur als maximale
verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, zien we dat de NEDOCS-
score nooit boven de 60 komt (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van
maximaal vier uur, resulteert in een NEDOCS-score die maximaal 40 is (curve
“NEDOCS max4”).
80
Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER 2012 en voor een maximale verblijfstijd van acht - zes - vier uur.
Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst,
veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In
afbeelding 25, 26, 27 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven
wanneer een maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de
spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk
scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst,
zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst korter zijn. Bij
scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 18 oktober
2012 zakken naar zes uur en 45 minuten (acht uur ± één uur en 44 minuten (Mediaan ±
SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur en 32 minuten (zes uur ± 55 minuten
(Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en 54 minuten (vier uur
± 23 minuten (Mediaan ± SD)).
81
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 2.
Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2).
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 3.
Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 4.
Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4).
4.3.2.1. Tussentijds besluit:
Op 18 oktober 2012 zijn alle patiënten in de namiddag getransfereerd naar een
verpleegafdeling, ongeacht de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit kan ertoe
bijgedragen hebben dat de NEDOCS- score van deze dag tot boven de 80 lag (extreem
druk maar geen overbevolking). Wanneer gebruik wordt gemaakt van de drie andere
scenario’s, merken we op dat bij een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van acht uur,
de hoogste punten van de NEDOCS- score reeds zakt tot net boven de 60. Bij een
maximaal aanvaardbare verblijfsduur van zes uur en vier uur, komt deze score nooit
boven de 60. Tevens worden, door gebruik te maken van de scenario’s met maximaal
aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst, de opnames verspreid over de
gehele dag.
82
4.3.3. P75: Vrijdag 11 januari 2013
Vrijdag 11 januari 2013 is een dag die de P75 representeert in aantal aanmeldingen op
de spoedgevallendienst. Deze dag had 64 aanmeldingen op de spoedgevallendienst
waarvan 26 op te nemen patiënten, waarvan 19 in aanmerking zouden komen voor
opname op de observatie unit. In afbeelding 28 is weergegeven op welke uren de
patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit vanuit de
spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden naar de observatie unit indien de
toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst onbeperkt is (scenario 1).
Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 11 januari 2013 (Afbeelding 29, curve
NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor 11 uur lang boven de 60 (extreem druk
maar geen overbevolking) en om 16:30 gaat de NEDOCS- score voor 15 minuten boven
de 100, wat op overbevolking wijst.
Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de
scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCS-
scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 29. Wanneer een verblijfsduur
van acht uur (scenario 2) als maximaal genomen wordt (curve “NEDOCS max8”), is al
op te merken dat de NEDOCS- score gereduceerd wordt voor een totaal van vier uur
boven 60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als
83
maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, komt
de NEDOCS- score voor slechts twee uur en 45 minuten boven de 60 (curve “NEDOCS
max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur (scenario 4), resulteert in een
NEDOCS-score die slechts 15 minuten boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”).
Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur.
Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale verblijfduur op de
spoedgevallendienst, veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de
observatie unit. In afbeelding 30, 31, 32 worden de ontslaguren naar de observatie unit
weergegeven wanneer een maximale verblijfduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 –
3 – 4) op de spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van
het scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de
spoedgevallendienst, zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst
lager liggen. Bij scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst
voor 11 januari 2013 zakken naar zes uur en negen minuten (zes uur en 31 minuten ±
twee uur en drie minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur
84
en 13 minuten (zes uur ± één uur en 20 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal
die zakken naar drie uur en 46 minuten (vier uur ± 40 minuten (Mediaan ± SD)).
Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 2.
Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).
Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 3.
Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 4.
Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4).
4.3.3.1. Tussentijds besluit
Op 11 januari 2013 zijn alle patiënten in de namiddag naar de verpleegafdeling
getransfereerd. Ook zien we dat NEDOCS-score voor deze dag op het hoogste punt
boven de 100 lag, wat op overbevolking van de spoedgevallendienst wijst. Door gebruik
te maken van een maximale verblijftijd, analoog met de scenario’s, zal deze NEDOCS-
score zakken tot een maximale score onder de 80. Dat is nog steeds extreem druk, maar
er is geen overcrowding. Een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van vier uur
resulteert in een maximale NEDOCS-score van 60. We zien dat, onafhankelijk van het
gebruikte scenario, de patiënten voornamelijk in de namiddag naar de
verpleegafdelingen getransfereerd worden.
85
4.3.4. P90: Maandag 25 februari 2013
Maandag 25 februari 2013 is een dag die de P90 representeert in aantal aanmeldingen
op de spoedgevallendienst. Deze dag had 68 aanmeldingen op de spoedgevallendienst
waarvan 31 patiënten die opgenomen werden, waarvan 21 die in aanmerking zouden
komen voor opname op de observatie unit. In afbeelding 33 is weergegeven op welke
uren de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit vanuit de
spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zouden worden.
Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 25 februari 2013 (Afbeelding 34, curve
NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor vier uur en 15 minuten boven de 60
(extreem druk maar geen overbevolking). Voor de overige tijd, zit de NEDOCS- score
onder de 60.
Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de
scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCS-
scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 34. Wanneer een verblijfsduur
van acht uur (scenario 2) als maximaal gezien wordt (curve “NEDOCS max8”), is op te
merken dat de NEDOCS- score niet vermindert in hoeveelheid tijd boven een score van
60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als maximaal
86
aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, vermindert de
NEDOCS- score voor slechts voor 15 minuten onder de 60 ten opzichte van scenario 1
en scenario 2 (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur
(scenario 4), resulteert in een daling van de NEDOCS-score die twee uur en 45minuten
boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”). Op deze dag zien we dat voor scenario 1 als
scenario 2 als scenario 3, de NEDOCS- scores vrij gelijk lopen ten opzichte van elkaar.
In scenario 4 is pas een daling van de tijd met een NEDOCS- score boven de 60 waar te
nemen.
Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur.
Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst,
veranderen de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In afbeelding 35,
36, 37 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven wanneer een
maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de
spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk
scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst,
zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst lager liggen. Bij
scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 25 februari
2013 zakken naar vier uur en 59 minuten (vijf uur ± twee uur en negen minuten
87
(Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vier uur en 31 minuten (vijf uur ±
één uur en 38 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en
32 minuten (vier uur ± 52 minuten (Mediaan ± SD)).
Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 2.
Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2).
Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 3.
Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 4.
Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4).
4.3.4.1. Tussentijds besluit
Op 25 februari 2013 wordt voornamelijk opgemerkt dat door gebruik van de
verschillende scenario’s enkel bij het scenario met een maximaal aanvaardbare
verblijfsduur van vier uur, de NEDOCS-score zakt tot een maxima dat onder de 80 ligt.
Bij de andere drie scenario’s blijft de maximale NEDOCS-score tussen de 80 en de 100
(net geen overbevolking van de spoedgevallendienst).
88
Beperkingen 5.
5.1. Data inzameling
Om de data in te zamelen werden voor 84 dagen, 4734 patiënten, alle data manueel
ingegeven in SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics softwre and solutions,
Belgium: IBM). Door het manueel ingeven van de data, ongeacht de data- check na het
ingeven van de data, is er steeds een mogelijkheid op het foutief ingeven van data.
De ontslaguren die ingegeven werden in de data, zijn overgenomen uit een database die
eveneens manueel werd ingegeven door de verpleegkundigen van de
spoedgevallendienst. Wanneer een patiënt ontslagen wordt vanuit de
spoedgevallendienst moet de verantwoordelijke verpleegkundige voor die patiënt,
manueel het uur van ontslag of transfer naar een verpleegafdeling ingeven. Soms
gebeurt deze administratieve handeling met vertraging waardoor onnauwkeurigheden
kunnen optreden. Doordat de database werd overgenomen voor dit onderzoek, zullen
ook de eventuele foutieve ontslaguren overgenomen zijn. Het is onmogelijk te
achterhalen welke data initieel correct werden ingevoerd door de verpleegkundigen en
welke data niet.
5.2. Reeds vastgelegd aantal bedden in de observatie unit
Doordat de beddencapaciteit van de observatie unit op voorhand bepaald was door het
management van het AZ Maria Middelares, heeft dit gevolgen voor het bepalen van de
maximale verblijfstijd op de observatie unit. Die is op 48 uur geplaatst, zoals ook in
Nederland op een Acute Opname Afdeling (AOA) van toepassing is (Smeets, 2008).
