Dall’identificazione all’azione sinergica: le strategie ... · Individuazione delle risorse dei...
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DallDall’’identificazione allidentificazione all’’azione azione sinergica: le strategie nel sinergica: le strategie nel territorio ravennate territorio ravennate
Eno QuargnoloEno Quargnolocarlacarla golfierigolfieri
BOLOGNABOLOGNA30 novembre 2010 30 novembre 2010
INDICEINDICE
FragilitFragilitàà: 5 passi per agire : 5 passi per agire (E. (E. QuargnolOQuargnolO))
Agire in maniera sinergica: quali strategie? Agire in maniera sinergica: quali strategie? (C. Golfieri)(C. Golfieri)
FragilitFragilitàà: 5 passi per agire: 5 passi per agire
Vedere non Vedere non èè un miracolo, ma un un miracolo, ma un continuo esercizio, un lavoro continuo esercizio, un lavoro
disciplinatodisciplinatoA. Baricco, A. Baricco, EmmausEmmaus
Gruppo di ricerca e di lavoro
• Coordinato da Pasquale Falasca, epidemiologo, responsabile R&S Ausl di Ravenna
• Coadiuvato da:– Francesca Di Tommaso, psicologa di comunità, coll. R&S Ausl di
Ravenna– Arianna Berardo, statistica R&S Ausl di Ravenna– Anna Marcon, psicologa sociale, coll. R&S Ausl di Ravenna
Si ringrazia Maurizio Piolanti, medico di organizzazione DCP Ausl di Ravenna per il coordinamento operativo della parte operativa del Progetto “Fragilità”
… e altri 60 tra professionisti e volontari
Eureka!Eureka!
Sistema sanitario e sistema Sistema sanitario e sistema sociale assistono le stesse sociale assistono le stesse
persone! persone!
…… cambiano solo le cambiano solo le ““visteviste”…”… e e ll’’intenzionalitintenzionalitàà di chi vededi chi vede
Chi sono quelli che utilizzano i servizi sociali e sanitari?
Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente
In carico ai servizi In carico ai servizi sociali e sanitari a pc sociali e sanitari a pc
continuativacontinuativa
FRAGILIFRAGILI
10.400 10.400 (20%)(20%)
48.00048.000
AD sanitariaAD sanitaria5.6005.600
??
Sociali1%
-Sociosanitari
19%
Sanitari72%
Nessuno8%
4.8004.800 Sostegno domicilioSostegno domicilio
Fragilita’: come misurarla?
• Dati sanitari di consumo
• Dati sulla popolazione
• Dati ricavabili dalla ricerca
Ulteriori informazioni semplici, selezionate, predittive di fragilita’
INDAGINE SOCIALE AD HOC SU OLTRE 500 ANZIANI
Variabili più predittive di fragilità:
Consapevolezza salute Consapevolezza salute Rischio di caduteRischio di cadute
Condizione economicaCondizione economicaCondizione sociale (relazioni)Condizione sociale (relazioni)
Chi sono quelli che utilizzano i servizi sociali e sanitari?
Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente
In carico ai servizi In carico ai servizi sociali e sanitari a pc sociali e sanitari a pc
continuativacontinuativa
FRAGILIFRAGILI
10.400 10.400 (20%)(20%)
48.00048.000
AD sanitariaAD sanitaria5.6005.600
??
4.8004.800 Sostegno domicilioSostegno domicilio
??
Passo numero 1Passo numero 1
•• Sappiamo individuare gli Sappiamo individuare gli anziani pianziani piùù fragili, fragili, utilizzando in maniera utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e integrata i dati sanitari e socialisociali
•• Siamo in grado di Siamo in grado di ““tracciarlitracciarli””: sappiamo chi : sappiamo chi sono, quali bisogni di sono, quali bisogni di base presentano, di base presentano, di quali risorse dispongonoquali risorse dispongono
Sappiamo farli afferire Sappiamo farli afferire al medico curante, al al medico curante, al NCP, al singolo NCP, al singolo Comune o Distretto, Comune o Distretto, …… ad ogni ad ogni ogniognisingolo professionista singolo professionista che si prende cura di che si prende cura di loro loro (georeferenziazione)(georeferenziazione)
Passo numero 2Passo numero 2
•• Tra i fragili, sappiamo Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli individuare sia quelli che seguiamo con che seguiamo con servizi sociali e servizi sociali e sanitari in modo sanitari in modo continuativo (quelli continuativo (quelli pipiùù protetti), sia quelli protetti), sia quelli che non hanno che non hanno espresso una espresso una domanda ai servizi domanda ai servizi pubblici (pubblici (black listblack list))
Passo numero 3Passo numero 3
