DCEM1 2010-2011 examens janvier 2011 Module « Immunologie et Système lymphatique »

Cas clinique n°1

Un patient de 48 ans consulte en urgence pour une tuméfaction inguinale droite douloureuse, apparue

brutalement il y a 48 heures. Cela a débuté par une sensation de gène, puis une augmentation de volume

rapide et une douleur de plus en plus intense ; le sujet se sent très asthénique, il n’est plus capable de travailler

(il est cadre d’entreprise), étant en particulier incapable de rester assis. Cela tombe mal car il est en plein

« coup de feu » à cause de l’inventaire mais là, vraiment, il ne peut plus. Il faut dire qu’en plus, depuis quelques

jours, il souffrait d’une énième crise hémorroïdaire (il n’a jamais pris le temps de se faire opérer comme son

médecin lui a conseillé depuis longtemps) et qu’il a des douleurs en allant à la selle, alors cette « boule » à

l’aine en plus, c’est le bouquet.

Il a comme autre antécédents une appendicectomie à l’âge de 14 ans, plusieurs épisodes de furoncles et une

HTA modérée contrôlée par un calcium bloquant en monothérapie. Il prend souvent des antalgiques

(paracétamol) pour diverses douleurs (cervicalgies, douleurs hémorroïdaires).

Il pèse 78 kg pour 175 cm, il a les traits tirés et le teint un peu gris mais sans pâleur ni ictère. Il vous répond qu’il

se sent fiévreux, et effectivement vous lui trouvez une température de 38°6.

La tuméfaction inguinale est volumineuse, la peau en regard est rouge et chaude, la palpation très douloureuse

vous permet de constater qu’elle est empâtée et non mobilisable sur les plans profonds, non pulsatile. Située

juste sous l’arcade crurale, elle fait environ 6 cm sur 3. L’auscultation de cette masse ne trouve ni souffle, ni

bruit hydro-aérique. Malgré l’œdème et la douleur, vous arrivez à percevoir l’orifice externe du canal inguinal.

La région inguinale gauche, le scrotum est la verge sont cliniquement normaux.

L’examen des membres inférieurs est normal, de même que la palpation des creux axillaires et du cou. La

palpation abdominale trouve une paroi souple, sans masse palpable, sans hépatomégalie ni splénomégalie.

L’auscultation pulmonaire est normale, l’auscultation cardiaque aussi en dehors d’une tachycardie sinusale à

90/min. Un examen neurologique sommaire ne détecte pas d’anomalie.

1°) Quels diagnostics quant à la nature de cette masse les données de l’examen vous permettent-

elles d’éliminer et pourquoi ?

- hernie inguinale engouée (orifice herniaire libre, pas de bruit hydro-aérique)

- anévrysme ou fistule vasculaire (pas de souffle ni de caractère pulsatile)

- un lipome n’aurait pas de caractère inflammatoire

- une adénopathie maligne ne peut pas être formellement exclue, mais la probabilité est très faible

car c’est une présentation exceptionnelle (les tumeurs très inflammatoires sont exceptionnelles)

2°) Quels arguments relevez vous dans cette observation pour évoquer une adénopathie aigüe

inflammatoire ? Quel examen permettrait de le confirmer ?

- Début brutal, douleur-rougeur-chaleur, masse empâtée fixée, topographie, pas d’argument

pour une autre lésion

- Echographie

3°) Peut-on affirmer que cette adénopathie est isolée ? Pourquoi ? Est-il nécessaire à ce stade d’en

rechercher d’autres, et comment cela pourrait-il être fait ?

- L’absence d’autre adénopathie superficielle (qu’il faut vérifier par un examen clinique de

toutes les aires ganglionnaires) et le caractère aigu inflammatoire plaident pour une

pathologie locorégionale et donc une adénopathie isolée ;

- Ce n’est que si aucune porte d’entrée ou lésion causale n’était retrouvée (à l’examen ou à

l’interrogatoire) qu’on se poserait la question d’une maladie diffuse. On réaliserait alors écho

abdo/ TDM TAP / TEP au FDG, pour rechercher une atteinte des territoires profonds.

4°) Vous avez fait un examen soigneux des membres inférieurs, qui est donné comme « normal » :

détaillez ce qu’on entend par « normal », en donnant notamment ce qui aurait pu être constaté (et

que vous avez donc recherché)

- Pas de plaie ni aucune lésion inflammatoire des téguments, y compris entre les orteils

- Pas de lésion sous unguéale

- Pas d’adénopathie poplitée

- Pas de lymphangite

- Pas d’œdème

- Pas d’érythrodermie ni de cyanose,

- Mollet souple

5°) A ce stade, quelles précisions demandez vous à l’interrogatoire

- Il faut rechercher une plaie ou lésion qui aurait pu cicatriser dans les semaines précédentes

- Le patient possède t-il des chats, a-t-il pu se griffer les jambes (jardinage, bricolage), etc.

- D’une façon générale, rechercher par l’interrogatoire toute porte d’entrée qui aurait pu

disparaître au moment où on voit le patient

- La notion de voyage ou de comportement sexuel à risque, évoqués dans beaucoup de copies,

n’est pas une mauvaise réponse, à condition de ne pas omettre les autres…

6°) Dans ces conditions, que doit-on rechercher et quel donnée d’examen clinique manque dans

l’énoncé pour expliquer cette adénopathie ? Quelles données anamnestiques vont dans ce sens et

quelle lésion vous attendez vous à trouver ?

- Il faut absolument examiner le périnée et la marge anale, voire le canal anal (TR) d’autant

que le patient présente une pathologie hémorroïdaire semblant sévère et qu’il allègue des

douleurs récentes en allant à la selle, et des difficultés à rester assis, évocatrices d’une

complication.]

- En effet cette région se draine dans les nœuds lymphatiques inguino-cruraux (attention : par

contre le rectum et la prostate ne sont pas en cause !)

- On peut s’attendre à une fistule, un abcès, ou toute lésion infectée expliquant l’adénopathie.

Celle-ci a pu passer au premier plan, et le patient occulte les douleurs anales (qui peuvent

pourtant être intenses) étant relativement coutumier du fait.

7°) Quel(s) examen(s) biologiques demandez vous et qu’en attendez-vous ?

- Hémogramme (hyperleucocytose à neutrophiles)

- CRP (élevée)

8°) Est-il nécessaire de ponctionner cette adénopathie ? Justifiez la réponse.

- Non si une lésion est trouvée à l’examen du périnée et de la marge anale, permettant un

prélèvement bactériologique facile

- Oui dans les autres cas, pour examen cytologique et bactériologique