Maar volgens Bell et al. (2008) kan de maximale verblijftijd op een observatie unit op
72 uur gezet worden. Wanneer een maximale verblijfstijd van 72 uur op de observatie
unit gehanteerd zou worden, zal dit de verwachte beddencapaciteit ver overschrijden.
5.3. Beperking als onderzoeker
De onderzoeker is tewerkgesteld als verpleegkundige op de spoedgevallendienst van AZ
Maria Middelares. Tevens kwam het voorstel voor het oprichten van een observatie unit
als een oplossing voor de frequent terugkerende overbevolking op de
89
spoedgevallendienst vanuit de spoedgevallendienst. Hierdoor kan de kijk van de
onderzoeker op de oprichting van de observatie unit beïnvloed zijn door zijn functie.
Een bijkomende element is de beperkte wetenschappelijke ervaring van de onderzoeker.
Hiervoor werd hij weliswaar begeleid door ervaren onderzoekers, de spoedartsen.
De onderzoeker en de spoedartsen hebben een duidelijke band met de
spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares.
5.4. Invullen flowchart in Arena
Om de flowchart, zoals weergegeven in deel 2 (4.1 Conceptuele flowchart) in de Arena
Software te implementeren, was het noodzakelijk alle getallen af te ronden zonder
decimalen. Dit maakt dat bepaalde instromen die kleiner of gelijk waren aan 0,4%
herleid werden tot 0%. Tevens werd het bepalen van het aantal noodzakelijk bedden
gedaan aan de hand van het interpreteren van een grafiek bekomen door de
implementatie in Arena.
5.5. Telemetrie
De nood aan hospitalisatie met cardiale telemetrie wordt in het AZ Maria Middelares
niet op een systematische manier vastgelegd in het elektronisch dossier. In sommige
gevallen is er enkel een mondelinge opdracht. Hierdoor zijn de gegevens in verband met
telemetrie een onderschatting.
5.6. Gesimuleerde week
De gesimuleerde week is tot stand gekomen door het manueel ingeven van het aantal
potentieel aanwezigen op de observatie unit. Patiënten die langer dan 48 uur
gehospitaliseerd waren, verbleven in deze gesimuleerde week de volle 48 uur op de
observatie unit. In realiteit zullen de patiënten veelal vroeger vertrekken vanuit de
observatie unit. Hierdoor is de nood aan bedden voor deze gesimuleerde week een
overschatting.
90
5.7. Onnauwkeurigheid geneeskundige discipline
In de database zijn geen diagnoses opgenomen. Hierdoor kan de geneeskundige
discipline een vertekend beeld geven. Bijvoorbeeld een intoxicatie kan zowel onder de
geneeskundige discipline interne ingeschreven worden als onder psychiatrie. Een ander
voorbeeld is het onderscheid tussen pediatrie en heelkunde wanneer een patiënt met een
pediatrisch profiel nood heeft aan chirurgie. Dit kind kan ingeschreven zijn voor
heelkunde maar zal in de nieuwbouw niet in aanmerking komen voor opname op de
observatie unit.
5.8. Ongekende boarding tijd
Om de NEDOCS- score te bepalen moest de boarding tijd (i.e. de tijd dat de patiënt
wacht, na afwerking op de spoedgevallendienst, om naar de verpleegafdeling
getransfereerd te worden) bekend zijn. Aangezien deze boarding tijd niet wordt
vastgelegd, was het evenmin mogelijk die te bepalen. Hiervoor is uit data, gecollecteerd
door Van Sassenbroeck et al. (2012), de mediane tijd bepaald wanneer een patiënt
afgewerkt is. Aan de hand van deze mediaan, die als cutoffpoint diende, werd de
boarding tijd bepaald.
5.9. Campus Sint-Jozef
De patiënten dat zich op campus Sint-Jozef aanmelden op de spoedgevallendienst, zijn
niet opgenomen in de datacollectie. In welke mate deze patiëntenpopulatie zich tot de
spoedgevallendienst van de nieuwbouw zal richten is niet in te schatten. Bijgevolg
wordt op geen enkel manier met dit element rekening gehouden.
5.10. Beperkingen flowchart
In de flowchart wordt ervan uitgegaan dat de patiënten steeds vanop de observatie unit
tijdig (i.e. na maximaal 48 uren) naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen
worden. Deze uitstroom is evenwel maar mogelijk als er vrije hospitalisatiebedden zijn.
Evenmin houdt het model rekening met het aantal vrije bedden op de
verpleegafdelingen waardoor een rechtstreekse opname op deze afdelingen vanuit de
spoedgevallendienst mogelijk is.
91
In realiteit is het onderscheid tussen ambulant en opname niet altijd eenvoudig en zeker
niet indien op de spoedgevallendienst een maximale verblijfsduur van vier uur
gehanteerd wordt. Sommige patiënten zouden om medische redenen langer dan de
maximale toegelaten verblijfstijd op de spoedgevallendienst moeten kunnen verblijven,
waarna beslist kan worden voor al dan niet opname. Eveneens moet men logischerwijze
accepteren dat niet urgente ambulante patiënten, op heel drukke momenten langer dan
vier uur kunnen wachten op de spoedgevallendienst en na het verstrijken van de
maximale verblijfsduur, niet getransfereerd moeten worden naar de observatie unit.
De geneeskundige discipline die in de database geïncludeerd is, is de discipline aan wie
de patiënt het laatst werd toegewezen. Hierdoor is het mogelijk dat een patiënt initieel
ingeschreven was voor discipline X, maar na onderzoek voor discipline Y. Wanneer een
maximale toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst geïncludeerd wordt, is het
mogelijk dat een patiënt voor discipline X naar de observatie unit gaat maar nog niet
doorverwezen is naar discipline Y. Hetzelfde geldt voor de nood tot opname op een
specifieke afdeling.
92
Discussie 6.
Patiënten die gehospitaliseerd moeten worden vanuit de spoedgevallendienst, verblijven
nu vaak langer op de spoedgevallendienst dan noodzakelijk en wenselijk (Forero et al.
2011). Dit verlengde verblijf op de spoedgevallendienst kan vaak toegeschreven worden
aan access block (Affleck et al., 2013) dat volgens Kolb et al. (2008) beschreven werd
als een systematisch probleem. Hierdoor is de kans op overcrowding (overbevolking)
van de spoedgevallendienst een reëel feit (Forero et al., 2011) en wordt het tevens door
Richardson en Mountain (2009) omschreven als het grootste probleem waarmee de
spoedgevallendienst te kampen krijgt. Overbevolking van de spoedgevallendienst wordt
daarbovenop door Trzeciak en Rivers (2003) geclassificeerd als een groot gevaar voor
de patiënt. Overcrowding is geen probleem van een spoedgevallendienst die probeert
werk af te schuiven naar een andere verpleegafdeling, maar is een probleem voor de
volksgezondheid doordat het resulteert in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Van
Sassenbroeck et al. 2012). Uit een onderzoek van Plunkett et al. (2011) blijkt dat de
mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten stijgt, ten gevolge van overcrowding, met 5%
bij wachttijden tot en met twee en half uur. Deze cijfers kunnen oplopen tot meer dan
17% wanneer de wachttijden de negen uur overschrijden. Eveneens zou volgens Affleck
et al. (2013) de outcome (resultaat van behandeling) van de patiënten verslechteren ten
gevolge van een langere wachttijd op de spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al.
(2013) zouden patiënten die gehospitaliseerd worden via de spoedgevallendienst, een
mediane verblijfsduur moeten hebben van twee uur, aangezien die nu drie uur en 59
minuten ± zes uur en negen minuten (Mediaan ± SD) bedraagt. Affleck et al. (2013)
geeft ook mee dat 90% (P90) van deze patiënten binnen de acht uur naar een
verpleegafdeling getransfereerd moeten zijn. Naar de huidige werking op de
spoedgevallendienst zullen 90% (P90) van de gehospitaliseerde patiënten binnen de 15
uur en vier minuten ± zes uur een negen minuten (Mediaan ± SD) naar een
verpleegafdeling getransfereerd worden.
