ĐÁI THÁO NHẠT

TRÌNH BÀY:

BS.TRẦN HOÀNG MINH CHÂU

Caáu truùc giaûi phaåu

VP hay ADH ñöôïc “tieát” taïi thuøy sau tuyeán yeân

CẤU TRÚC ADH

Polypeptid có 9 a.amin

TỔNG HỢP VÀ TIẾT ADH

THỤ THỂ ADHReceptor Subtype

Second Messenger System

Tissue Distribution

Function

V1 (V1a) Phospholipase C, phospholipase A2, diacylglycerol, inositol trisphosphate, Ca2+, arachidonate metabolites

Smooth muscle in the mesenteric artery

Vasoconstriction

V3 (V1b) Same as V1 Pituitary gland Release of ACTH, partly by potentiating the action of CRH

V2 Adenylyl cyclase Kidney Antidiuresis by mobilization of aquaporin 2 in the collecting ducts, stimulation of NaCl reabsorption in the thick ascending limb, stimulation of urea transporter 1-mediated urea reabsorption in the terminal inner medullary collecting ducts

AQUAPORIN(AQP)

• Có khoảng 10 AQP• Phần xuống ống thận gần:AQP 1• Phần lên quai Henlé, ống thận xa: không có• Ống góp:

- Màng đáy : AQP 3 và 4

- Đỉnh : AQP 2• AVP tác dụng lên biểu hiện gen AQP 2 và 3

AQUAPORIN(AQP)

• Khi AVP gắn vào V2 tăng AMPc, các túi chứa AQP2 gắn vào màng tế bào tạo thành các kênh dẫn nước

• Đột biến gen AQP 2 gây ĐTN do thận nhưng không liên quan đến NST X

• Ngoài ra AVP còn làm giảm lượng máu đến tủy thận,tăng vận chuyển ure và Na vào tủy thận giúp duy trì tình trạng ưu trương tại tủy thận tăng tác dụng giữ nước của AVP

ADH VÀ CÂN BẰNG NƯỚC

• Cân bằng nước trong cơ thể được chi phối bởi 2 cơ chế:

• Lượng nước thải ra do thận: chịu tác dụng của AVP

• Lượng nước đưa vào cơ thể do cơ chế khát, khởi động khi bắt đầu có tăng áp lực thẩm thấu của cơ thể

ĐIỀU HÒA TIẾT ADH

• Thẩm thấu

• Thể tích

• Một số tác nhân khác

KIỂM SOÁT OSMOLALITY NGOẠI BÀOOSMOLALITY NGOẠI BÀO

OSMORECEPTORS

HẠ KHÂU NÃO

KHÁT ADH

UỐNGTHẬN

GIỮ NƯỚC

KIỂM SOÁT THỂ TÍCH MÁUGIẢM THỂ TÍCH MÁU

STRETCHRECEPTORS BARORECEPTORS

GIẢM MÁU ĐẾNTHẬN

TKTU &HẠ KHÂU NÃO

TIẾT ADH KHÁT

UỐNGTHẬN GIỮ NƯỚC

KÍCH THÍCHGIAO CẢM

TĂNG RENINANGIOTENSIN

TĂNGALDOSTERON

THẬN GIỮ MUỐI

TIM

GIẢMANP

DIABETES INSIPIDUS • A disorder of a large volume of urine (diabetes) that is

hypotonic, dilute, and tasteless (insipid). • Four pathophysiologic mechanisms related to

vasopressin: 1.    Hypothalamic (central or neurohypophyseal) diabetes

insipidus with inability to secrete and usually to synthesize vasopressin in the neurohypophyseal system

2.    Nephrogenic diabetes insipidus wherein there is an inappropriate renal response to vasopressin

3.    Transient diabetes insipidus of pregnancy produced by the accelerated metabolism of vasopressin

4.    Primary polydipsia wherein the initial pathophysiology is the ingestion of fluid rather than the excretion of fluid

ĐẠI CƯƠNG

• ĐTN tương đối hiếm, tần suất ở Mỹ là 1/25,000 dân

• Tần suất nam và nữ như nhau

• Tử vong hiếm ở người lớn

• Mất nước trầm trọng, tăng Na, sốt,trụy tim mạch và chết có thể xảy ra ở trẻ em , người già hoặc trên người có nhiều biến chứng, bệnh

BỆNH SỬ• Triệu chứng LS tùy vào nguyên nhân, độ trầm

trọng và các bệnh lý kết hợp• Thông thường nhất là bệnh cảnh xuất hiện sau

chấn thương hoặc PT vùng TY và hạ đồi,trong bệnh cảnh này có 3 dạng LS : thoáng qua,trường diễn hoặc 3 pha

