De la contrainte réglementaire à l’opportunité managériale
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De la contrainte réglementaire à
l’opportunité managériale
Fondation OVE
22 septembre 2016
Eric Garcia,
Eric Garcia - Fondation OVE - 22-
09-2016
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Le cadre réglementaire
Loi HPST 2009– « Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique
d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables »
Décret de 2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins (Actualisation en cours – 2016)
Loi 2002-2– Article 5 et Article 8 : Première évocation du terme « risque » pour les ESMS
Rôle des ARS :– Mission de prévention des risques
– Expérimentations régionales en matières de GDR
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Un changement sociétal profond :
la quête de l'infaillibilité
La nature du risque a changé
– Menace (peur on cherche à l’éviter sans vraiment le connaître) versusmesure (probabilité destinée à aider une prise de décision pour l’accepter ou s’en protéger)
– Le risque a toujours été présent dans toutes les organisations (le regroupement en société est un des moyens de partager le risque et de l’accepter)
Contradiction
– Normalité « scientifique » du risque versus normalité « sociale »
– Opposition entre le risque dit scientifiquement acceptable et le risque socialement acceptable par les individus
L’interdépendance dans les organisations modernes augmente le risque et crée de nouvelles formes de risques
– Réseaux, chaînes logistiques
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Un changement sociétal profond :
la quête de l'infaillibilité
L’aversion au risque se densifie– Aversion croissante au risque depuis les crises sanitaires
• sang contaminé
– Les méthodes traditionnelles de gestion des risques
• Stratégie de « l’évitement », « ne pas faire »
• Le principe de précaution renforce la « Gestion parapluie » – H1N1 : aucune prise en compte des observations faites dans l’hémisphère sud –
aucune étude épidémiologique – aucune modélisation pour évaluer le risque – prise de décision soumise à contreverses
L’injonction paradoxale– Les établissements doivent avoir une parfaite maîtrise de leurs
activités
– Nous refusons toute forme de risques
– Alors que nous attendons des prouesses plus nombreuses
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Quelques ordres de grandeur
Focus Hôpital : 25.000 morts par an par erreur médicamenteuse pour un
coût de 2,3 milliards d’euros pour les seuls événements évitables
• 1 300 000 patients par an présentent un effet indésirable
médicamenteux (dont 30 à 60% seraient évitables) / Allongement
de la DMS de 2 jours
• coût pour 1 hôpital de 700 lits : 300 000 € / an
A l’hôpital, sur 100 EIG déclarés, une étude de 2014 indique que la
moitié ont pour conséquence un décès
Pour le secteur médico social : les conséquences sont différentes :
• Incapacité temporaire (Physique / Prise en charge)
• Hospitalisation
• Séquelles physiques ou psychologiques
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Les facteurs qui ont poussé à la
gestion des risques
Les accidents face à la caisse de résonance médiatique– Légionellose (CH Meaux et Calais)
– Contaminations de patients (CHU Bordeaux)
– « Affaires »
• Sang contaminé - crises sanitaires
• Infections nosocomiales (Guillaume Depardieu)
• Bloc opératoire de l’APHM 2006 (aucune source de risque mais importante ampleur médiatique)
• Radiothérapie au CH d’Epinal et de Toulouse
– Risques et santé publique :
• Cas des antennes relais de téléphonie mobile (aucun risque « scientifiquement reconnu mais décision politique à rebours)
• Vache folle / Fièvre aphteuse
Introduction
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Les facteurs qui ont poussé à la
gestion des risques
Les malveillances face à la caisse de résonance médiatique– Les maltraitances auprès des résidents au sein de certains
EHPAD (documentaires télévisés de la deuxième partie de soirée)
– Les disparues de l’Yonne et le procès d’Emile Louis
– 2013 EHPAD - Gisors Des agents hospitaliers
prennent des photos de personnes âgées accueillies dans
l’EHPAD dans des positions dégradantes.
