De elektronische lengtebepaling
Transcript of De elektronische lengtebepaling
j1 De elektronische lengtebepaling
F. Calberson, Chr. Deroose
j1.1 Inleiding
Wanneer een wortelkanaalbehandeling voor een tand noodzakelijk is, wordt
getracht het wortelkanaalstelsel chemo-mechanische te reinigen. Zo worden
de infectieuze agentia, het geınfecteerde pulpaweefsel en de smeerlaag sa-
men met het dentinedebris dat ontstaat tijdens de kanaalpreparatie, verwij-
derd. Door een zo goed mogelijk afdichtende wortelkanaalvulling te plaat-
sen en een goede coronale restauratie wordt herinfectie van het endodonti-
um zo veel mogelijk voorkomen. Een van de stappen tijdens het uitvoeren
van een endodontische behandeling is het bepalen van de werklengte. Het is
met name van belang om te weten tot hoe diep de kanalen gereinigd, ge-
prepareerd en gevuld dienen te worden. Men kan de werklengte inschatten
of berekenen aan de hand van rontgenfoto’s, of afleiden via tactiele gevoe-
ligheid bij het traceren van het kanaal met een wortelkanaalinstrumentje.
Een andere, meer gangbare manier om een lengte te bepalen is het gebruik
van een elektronische apex-locator. Deze apparaten bestaan reeds lang, en
worden nog steeds verder ontwikkeld. Ze zorgen voor een betrouwbare me-
ting van de kanaallengte, mits ze op de juiste manier worden gehanteerd. In
die zin zijn ze onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische
behandeling.
Vele tandartsen hebben een dergelijk apparaat aangeschaft, maar al te vaak
wordt dit na enige tijd aan de kant geschoven vanwege onbetrouwbare of
afwijkende waarden. Meer kennis van de werking, het overbruggen van een
leercurve, de ervaring die men opbouwt door de omgang met het toestel, en
het in acht nemen van enkele cruciale aandachtspunten tijdens het gebruik,
kunnen ervoor zorgen dat de apex-locator eerder als iets noodzakelijks
wordt beschouwd dan als een waardeloos gadget.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 015
j1.2 Belang van een juiste werklengte
De endodontische werklengte is de door de tandarts vastgestelde afstand
tussen een coronaal referentiepunt en het apicale eindpunt van de preparatie
en vulling van het wortelkanaal.
Een juiste werklengte kan problemen tijdens en na de behandeling voor-
komen. Is de werklengte te kort (afb. 1.1), dan worden wellicht niet alle
infectieuze agentia, pulparestanten of oud vulmateriaal verwijderd. De die-
pere, meer apicale zones van het wortelkanaalstelsel worden onvoldoende
gedesinfecteerd of zijn onbehandeld gebleven. Dit kan een persisterende
infectie tot gevolg hebben.
Is de werklengte te lang, dan kan overmatig prepareren van het kanaal tot
voorbij de worteltip een beschadiging van de apex veroorzaken (afb. 1.2).
Hierbij vindt verplaatsing van het originele kanaaltraject plaats met uithol-
ling, verbreding of translocatie van het foramen apicale. Dit is zeker het
geval bij kanalen met een apicale kromming. Slechts een minderheid van de
kanalen verloopt apicaal volledig recht. Meestal mondt het foramen apicale
lateraal van de worteltip uit, en zijn de laatste apicale millimeters licht ge-
kromd. Bij overpreparatie ontstaat daarom in veel gevallen een zandloper-
vormige preparatie aan de tip. Hierdoor is het kanaal niet meer overal taps,
en ligt de nauwste kanaaldiameter niet meer helemaal apicaal. Meer api-
caalwaarts van het punt met de kleinste kanaaldiameter vergroot de diame-
ter. Geınfecteerd debris dat zich in deze zone ophoopt, is lastig uit te spoe-
len. Het apicale beschadigde deel van het kanaal is daardoor moeilijk te
reinigen, te prepareren, en te vullen. De genezing van reeds bestaande api-
cale laesies kan hierdoor verhinderd worden.