Het uiteindelijke doel van de implementatie van een observatie unit is om de
overbevolking van de spoedgevallendienst, met al de bijkomende nadelen, zoals de
toegenomen mortaliteitcijfers (Richardson & Mountain, 2009), de toename van
medische fouten (Derlet & Richards, 2000) en de minder adequate pijnbestrijding
93
(Johnson & Winkelman, 2011), te elimineren. Het voorkomen van deze overbevolking
op de spoedgevallendienst zal er moeten komen door de verblijfsduur op de
spoedgevallendienst te verminderen (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers,
2003). Dit kan bekomen worden door te streven naar de aanbevelingen volgens Affleck
et al. (2013) om 90% van de gehospitaliseerde patiënten binnen de acht uur te
transfereren, vanuit de spoedgevallendienst, naar een verpleegafdeling. Ook is het
beheren van de patiëntenstroom opgenomen in het eisenkader van Joint Commission
International (2013). Dit houdt onder andere in het opstellen van een tijdskader tot
transfer van de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Voor deze
gehospitaliseerde patiënten een mediane verblijfsduur op de spoedgevallendienst te
hebben van twee uur (Affleck et al, 2013), is een moeilijke streefwaarde. Dit komt
doordat de mediane tijd van aanmelding tot volledig klaar voor transfer naar een
afdeling twee uur en 42 minuten ± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedraagt
(Van Sassenbroeck et al., 2012). Dit zou erop wijzen dat patiënten onafgewerkt naar een
verpleegafdeling getransfereerd zouden worden of dat de werking van de
spoedgevallendienst en diens ondersteunende diensten grondig hervormd zou moeten
worden.
Verscheidene oplossingen zijn aangereikt om de overbevolking op de
spoedgevallendienst aan te pakken (Derlet & Richards, 2000; Graff, 1994; Hoot &
Aronsky, 2006; Kelen et al, 2001; Schneider et al., 2001; Trzeciak & Rivers, 2003).
Naast een observatie unit zijn andere oplossingen mogelijk. Één van deze oplossingen
die vòòr de start van deze scriptie in beraad werd genomen, is het vrijhouden van
hospitalisatiebedden op specifieke verpleegafdelingen voor een specifieke
patiëntenpopulatie (Graff, 1994; Trzeciak & Rivers, 2003). Dit zou inhouden dat er op
de dienst cardiologie dagelijks vijf bedden (P75) (zeven bedden = (P90)) vrij gehouden
moeten worden. Hierdoor zullen voor 75% van de dagen alle cardiologische patiënten
op de juiste afdeling gehospitaliseerd kunnen worden. Om die reden zouden heel wat
bedden op verscheidene verpleegafdelingen voorbehouden zijn voor patiënten die
eventueel opgenomen zouden worden via de spoedgevallendienst waardoor het
mogelijk is dat deze bedden niet bezet zullen worden. Het vrijhouden van bedden heeft
als gevolg dat minder electieve opnames mogelijk zijn waardoor de wachttijden zullen
toenemen. Hierdoor zullen sommige patiënten, die al dan niet om medische redenen niet
94
langer kunnen wachten, zich aanmelden op de spoedgevallendienst voor opname.
Andere oplossingen zijn volgens Derlet en Richards (2000) het uitbreiden van de
oppervlakte van de spoedgevallendienst en/of het uitbreiden van het aantal
ziekenhuisbedden. In het nieuwbouwziekenhuis zal echter zowel het aantal
spoedgevallenposities als het aantal beschikbare hospitalisatiebedden verminderen. Het
aantal posities op de spoedgevallendienst zal van 23 naar 21 gaan en het aantal erkende
bedden zal in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares zakken met 50 (Van
Sassenbroeck et al., 2012). Derhalve is gekozen om gebruik te maken van een
“observatie unit”. Volgens Kolb et al. (2008) biedt het gebruik van een gecombineerde
observatie unit de beste oplossing voor de overbevolking op de spoedgevallendienst.
Deze afdeling zou zowel een buffer moeten zijn tussen de spoedgevallendienst en de
verpleegafdelingen, een buffer voor patiënten die wachten op verdere afwerking om
daarna ontslagen te worden, een observatieruimte en een afdeling waar patiënten voor
een beperkte tijd gehospitaliseerd kunnen worden (Kolb et al., 2008). Deze observatie
unit kan een oplossing betekenen voor de overbevolking op de spoedgevallendienst
aangezien het extra-hospitalisatiebedden zijn, m.a.w. het aantal ziekenhuisbedden wordt
verhoogd (al dan niet erkend door de overheid). Hetzij omdat een vrij bed (of op de
observatie unit, of op een verpleegafdeling) minder lang blijft leegstaan (stijging van de
algemene bezettingsgraad), hetzij omdat het diagnostisch / therapeutisch beleid sneller
verloopt waardoor de totale opnameduur korter wordt.
Door gebruik te maken van een flowchart (zie 4.1 conceptuele flowchart) was het
mogelijk om te bepalen hoe groot de beddencapaciteit op de observatie unit zou moeten
zijn. De resultaten worden weergegeven in tabel 22 – 23 – 24. Hieruit blijkt dat de
gemiddelde bezetting van de observatie unit nooit de 29 bedden zal overschrijden. Om
aan 75% (P75) van alle dagen tegemoet te komen is een maximum van 34 bedden
noodzakelijk en om aan alle dagen tegemoet te komen (Pmax) zouden 47 bedden
noodzakelijk zijn op de observatie unit. Deze cijfers zijn enkel voor het jaar 2015. Dit
aantal zal stijgen als de activiteit op de spoedgevallendienst verder toeneemt, zoals
verwacht door Van Sassenbroeck et al. (2012). Doordat in de nieuwbouw AZ Maria
Middelares een observatie unit voorzien is van 30 bedden, zal dit aantal genoeg zijn om
de gemiddelde instroom op de observatie unit aan te kunnen. Wel wil dit zeggen dat
wanneer aan 75% (P75) van de dagen tegemoet wil gekomen worden, er twee tot vier
95
bedden te weinig zullen zijn op de observatie unit. Dit kan opgevangen worden door een
strikt beddenbeheer op de observatie unit, door de piekverblijftijd te minderen van 36
uur naar 30 uur of zelfs naar 24 uur. Om aan alle dagen tegemoet te komen, zullen
maximaal 17 bedden te kort zijn.
Deze aantallen zijn telkens berekend op basis van een bepaalde verblijfsduur, waarna de
patiënt de spoedgevallendienst verlaat naar de observatie unit. De kortste maximaal
toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 4) zorgt voor het hoogst
aantal transfers van de spoedgevallendienst naar de observatie unit en nood aan een
hoger aantal bedden. Dit komt doordat er ook meer ambulante patiënten in aanmerking
komen voor opname op de observatie unit. Hier kan men de bedenking maken dat niet
alle patiënten na een bepaalde maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst,
opgenomen moeten worden op de observatie unit, maar op de spoedgevallendienst
kunnen verblijven tot ontslag. Dit zouden patiënten zijn waarvan het medisch gezien
zeker is dat zij na onderzoek en/of behandeling binnen een respectievelijke tijd
ontslagen kunnen worden en wanneer de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst
het toelaat (Affleck et al., 2013).
De maximaal toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst, zou naast de aard van
het medische probleem ook moeten kunnen verschillen van tijdstip en druktegraad op
de spoedgevallendienst. In de voormiddag zou een verblijfsduur van acht uur veelal
aanvaard moeten kunnen worden, aangezien het aantal aanmeldingen op de
spoedgevallendienst in de voormiddag lager ligt. Hierdoor kunnen patiënten langer op
de spoedgevallendienst verblijven. In de namiddag, wanneer meer patiënten zich
aanmelden op de spoedgevallendienst, zou een maximale verblijfsduur van zes of zelfs
vier uur gehanteerd moeten kunnen worden. Wanneer op een specifieke namiddag de
instroom van patiënten echter laag zou liggen, kan geopteerd worden om patiënten
langer op de spoedgevallendienst te houden dan de maximale verblijfsduur van zes of
vier uur. Zoals weer te vinden in de individuele dagen, zakt, naargelang van het
gebruikte scenario, de NEDOCS- score (bevolkingsgraad- indicator). Voor enkele
dagen was het voldoende om de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst op
acht uur te zetten. Op een andere dag daarentegen zakt de NEDOCS- score pas wanneer
een maximale verblijfsduur werd gehanteerd van vier uur. Bijgevolg moet de maximaal
96
toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst een dynamisch begrip zijn dat
afhankelijk is van de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst en de observatie
unit. Daarom kan geen vaste maximale verblijfsduur vastgesteld worden voor de
spoedgevallendienst.
Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de observatie unit zal van
essentieel belang zijn. Wanneer gecommuniceerd wordt vanuit de observatie unit naar
de spoedgevallendienst, dat het druk is op de observatie unit, en wanneer de
spoedgevallenbevolking het toelaat, zou het mogelijk moeten zijn om patiënten die naar
de observatie unit getransfereerd moeten worden, langer op de spoedgevallendienst te
houden. In de flowchart wordt dit weergegeven onder de vorm van vier verschillende
scenario’s. Dit zal voornamelijk van toepassing zijn in de voormiddag wanneer de
instroom op de spoedgevallendienst lager ligt. Omgekeerd zou dit op dezelfde wijze
moeten werken. Dit zou zijn wanneer gecommuniceerd wordt naar de observatie unit
dat het druk wordt op de spoedgevallendienst. Daarop zou geopteerd moeten worden
om patiënten vanuit de observatie unit sneller naar een verpleegafdeling te transfereren.
Het is echter nooit de bedoeling om de problemen van overbevolking te verplaatsen van
de spoedgevallendienst naar de observatie unit. Uit de resultaten van de flowchart blijkt
dat wanneer patiënten vanuit de observatie unit sneller naar de afdeling getransfereerd
worden (piekverblijftijden: 36 uur – 30 uur – 24 uur), er gemiddeld gezien twee tot vier
bedden extra vrij komen om patiënten vanuit de spoedgevallendienst op te vangen.
Evengoed zou het mogelijk moeten blijven om bepaalde patiënten rechtstreeks naar hun
“moeder”- afdeling te transfereren. Dit zouden patiënten zijn die zich op de
spoedgevallendienst aanmelden met een medische pathologie waarvoor op voorhand
vaststaat dat deze patiënt langer dan 48 uur gehospitaliseerd zal worden (Cooke et al,
2003). Hierdoor blijft het mogelijk om bij drukte op de observatie unit, de instroom op
de observatie unit te regelen. Als voorbeeld hiervoor is gebleken dat slechts 5,9% van
de patiënten, opgenomen voor de geneeskundige discipline geriatrie, het ziekenhuis
verlaat binnen de 48 uur. Bijgevolg zouden deze geriatrische patiënten liefst altijd op de
dienst geriatrie gehospitaliseerd moeten worden wanneer daar vrije bedden aanwezig
zijn.
97
Van alle patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zullen
er slechts 22,1% binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaten. Dit wil zeggen dat voor de
overige 77,9% patiënten er een hospitalisatie op een andere verpleegafdeling
noodzakelijk is. Om deze uitstroom vanop de observatie unit te optimaliseren, zullen
interne afspraken gemaakt moeten worden. Deze afspraken zullen moeten inhouden dat
de meeste patiënten in de voormiddag getransfereerd worden naar een verpleegafdeling
of vanop de observatie unit ontslagen kunnen worden. Dit geldt voor alle patiënten, ook
patiënten die nog geen 48 uur aanwezig waren op de observatie unit. Deze tijdslimiet
komt er doordat waargenomen werd (zie 4.1.4 Uur van opname op de observatie unit)
dat voor de vier scenario’s, de patiënten- instroom vanuit de spoedgevallendienst stijgt
na 12 uur. Deze afspraak geeft de verpleegkundigen op de observatie unit de
mogelijkheid om zich voor te bereiden voor de instroom van patiënten vanuit de
spoedgevallendienst.
Niet alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst komen in aanmerking
voor opname op een observatie unit. Het patiëntenprofiel voor de observatie unit wordt
bepaald door een onderscheid te maken welke patiënten wel en welke patiënten niet in
aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Dit onderscheid wordt gemaakt
op basis van de (moeder-) afdeling waarop de patiënt terechtkomt. Wanneer een patiënt
op een gespecialiseerde afdeling terecht moet komen (intensieve zorgen, hartbewaking,
pediatrie, …), zal deze patiënt rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst naar deze
afdeling getransfereerd worden. De criteria voor een “speciale” afdeling moeten
opgesteld worden om in aanmerking te komen voor de JCI- accreditatie (Joint
Commission International, 2013) waar het AZ Maria Middelares aanspraak op wil
maken. Wanneer met deze criteria rekening gehouden wordt, zullen 28,8% van alle
patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmelden, in aanmerking komen voor een
opname op de observatie unit. Deze patiënten zullen op de observatie unit
gehospitaliseerd worden en via deze afdeling na maximaal 48 uur getransfereerd
worden naar de “moeder”- afdeling of ontslagen worden.
De patiënten die op de observatie unit gehospitaliseerd zullen worden, kunnen hiervoor
op verschillenden moederafdelingen opgenomen worden. Deze verdeling zal zich
onderscheiden in een diversiteit van geneeskundige opnamedisciplines. Dit zal ervoor
98
zorgen dat de verpleegkundigen die op de observatie unit werken, in al deze disciplines
thuis horen te zijn om de beste zorg te kunnen geven (Smeets, 2008; Dufflied et al.,
2009). Mede hierdoor zou volgens Cooke et al. (2003) de observatie unit bestaft moeten
zijn door “superieure verpleegkundigen”. Om die reden zouden verpleegkundigen die
geselecteerd worden om tewerkgesteld te worden op de observatie unit, in het bezit
moeten zijn van een Bachelor diploma in de verpleegkunde.
De optimale verblijfsduur op de observatie unit zal afhankelijk zijn van het tijdstip dat
de patiënt op de observatie unit terechtgekomen is alsook de interne afspraken die
gemaakt moeten worden om patiënten vanuit de observatie unit te transfereren naar een
verpleegafdeling. De meeste patiënten zullen vanuit de spoedgevallendienst tussen
13:00 en 00:00 naar de observatie unit getransfereerd worden. Wanneer afgesproken
wordt dat deze patiënten best voor 12:00 de observatie unit verlaten, bijvoorbeeld tussen
10:00 en 12:00, zullen deze patiënten een maximale verblijfstijd hebben die ligt tussen
de 36 en de 47 uur. Anderzijds zal aanvaard moeten worden dat patiënten die na
middernacht op de observatie unit gehospitaliseerd worden, potentieel langer op de
afdeling moeten kunnen verblijven. Deze afweging wordt gemaakt zodat patiënten niet
’s nachts getransfereerd zouden worden naar een verpleegafdeling omdat de maximale
verblijfsduur van 48 uur verstreken is. Met als gevolg dat patiënten die na middernacht
gehospitaliseerd worden op de observatie unit, die kunnen verlaten met een maximale
verblijfsduur van 60 uur. Zoals eerder aangehaald kan eveneens de druktegraad op de
spoedgevallen en op de observatie unit invloed hebben op de optimale verblijfsduur.
Hierbij kan de afweging gemaakt worden, om patiënten reeds na een verblijfsduur lager
dan 36 uur naar een verpleegafdeling te transfereren.
De observatie unit zou tevens aangezien kunnen worden als de barometer voor de
bezettingsgraad voor het gehele ziekenhuis waaraan bepaalde acties gekoppeld kunnen
worden. Wanneer de observatie unit de patiënten, na het verstrijken van de maximale
toegestane verblijfsduur van 48 uur, niet kan evacueren door plaatsgebrek op de
reguliere verpleegafdelingen, moeten maatregelen op ziekenhuisbreed niveau genomen
worden. Dit kan inhouden het weigeren van electieve opnames, een opnamestop voor de
spoedgevallendienst, extra capaciteit voorzien op de afdeling (bijvoorbeeld bedden in de
onderzoeksruimte of in de gang plaatsen), of de regelgeving i.v.m. het vrijhouden van
99
bedden aanpassen. Dit laatste wordt bedoeld om de restcapaciteit aan vrije bedden
optimaal te benutten, bijvoorbeeld een patiënt voor heelkunde op een interne
verpleegafdeling hospitaliseren, of mannen en vrouwen gemengd in eenzelfde kamer
hospitaliseren.
Aangetoond werd dat enkel de maandag significant verschillend was in aantal
aanmeldingen op de spoedgevallendienst en aantal opnames vanuit de
spoedgevallendienst. Dit wil zeggen dat de weekenddagen niet verschillend zijn van
andere dagen van de week. Hierdoor lijkt het vanzelfsprekend om de observatie unit op
continue basis open te houden en niet in het weekend te sluiten. Wanneer de observatie
unit in het weekend gesloten zou worden, zou dit reeds op donderdag een knelpunt
creëren in de uitstroom vanuit de spoedgevallendienst. Patiënten die op donderdag
gehospitaliseerd moeten worden, voor maximum 48 uur, zouden nooit voor deze
periode op de observatie unit terecht kunnen komen. Dit geldt evenzeer voor de
patiënten die op vrijdag gehospitaliseerd worden. Daarbij komt dat alle patiënten die op
een vrijdag op de observatie unit zouden liggen, als die niet ontslagen kunnen worden,
getransfereerd moeten worden naar een verpleegafdeling. Daarbovenop komen alle
patiënten die zich op vrijdag op de spoedgevallendienst aanmelden en moeten
gehospitaliseerd worden. Dit zal een opnamedrukte creëren op de verpleegafdelingen
waardoor de patiënten vanuit de spoedgevallendienst, ten gevolge van de opnamedrukte,
niet naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen worden. Hierbij rijst ook de vraag:
Wat als er niet voldoende vrije bedden zijn op de verpleegafdelingen om de patiënten
vanuit de observatie unit te hospitaliseren? Dan zullen de patiënten niet vanuit de
observatie unit naar de verpleegafdelingen getransfereerd kunnen worden maar evenmin
zullen patiënten vanop de spoedgevallendienst op een verpleegafdeling terechtkomen.