– 2014 IME - Moussaron Un reportage télévisuel diffusé
sur Zone Interdite dénonce de nombreux actes de maltraitances
institutionnels (séquestration, enfermement…)
– 2016 EHPAD –Meaux Des lycéennes en stage se
filment en train de violenter des personnes âgées dans l’EHPAD et
postent 33 vidéos de leur humiliation sur Snapchat (plateforme de
partage en ligne)Eric Garcia - Fondation OVE - 22-
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Les facteurs qui ont poussé à la
gestion des risques
Le poids du « droit » dans les relations professionnels-usagers– Des risques dans le métier aux métiers à risques
• Puissance de la technique médicale et simultanément « peur » du médico-légal
• Certaines professions sont plus exposées que d’autres à la prise de risques (anesthésie, chirurgie, obstétrique)
• L’accompagnement des publics fragilisés et les situations potentiellement à risques
– L'émergence d’un usager « informé »
• Un consommateur de service qui demande des comptes
• L’émergence du P.U.C (patient, usager, client)
– La transformation d’un colloque singulier en colloque pluriel
• D’un risque « caché » à un risque à la vue de tous
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Les facteurs qui ont poussé à la
gestion des risques
La pression des usagers et de la qualité– Première version de l’accréditation / un levier : les fiches sécurité
– Certification des établissements de santé : montée en puissance de la gestion des risques / de la maîtrise du circuit du médicament / de la traçabilité du dossier patient
– La responsabilité des ARS en matière de GDR (médicaments)
L’assurance– Le principal assureur hospitalier et médico-social : SHAM
• Sur les 10 dernières années : évolution des sinistres corporels déclarés (+ 270% en nombre - + 294% en coût)
– Au lieu d’augmenter les primes d’assurance il est préférable de favoriser la mise en place de systèmes de gestion des risques
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Quel modèle de définition du risque
retenir ?
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Le risque : un concept flou
Les termes qui entourent le risque…
Un modèle pour le manager
RISQUE
Danger
PérilHasard
Eventualité
Aléa
Probabilité
Chance
Malchance
Possibilité
Incertitude
Hypothèse
EvènementEvènement indésirable
Conséquences
Evènement redouté
Opportunité
Accident
Fatalité
Variabilité
Erreur Causes
Dysfonctionnement
Menace
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Le risque : un concept flou
Les termes qui entourent le risque…
Les ressentis
– Le risque est difficilement palpable
– Causes, conséquences et mesures sont
parfois confondues
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Retour aux sources originelles : la
définition du risque
Les sciences économiques– Les Sciences économiques sont le creuset historique de la
gestion des risques : ce sont les sources fondamentales
– 1921 : F.Knight
– Knight est le premier à proposer une définition du risque et à distinguer le Risque (probabilisable) de l’incertitude (non probabilisable)
– En économie un risque n’est pas obligatoirement « négatif » : un gain est une forme de risque appelé opportunité
– Homo-oeconomicus
• les probabilités aident à la recherche d’un optimum entre perte et gain (décision) face à un risque
• Le calcul économique est destiné à optimiser ce choix
Un modèle pour le manager
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Retour aux sources originelles : la
définition du risque
Le Droit
– Le risque n’existe pas « en soi » : il est défini par ses conséquences à travers les dommages
– La conception du risque repose sur la réparation
– Le Droit cherche à supprimer les effets du risque par la réparation
– Art 1382 et Art 1383 du Code Civil
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Retour aux sources « opérationnelles » : la
définition du risque
Les sciences de gestion– Le risque majeur
• Risque de la continuité de l’exploitation
• Risque de faillite
– Le contrôle interne est une forme de gestion des risques
• Repérer un écart entre les instructions de la direction et les opérations
• On cherche à repérer des écarts entre un prévu et un réalisé
– Les sciences de gestion utilise un modèle probabiliste pour définir le risque
– Enjeux : décider, piloter
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Retour aux sources « opérationnelles » : la
définition du risque
L’ingéniérie
– Fayol (1898)
• Les 6 fonctions de l’entreprise (administrative, commerciale, technique, comptable, financière, sécurité)
– Définition normative du risque : « un risque est une combinaison entre la probabilité d’occurrence d’un dommage et sa gravité »
– Modèle probabiliste
L’assurance
– L’objet : partager les risques pour mieux les accepter
– Diminuer l’incertitude en convertissant une perte potentielle( liée à un dommage incertain) en un équivalent monétaire certain (prime)
– Repose sur le modèle probabiliste
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L’apport de la sociologie dans la définition
du risque
Le risque est une construction sociale- il repose sur des perceptions individuelles et collectives
- il n’est pas possible de tout mesurer de manière rationnelle : une probabilité calculée scientifiquement matérialisant un risque faible n’implique pas obligatoirement que ce risque soit socialement accepté
- L’acceptabilité du risque par la société est peu corrélée à l’intensité du risque mesurée en nombre ou en probabilité est :
- Il y a plus de morts sur la route qu’en avion ou en train mais les morts sont socialement mieux acceptés sur la route
- Il y a plus de morts par iatrogénie médicamenteuses (Chiffres variant entre 12 et 25 000 suivant les études) que par infection nosocomiale (4000 morts) mais le risque d’IN est moins accepté
- Le risque lié aux transfusions de sang est aujourd’hui quasi nul mais il est totalement rejeté
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Qu’est ce que le risque ?