1. Pha tiểu nhiều xảy ra và kéo dài 4-5 ngày, lượng NT tăng đột ngột và osmolality NT giảm

2. Pha tiểu ít 5-6 ngày tiếp theo khi AVP còn dự trữ được phóng thích ra

3. Pha trường diễn của ĐTN, khi AVP dự trữ đã cạn kiệt và hạ đồi không còn khả năng sản xuất

BỆNH SỬ(TT)

- Tiểu nhiều, uống nhiều và tiểu đêm là triệu chứng nổi bật, thường tiểu từ 3-18lít/ngày

- Ở trẻ nhỏ: khóc, bứt rứt,chậm phát triển tâm thần,sốt,sụt cân là những dấu hiệu thường gặp nhất

- Ở trẻ lớn hơn: đái dầm,chán ăn,mệt …

BỆNH SỬ(TT)• Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hay

PT:

- Triệu chứng suy tuyến yên trước cùng hiện diện với ĐTN

- Tiểu nhiều 3-18lít/ngày, uống nhiều, dãn bàng quang, triệu chứng mất nước

- Nhiều bệnh nhân thích uống nước lạnh

- Triệu chứng thần kinh thay đổi tùy vào khả năng uống nước của bệnh nhân, nếu bệnh nhân uống đủ nước có thể không có triệu chứng gì

KHÁM THỰC THỂ

• Triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo độ trầm trọng và diễn tiến mãn tính của ĐTN

• Khám thực thể có thể hoàn toàn bình thường,

• Không có triệu chứng đặc hiệu

• Triệu chứng mất nước và dãn bàng quang có thể hiện diện

Causes of central diabetes insipidus

- Hypophysectomy, complete or partial- Surgery to remove suprasellar tumors- Idiopathic- Familial- Tumors and cysts (intra-and suprasellar)- Histiocytosis- Granulomas- Infections- Interruption of blood supply- Autoimmune

Causes of nephrogenic diabetes insipidus.

- Chronic renal disease: Any renal disease that interferes with collecting duct or medullary function, eg, chronic pyelonephritis- Hypokalemia- Protein starvation- Hypercalcemia- Sickle cell anemia- Sjogren's syndrome- Drugs, eg, lithium, fluoride, methoxyflurane anesthesia, demeclocycline, colchicine, foscarnet, cidofovir- Congenital defect- Familial :*an X-linked genetic defect of the V2 receptor gene

* mutation in the aquaporin gene AQP2

Primary Polydipsia

• Primary polydipsia (psychogenic polydipsia, compulsive water drinking)

• Có thể do rối loạn cảm giác khát do nguyên nhân tâm thần

• Hoặc do có yếu tố sinh uống nhiều - Vô căn - Thứ phát : sarcoidosis,vasculitis… - Do thuốc làm khô miệng hoặc làm rối

loạn gây tăng renin / angiotensin

Diabetes Insipidus in Pregnancy

• Có 2 type ĐTN thoáng qua ở BN mang thai gây bởi enzyme cysteine aminopeptidase

• First type, hoạt tính cysteine aminopeptidase (vasopressinase) tăng bất thườngCũng được gọi là vasopressin-resistant diabetes insipidus of pregnancy Tiền sản giật, gan nhiễm mỡ cấp, rối loạn đông máu có thể gặp trong 1 số trường hợp

• Second type, gặp ở bệnh nhân NDI nhẹ hoặc CDI một phầnAVP bị phá hủy nhanh trong khi đó vùng dưới đồi TY không sản xuất đầy đủ cho nhu cầu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

• Định nghĩa: Đa niệu nhược trương, không tương xứng với độ thẩm thấu HT

• Chẩn đoán: 1. Đa niệu: > 3L/24h ( >40ml/kg/24h người

lớn) 2. Nhược trương: d<1.005 ; Osm

U<200mosm/kg 3. Osm Plasma >289mosm/kg, không hạ

Na máu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN(tt)

LOẠI TRỪ:• Tiểu nhiều thẩm thấu: ĐTĐ• Rối loạn điện giải ( Tăng Ca, giảm K máu)• Bệnh đi kèm: Hồng cầu hình liềm• Uống nhiều do tâm lý: - Tiểu trên 1L/24h - Osmolality HT bất kỳ < 285mosm/kg - Triệu chứng không thường xuyên, cường độ

thay đổi

Differential Diagnosis

1. Xác định có Đái tháo nhạt

2. Phân loại ĐTN

3. Xác định nguyên nhân ĐTN trung ương

Differential Diagnosis

• A. PLASMA AND URINE OSMOLALITY

• B. WATER DEPRIVATION

• C. VASOPRESSIN TEST

• D. ADH RADIOIMMUNOASSAYS

Differential diagnosis of polyuria Procedure Interpretation

Measure plasma and urine osmolality A urine osmolality less than that of plasma is consistent with neurogenic or nephrogenic diabetes insipidus; if both urine and plasma are dilute, that is consistent with psychogenic polydipsia

Dehydration test: If serum osmolality is less than 295 mosm/kg, allow no fluids for 12-18 hours. Measure body weight, urine flow, urine specific gravity, urine and plasma osmolality every 2 hours. Terminate study if body weight falls more than 3%

A rise in urine osmolality above that of plasma osmolality indicates psychogenic polydipsia. Urine specific gravity less than 1.005 (or 200 mosm/L) indicates either neurogenic or nephrogenic diabetes insipidus.