Door spoelnaalden, wortelkanaalinstrumenten en vulmaterialen op een
foutieve (te grote) werklengte in te stellen, bestaat er een groter risico op
Afbeelding 1.1
a) Premolaar met ondervuld gevuld kanaal. b) Na herbehandeling kon het kanaal op diepte
gevuld worden. c) Een wortelkanaalbehandeling kon de pijnklachten niet verhelpen. De kanalen
werden niet op diepte gevuld. Vermoedelijk werden de kanalen dan ook niet op diepte gedesin-
fecteerd en geprepareerd, met persisterende infectie tot gevolg. d) Tijdens een herbehandeling
konden de kanalen wel dieper gereinigd en gevuld worden. Hierdoor verdwenen de pijnklachten.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 016
Het tandheelkundig jaar 20138
doorpersen van desinfectantia, gecontamineerde kanaalinhoud en vulmate-
rialen. Als gevolg hiervan kunnen postoperatieve ongemakken, pijn en flare-
ups frequenter optreden, en kan de genezing van reeds bestaande apicale
laesies gecompromitteerd worden. Het nauwkeurig bepalen van de ideale
werk- en vullengte komt dus de behandeling, het postoperatieve verloop en
het succes van de behandeling ten goede.
j1.3 Anatomie van de wortelapex
We kunnen over de wortelapex spreken vanuit klinisch, radiografisch of
histologisch perspectief. Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden
tussen de anatomische apex en de radiografische apex. Histologisch onder-
scheiden we het apicale foramen, de apicale constrictie en de dentine-ce-
mentgrens. De onderlinge relatie tussen de samenstellende componenten is
schematisch weergegeven in afbeelding 1.3. Om meer duidelijkheid te
scheppen in de terminologie van de wortelapex, worden hierna enkele be-
grippen nader omschreven en gedefinieerd.
De anatomische apex is de werkelijke worteltip, de morfologische worteltip
zoals die eruitziet bij een geextraheerde tand. Het is de wortelpunt dat het
verst verwijderd is van de tandkroon.
De radiografische apex is de op een rontgenfoto zichtbare wortelpunt die het
verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex kan verschillen
Afbeelding 1.2
a) Het smalste punt in het kanaallumen ligt aan de apex (rode pijltjes). Een doorgang creeren
voorbij dit smalste punt induceert met de fijnste vijltjes (ISO 06-10) weinig of geen apicale
verplaatsing. b) Preparatie met bredere instrumenten voorbij de apex, dus met een foutieve, te
grote werklengte, zal resulteren in apicale beschadiging met verplaatsing van het oorspronkelijke
kanaaltraject en verbreding van het foramen apicale. Het smalste punt in het kanaallumen komt
meer coronaalwaarts te liggen. De bredere zone voorbij dit punt is nu moeilijk te reinigen, van
debris te ontdoen en te vullen. Geınfecteerd dentinedebris, biofilm en necrotische pulparesten
blijven apicaal zitten, waardoor de kans op genezing sterk afneemt.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 017
1 De elektronische lengtebepaling 9
van de anatomische apex, afhankelijk van de krommingen van de wortel, en
de richting van de rontgen-conus.
Het apicale foramen wordt gevormd door de omtrek van een trechtervor-
mige instulping aan het worteloppervlak die naar binnen toe in het kanaal
vernauwt tot aan de apicale constrictie.
De apicale constrictie is het punt in het kanaal met de kleinste kanaaldia-
meter. Globaal gezien ligt de apicale constrictie op 1 mm van de radiografi-
sche apex. De afstand van de apicale constrictie tot het apicale foramen kan
varieren tussen 0,5 tot 1 mm, en kan door cementafzetting aan de apex
toenemen met de leeftijd. Een histologische studie van Dummer et al. (1984)
toonde aan dat er een variatie in morfologie van de apicale constrictie be-
staat. De constrictie hoeft niet steeds een nauwste punt te hebben, maar ze
kan taps of parallel verlopen, of er kunnen meerdere constricties aanwezig
zijn (afb. 1.4).
De dentine-cement grens is de overgang van het wortelkanaaldentine naar het
wortelcementum. Hier eindigt het endodontium en gaat het pulpaweefsel
over in het parodontale ligament. Dit punt kan, maar dat hoeft niet, sa-
menvallen met de apicale constrictie.
j1.4 De ideale werklengte
In theorie stemt de ideale therapeutische werklengte overeen met het punt
waar de pulpakamer en kanalen bacterieel nog gecontamineerd zijn. Bij een
irreversibele pulpitis (met nog steeds vitale pulpastreng) hebben bacterien
nog niet het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gekoloniseerd, zoals dit
Afbeelding 1.3
a) Bij een rontgenfoto van een wortel met apicale kromming in buccale of palatale/linguale
richting, stemt de radiografische apex (rode ovaal) niet steeds overeen met de anatomische apex
(groene ovaal). Dit kan een foutieve radiografische lengteberekening opleveren. b) Detailuitsnede
van de onderlinge structuren van de apex met het apicale foramen (AF), de apicale constrictie
(AC) en de dentine-cementgrens (rode driehoeken) (D = dentine; C = cement).
