De rek is eruit Cardiotoxiciteit bij chemotherapie Michel Boom M ANP cardiologie
description
Transcript of De rek is eruit Cardiotoxiciteit bij chemotherapie Michel Boom M ANP cardiologie
De rek is eruitCardiotoxiciteit bij chemotherapie
Michel Boom M ANP cardiologie
IJsselland ZiekenhuisCapelle aan den IJssel
www.ysl.nl
Inleiding
• Casus uit de praktijk• Cardiotoxiteit bij chemotherapie• Type I & II chemo gerelateerde cardiale
dysfunctie• Systolische/ diastolische dysfunctie• Acute/ chronische cardiotoxiciteit • Pre- behandeling assessment en biochemische
markers
22-04-23 Voettekst 2
Casus
• Vrouw 38 jaar• 2009 mammacarcinoom T2N1 waarvoor
radicale mastectomie• PA: oestrogeen, progresteron en Her2-Neu
positief
22-04-23 Voettekst 3
Casus
• Behandeling:– 4 maal kuur Adriamycine (Doxorubicine) &
Cyclofosfamide– 12 maal Taxol (chemotherapie)/ Traztuzumab
(immuuntherapie) – Hormonale therapie– Radiotherapie
22-04-23 Voettekst 4
Casus
• Voor aanvang van chemotherapie nucleaire ejectiefractie (EF) >50% (okt 2009)
• Na 4 maal AC kuur klachten van dyspnoe NYHA klasse II
• Controle nucleaire EF 39% (dec 2009)• Trastuzumab niet gestart vanwege
eventuele cardiotoxiciteit • Verwijzing naar cardioloog
22-04-23 Voettekst 5
Casus
• Echocardiografie januari 2010, ernstig gedilateerde LV, EF 38%
• Conclusie: Chemotherapie geïnduceerde type I cardiomyopathie
• Start ACE, B-blokker en diuretica
22-04-23 Voettekst 6
Casus
• In later stadium alsnog gestart met Taxol chemotherapie, hormonale therapie en radiotherapie
• Echo cor mei 2012: EF 28%
• Juni 2012: VVI ICD implantatie ter preventie acute hartdood
22-04-23 Voettekst 7
Cardiotoxiciteit gerelateerd aan behandeling van maligniteit• Chemotherapie en hartschade– Endotheel dysfunctie– Aritmieën– Cardiomyopathie
(Floyd & Morgan, 2012)
22-04-23 Voettekst 8
Middelen die hartschade kunnen veroorzaken• Anthracyclines
– Doxorubicin– Daunorubicin– Indarubicin– Epirubicin– Mitoxantrone
• Alkylerende cytostatica– Cyclofosfamide– Ifosfamide– Cisplatin– Busulfan
• Antimetabolieten – Fluorouracil– Capecitabine– Methotrexaat
• Vinca alkaloïden– Vincristine– Vinblastine– Vinorelbine
• Taxanen– Paclitaxel– Docetaxel
• Targeted therapie– Monoclonale antilichamen
• Trastuzumab• Rituximab• Cetuximab• Alemtuzumab
– Tyrosine kinase remmers• Lapatinib• Sorafenib• imatinib
22-04-23 Voettekst 9
Pathofysiologie
• Pathofysiologisch mechanisme van anthracycline geïnduceerde cardiotoxiteit onduidelijk
• Belangrijke rol van vrije radicalen
22-04-23 Voettekst 10
Type I chemotherapie gerelateerde cardiale dysfunctie• Resulteert in cardiomyocyten dood en
klinisch hartfalen
• Is irreversibel
22-04-23 Voettekst 11
Risicofactoren ontstaan type I
• Cumulatieve dosis (max 550 mg/ m2 BSA)
• Dosis per kuur, frequentie en infusie snelheid
• Combinatie met radiotherapie
• Voorgeschiedenis en cardiale risicofactoren
22-04-23 Voettekst 12
Cardiotoxiciteit en cumulatieve dosis
22-04-23 Voettekst s13s
Swain et al. , Cancer 2003; 97:2869Von Hoff et al., Ann Intern Med 1979;91: 710
Anthracyclines en Trastuzumab
22-04-23 Voettekst 14Chien et al., N Engl J Med 2006; 354:789
Type II chemotherapie gerelateerde cardiale dysfunctie• Geassocieerd met verlies van contractiliteit en
niet met myocytenschade en klinisch hartfalen
• Is reversibel
(Perez & Morgan, 2012)
22-04-23 Voettekst 15
Acute (subacute) en chronische cardiotoxiciteit• Acuut/ subacuut– Kan ontstaan vanaf het moment van starten
therapie tot enkele weken na beëindiging therapie
• Chronisch– Manifesteert als klinisch hartfalen of subklinisch