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Les points communs dans les définitions
du risque
Situation non souhaitée– Conséquences « négatives »
Evènement redouté– Réduit une espérance de gain et/ou d’efficacité
Mesurable– Modèle probabiliste
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L’événement indésirable : un modèle
d’appréhension du risque pour le manager
Un modèle pour le manager
Réalisation
Potentiel
Conséquences
Champ de la
mesure
Aléa Erreur
Dysfonctionnement
Processus de
qualification des
faits
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L’événement indésirable : un modèle
d’appréhension du risque pour le manager
L’événement indésirable est palpable
L'événement indésirable peut être qualifié et catégorisé
– Aléa
• Statistiquement inévitable
• Relève des sociétés savantes
– Erreur
• Défaillance humaine
– Erreur de jugement de l’acteur de première ligne
• Relève de la compétence et de la formation
– Dysfonctionnement
• Défaillance de l’organisation
– Enchaînement des activités / Effets systèmes
• Relève des processus et de l’organisation
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Enjeux pour le manager : réduire
l’entropie du système
Processus
OrganisationAccompagnement
Médico-Social
Ressources
Système orienté vers la
réalisation de missions définiesENTROPIE
du système
Risque
DysfonctionnementsEric Garcia - Fondation OVE - 22-
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Du constat au rebond
Transformer la contrainte en
opportunité…
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Les balises du projet stratégique :
« Penser territoire »Répondre aux obligations légales instaurées par la Loi du 2
janvier 2002 et être en cohérence avec la loi HPST
Répondre aux besoins de l’usager en tous points du territoire de
santé à partir de 3 engagements :
• Le respect des droits de l’usager
• Accessibilité (en favorisant l’ouverture de l’établissement sur
l’environnement), libre choix, dignité
• Une prise en charge associant Qualité et Sécurité
• La maîtrise du service rendu
• Dans un contexte de recherche d’efficience (en réduisant les
contre performances)
• « Le juste accompagnement réalisé par le juste acteur au
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Penser territoire les composantes du projet de management
Le projet associatif
– Les valeurs et la mission de l’institution
Le projet d’établissement
– La déclinaison de la mission en prestations
Le système de management des risques
– L’animation, l’organisation et la gestion de la qualité
Le processus d’accompagnement
– La vision et l’action partagées pour faire vivre les projets personnalisés
– Porteur de sens et générateur de risques
Le Projet Personnalisé
– L’adaptation du projet d’établissement à la singularité de chaque
usager
La traçabilité
– Le rendre compte et l’obligation de mémoireEric Garcia - Fondation OVE - 22-
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Prestation :
Service Rendu
Réponse
institutionnelle
Besoins
Demande
Processus 3
Processus 1
Processus 2
la vision partagée du risque
Projet d’établissement
Projet de convention
Projet Personnalisé
L’ARS / Le CD
Les prescripteurs
L’usager
Etablissement
Les composantes du projet de
management à instaurerLe projet associatif
– Les valeurs et la mission de l’institution
Le projet d’établissement
– La déclinaison de la mission en prestations
Le système de management des risques
– L’animation, l’organisation et la gestion des risques
Le processus d’accompagnement
– La vision et l’action partagées pour faire vivre les projets personnalisés
– Porteur de sens et générateur de risques
Le Projet Personnalisé
– L’adaptation du projet d’établissement à la singularité de chaque
usager
La traçabilité