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 018
Het tandheelkundig jaar 201310
wel het geval is bij een necrose met apicale opklaring. De werklengte die
nodig is om alle micro-organismen te verwijderen, zou bij een pulpitis dus
niet heel diep moeten zijn. De diepte wordt dan eerder bepaald door de
inflammatiegraad van het pulpaweefsel, de kans dat resterende pulpastren-
gen in het diepere gedeelte vitaal blijven, en de omvang van het contactop-
pervlak tussen vulmateriaal en vitale pulpa. Bij een parodontitis apicalis
dient het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gedesinfecteerd en gevuld
te worden. Niet alleen om alle micro-organismen te verwijderen, maar ook
omdat er vanuit de apex geen pulparegeneratie meer te verwachten is tot in
de kanalen.
Zowel ondervulling als doorpersen van materiaal heeft een negatief effect
op de prognose van het behandelde element. Twee meta-analyses rappor-
teerden dat het hoogste succespercentage van een wortelkanaalbehandeling
te vinden was bij elementen met een wortelkanaalvulling die 0-2 mm korter
is dan de radiografische apex (Kojima et al., 2004; Schaeffer et al., 2005). De
apicale constrictie ligt op ongeveer 1 mm van de radiografische apex, dus in
principe binnen de 0-2 mm zone waarbinnen een wortelkanaalbehandeling
de beste resultaten geeft. In de literatuur en in de handboeken wordt de
apicale constrictie dan ook als een geschikt eindpunt beschouwd van de
endodontische behandeling. Dit smalste punt in het kanaallumen is als het
ware een natuurlijke barriere om tegenaan te prepareren en te vullen. Het is
ook de overgang van het pulpaweefsel naar het parodontale ligament. In
tegenstelling tot het pulpaweefsel, is het parodontale ligament wel tot vol-
ledige heling in staat (bijv. genezing van de apicale opklaring met herstel van
het ligament en de lamina dura) (Tronstad, 1991). De pulpastreng kan dan
ook het best helemaal weggehaald worden tot aan deze overgang. Bij korter
prepareren blijven er mogelijk (geınfecteerde) pulparesten achter. Met de
huidige instrumentatietechnieken is het niet mogelijk voorbij de apicale
constrictie veilig te prepareren zonder schade te berokkenen aan de perira-
diculaire structuren. Door de preparatiegrens te laten samenvallen met de
constrictie wordt trauma, destructie of beschadiging aan het parodontale
ligament of de periapicale weefsels voorkomen, en blijft de oppervlakte van
de wond beperkt (Ricucci en Langeland, 1998). Er is ook minder kans op
doorpersen van spoelmiddel, debris of vulmateriaal. De apicale constrictie
houdt het contactoppervlak tussen vulling en weefsels klein, en biedt genoeg
weerstand om de vulling tegenaan te prepareren.
Afbeelding 1.4
Classificatie van de apicale constricties volgens Dummer et al. (1984) a) klassieke constrictie; b)
tapse constrictie; c) parallelle constrictie; d) multi-constrictie.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 019
1 De elektronische lengtebepaling 11
De ideale werklengte is dus de afstand tussen een coronaal referentiepunt en
de apicale constrictie. Niet alle apicale structuren, met inbegrip van de con-
strictie, zijn direct zichtbaar tijdens de behandeling. De tandarts past dan
ook indirecte meettechnieken toe om de apicale constrictie te lokaliseren.
j1.5 Methoden voor lengtebepaling
De klinische bepaling van de apicale constrictie, en dus de endodontische
werklengte, kan op het gevoel, radiografisch of elektronisch gebeuren. Er-
varen practici kunnen veelal met een fijne vijl de apicale constrictie opspo-
ren, vertrouwend op hun tactiele gevoeligheid. In goed doorgankelijke of
rechte kanalen kan een fijn vijltje herhaaldelijk tijdens de preparatie door de
apicale constrictie heen geschoven worden. Dit is bedoeld om doorgang of
patency van het hele kanaal tot voorbij de constrictie te behouden tijdens en
na de preparatie. Deze tactiele methode is echter de minst betrouwbare. Een
vijltje kan vroegtijdig vastlopen of klemmen in een gescleroseerd of zeer
smal kanaal, een vernauwing, een isthmus, een lateraal kanaal of kanaal-
kromming. Op die manier kan men ten onrechte de indruk krijgen dat de
constrictie al is bereikt. Ook bij een multi-constrictie kan een te korte in-
schatting gemaakt worden. Het blindelings vertrouwen op de tactiele ge-
voeligheid bij het traceren van het kanaal is mogelijk, maar is op zichzelf
onvoldoende betrouwbaar om met zekerheid de juiste lengte te kunnen
inschatten. Een combinatie met een andere techniek ter ondersteuning of
verificatie zou beter zijn.