afname van myocardfunctie– Ontstaat vroeg (binnen een jaar na therapie) of
laat vertraagt (word evident na > dan een jaar na therapie)
22-04-23 Voettekst 16
Acute cardiotoxiciteit
• ECG afwijkingen• Aritmieën (supraventriculair/ ventriculair)• Hartblok (2e en 3e gr AV- blok)• Ventriculaire dysfunctie• Verhoogd plasma brain natriuretic peptide
(NT-PBNP)• Pericarditis- myocarditis syndroom
22-04-23 Voettekst 17
Chronische cardiotoxiciteit
• Cardiomyopathie
• Symptomatisch congestive heart failure (CHF)
22-04-23 Voettekst 18
Incidentie cardiotoxiciteit
• Cardiotoxiciteit bij:– Anthracyclines varieert van <1%- >10% in
verschillende studies
– Trastuzumab monotherapie varieert van 2- 5%
– Trastuzumab in combinatie met Anthracyclines of Cyclofosfamide tot 25%
(Smit et al, Lancet 2007; 369:29-36 Tan- Chiu et al, J. Clin Oncol 2005; 23:7811-9)
22-04-23 Voettekst 19
Hartschade continu proces
Celdood/ functieverlies
Subklinisch functieverlies (systolisch/ diastolisch)
Hartfalen
22-04-23 Voettekst 20
Compensatie/ functionele reserve
22-04-23 Voettekst 21
Systolische dysfunctie
• Vermindering van contractiliteit
• Verlaging van linker ventrikel ejectie fractie (LVEF)
22-04-23 Voettekst 22
Diastolische dysfunctie
• Verminderde vulling ventrikels door vertraagde relaxatie
• Verhoogde vullingsdruk
22-04-23 Voettekst 23
Cardiac output (CO) in stand houden door compensatiemechanisme• Vergroting van linker ventrikel (vergroten
van slagvolume)• Verhogen van contractiliteit door rek van
ventrikel• Verhogen van hartfrequentie• Vocht en zout retentie door activatie van
renine en angiotensine systeem
22-04-23 Voettekst 24
Cardiac output (CO) in stand houden door compensatiemechanisme• Indien compensatiemechanismen falen
dan verlaagt CO
• Manifestatie klinisch hartfalen
22-04-23 Voettekst 25
Compensatie van verzwakte LV
22-04-23 Voettekst 26
Congestieve (dilaterende) CMP
22-04-23 Voettekst 27
• Dilaterende cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door verwijding en een gestoorde contractie van het linker ventrikel of beide ventrikels
Echo
• Echo 4 kamer opname normaal hart• Echo 4 kamer opname CMP
22-04-23 Voettekst 28
Radiotherapie (RT) en hartschade
• (Sub) acuut– Pericarditis– Ischemie– ritmestoornissen
22-04-23 Voettekst 29
Radiotherapie (RT) en hartschade
• Chronische: cardiomyocytendood– Coronairlijden (schade aan intima van
coronairen)– Kleplijden (fibrotische veranderingen van
klepbladen)– Myocard fibrose (kan lijden tot diastolische
dysfunctie)– Cel fibrose van geleidingssysteem (kan lijden tot
aritmieën) (Marks, Constine & Adams, 2012)
22-04-23 Voettekst 30
22-04-23 Voettekst 31Hooning MJ, et al., J Natl Cancer Inst. 2007; 99: 365
Nieuwe bestralingstechnieken
22-04-23 Voettekst 32
Pre- behandeling assessment en monitoring• Anamnese – Voorgeschiedenis en risicofactoren
• Linker ventrikel ejectie fractie (LVEF)– Transthoracale echo, MUGA scan, MRI
22-04-23 Voettekst 33
Biochemische markers
• Troponine T&I• Creatine Kinases• NT-proBNP
22-04-23 Voettekst 34
Behandeling bij cardiotociciteit
• Beëindigen van potentieel cardiotoxische therapie– Balans in antitumor effect en cardiale bescherming
• Bij symptomatisch hartfalen:– Verwijzing naar cardioloog– Behandeling met ACE, B-blokkers, Diuretica– Anti- oxidant in de vorm van vitamine E
onvoldoende theoretische basis• Leefstijladvies
22-04-23 Voettekst 35
Conclusie
• Denk bij congestieve cardiomyopathie aan chemotherapie/ radiotherapie in voorgeschiedenis
• Gouden standaard in vroege opsporing cardiotoxiciteit ontbreekt
22-04-23 Voettekst 36