Uiteraard geldt dit ook voor alle patiënten die zich op zaterdag en zondag aanbieden op
de spoedgevallendienst.
100
Conclusie 7.
Met goede afspraken en een vlotte communicatie is het gebruik van een observatie unit,
die op continue basis opengesteld is voor patiënten die via de spoedgevallendienst
gehospitaliseerd moeten worden, een oplossing voor de overbevolking van de
spoedgevallendienst. Deze oplossing richt zich op de uitstroomcomponent van de
spoedgevallendienst. Bijkomende voordelen zullen zich uiten in een lagere mortaliteit in
het ziekenhuis, een daling in gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd die resulteert in
een kostenbesparing, geen nood aan het vrijhouden van bedden op de
verpleegafdelingen en minder opnames op de reguliere verpleegafdelingen. De
voorziene capaciteit van 30 bedden op de observatie unit in de nieuwbouw van AZ
Maria Middelares is voldoende om het gemiddelde aantal patiënten vanuit de
spoedgevallendienst te hospitaliseren. Met een strikt beddenbeheer is het mogelijk om
75% van de opnames, via de spoedgevallendienst, op de observatie unit te
hospitaliseren. Tijdens drukkere dagen op de spoedgevallendienst zal de capaciteit van
de observatie unit te klein zijn, waardoor er ingegrepen zal moeten worden om patiënten
al dan niet via de observatie unit te hospitaliseren. Dit kan door patiënten die reeds op
de observatie unit gehospitaliseerd zijn, sneller te ontslaan of sneller te transfereren naar
een verpleegafdeling. Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de
observatie unit is hier de basis voor slagen.
101
Aanbevelingen voor verder onderzoek 8.
Voor de start van deze scriptie werd als doelstelling de werklast en de optimale
bestaffing ratio van de observatie unit meegenomen. Doordat deze onderwerpen ons te
ver van de kerndoelstelling zouden halen, zijn ze uit het eindwerk gehaald en worden ze
voorgelegd voor verder onderzoek.
Enkele jaren na implementatie van de observatie unit, zou het wenselijk zijn om een
vergelijkende studie te maken met als doel de impact van de observatie unit op de
spoedgevallendienst te vergelijken met de huidige werking van de spoedgevallendienst.
Ook moet aansluitend een onderzoek gebeuren naar de effectieve patiëntenpopulatie en
verblijfstijden op de observatie unit.
Om de bevolkingstoestand te kunnen voorspellen op de spoedgevallendienst, zou een
geautomatiseerde NEDOCS- berekening op de spoedgevallendienst geïmplementeerd
moeten worden. Hierdoor zou aan de hand van deze automatisch score kunnen worden
bepaald of patiënten sneller de spoedgevallendienst moeten verlaten of dat er geen
maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst gehanteerd moet worden.
102
Literatuurlijst 9.
ACEP Crowding Resources Task Force. (2002, augustus). Responding to Emergency
Department Crowding: A Guidebook for Chapters. Dallas, TX: American College
of Emergency Physicians. Opgehaald 12 september, 2014, van
www.acep.org/1,5238,0.html
Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. (2014). Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Opgehaald
08 september, 2014, van http://Adrz.nl/patienten/specialismen/acute-opname-
afdeling--aoa-?catID=378
Affleck, A., Parks, P., Drummond, A., Rowe, B.H. & Ovens, H. (2013, november).
Emergency department overcrowding and access block. Canadian Association of
Emergency Physicians, 15(6), 359-370.
Amsterdam, E.A., Kirk, J.D., Bluemke, D.A., Diercks, D., Farkouh, M.E., Garvey, J.L.,
Kontos, M.C., McCord, J., Miller, T.D., Morise, A., Newby, L.K., Ruberq, F.L.,
Scordo, K.A. & Thompson, P.D. (2010, oktober 26). Testing of low-risk patients
presenting to the emergency department with chest pain. Circualtion, 122(17),
1756-1776.
Anneveld, M., Van Der Linden C., Grootendorst, D. & Galli-Leslie, M. (2013, juli 8).
Measuring emergency department crowding in an inner city hospital in The
Netherlands. Internation Journal of Emergency Medicini, 6(1),21.
Armitage, M. & Raza, T.A. (2002). Consultant physician in acute medicine: the
Bournemouth model for managing increasing numbers of medical emergency
admissions. Clinical Medicine, 2, 331-3.
Asplin, B.R., Magid, D.J., Rhodes, K.V., Solberg, L.I., Lurie, N. & Camargo, C.A.
(2003, augustus). A conceptual model of emergency department crowding. Annals
of Emergency Medicine, 42(2), 173-180.
Atrium medisch centrum. (2014). Atrium Medisch Centrum Parkstad. Opgehaald 08
september 2014, van Atriummc.nl
103
Australasian College for Emergency Medicine. (2002). Policy document: standard
terminology. Emergency Medicine (Fremantle), 14, 337-340.
AZ Maria Middelares. (2011). Kwaliteitshandboek. Interne publicatie AZ Maria
Middelares.
AZ Maria Middelares. (2012). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares.
AZ Maria Middelares. (2013). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares.
AZ Maria Middelares. (2014). Gezondheidszorg met een ziel. Opgehaald 05, november,
2014, van http://www.mariamiddelares.be/nl/patiënten/kwaliteit/JCI-accreditatie
Bell, D., Skene, H., Jones, M. & Vaughan, L. (2008, juli). A guide to the acute medical
unit. British Journal of Hospital Medicine (London), 69(7), M107-109.
Bernstein, L., Verghese, V., Leung, W., Lunney, A. & Perez, I. (2003, September).
Development and Validation of a New Index to Measure Emergency Department
Crowding. Academic Emergency Medicine, 10(9): 938-942.
Byrne, D. & Silke, B. (2011, augustus). Acute Medical Units: Review of evidence.
European Journal of Intern Medicine, 22(4): 344-347.
Chalfin, D.B., Treciak, S., Likoureos, A., Baumann, B.M. & Dellinger, R.P. (2007,
juni). Impact of Delayed Transfer of Critically Ill Patients from the Emergency
Department to the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 35(6), 1477-1483.
Cooke, M.W., Higgins, J. & Kidd, P. (2003, maart). Use of emergency observation and
assessment wards: a systematic literature review. Emergency Medicine Journal,
20(2), 138-142.
Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2000, januari). Overcrowding in the nation’s emergency
departments: Complex causes and distrubing effects. Annals of Emergency
Medicine, 35(1), 63-68.
Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2002, augustus). Emergency department overcrowding
in Florida, New York, and Texas. Southern Medical Journals, 95(8), 846-849.
104
Duffield, C., Roche, M., O’Brien-Pallas, L., Diers, D., Aisbett, C., Aisbett, K. &
Homer, C. (2009, maart). Nursing workload and Staffing: Impact on patients and
staff. Centre for health services management. Opgehaald 16 oktober, 2014, van
https://www.uts.edu.au/sites/default/files/chsm-nursing-workload-mar09.pdf
Egol, A.B., Fromm, R.E., Guntupalli, K.K., Fitzpatrick, M.A., Kaufman, D.A.,
Nasraway, S.A., Ryon, D.L. & Zimmerman, J.E. (1999, maart). Guidelines for
ICU Admission, Discharge, and Triage. Task Force of the American College of
Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Critical Care
Medicine, 27(3), 633-638.
Forero, R., McCarthy, S. & Hullman, K. (2011). Access block and emergency
department overcrowding. Critical care, 15(2), 216.
Forero, R.., Mohsin, M., Bauman, A.E., Leraci, S., Young, L., Phung, H.N., Hilleman,
K.M., Mc Carthy, S.M. & Hugelmeyer, C.D. (2004, januari). Access Block in
NSW Hospitals, 1999–2001: Does the definition matter? Medical Journal of
Australia, 180(2), 67-70.