De radiografische lengtebepaling werd tot voor kort veruit het meest ge-
bruikt. In tegenstelling tot de tactiele en elektronische techniek, kan men de
apex radiografisch wel waarnemen. Veel tandartsen vinden dit betrouw-
baarder en zekerder. Wanneer met een paralleltechniek een analoge ront-
genopname wordt gemaakt, is op de preoperatieve rontgenfoto al een goede
inschatting van de wortellengte te maken. Bij een lengtebepalingsfoto met
een vijl in het kanaal, kan zelfs een nauwkeurige berekening gemaakt wor-
den (aan de hand van een formule, of via een raster) van de afstand van de
vijltip tot de radiografische apex. Ook bij gebruik van digitale rontgenfoto’s
kan de lengte, na kalibratie, gemeten worden met allerlei tools in de soft-
ware.
De radiografische techniek heeft echter enkele tekortkomingen (afb. 1.5).
Allereerst is de rontgenfoto een tweedimensionale weergave van een drie-
dimensionale situatie. De anatomische apex correspondeert daarom niet
steeds met de radiografische apex. Indien bijvoorbeeld een wortelapex naar
buccaal of palataal is geınclineerd, dan zal de afstand tussen de kroon en
anatomische apex groter zijn dan gemeten bij de radiografische apex. Ook
indien het kanaal palataal of lateraal van de worteltip zou uitmonden, dus
op een lager niveau dan de anatomische apex, dan kan het bij radiografische
lengtebepaling lijken alsof de volledige lengte tot de tip nog niet werd
bereikt, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. Het gevolg is een ver-
keerde werklengte. Behalve dat de apex zelf soms niet zichtbaar is op een
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 020
Het tandheelkundig jaar 201312
rontgenfoto vanwege overlappende anatomische structuren, is een ander
nadeel dat het niet mogelijk is de apicale constrictie radiografisch waar te
nemen. Er moet dus een schatting gemaakt worden, in de wetenschap dat de
constrictie bij benadering op 1 mm van de radiografische apex ligt. Wanneer
men dan in de berekening de werklengte instelt op 1 mm korter van de
radiografische apex, kan dit resulteren in een lichte over- of onderinstru-
mentatie. De reden is, zoals eerder aangegeven, dat de anatomische apex niet
steeds correspondeert met de radiografische, en de afstand tussen het apicale
foramen en de radiografische apex varieert. De 1 mm wordt dus op het
worteluiteinde (de radiografische apex), en niet op het wortelkanaaluiteinde
(apicale foramen) in mindering gebracht.
Bijkomend nadeel is dat soms meerdere rontgenfoto’s nodig zijn, vanuit
verschillende richtingen, om kanalen te ontdubbelen. Dit brengt uiteraard
een grotere stralenbelasting met zich mee. De radiografische lengtebepaling
is betrouwbaar, maar kent in bepaalde gevallen zijn beperkingen. Het is en
blijft een berekende benadering van de locatie van de apicale constrictie.
Op dit moment is de elektronische lengtebepaling met behulp van een
apex-locator de accuraatste manier om de werklengte te bepalen (Vieyra en
Acosta, 2011). Een apex-locator detecteert niet meteen de apicale constrictie,
maar wel het punt voorbij de apicale constrictie waar het kanaal weer ver-
breedt. Met andere woorden, het gebied tussen de apicale constrictie en het
foramen apicale. Een van de voordelen is dat de metingen herhaaldelijk
uitgevoerd kunnen worden, in tegenstelling tot de omslachtigere radiogra-
fische lengtebepaling. De elektronische lengtebepaling is ook zeker te ver-
Afbeelding 1.5
a) De beperkingen van radiografische lengtebepaling: de apex is niet steeds duidelijk zichtbaar
vanwege overlappende anatomische structuren. In dit geval betrof het element 27 met een extra
distopalatale wortel. Door overlapping van het zygoma is de radiografische apex niet duidelijk
zichtbaar. b) Een tweede opname uit een andere richting is nodig om het distobuccale en
distopalatale kanaal te ontdubbelen, en om minder overlappende structuren te hebben. Het blijft
moeilijk om de radiografische apex nauwkeurig te bepalen.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 021
1 De elektronische lengtebepaling 13
kiezen bij zwangere vrouwen en mensen met kokhalsneigingen bij intrao-
rale rontgenopname.