Sappiamo come intercettarli Sappiamo come intercettarli con sistemi attivi telefonici o con sistemi attivi telefonici o diretti tramite MMG e diretti tramite MMG e Assistenti Sociali utilizzando Assistenti Sociali utilizzando informazioni elaborate a fini informazioni elaborate a fini predittivi e uno strumento predittivi e uno strumento SEMPLICE (SEMPLICE (““carta di carta di rischiorischio””) che tutti gli ) che tutti gli operatori possono utilizzare operatori possono utilizzare ed implementare rendendo ed implementare rendendo disponibili i dati a tutti gli altri disponibili i dati a tutti gli altri operatori tramite web operatori tramite web
Passo numero 4Passo numero 4
•• Possiamo sapere Possiamo sapere cosacosa si si può progettare per i può progettare per i ““fragilifragili””sapendo quanti sono e che sapendo quanti sono e che caratteristiche hanno quelli caratteristiche hanno quelli seguiti e quanti avrebbero seguiti e quanti avrebbero bisogno di esserlo (quelli bisogno di esserlo (quelli che non se la cavano da che non se la cavano da soli o con lsoli o con l’’aiuto delle loro aiuto delle loro famiglie, pifamiglie, piùù deprivati e deprivati e vulnerabili)vulnerabili)……
Passo numero 5Passo numero 5
Ce la possiamo fare… “un progetto personalizzato di attenzione”
Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente
Fragili alto rischioFragili alto rischio
N. fragili NON N. fragili NON conosciuti per conosciuti per MMGMMG
5.6005.600
48.00048.000
Fragili NON conosciutiFragili NON conosciuti1.2001.200
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E il resto degli operatori sanitari e sociali?…
A quali condizioni? … Mai piùalibi
• Creare con determinazioneun Sistema informativointegrato tra sociale e sanitario
• Cambiare paradigma, ovvero riportare il sistema verso la Proattività (vs attesa)
In In futurofuturo…… nel 2050nel 2050•• CrescerCresceràà la disabilitla disabilitàà: da 4,5% a 7,8% su tutta la : da 4,5% a 7,8% su tutta la
popolazionepopolazione•• CrescerCresceràà ll’’etetàà media: da 74 anni a 85media: da 74 anni a 85•• AumenterAumenteràà il numero di anni in condizione di disabilitil numero di anni in condizione di disabilitàà•• AumenterAumenteràà la probabilitla probabilitàà di non autosufficienza per: di non autosufficienza per:
–– donnedonne–– persone con bassa scolarizzazione, basso redditopersone con bassa scolarizzazione, basso reddito–– persone senza figlipersone senza figli–– vedovanzavedovanza–– reti sociali debolireti sociali deboli
GiGiàà oggioggi…… nel 2010nel 2010
•• Cambia il profilo dellCambia il profilo dell’’utenza: famiglie VS utenza: famiglie VS singoli utentisingoli utenti
•• Cambia il capitale umano e i modelli Cambia il capitale umano e i modelli organizzativi alla guida dei processiorganizzativi alla guida dei processi
•• Cambiano le tecnologie a disposizione: ci Cambiano le tecnologie a disposizione: ci hanno superato e non ce ne siamo hanno superato e non ce ne siamo accorti?accorti?
•• Cambia la rete dei servizi, le sue Cambia la rete dei servizi, le sue geometrie e le strategie dei singoli attorigeometrie e le strategie dei singoli attori
Non vaghiamo piNon vaghiamo piùù tra ipotesi e stime tra ipotesi e stime improbabili di rischio. improbabili di rischio.
Non rincorriamo i bisogni, possiamo Non rincorriamo i bisogni, possiamo anticiparlianticiparli
DALLA STIMA ALL’INDIVIDUAZIONE
Se prima non sapevamo neppure Se prima non sapevamo neppure CHI e QUANTI CHI e QUANTI
dovevamo curare/assistere, dovevamo curare/assistere,
……oraora sappiamo CHI, QUANTI, sappiamo CHI, QUANTI, con quale ordine di PRIORITAcon quale ordine di PRIORITA’’ (indice di (indice di
fragilitfragilitàà sociosocio--sanitaria pisanitaria piùù alto) e per QUALI alto) e per QUALI BISOGNI non intercettati BISOGNI non intercettati
attraverso una domanda esplicita attraverso una domanda esplicita
Politiche consapevoli
Un indicatore non solo sanitario
Rischiosanitario
Informazioni socio-ambientali
Solitudine anagrafica
reddito
salute percepitaRete amicale
Uso di servizi
casaambiente
•Lo stato di salute delle persone dipende anche dall’interazione dell’individuo con il suo ambiente sociale di vita
•Il progetto individuale di vita e di cura è costruito tenendo conto di tutte le variabili che concorrono a definire lo stato di salute
Applicazioni praticheApplicazioni pratiche
1.1. Monitoraggio continuo, sociale e sanitario, presso Monitoraggio continuo, sociale e sanitario, presso gli ambulatori medici e i NCP del rischio di fragilitgli ambulatori medici e i NCP del rischio di fragilitàà
2.2. Intercettazione attiva della black list tramite Intercettazione attiva della black list tramite professionisti del Sociale e della Sanitprofessionisti del Sociale e della Sanitàà e e condivisione informazionicondivisione informazioni