Graff, L. (1994, maart-april). Observation medicine. Academic Emergency
Medicine, 1(2), 152-154.
Hoot, N. & Aronsky, D. (2006). An Early Warning system for Overcrowding in the
Emergency Department. AMIA Annual Symposium Proceedings, 339-343.
Hoot, N. & Aronsky, D. (2008, augustus). Systematic Review of Emergency
Department Crowding: Causes, Effects, and Solutions. Annals of Emergency
Medicine, 52(2), 126-136.
Johnson, D.D. & Winkelman, C. (2011). The effect of emergency department crowding
on patient outcomes. A literature review. Advanced Emergency Nursing Journal,
33(1), 39-54.
Joint Commission International (2013). Accreditation Standards for Hospitals: 5th
Edition. Oakbrook Terrace: Joint Commission International.
105
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. (2010). Managing
Patient Flow in Hospitals: Strategies and Solutions, Second Edition. Oakbrook
Terrace: Joint Commission International.
Kelen, G.D., Scheulen, J.J. & Jill P.M. (2001). Effect of an emergency department (ED)
managed acute care unit on ED overcrowding and emergency medical services
diversion. Academic Emergency Medicine, 8, 1095-1100.
Kocher, K.E., Meurer, W.J., Desmond, J.S. & Nallamothu, B.K. (2012). Effect of
testing and treatment on emergency department length of stay using a national
database. Academic Emergency Medicine, 19, 525-534.
Kolb, E.M.W., Peck, J., Schoening, S. & Lee, T. (2008, januari). Reducing emergency
overcrowding : Five patient buffer concepts in comparsion. Proceedings of the
Winter Simulation Conference, 1516-1525.
Maxima medisch centrum. (2014). Maxima Medisch Centrum, acute en intensive zorg
Opgehaald 08 september 2014, van
http://www.mmc.nl/patienten/acute_opname_afdeling
McClelland, M.S., Jones, K., Siegel, B. & Pines, J.M. (2012, januari). A field test of
time-based emergency department quality measures. Annual Emergency
Medicine, 59(1), 1-10.
Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. (1998, juni). KB 27
april 1998. Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een
functie “gespecialiseerde spoedgevallenzorg” moet voldoen om erkend te worden.
Ejustice. Opgehaald 01 augustus 2014, van Ejustice.just.fgov.be.
Moloney, E.D., Bennett, K. & Silke, B. (2007, oktober). Effect of an acute medical
admission unit on key quality indicators assessed by funnel plots. Postgraduate
Medical Journal, 83(984), 659–663.
Moloney, E.D., Smith, D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2005, april). Impact
of an acute medical admission unit on length of hospital stay and emergency
department ‘wait times.’. Quarterly Journal of Medicine, 98, 283–289.
106
Moore, S., Gemmell, I., Almond, S., Almond, S., Buchan, I., Osman, I., Glover, A.,
Williams, P., Carroll, N. & Rhodes, J. (2006, juni). Impact of specialist care on
clinical outcomes for medical emergencies. Clinical Medicine, 6(3),286-93.
Perkins, J., McCurdy, M.T., Vilke, G.M. & Al-Marshad, A.A. (2014, februari).
Telemetry Bed Usage for Patients with Low-risk Chest Pain: Review of the
Literature for the Clinician. The Journal of Emergency Medicine, 46(2), 273-277.
Plunkett, P.K., Byrne, D.G., Breslin, T., Bennett, K. & Silke, B. (2011, augustus).
Increasing wait times predict increasing mortality foremergency medical
admissions. European Journal of Emergency Medicine, 18(4),192-196.
Retezar, R., Bessman, E., Ding, R., Zeger, S.L. & McCarthy, M.L. (2011, februari). The
effect of triage diagnostic standing orders on emergency department treatment
time. Annual Emergency Medicine, 57(2), 89-99.
Richardson, D.B. & Mountain, D. (2009, augustus). Myths versus facts in emergency
department overcrowding and hospital access block. Medical Journal of Australia,
190(7), 369-374.
Rooney, T., Moloney, E.D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2008, juni). Impact
of an acute medical admission unit on hospital mortality: a 5-year prospective
study. Quarterly Journal of Medicine, 101(6), 457–465.
Schneider, S., Zwemer, F., Doniger, A., Dick, R., Czaprankski, T. & Davis E. (2001,
November). Rochester, New York: A Decade of Emergency Department
Overcrowding. Academy of Emergency Medicine, 8(11), 1044-1050.
Scott, I., Vaughan, L. & Bell, D. (2009). Effectiveness of acute medical units in
hospitals: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care,
21(6),397-407.
Smeets, M. (2008). Alle spoedjes verzamelen. Acute Opname Afdeling: na 48 uur
standaard weer verder. Medisch Contact 63(7),272-276.
St. Noble, V.J., Davies, G. & Bell, D. (2008, april). Improving continuity of care in an
acute medical unit: initial outcomes. Quarterly Journal of Medicine, 101, 529-33.
107
Ter Braak, N., Edens, M., Haan, Y. & De Leeuw, E. (2010). Beleidsnota Acute Opname
Afdeling. Geadresseerd aan de Nerderlanse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).
Opgehaald 08 september, 2014, van http://www.acuteopnameafdeling.nl/wp-
content/uploads/2010/07/Beleidsnota-Acute-Opname-Afdeling.pdf
Tergooi. (2014). Tergooi Zorgt Vooruit. Opgehaald 08 september, 2014, van
http://tergooi.nl/index.php?page=5197&profilepage=423
Trzeciak, S. & Rivers, E.P. (2003, september). Emergency department overcrowding in
the United States: an emerging threat to patient safety and public health.
Emergency Medical Journal, 20(5), 402-405.
Van Sassenbroeck, D., Pintelon, L., Gemmel, P. & Sabbe, M. (2012, juni). Simulation
of optimal patient flow between the emergency department and the hospitalization
ward in the newly build AZ Maria Middelares Ghent (Published master’s thesis).
KU Leuven, Leuven.
VUmc Amstel Academie. (2014). Samen kiezen voor beter. Opgehaald 08 september,
2014, van vumc.nl
Wang, H., Robinson, R.D., Bunch, K., Huggins, C.A., Watson, K., Jayswal, R.D.,
White, N.C., Banks, B. & Zenarosa, N.R.. (2014, oktober). The inaccuracy of
determining overcrowding status by using the Nadional ED Overcrowding Study
Tool. American Journal of Emergency Medicine, 32(10), 1230-1236.
Wanklyn, P., Hosker, H,. Pearson, S. & Belfield, P. (1997, maart-april). Slowing the
rate of acute medical admissions. Journal of the Royal College of Physicians of
London, 31(2), 173-176.
Weber, E.J., Mason, S., Freeman, J.V. & Coster, J. (2012, december). Implications of
England’s Four Hour Target for Quality of Care and Resource Use in the
Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 699-706.
108
Weiss, S.J., Derlet, R., Arndahl, J., Ernst, A.A., Richards, J., Fernandez-Frackelton, M.,
Fernqndez-Frackelton, M., Schwab, R., Stair, T.O., Cicellio, P., Brautigan, M.,
Johnson, A. & Nick, T.G. (2004, april). Estimating the degree of emergency
department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED
Overcrowding Study (NEDOCS). Academic Emergency Medicine, 11(1), 38–50.
West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute Medicine. (2012).
Quality Standards for Acute Medical Units (AMUs) SAM. Opgehaald 05 oktober,
2014, van http://www.acutemedicine. org.uk
109
Bijlagen
Appendix 1: Opdrachtverklaring en missie AZ Maria Middelares Gent.
(AZ Maria Middelares, 2011).
110
Appendix 2: One Way Anova; Aantal aanmeldingen per weekdag.
Test of Homogeneity of Variances
Alldays
Levene Statistic df1 df2 Sig.
,315 6 77 ,928
Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn om de Anova test uit te voeren.
ANOVA
Alldays
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 2210,727 6 368,454 6,355 ,000
Within Groups 4464,559 77 57,981 Total 6675,286 83
De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd mag worden.
Multiple Comparisons
Dependent Variable: Alldays
Scheffe
(I) Dagweek (J) Dagweek Mean
Difference (I-J)
Std.