j1.6 Soorten apparaten
Een elektronische methode om de wortellengte te meten werd voor het eerst
onderzocht door Custer in 1918. Het idee werd nieuw leven ingeblazen door
Suzuki in 1942. Hij registreerde constante waarden bij de elektrische weer-
stand tussen een instrument in het wortelkanaal en een elektrode op het
mondslijmvlies. Gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand
tussen het mondslijmvlies en het parodontale ligament een meetbare con-
stante was, vervaardigde Sunada in 1962 een eerste elektronisch lengtebepa-
lingstoestel. Gebruik van gelijkstroom zorgde echter voor instabiele metin-
gen. Een eerste generatie apparaten (vanaf 1969) deed eveneens weerstands-
metingen, maar maakte gebruik van wisselstroom. Pijnklachten tijdens de
metingen, en onnauwkeurige resultaten stimuleerden de zoektocht naar
verbeteringen.
De apparaten van de tweede generatie (vanaf 1971) waren gebaseerd op
impedantiemetingen bij enkelvoudige frequentie. Impedantie is een fre-
quentieafhankelijke weerstand. Het is de verhouding tussen twee signalen:
enerzijds een toestand (spanning), anderzijds een hoeveelheid (elektrische
stroom). De impedantiewaarde is afhankelijk van de frequentie van het sig-
naal.
Sommige apparaten van deze generatie konden metingen uitvoeren bij
aanwezigheid van geleidende vloeistoffen (bijv. natriumhypochloriet) in het
kanaal. Nog steeds gaven veel toestellen niet altijd nauwkeurige waarden
aan.
Een derde generatie van apex-locators (vanaf 1993) deed eveneens impe-
dantiemetingen, maar deze maakten gebruik van meervoudige frequenties
om de afstand tot de apex te meten. Hierdoor kunnen metingen gedaan
worden bij verschillende kanaalcondities. Met behulp van krachtigere mi-
croprocessoren konden betere berekeningen gemaakt worden, met nauw-
keurigere resultaten. Sommige toestellen vereisten een kalibratie voor elk
kanaal, maar met de komst van zelfkalibrerende toestellen (zoals de Root
ZX1) werd dit verleden tijd. Deze toestellen meten impedantieverhoudin-
gen (ratio’s).
Een vierde generatie apparaten (vanaf 2003) (Ray-Pex1 (VDW), Elements
Diagnostic Unit1 en Mini Apex Locator1 (SybronEndo)) geeft nog consis-
tentere meetwaarden.
De toestellen zijn er in alle maten en gewichten (afb. 1.6). Er zijn tafelmo-
dellen die vrij robuust zijn, met veel kabels, toeters en bellen, maar ook
kleinere lichtgewichttoestellen met kortere kabels. Doordat ze zo compact
zijn, zijn ze gebruiksvriendelijk, zonder al te veel rommelige kabeltjes die in
een knoop raken. Ze zijn handig en snel in te zetten tijdens een behandeling.
Ze kunnen op de borstkas van de patient worden gelegd om de dieptemeting
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 022
Het tandheelkundig jaar 201314
eenvoudiger af te lezen. Vroeger waren er alleen stand-alone modellen, ter-
wijl er nu ook apparaten verschijnen met meervoudige functies, zoals de
combinatie elektronische lengtebepaling en vitaliteitstester (Elements Dia-
gnostic Unit (SybronEndo)).
Ook de combinatie van elektronische lengtebepaling en machinaal aange-
dreven nikkel-titaan instrumenten is niet meer weg te denken. Het principe
is dat er steeds controle is over de preparatiediepte tijdens de kanaalprepa-
ratie. Dit is mogelijk door een mini-lengtebepaler op het handstuk vast te
klikken (Rider1 (SybronEndo)), door een endo-motor aan te sluiten aan een
stand-alone lengtebepalingstoestel (Root ZX-mini1 + draadloze endo-motor
(Morita)), of door een modulair systeem, waarbij een apex-locator is uit te
breiden tot preparatiemotor door aanhechten van een endo-module (Root ZX
II1 (Morita). Er zijn ook endo-motoren met ingebouwde lengtebepaling (X-
Smart Dual1 (Dentsply), Tri-Auto ZX1 (Morita), Gold-Reciproc1 (VDW)).
Deze geavanceerde motoren gekoppeld aan een apparaat voor lengtebepaling
regelen niet alleen de torque en rotatiesnelheid, maar meten tijdens prepa-
ratie van het kanaal continu de afstand tot de apex. Bij het naderen of
bereiken van de apex wordt de lengte weergegeven en kan de motor zich
aanpassen. Zo kan de rotatiesnelheid verminderen of volledig stilvallen, of
de motor kan terugdraaien. Dit levert extra veiligheid op om overpreparatie
te voorkomen.