3.3. Individuazione delle risorse dei singoli e dei loro Individuazione delle risorse dei singoli e dei loro care care giversgivers: competenza, autocura, vigilanza, : competenza, autocura, vigilanza, sostegno e sostegno e ““aiuto a chi aiutaaiuto a chi aiuta””
Usi futuriUsi futuri1.1. Analisi di rischio su tutta la popolazione integrando le Analisi di rischio su tutta la popolazione integrando le
banche dati sanitarie e sociali e le banche dati sanitarie e sociali e le ““carte di rischiocarte di rischio””compilate da tutti i professionisti qualificati in campo compilate da tutti i professionisti qualificati in campo sociale sociale ee sanitariosanitario
2.2. Orientamento selettivo per la programmazione e la Orientamento selettivo per la programmazione e la valutazione valutazione
3.3. Orientamento per lo sviluppo di nuove modalitOrientamento per lo sviluppo di nuove modalitààorganizzative assistenziali: nuove professionalitorganizzative assistenziali: nuove professionalitààsanitarie e sociali orientate alla presa in carico delle sanitarie e sociali orientate alla presa in carico delle famiglie e al lavoro di rete e di comunitfamiglie e al lavoro di rete e di comunitàà((empowermentempowerment): Infermieri di famiglia e Operatori ): Infermieri di famiglia e Operatori SocioSanitari di famigliaSocioSanitari di famiglia
Utilizzo del rischio di fragilità
• Individuare i soggetti da assistere
• Individuare il percorso assistenziale piùappropriato
• Programmare e pianificare le attività
• Valutare efficacia, appropriatezza e impatto dei servizi
Agire su…..
Prevenzione
Appropriatezza
Valutazione
promozione di attività diurne mediante la valorizzazione delle reti
locali del volontariato e il coinvolgimento in attività di
socializzazione
attivazione degli interventi di sorveglianza attiva
Attivazione interventi di supporto e di cura al singolo, alla famiglia, al
care giver
Orientamento della spesa verso la popolazione più fragile
Confronto fra la salute della popolazione anziana totale e
quella degli anziani che usano i servizi
Ricadute sui Ricadute sui ServiziServizi
•• Aiuta ad apprendere la Aiuta ad apprendere la proattivitproattivitàà ((VSVS paradigma paradigma delldell’”’”attesaattesa””))
•• Aiuta a programmare e a Aiuta a programmare e a usare bene le risorseusare bene le risorse
•• Cresce lCresce l’’appropriatezza degli appropriatezza degli interventi (interventi (vsvs dispersione)dispersione)
•• Aiuta a riAiuta a ri--definire gli definire gli strumenti e i meccanismi strumenti e i meccanismi operativi interni alle operativi interni alle organizzazioni (es: sistemi organizzazioni (es: sistemi Informativi, sistemi di Informativi, sistemi di valutazione e presa in carico)valutazione e presa in carico)
Ricadute sulle Ricadute sulle persone e la persone e la comunitcomunitàà
•• Aiuto nellAiuto nell’’adattarsi e nel adattarsi e nel fronteggiare i rischi, i fronteggiare i rischi, i traumi e le crisitraumi e le crisi
•• Rassicurazione e Rassicurazione e soddisfazione delle soddisfazione delle persone rispetto alle persone rispetto alle nostre attenzioni nostre attenzioni ““di di sistemasistema””
•• Sviluppo Sviluppo delldell’’autodeterminazione autodeterminazione e del mutuo aiutoe del mutuo aiuto
•• Guadagno di salute e di Guadagno di salute e di capitale sociale capitale sociale
Come? ALCUNI ESEMPI
• attivazione degli interventi di sorveglianza attiva (telefono amico e telesoccorso per gli anziani inseriti nel programma, azioni di monitoraggio…);
• potenziamento e la riorganizzazione degli interventi di sostegno e di prossimità (interventi di ascolto e di supporto dell’anziano, anche a domicilio,…;
• promozione di attività diurne mediante la valorizzazione delle reti locali del volontariato e il coinvolgimento in attività di socializzazione
Con quali risorse?
320 medici di medicina generale
166 operatori socio-sanitari
150 infermieri del territorio
28 assistenti sociali area anziani
357 associazioni di volontariato 14.000 iscritti
Anticipare! Esserci!
• Monitorare costantemente (sociale e sanitario):esserci e arrivare prima “rassicura”; aumenta laqualità delle cure e la soddisfazione deibeneficiari, produce “stupore”, qualità inattesa• Rafforzare le risorse dei singoli e dei suoi caregivers: autodeterminazione, self-help, “aiutarechi aiuta”• Prevenire esiti: riduzione ricoveri, ritardoammissione in strutture sociosanitarie…• Anticipare significa: usare bene le risorse e farlerendere (capitalizzare i benefici)