De invloed van de veranderde huisartsenfinanciering in 2006 op

betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid

Christel E. van Dijk , Robert A. Verheij, Peter P. Groenewegen, Dinny H. de Bakker

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

Markt gezondheidszorg

Kenmerken•Onzekerheid over vraag naar zorg•Informatieasymmetrie

– Arts-patiënt– Patiënt-zorgverzekeraar

Resultaat•Arts vraag naar zorg beïnvloeden Aanbodgeïnduceerde vraag •Met zorgverzekering patiënt meer zorg vragen Moreel risico

Belang uitkomsten voor beleid

• Voorspellen zorggebruik na wijzigingen in• Eigen bijdragen• Honoreringssysteem artsen

• Natuurlijk experiment in Nederland• Met stelselwijziging in 2006• Unieke kans om effecten te schatten

Honoreringssysteem

• Inkomen– Bepaald door inkomen

• Vrije tijd • Professioneel moraal

– Medische ethiek & richtlijnen

• Honoreringssysteem instrument om gedrag artsen te beïnvloeden

Eigen bijdragen • Gezondheid

– Afgeleide van gebruik zorg• Inkomen

– Om goederen aan te schaffen• Vrije tijd

• Eigen bijdragen instrument op zorggebruik te beperken

Nederlandse gezondheidszorg

• Zorgstelselwijziging- Januari 2006• Oud systeem

± 63%Inkomen < €33.000

± 37%Inkomen > €33.000

• Nieuw systeem• Uniforme basis verzekering voor iedereen

Honoreringssysteem huisartsenzorg

           

Oude systeem Abonnementstarief Verrichtingen

systeem

Nieuwe systeem Abonnement &

Verrichtingen tarief

Abonnement &

Verrichtingen tarief

  2005   2006

 

Inschrijftarief

Basis inschrijftarief € 77,00 - € 52,00

 

Verrichtingenbetaling

Per consult - € 24,80 € 9,00

Per consult > 20 min - € 49,60 € 18,00

Per visite  - € 37,20 € 13,50

Per visite > 20 min - € 62,00 € 22,50

Per telefonisch consult - € 12,40 € 4,50

Honoreringssysteem specifiek

Eigen bijdragen patiënten   

        

Oude systeem Geen Afhankelijk polis

31,2% eigen bijdrage >€500

& 6% geen verzekering

Nieuwe systeem Geen Geen

Onderzoeksvraag

In hoeverre wordt de zorg in de huisartsenpraktijk beïnvloed door veranderingen in het honoreringssysteem en eigen bijdragen voor huisartsenzorg?

Betaalbaarheid: artsgeïnitieerde contactenToegankelijkheid: patiëntgeinitieerde contacten, type contact

Kwaliteit: volgen van richtlijnen, lengte consult

Hypotheses (I)Betaalbaarheid•Artsgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden

Toegankelijkheid•Patiëntgeïnitieerde contacten zijn meer gestegen voor particulier verzekerden dan voor ziekenfondspatiënten•Het aandeel visites meer gedaald en telefonische consulten meer gestegen voor particulier verzekerden dan voor ziekenfondspatiënten

Hypotheses (II)Kwaliteit•Het volgen van richtlijnen is meer toegenomen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden•De consultduur is meer toegenomen voor ziekenfondspatiënten dan voor particulier verzekerden

Onderscheid in contacten• Eigen bijdragen

– Alleen invloed op patiëntgeïnitieerde contacten• Honoreringssysteem

– Alleen invloed op artsgeïnitieerde contacten

Oplossing• Splitsing contacten binnen zorgepisodes

Zorgepisode: ‘Een zorgepisode is de periode tussen het moment dat de patiënt voor het eerst geneeskundige hulp vraagt voor een specifiek gezondheidsprobleem en het laatste contact voor hetzelfde probleem’

Patiëntgeïnitieerde contacten

•Eerste contact zorg episode•Indicatie effect eigen betalingen – moral hazard

Artsgeïnitieerde contacten

• Follow-up contacten zorg-episodes• Indicatie aanbodgeïnduceerde vraag (AGV)

Geen verschil patiëntgeïnitieerde contacten

Grotere stijging artsgeïnitieerde contacten ziekenfonds

*

AGV of neoklassieke respons?• Lastig onderscheid tussen beiden• Belangrijkste verschil

• AGV groter bij hogere mate infomatieasymmetrie

• Verschil effect tussen patiënten met en zonder chronische aandoening.