Een elektronisch lengtebepalingsapparaat geeft als resultaat niet de (werk)-
lengte van het kanaal, zoals soms wordt gedacht door tandartsen die het voor
het eerst gebruiken, maar geeft de positie of afstand van de tip van de vijl tot
het apicale foramen weer. Dit gebeurt op een grafische display met schaal-
verdeling, waarvan de afstand van de vijl tot de apex duidelijk is af te leiden.
Afbeelding 1.6
Enkele voorbeelden van apex-locators: a) Elements Diagnostic Unit (SybronEndo): apex-locator
en vitaliteitstester in een; De meetwaarden kunnen op het grafische display van de unit worden
afgelezen en ook op een satelliet-module die op de borstkas van de patient kan worden geplaatst.
b) Mini Apex Locator (SybronEndo): zeer compact en licht. c) Tri-Auto ZX (Morita): snoerloze
endo-motor met ingebouwde apex-locator. d) X-Smart Dual (Dentsply): endo-motor met inge-
bouwde apex-locator.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 023
1 De elektronische lengtebepaling 15
Naarmate de vijl de apex nadert, lichten de balkjes op de schaal evenredig op.
De afstand tot de apex kan ook in cijfers uitgedrukt worden (in mm of
tienden van een mm) of via lampjes die gaan flikkeren of oplichten. Behalve
visuele weergave van de meting, bieden bijna alle apparaten een auditieve
ondersteuning tijdens de meting. Allerhande geluidssignalen weerklinken
en kunnen van intensiteit veranderen bij het naderen van de apex. Vindt
men deze geluiden irritant of storend, dan kan het volume lager gezet of
volledig uitgeschakeld worden. De meting kan dus visueel, auditief of via
een combinatie van beide plaatsvinden.
j1.7 Richtlijnen voor gebruik
Een apex-locator heeft enerzijds een lipclip, anderzijds een vijlclip. De ge-
bogen metalen lipclip wordt als een haakje aan de lip gehangen, de vijlclip
(of sonde) wordt in contact gebracht met de vijl die het kanaal in gaat.
Sommige toestellen worden via een druktoets vooraf ingeschakeld, andere
springen automatisch aan wanneer alle clips in contact staan met elkaar.
Vooral bij veelvuldig en intensief gebruik kan dit laatste handig zijn. De
initiele lengtebepaling kan het best met een vijl ISO 10 of 15 gebeuren. Bij
veel toestellen geeft de display slechts een nauwkeurige meetwaarde of uit-
wijking op de grafische schaal wanneer de vijltip zich op een afstand van
minder dan 2-3 mm van de apex bevindt (afb. 1.7). Bij sommige toestellen
moet de apicale constrictie eerst met de vijl worden gepasseerd, om daarna
bij zachtjes terugtrekken een accurate meting van de apicale constrictie te
verkrijgen. Is de juiste lengte eenmaal bereikt, dan kan de siliconenstop van
de vijl op een vast referentiepunt op de tandkroon worden ingesteld, en kan
de werklengte worden afgelezen in een meetblok of met behulp van een
schuifmaat. Het is uiteraard van belang deze lengte juist over te brengen op
preparatie-instrumenten en vulmaterialen.
De diameter van het apicale foramen, het type en de maat van de vijl
waarmee de meting gebeurt, het irrigans en de elektrogeleiding van de pulpa
zijn factoren die de nauwkeurigheid van een elektronisch lengtebepalings-
toestel kunnen beınvloeden. Bij sommige apparaten vermindert de nauw-
keurigheid van de meting bij een diameter van het apicale foramen groter
dan 0,3 mm (vijl ISO 30), bij andere vanaf ISO 60 (Herrera et al., 2011). De
waarde is ook minder nauwkeurig wanneer door apicale inflammatoire re-
sorptie de constrictie deels is verdwenen, en de diameter groter is dan ISO 40.
Meestal wordt aangeraden in brede kanalen een vijl te gebruiken waarvan de
diameter die van het foramen benadert.
De verkregen meetwaarde dient reproduceerbaar te zijn. Het is dus aan te
bevelen de meting in ieder geval minstens een keer te herhalen om te zien of
het resultaat hetzelfde is. Dan pas is de meting als accuraat te beschouwen.