– Le rendre compte et l’obligation de mémoireEric Garcia - Fondation OVE - 22-
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Les acteurs de la gestion des risques
Comité de pilotage
Rôle Stratégique
* Fixer des objectifs d’amélioration
* Hiérarchiser les risques et prioriser les actions
* Valider les programmes et plans d’actions
Référents des
Risques
Groupes de
travail
Rôle d’expert
* Analyser les événements indésirables, réaliser l’évaluation des
risques …
* Mettre en œuvre les actions et les évaluer
* Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de
risque
…
Professionnels
de terrain
Rôle Opérationnel
* Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés
* Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail
* Appliquer les consignes/ protocoles/ Instructions de travail
* Utiliser les équipements de protection mis à disposition
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Les principes du modèle
--> recherche de leviers d’actions pour le manager
Le processus de pilotage
Actions de
prévention des
risques
Analyse
Tableaux
de bord
Agir
Comprendre
SavoirSignalement desEI (redoutés ou avérés)
Faits Observer
Mesurer / Evaluer Décider
Piloter
Proposition d’une démarche
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Les composantes du projet de
management à instaurerLe projet associatif
– Les valeurs et la mission de l’institution
Le projet d’établissement
– La déclinaison de la mission en prestations
Le système de management des risques
– L’animation, l’organisation et la gestion
Le processus d’accompagnement
– La vision et l’action partagées pour faire vivre les projets personnalisés
– Porteur de sens et générateur de risques
Le Projet Personnalisé
– L’adaptation du projet d’établissement à la singularité de chaque
usager
La traçabilité
– Le rendre compte et l’obligation de mémoireEric Garcia - Fondation OVE - 22-
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Revisiter les processus : se centrer sur les
inter-relations
Activité Prestation Activité Prestation Activité Prestation
Entropie
Ressources
Entropie
Entropie Entropie
Entropie Entropie
U
S
A
G
E
R
Activité
Entropie
Activité Prestation
Entropie
Entropie
Entropie
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La démarche processus
Identifier les processus prioritaires
– En déclinaison du projet d’établissement
Formaliser les processus prioritaires
– Capitaliser sur les points forts
Repérer les Risques/Obstacles/Dysfonctionnements
Optimiser le fonctionnement des processus
– Identifier les causes des freins et des obstacles
– Rechercher les actions correctives
– Bâtir les plans d’action
– Mettre en œuvre les plans d’action
Suivre les résultats
Standardiser les améliorations à d’autres secteurs
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Étape VIOrganiser la
sortie du
jeune adulte
Étape VGérer les
modifications
dans la PEC
du jeune
Étape IVMaîtriser
l’accompagn
ement durant
le séjour
Étape IIIInitialiser le
processus de
PEC du jeune
Étape IIAccueillir le
jeune dans
l ’établissemen
t
Étape IPlanifier
l ’arrivée du
jeune
J0 J1 J2• PRCS 06 : Déroulement d’une
journée type externat
• PRCS 07 : Déroulement d’une
journée type internat
• PRCS22 : Déroulement d’une journée
type internat séquentiel
:• PRCS-HC 08 Transport du jeune
en internat
• PRCS-HC 08 Transport du jeune en
externat
:• PRCS-HC 08 Transport du jeune en
internat séquentiel
• PRCS-HC 14 : gestion de la
prescription médicale (3)
:• PRCS-HC 15 : gestion du circuit
du médicament (préparation,
distribution, administration)
• PRCS-HC 16 : Prise en charge de
la douleur
PRCS-HC 17 : Elaboration et
suivi du projet personnalisé
• PRCS-HC 01
Pré Admission
d’un jeune « extérieur »
• PRCS-HC 01
Pré Admission
d’un jeune en provenance
« Section 10-16 ans »
PRCS-HC 02:
l’admission du jeune
issu de l’extérieur
PRCS-HC 02: Accueil
administratif d’un jeune
issu de l’extérieur
• PRCS-HC 04 : Gérer en urgence le
transfert d ’un
jeune vers une unité hospitalière
• PRCS-HC 17 : Gérer le
décès d ’un jeune
• PRCS-HC 18 : Gérer un changement de
lieu de vie
PRCS-HC 19 : Gérer le retour d’un jeune
en provenance d’une unité hospitalière
• PRCS-HC 20 : Gérer l’aggravation de
l’état de santé (situation d’urgence)
• PRCS-HC 21 : délivrance des
médicaments en urgence
:• PRCS-HC 10 : gérer les retours le
dimanche soir
:• PRCS-HC 05 : gérer une consultation
externe
• PRCS-HC 05 : gérer une situation à
risque (maltraitance ou autre)
• PRCS-HC 05 : gérer une fugue
• PRCS-HC 05 : gérer un événement
indésirable lors d’une activité externe
• PRCS-HC 03 :
Gérer une sortie FPI
• PRCS-HC 03 :
Gérer une sortie PVS
• PRCS-HC 03 :
Gérer une ré-
orientation ou
déménagement
• PRCS-HC 03 :
Gérer une sortie
« unité
d’enseignement »
Processus d’accompagnement
d’un jeune
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Le cadre de référence du projet
Le projet associatif
– Les valeurs et la mission de l’institution
Le projet d’établissement
– La déclinaison de la mission en prestations
Le système de management des risques
– L’animation, l’organisation et la gestion de l'établissement
Le processus d’accompagnement
– La vision et l’action partagées pour faire vivre les projets personnalisés
– Porteur de sens et générateur de risques
Le Projet Personnalisé
– L’adaptation du projet d’établissement à la singularité de chaque
usager
La traçabilité
– Le rendre compte et l’obligation de mémoire35Eric Garcia - Fondation OVE - 22-
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La construction du projet personnalisé
Motifs (Besoins)
Objectifs
Elaboration du plan
d’accompagnement
Ressources
Professionnels
Calendrier
Participation de l’usager
Ajustements
L’Évaluation
Du projet
Evaluation :
• en début de projet : Etude des besoins
• en cours de projet : Suivi du projet
• en fin de projet : étude d’impact (effets)
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Besoins
Problèmes
Enjeux
Objectifs RessourcesActivités
réalisées
Résultats
Impacts
Efficience(Revue de)
Pertinence Efficacité
Utilité sociale du projet (et des activités)
Usager
Évaluation
Projet
L’évaluation du projet personnalisé :le référentiel général
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Quelques pistes de réflexion
– Différentes stratégies au service d’une même démarche générique
• Approche par référentiel : obligatoire et institutionnelle ( le modèle de la diffusion)
• Approche volontariste et co construite à partir des pratiques du terrain (le modèle de l’intéressement)
• Pérennisation des démarches (les approches par l’appropriation)
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Quelques pistes de réflexion
Comment impliquer les professionnels ?
– Réfléchir sur les problèmes d’interface / Faire ensemble
– Dimension culturelle : Évoluer d’une culture de la sanction de la faute à une culture de la recherche du dysfonctionnement et de l’amélioration (culture non punitive)
– Ne pas vouloir tout évaluer
– Faire simple
Comment associer les usagers ?
– Les nouvelles approches juridiques des rôles de l’usager du système de santé
– L’implication du CVS et des usagers
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Quelques pistes de réflexion
Comment intégrer la gestion des risques au sein du système de management de l’établissement?
– Articuler • Conduite de projet
• Management de l’établissement
• Gestion des risques
– Former les managers de proximité sur ces axes forts :• La stratégie
• Le management
• La gestion de projet et de l’innovation
• Les démarches processus
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