Verschil naar informatieasymmetrie

Conclusie: aanbodgeïnduceerde vraag

Geen chronische aandoening Chronische aandoening

Conclusie• Geen aanwijzingen moreel risico

• Welvarende populatie• Lage eigen bijdragen• Eerder via ziekenfonds

• Beperkte mate aanbodgeïnduceerde vraag• 3,5 contact p.j. per 100 ziekenfondsverzekerden• Gematigd systeem• Professioneel moraal

Iets meer visites ziekenfonds, geen tijdsverschil

• In verhouding meer visites vs. consult ziekenfondspatiënten

• Geen verschil in telefonische consulten

• Geen verschil in lengte van consulten.

Geen invloed op volgen richtlijnen

Maar…..

• Bij richtlijnen met grotere lange termijn investering effect

• Kans dat patiënt terug komt in praktijk

• Hogere trend voor ziekenfondspatiënten

• Zelfde als effect artsgeïnitieerde contacten

Algemene conclusie proefschrift

Verandering in financiele prikkels minimale effecten op

geleverde zorg

Verklaring?

•Andere niet financiele prikkels belangrijker

• Professioneel moraal

• Medische ethiek ‘het goede doen’

• Richtlijnen

Substitutie

Algemene verwachtingen

Als een huisarts meer verrichtingen uitvoert, dan komen

minder patiënten in de tweede lijn terecht

Als een extra zorgverleners (POH) wordt aangesteld, dan

komen minder patiënten in de tweede lijn terecht

Modernisatie & Innovatie verrichtingen

Verrichtingen waarvan wordt gedacht dat zij substituerend

zijn voor verrichtingen in de tweede lijn (bijvoorbeeld kleine

chirurgische ingrepen) of de kwaliteit van de zorg verbeteren

(bijvoorbeeld cognitieve functietest)

Twee delen

•vooraf vastgestelde verrichtingen

•regionale initiatieven

Geen verband met verwijzingen

Niet minder verwijzingen wanneer er binnen een

huisartsenpraktijk meer M&I-verrichtingen worden

uitgevoerd

Therapeutische injectie Verrichting ter vervanging specialistenbezoek

Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal

HartritmestoornissenBloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting

Spleetlamponderzoek

ECG-diagnostiek

Longfunctiemeting

Diagnostiek m.b.v. Doppler

Audiometrie

Bij kleine chirurg, diagnose Atheroomcyste/epitheelcyste, WEL verband

Maar om 1 verwijzing te voorkomen, 6 patienten M&I

Minder verwijzingen door inzet POH

Praktijken met POH

•Tussen 2004 & 2006 minder bestaande diabetes verwezen

naar internist

•Niet voor nieuw gediagnosticeerde

diabetesn

Integrale bekostiging

Uitgangspunt: de zorg rond patiënt georganiseerd en niet

patiënt rond de zorg

-Eén hoofdcontracteur, één vrij tarief per patiënt

-Multidisciplinaire samenwerking

-Volgens zorgstandaarden

Conclusies commissie EIB

• Grote variatie tussen zorggroepen

• Kosten: 3% hogere kosten

• Minder diabeten in de tweede lijn, maar hogere totale kosten

• Kwaliteit: met name voortuitgang procesindicatoren

• Geringe mate van vooruitgang in uitkomsten

• Neveneffecten: comorbiditeit

• Ziektegerelateerde zorg: COPD 17%, diabetes 39%, verhoogd

risico hart- en vaatziekten 42%

Onderhandelaarsresultaat eerste lijn

• Nieuw bekostigingssysteem huisartsenzorg

• Segment 1: Basis (inschrijftarief & verrichtingen)

• Huidig systeem

• Segment 2: Multidisciplinaire samenwerking (vrij)

• Integrale bekostiging

• Segment 3: Beloning uitkomsten, vernieuwing (vrij)

• Groeiruimte substitutie

• Meekijkconsult

• Transparantie van prestaties

Bedankt voor jullie aandacht• Vragen, Opmerkingen, Tips…

• @ :c.vandijk@nivel.nl• @:www.nivel.nl