De kanaallengte verandert echter tijdens de preparatie. Beınvloedende fac-
toren zijn de krommingsgraad van het kanaal en de coronale flaring. Hoe
groter de krommingsgraad, hoe meer de kanaallengte kan afwijken van de
werklengte. Dit komt doordat bij preparatie van de kanalen krommingen
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 024
Het tandheelkundig jaar 201316
worden rechtgetrokken. Bij molaren bevindt een eerste kromming zich bij-
voorbeeld in het coronale kanaalderde. Veelal is er overhangend dentine,
waardoor de initiele vijl krom en geklemd het kanaal binnenglijdt. Tijdens
het prepareren van de kanalen wordt een rechte toegangsweg gecreeerd door
die initiele krommingen en het overhangende dentine weg te prepareren
(coronale flaring). Door het uitvlakken van de krommingen verkort de lengte
van het kanaal. Wordt echter dezelfde werklengte aangehouden, dan kan
overpreparatie optreden. Daarom wordt aanbevolen de lengte pas te meten
na preparatie van het coronale twee derde van het kanaal. Een bijkomende
reden is dat de vijl na coronale flaring weinig of niet klemt of spant in het
coronale twee derde. Er is dus een gemakkelijkere toegang tot, en betere
controle over het apicale derde van het kanaal (Stabholz et al., 1995). De
betere tactiele gevoeligheid die men hierdoor verkrijgt bij het opsporen en
passeren van de apicale constrictie, werkt synergistisch in combinatie met de
elektronische bepaling van de constrictie.
In principe kan de kanaallengte tijdens de preparatie nog iets wijzigen
(Davis et al., 2002; Berutti et al., 2011). De werklengte is dus een dynamisch
gegeven en wordt bij voorkeur enkele keren geverifieerd tussen insertie van
de verschillende preparatie-instrumenten of -sequenties. Nog beter is voor
machinale preparatie gebruik te maken van een motor met ingebouwde
lengtebepaling. Deze verifieert de lengte continu tijdens het prepareren.
Afbeelding 1.7
Werkwijze: na plaatsen van de lipclip en vijlclip kan de meting starten. Naarmate men de vijl
dieper in het kanaal inbrengt, zal het grafische display uitslaan. Een correcte weergave van de
afstand tot de apex wordt pas weergegeven als de vijltip zich op minder dan 2 mm van de apex
bevindt. Wanneer het toestel aangeeft dat de apex bereikt is, betekent dit bij veel apparaten dat
de apicale constrictie werd gepasseerd, en dient men de vijl ongeveer 0,5 mm terug te trekken.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 025
1 De elektronische lengtebepaling 17
j1.8 Afwijkende waarden en problemen verhelpen
In sommige gevallen kan het toestel afwijkende, onduidelijke of onjuiste
resultaten geven. Meetfouten kunnen het gevolg zijn van kortsluiting of van
het niet-sluiten van het circuit. Het toestel kan de vals-positieve melding
geven dat de vijltip de apex reeds bereikt heeft, terwijl dit in werkelijkheid
nog niet het geval is. Dit gebeurt wanneer het circuit vroegtijdig sluit door
kortsluiting. Deze kan veroorzaakt worden door:
– contact van de vijl met een metalen vulling, parapulpaire pinnen of me-
talen delen van kroon- en brugwerk;
– contact van de vijl met de lippen, wangen of tong (in de zeldzame gevallen
dat geen rubberdam kan worden gebruikt);
– contact van de vijl met speeksel dat de pulpakamer binnensijpelt via
randlekkage of randcaries langs een oude of tijdelijke vulling;
– contact van de vijl met gingiva die de caviteit is ingegroeid;
– overvloedig spoelmiddel of vocht in de pulpakamer, voornamelijk wan-
neer er meerdere kanalen zijn; de verschillende kanalen kunnen dan in-
terfereren en het meetresultaat beınvloeden;
– laterale kanalen, perforaties en verticale of horizontale wortelfracturen.
Vals-positieve meldingen kunnen vermeden worden door:
– het gebruik van rubberdam;
– het verwijderen van lekkende en metalen vullingen, randcaries of prolife-
ratieve gingiva en de tandkroon weer op te bouwen met (voorlopig) vul-
materiaal;
– overtollig spoelmiddel, bloed of vocht weg te halen uit de pulpakamer,
zodat alleen de kanalen vochtig zijn.
Het apparaat geeft vals-negatieve meldingen wanneer het circuit niet ge-
sloten kan worden. De vijl zit al in het kanaal of aan de apex, maar het
toestel geeft dit niet aan, of geeft geen signaal. Mogelijke oorzaken zijn:
– gescleroseerde kanalen of apicale blokkade van het kanaal met opeenge-
pakt dentinedebris;
– een droog kanaal;
– achtergebleven vulmateriaal apicaal bij een herbehandeling.