Error
Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Maandag
dinsdag 14,731* 3,048 ,002 3,61 25,85
Woensdag 12,643* 2,996 ,012 1,71 23,57
Donderdag 13,833* 3,109 ,006 2,49 25,18
Vrijdag 4,722 3,358 ,919 -7,53 16,97
Zaterdag 9,192 3,048 ,184 -1,93 20,31
Zondag 14,136* 3,178 ,006 2,54 25,73
dinsdag
Maandag -14,731* 3,048 ,002 -25,85 -3,61
Woensdag -2,088 2,933 ,998 -12,79 8,61
Donderdag -,897 3,048 1,000 -12,02 10,22
Vrijdag -10,009 3,302 ,179 -22,06 2,04
Zaterdag -5,538 2,987 ,751 -16,44 5,36
Zondag -,594 3,119 1,000 -11,98 10,79
111
Woensdag
Maandag -12,643* 2,996 ,012 -23,57 -1,71
dinsdag 2,088 2,933 ,998 -8,61 12,79
Donderdag 1,190 2,996 1,000 -9,74 12,12
Vrijdag -7,921 3,253 ,439 -19,79 3,95
Zaterdag -3,451 2,933 ,965 -14,15 7,25
Zondag 1,494 3,068 1,000 -9,70 12,69
Donderdag
Maandag -13,833* 3,109 ,006 -25,18 -2,49
dinsdag ,897 3,048 1,000 -10,22 12,02
Woensdag -1,190 2,996 1,000 -12,12 9,74
Vrijdag -9,111 3,358 ,302 -21,36 3,14
Zaterdag -4,641 3,048 ,886 -15,76 6,48
Zondag ,303 3,178 1,000 -11,29 11,90
Vrijdag
Maandag -4,722 3,358 ,919 -16,97 7,53
dinsdag 10,009 3,302 ,179 -2,04 22,06
Woensdag 7,921 3,253 ,439 -3,95 19,79
Donderdag 9,111 3,358 ,302 -3,14 21,36
Zaterdag 4,470 3,302 ,932 -7,58 16,52
Zondag 9,414 3,422 ,285 -3,07 21,90
Zaterdag
Maandag -9,192 3,048 ,184 -20,31 1,93
dinsdag 5,538 2,987 ,751 -5,36 16,44
Woensdag 3,451 2,933 ,965 -7,25 14,15
Donderdag 4,641 3,048 ,886 -6,48 15,76
Vrijdag -4,470 3,302 ,932 -16,52 7,58
Zondag 4,944 3,119 ,864 -6,44 16,33
Zondag
Maandag -14,136* 3,178 ,006 -25,73 -2,54
dinsdag ,594 3,119 1,000 -10,79 11,98
Woensdag -1,494 3,068 1,000 -12,69 9,70
Donderdag -,303 3,178 1,000 -11,90 11,29
Vrijdag -9,414 3,422 ,285 -21,90 3,07
Zaterdag -4,944 3,119 ,864 -16,33 6,44
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
112
Descriptives
Alldays
N Mean S. D. S. Error 95% Confidence Interval for Mean Min. Max.
Lower Bound Upper Bound
Maandag 12 66,50 8,252 2,382 61,26 71,74 51 79
dinsdag 13 51,77 9,130 2,532 46,25 57,29 43 72
Woensdag 14 53,86 5,749 1,537 50,54 57,18 47 65
Donderdag 12 52,67 7,738 2,234 47,75 57,58 38 67
Vrijdag 9 61,78 8,197 2,732 55,48 68,08 50 76
Zaterdag 13 57,31 7,087 1,966 53,02 61,59 46 68
Zondag 11 52,36 6,975 2,103 47,68 57,05 40 63
Total 84 56,36 8,968 ,978 54,41 58,30 38 79
113
Appendix 3: One Way Anova: Aantal opnames per weekdag.
Test of Homogeneity of Variances
Opnames
Levene Statistic df1 df2 Sig.
,603 6 77 ,727
Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn
om de Anova test uit te voeren.
ANOVA
Opnames
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 940,100 6 156,683 4,715 ,000
Within Groups 2559,042 77 33,234 Total 3499,143 83
De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd
mag worden.
Multiple Comparisons
Dependent Variable: Opnames
Scheffe
(I) Weekdag (J) Weekdag Mean
Difference (I-J)
Std.
Error
Sig. 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Maandag
Dinsdag 8,24359 2,30782 ,060 -,1769 16,6641
Woensdag 8,59524* 2,26791 ,036 ,3204 16,8701
Donderdag 9,16667* 2,35352 ,027 ,5794 17,7539
Vrijdag 8,38889 2,54209 ,107 -,8864 17,6642
Zaterdag 11,08974* 2,30782 ,002 2,6693 19,5102
Zondag 9,53030* 2,40641 ,023 ,7501 18,3105
Dinsdag
Maandag -8,24359 2,30782 ,060 -16,6641 ,1769
Woensdag ,35165 2,22044 1,000 -7,7500 8,4533
Donderdag ,92308 2,30782 1,000 -7,4974 9,3436
Vrijdag ,14530 2,49984 1,000 -8,9758 9,2664
Zaterdag 2,84615 2,26119 ,952 -5,4042 11,0965
Zondag 1,28671 2,36173 ,999 -7,3305 9,9039
Woensdag
Maandag -8,59524* 2,26791 ,036 -16,8701 -,3204
Dinsdag -,35165 2,22044 1,000 -8,4533 7,7500
Donderdag ,57143 2,26791 1,000 -7,7035 8,8463
114
Vrijdag -,20635 2,46304 1,000 -9,1932 8,7805
Zaterdag 2,49451 2,22044 ,973 -5,6072 10,5962
Zondag ,93506 2,32275 1,000 -7,5399 9,4101
Donderdag
Maandag -9,16667* 2,35352 ,027 -17,7539 -,5794
Dinsdag -,92308 2,30782 1,000 -9,3436 7,4974
Woensdag -,57143 2,26791 1,000 -8,8463 7,7035
Vrijdag -,77778 2,54209 1,000 -10,0531 8,4975
Zaterdag 1,92308 2,30782 ,994 -6,4974 10,3436
Zondag ,36364 2,40641 1,000 -8,4166 9,1439
Vrijdag
Maandag -8,38889 2,54209 ,107 -17,6642 ,8864
Dinsdag -,14530 2,49984 1,000 -9,2664 8,9758
Woensdag ,20635 2,46304 1,000 -8,7805 9,1932
Donderdag ,77778 2,54209 1,000 -8,4975 10,0531
Zaterdag 2,70085 2,49984 ,977 -6,4203 11,8220
Zondag 1,14141 2,59114 1,000 -8,3128 10,5957
Zaterdag
Maandag -11,08974* 2,30782 ,002 -19,5102 -2,6693
Dinsdag -2,84615 2,26119 ,952 -11,0965 5,4042
Woensdag -2,49451 2,22044 ,973 -10,5962 5,6072
Donderdag -1,92308 2,30782 ,994 -10,3436 6,4974
Vrijdag -2,70085 2,49984 ,977 -11,8220 6,4203
Zondag -1,55944 2,36173 ,998 -10,1767 7,0578
Zondag
Maandag -9,53030* 2,40641 ,023 -18,3105 -,7501
Dinsdag -1,28671 2,36173 ,999 -9,9039 7,3305
Woensdag -,93506 2,32275 1,000 -9,4101 7,5399
Donderdag -,36364 2,40641 1,000 -9,1439 8,4166
Vrijdag -1,14141 2,59114 1,000 -10,5957 8,3128
Zaterdag 1,55944 2,36173 ,998 -7,0578 10,1767
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
115
Descriptives
Opnames
N Mean S. D. S. Error 95% Confidence Interval for
Mean
Min. Max.
Lower Bound Upper Bound
Maandag 12 32,1667 4,46875 1,29002 29,3274 35,0060 24,00 38,00
Dinsdag 13 23,9231 8,06703 2,23739 19,0482 28,7979 14,00 40,00
Woensdag 14 23,5714 4,60291 1,23018 20,9138 26,2291 15,00 33,00
Donderdag 12 23,0000 5,39360 1,55700 19,5731 26,4269 14,00 33,00
Vrijdag 9 23,7778 7,36169 2,45390 18,1191 29,4365 13,00 39,00
Zaterdag 13 21,0769 4,78647 1,32753 18,1845 23,9694 14,00 29,00
Zondag 11 22,6364 5,04525 1,52120 19,2469 26,0258 13,00 30,00
Total 84 24,2857 6,49295 ,70844 22,8767 25,6948 13,00 40,00
116
Appendix 4: Verslag bezoek Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Acute Opname
Afdeling.