Measure serum vasopressin at conclusion of dehydration test.

Normal or high vasopressin level usually indicates nephrogenic diabetes insipidus

Inject 5 units of aqueous vasoprssin or 1 μg vasopressin subcutaneously. Measure urine flow and urine and plasma osmolality

Rise in urine osmolality above that of plasma osmolality indicates neurogenic diabetes insipidus; failure of urine osmolality to rise indicates nephrogenic diabetes insipidus.

Results of diagnostic studies in various types of polyuria.

Neurogenic Diabetes

Insipidus Nephrogenic

Diabetes Insipidus Psychogenic

Polydipsia

Random plasma osmolality ↑ ↑ ↓

Random urine osmolality ↓ ↓ ↓ Urine osmolality during mild

water deprivation No change No change ↑

Urine osmolality during nicotine

or hypertonic saline No change No change ↑

Urine osmolality following vasopressin intravenously ↑ No change ↑

Plasma vasopressin Low Normal or high Low

TEST NHỊN NƯỚC

Chuẩn bị -Nếu polyuria nhẹ nhịn nước từ đêm, nếu polyuria nặng nhịn ban ngày để dễ TD-Không hút thuốc, cà phê-Cân, Osm U & P

Nhịn nước -TD mỗi 2 giờ: NT, CN,M,HA-Đo Osm U & P-Ngưng làm nếu Osm 2 mẫu nước tiểu liên tiếp thay đổi< 30 mosm/kg hoặc CN giảm 3-5% hoặc BN không thể nhịn hơn được-Thường không quá 18 giờ

DDAVP -TDD Desmopressin 1μg

-Cho BN uống bù nước

- Định lượng Osm U & P 1 giờ sau

IMAGING STUDIES

• Brain MRI

• Pituitary MRI:

- On T1-weighted images, MRI a bright spot in the sella due to stored hormone in neurosecretory granules in the posterior pituitary.

- The bright spot is absent in most patients with diabetes insipidus.

MRI

TREATMENT• Phần lớn BN có thể uống đủ nước bù lại dịch đã

mất qua NT• Trong trường hợp mất nước nặng bù dịch với

dextrose hoặc dung dịch nhược trương tránh tăng đường huyết,quá tải tuần hoàn và làm hạ Na quá nhanh tốc độ giảm Na máu 0.5mmol/h

• Bệnh nhân phải được hiểu tầm quan trọng của việc bù nước và cân bằng nước – điện giải

• Để ý khi bị ói, tiêu chảy và khi thời tiết quá nóng cũng như khi đi du lịch

TREATMENT

• Trong trường hợp BN phải PT dùng desmopressin liều hằng ngày và bù dịch đầy đủ dựa theo bilan nước-điện giải

• Sau PT TYTD lượng NTNT tăng desmopressin 1μg mỗi 12-24h, bù dịch.TD tỷ trọng NTtính liều tiếp theo khi tỷ trọng NT < 1.008-1.005 và lượng NT tăng.Khi BN ăn uống BT t/c khát và số lượng NT cũng như d(NT) có hướng TD và điều trị tiếp

TREATMENTA. CENTRAL DIABETES INSIPIDUS• Desmopressin acetate, a synthetic analog of AVP( 100

μg/mL) - nasal spray that delivers 10 μg (0.1 mL) per spray.

• Patients with mild to moderate one or two doses of 10 μg per 24 hours; Patients with severe diabetes insipidus 10-20 μg two or three /daily

• Serum osmolality and sodium must be monitored at regular intervals (initially every 1-2 weeks, later every 3 months) to be certain that the dose is appropriate.

• For patients who cannot tolerate intranasal therapy, desmopressin acetate can be given subcutaneously in single doses of 1-2 μg once or twice daily.

• More recently, desmopressin acetate has become available in an oral form as tablets containing 0.1 or 0.2 mg. The usual dose ranges from 0.1 mg twice daily to 0.2 mg three times daily.

TREATMENT

B. NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS• The underlying disorder should be treated if

possible.• It is important to recognize familial disease early• Diuretics are helpful, along with dietary salt

restriction if necessary.• Prostaglandin synthesis inhibitors may also be

useful. • Patients with partial sensitivity to vasopressin

may be treated with large doses of desmopressin acetate (up to 40 μg/4 h intranasally).

MEDICATION

Tài liệu tham khảo1. Nội tiết học đại cương – Mai Thế Trạch,

Nguyễn Thy Khuê

2. Williams Textbook of Endocrinology, 11th

3. Basic & Clinical Endocrinology, 7th Edition

4. Emedicine.com