Indien er geen signaal komt, of het toestel schakelt niet aan:
– de batterijen zijn volledig leeg of leeggelopen (het toestel is te lang niet
gebruikt);
– de lipclip of vijlconnector is niet of niet correct aangesloten;
– de kabel is los of slecht gekoppeld;
– de kabel of unit is stuk.
Vals-negatieve meldingen kunnen worden verholpen door:
– voldoende irrigans in het kanaal aan te brengen;
– met fijne vijlen een doorgang te creeren langs scleroses of apicale plugs;
– vulmateriaal trachten te verwijderen of te passeren;
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 026
Het tandheelkundig jaar 201318
– indien er een mankement aan het toestel vermoed wordt:
. alle kabelaansluitingen controleren;
. de lipclip en vijlconnector correct plaatsen;
. de batterijen controleren;
. indien voorgaande acties geen oplossing bieden, alle kabeltjes vervan-
gen.
Het is aan te raden bij twijfel, bij foutieve of verdachte meetwaarden ook
radiografisch te controleren. Indien de apex-locator aangaf dat de lengte
reeds was bereikt, en de vijl op de rontgenfoto meer dan 3 mm van de apex
zit, dan is er vermoedelijk een vals-positieve melding geweest, en kan de
lengtebepaling het best opnieuw worden gedaan. Zit de vijl tussen 0 en 3
mm van de radiografische apex, dan kunnen we aannemen dat er een cor-
recte waarde werd weergegeven. Zit de vijl zichtbaar door de apex, en werd
er reeds over de apex geprepareerd, dan kunnen papierpunten op die lengte
in het kanaal gebracht worden. Het aantal millimeters op de tip van de
papierpunt die vochtig of bebloed zijn, komt dan overeen met het aantal
millimeters dat de werkelijke lengte korter moet zijn.
j1.9 Conclusie
De lengtebepaling is een belangrijke stap in de uitvoering van een endo-
dontische behandeling. Een nauwkeurige werk- en vullengte kan het verdere
verloop van de behandeling in goede banen leiden, en zal het resultaat en de
prognose positief beınvloeden. Het bepalen van de apex of apicale structuren
aan de hand van rontgenfoto’s of op gevoel is meer een inschatting of gissing
van de werkelijkheid. Het gebruik van elektronische lengtebepaling levert
veruit de accuraatste waarden op. De procedure is eenvoudig, reproduceer-
baar en kan veelvuldig uitgevoerd worden zonder de patient extra te belas-
ten. Bovendien is de werklengte een dynamisch gegeven: de lengte kan
wijzigen tijdens de kanaalpreparatie en dient daarom meerdere keren ge-
controleerd te worden. Hiertoe leent de apex-locator zich perfect. Het toestel
is als het ware onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische
behandeling.
Literatuur
Altenburger MJ, Cenik Y, Schirrmeister JF, Wrbas KT, Hellwig E. Combination of apex
locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treat-
ment. Int Endod J 2009 Apr;42(4):368-74.
Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Pasqualini D.
Effect of canal length and curvature on working length alteration with WaveOne reci-
procating files. J Endod 2011 Dec;37(12):1687-90.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 027
1 De elektronische lengtebepaling 19
Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of early coronal flaring on working length
change in curved canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments.
J Endod 2002 Jun;28(6):438-42.
Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal
constriction and apical foramen. Int Endod J 1984 Oct;17(4):192-8.
Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004;37;425-37.
Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth. Number and location.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 Jun;79(6):769-77.
Herrera M, Abalos C, Lucena C, Jimenez-Planas A, Llamas R. Critical diameter of apical
foramen and of file size using the Root ZX apex locator: an in vitro study. J Endod 2011
Sep;37(9):1306-9.
Hor D, Rodig T, Hulsmann M. Problems in determining endodontic working length. In:
Hulsman M, Schafer E. Problems in endodontics: etiology, diagnosis and treatment.
New Malden (VK): Quintessence Publishing.
Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura
H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-
analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):95-9.
Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating princi-
ples of electronic root canal length measurement devices. Review. Int Endod J 2006 Aug;
39(8):595-609.
Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2.
A histological study. Int Endod J 1998 Nov;31(6):394-409.
Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-
analysis of literature. J Endod 2005 Apr;31(4):271-4.
Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M. Effect of preflaring on tactile detection of the
apical constriction. J Endod 1995 Feb;21(2):92-4.
Tronstad L. Clinical endodontics. Stuttgart: Thieme, 1991:32-51.
Vieyra JP, Acosta J. Comparison of working length determination with radiographs and
four electronic apex locators. Int Endod J 2011 Jun;44(6):510-8.
BSL - ACA_BK_1KZM - 3283r3_9789031390915 028
Het tandheelkundig jaar 201320