1. Motivatie
Jaarlijks heeft het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis rond de 23 000 aanmeldingen op de
dienst spoedeisende hulp. Om de capaciteitsproblemen op de spoedgevallendienst op te
vangen is er een aantal jaar geleden gestart met een Acute Opname Afdeling (hierna als
AOA omschreven). Deze AOA is er gekomen ten behoeve van de patiënt.
Het doel van het AOA was om mensen die net nog niet naar huis konden, een
tussensprong te laten maken. Hierbij nam het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis als visie,
gastvrij te zijn en een goede zorgplaats te voorzien voor alle patiënten.
Vòòr de implementatie van de AOA kwam men tot de constatatie dat:
§ Wanneer een patiënt zich op een donderdag, op de spoedeisende hulp,
aanmeldde, deze patiënt gemiddeld anderhalve dag langer in het ziekenhuis
verbleef.
§ Alle patiënten opgenomen via de spoedeisende hulp, er 55% binnen de 48uur
terug naar huis ging.
§ Een bijkomende vaststelling was dat het drukste moment op de spoedeisende
hulp tussen 10 uur en 22 uur was. In tegenstelling tot het dagziekenhuis, dat
reeds om 15:30 sloot. Hierdoor ontstond een bijkomende
capaciteitsproblematiek.
2. Afwegingen
Aangegeven werd dat het belangrijk is om de capaciteit van de afdeling op voorhand
goed te bepalen. Er moet gekeken worden naar de verschillende klinische
patiëntenstromen. Op voorhand moet dus vastgelegd worden welke klinische
pathologiestromen al dan niet toegestaan zijn op de AOA. Wanneer voor een bepaalde
klinische stroom bepaald wordt dat die niet op de AOA terecht zal komen, zal die
rechtstreeks vanuit de spoedeisende hulp op de moederafdeling terechtkomen.
117
In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis worden volgende klinische stromen niet op de
AOA toegestaan:
• Intensieve zorgen patiënten
• Patiënten die een coronarografie hebben gehad
• Stroke patiënten
• Pediatrische patiënten (<18jaar) en patiënten die op een kraamafdeling horen.
• Psychiatrische patiënten
3. Uitwerking
Meegedeeld werd dat het belangrijk is te zoeken naar het optimum “in het verhaal”. Een
optimum in het aantal voorziene bedden voor een AOA. Vergeet niet: hoe meer bedden,
hoe meer FTE!
Eerst werd er gekeken naar de klinische stromen. Vervolgens werd het aantal bedden
voor deze klinische stroom bepaald. Daarna werd de bezettingsgraad vastgesteld .
Voor het AOA werd berekend dat er minstens 50 bedden nodig waren. 54 bedden
werden als cut-off genomen hebben (“tussen 51 en 54 bedden zit niet veel verschil”).
Van deze 54 bedden zijn er 8 bedden voorzien van monitoring en is er voor 25 patiënten
telemetrie voorzien. Om tot deze cijfers te komen, werd voorafgaand gekeken naar de
verzamelde data van de spoedeisende hulp.
Op een AOA zijn geen voorbestemde bedden. Daarom heb je verpleegkundigen nodig
die van alle zorgprocessen afweten. In Nederland zijn hiervoor specifieke AO-
verpleegkundige opleidingen aan de universiteit van Maastricht.
Bij de selectie van verpleegkundigen voor het AOA heeft het Admiraal De Ruyter
Ziekenhuis gekozen voor de “High Potential-” verpleegkundigen. Deze
verpleegkundigen werden uit de zorgafdelingen geselecteerd en opgeleid tot AO-
verpleegkundigen. Eveneens kregen deze verpleegkundigen een hoffelijkheidsopleiding.
118
3.1. Zorgconcept van de AOA:
Er werken 55 FTE-verpleegkundigen.
De verpleegkundige zit decentraal waarbij er een aantal hokjes voorzien zijn aan het bed
van de patiënt.
In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis zullen patiënten maximaal twee uur op de
spoedeisende hulp verblijven. Nadien gaan alle patiënten naar de AOA.
Van alle patiënten die zich op de AOA bevinden zullen er 50% binnen de 36 uur op
ontslag gaan en de andere 50% zullen binnen de 36 uur in het ziekenhuis op een
verpleegafdeling gehospitaliseerd worden.
Op de afdeling is een dashboard voorzien waarop alle patiënten met een kleur
weergegeven worden:
• Wit : patiënt ligt er minder dan 12 uur
• Groen : patiënt ligt er tussen de 12 en de 24 uur
• Oranje : patiënt ligt er tussen de 24 en de 36 uur
• Rood : patiënt ligt er meer dan 36 uur
De AOA afdeling is voorzien van 5- persoonskamers. Dit is een bewuste keuze geweest.
Patiënten met een acute problematiek vinden het niet erg om op een zaal te liggen maar
na 36 uur krijgen zij last van de privacy. Dit is een incentive, samen met het rode kleur
op het dashboard, om of de patiënt naar huis te laten gaan of de patiënt op te nemen in
het ziekenhuis op een verpleegafdeling.
Eveneens is er één vast moment om patiënten naar een verpleegafdeling te transfereren.
Dit is hier voorzien om 18:00.
De bezettingsgraad van de AOA bedraagt 65 – 70% waarbij de andere
verpleegafdelingen een bezettingsgraad van 95% hebben. Hierdoor werd beslist om bij
een zorg- pad “stervensfase”, het niet humaan is om deze patiënten te transfereren naar
een andere afdeling. Dit resulteert er in dat stervende patiënten langer dan 48 uur op de
AOA kunnen verblijven. (Dit is een interne afspraak in het Admiraal De Ruyter
Ziekenhuis)
119
3.2. Facilitair proces
Afspraken met de dienst radiologie werden gemaakt.
Bv.: Beeldvorming op dezelfde dag genomen als aangevraagd.
Afspraken met het labo werden beschreven:
Bv.: Om 6:00 wordt een labo genomen zodat de behandelende arts om 9:00 de
laboresultaten heeft.
Afspraken met de verschillende poliklinieken
Bv.:Gastro- en coloscopie, … worden dezelfde dag als aangevraagd uitgevoerd.
3.3. Let op verborgen processen!
De AOA ligt specifiek in het ziekenhuis gesitueerd zodat er jaarlijks voor 5 FTE aan
transport kan worden bespaard. Er werd specifiek gekeken naar de architectonische
ligging van de AOA zodat deze verspilling werd voorkomen.
Eveneens werd er goed nagedacht over voeding. Er werd afgesproken dat er voeding
voorzien wordt voor patiënten die na de maaltijdbedeling aanwezig zullen zijn op de
AOA.
4. Medisch specialist
Voor een arts is het moeilijk om te veranderen. Kwaliteit moet centraal staan. Daarom is
het belangrijk om de visie te herhalen en het simpel te houden. Eveneens werd deze
visie aan de artsen ook getest.
120
Lijst van tabellen
Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004).
Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw.
Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013.
Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw
(Van Sassenbroeck et al., 2012).
Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst.
Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur.
Tabel 7 : % Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor
ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de
spoedgevallendienst.
Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de observatie unit
gehospitaliseerd worden.
Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie
unit ontslagen worden.
Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst.
Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines.
Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten).
Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten.
Tabel 14 : Distributie % ontslag.
Tabel 15 : Verblijfsduur spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.
Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking
komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde
patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen.
121
Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk
gehospitaliseerd op een speciale afdeling.
Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale
aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst.
Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de
observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan.
Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van
alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie
unit in de vier scenario’s.
Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van
alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in
aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.
Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en
per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en
per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en
per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
122
Lijst van figuren
Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op
de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176).
Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68)
Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow
Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow
Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲) vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de
spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012).
Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst.
Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve
voor 2015 (n) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde
waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012).
Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen.
Afbeelding 9 : Uitstroom spoedgevallendienst voor alle patiënten op de
spoedgevallendienst.
Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling
Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen).
Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's
Afbeelding 13 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 1.
Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 2.
Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 3.
Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 4.
Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij
hospitalisatietijd groter dan 48 uur.
123
Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten
verblijfsduur op spoed (scenario 1).
Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur
van 8 uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur
van 6 uur op spoed (scenario 3).
Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximale toegelaten verblijfsduur
van 4 uur op spoed (scenario 4).
Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde
week.
Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder
maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER 2012 en voor een maximale
verblijfstijd van acht - zes - vier uur.
Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4).
Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder
maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale
verblijfsduur van acht - zes - vier uur.
Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).
124
Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4).
Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder
maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).
Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur
van acht - zes - vier uur.
Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3).
Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,
maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4).