Hospitalsenheden VestRegionshospitalet Holstebro

Staben ▪ Kvalitet og Udvikling

Lægårdvej 12DK-7500 Holstebro

Tel. +45 7843 8700

kvalitetogudvikling@vest.rm.dkwww.vest.rm.dk

Dagsorden Kvalitetsrådsmøde 20. april kl 14.00 – 16.00 Foredragssal 2, Holstebro

Til stede: Gitte Kjær Nielsen (fra 15.20), Mette Frøjk, Anne-Grethe Skov Iversen (supl for Niels Hald), Else Folmer, Dagny Kloster Pedersen, Martin Johansen (supl for Jens Peter Østergaard), Anders Knudsen, Karina Willemoes, Margrethe Povlsgaard, Steen Jensen, Hanne-Birgit Falkesgaard, Thorkil Vandborg, Bente Møller Pedersen, Birgitte Ostersen, Jeanette Dent, Lone Viggers, Ida Robsøe, Ida Götke, Sten Husted, Ann Fogsgaard, Lone Geertsen, Jeanette Henriksen, Eva Glassou, Anna Marie Fink, Charlotte Mouritsen, Dorthe Hansen (ref)

Dato: 23. april 2015 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: +45 7843 8707 Mobil: +45 3046 3671

Afbud: Per Jørgensen, Dorte Banner Pedersen, Berit Andersen, Kurt Rasmussen, Jens Friis Bak

1. Godkendelse af referat fra sidste møde og punkter til eventuelt Ingen kommentarer til referat fra sidste møde. Starter med punkt 5, da vi har eksterne oplægsholdere. 2. Opfølgning på temadrøftelse om Patientsikkerhed (v/ BKO, JH, AMF) Det blev besluttet på det sidste Kvalitetsrådsmøde, at der skulle følges op på gruppedrøftelserne mhp., hvad der skal sættes i værk. K&U går i øjeblikket internt survey, hvor TOKS bl.a. er et af opmærksomhedspunkterne. Opsamlingen ift. TOKS vil derfor blive udsat til næste møde.

Pointer fra drøftelsen: Hvad betyder ”patientsikkerhed i højere gear” for patientsikkerhedsarbejdet i afdelingerne, på tværs af afdelinger og andre hospitaler?: 1. Bekymring for at de aftalte handleplaner ikke bliver implementeret 2. Ved tværgående problemer, bliver vi nødt til at arrangere et opfølgende møde. Ved

afslutning af mødet skal der aftales, hvem der er tovholder på opfølgning. Navnet skal skrives i handleplan

3. Der er stor forskel på, om det er svære sager eller om det er småsager. Hvor synlig er lederen i det daglige patientsikkerheds arbejde, som foregår hver dag hos patienten? Eller ved lederen hvad der sker i dagligdagen?

4. Har frontpersonalet viden nok om patientsikkerhedsarbejde og forståelse for, at det er i alle procedurer, der skal tænkes pt-sikkerhed? Det er ofte de samme UTH’er men med nye personer.

5. Tænk i rammer, normering, kompetencer og arbejdstilrettelæggelse, når vi analyserer hændelser.

Til hjælp for at nå i mål med pkt. 1,3 og 4 introducerer K&U et hjælpeværktøj fra et Idékatalog til operationalisering af strategispor 2 (se bilag), om hvordan hvert enkelt niveau i organisationen skal involvere sig, når tiltag skal implementeres.

Siden sidst er der udkommet to rapporter med patientsikkerhedsfokus 1) den regionale årsrapport for patientsikkerhed (bilag) og

Side 1/9

2) midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedr. patientsikkerhed (vedlagt som bilag). Begge rapporter indeholder anbefalinger der ligger tæt op ad de indsatser, der i forvejen er igangsat eller skal igangsættes jf. Strategiplanen.

Indstilling

Kvalitetsrådet beslutter • at der udpeges en tovholder til opfølgning på handleplaner efter dyberegående

analyser • at ledelser og nøglepersoner i afdelingerne fortsat arbejder med at finde egnede

metoder og modeller til at strukturere læring af patientsikkerhed på alle niveauer og opfølgning på handleplaner.

• at anbefalingerne i de to rapporter tages til efterretning Bilag Udkast til Idékatalog spor 2- patientsikkerhed.pdf Patientsikkerhed Årsrapport 2014.pdf Midtvejsrapport.pdf Referat Kvalitetsrådet bifalder, at der ved komplekse analyser udpeges tovholder i fra analyseteamet, der skal indkalde til opfølgende møde igen. Tovholderen kan enten være en fra klinikken eller en fra Kvalitet og Udvikling I præsentationen, der er vedlagt referatet findes hjælpeværktøj, der bør drøftes i kvalitetsudvalg. Det kan drøftes om metoden kunne være hjælpsom at anvende i afdelingen. Flere patientsikkerhedsnøglepersonerne har nævnt, at de gerne vil, at deres afdelingsledelse begynder at gå patientsikkerhedsrunder i egen afdeling. Mette Norup Frøjk, Akutafdelingen fortæller om patientsikkerhedsrunder i afdelingen. Det foregår skiftevis i akutmodtagelse RHE, ASA, Ringkøbing og akutmodtagelse RHO. Deltagere er AL, funktionsledere, kvalitetskoordinator fra afd. og de medarbejdere, det er muligt at frigive. Dagsordenen for runderne er: 1) opsamling ift handleplaner fra sidste gang. 2) Beslutning om, hvad der skal fokuseres på i dag. 3) Går ud i afsnittet i mindre grupper, interviewer medarbejdere og observerer. 4) Opsamling fra dagens runde, udarbejdelse af handleplan, hvor der udpeges tovholder og deadline. Det opleves som en styrke, at hele ledelsesgruppen er involveret og derved kan informere enstemmigt i alle relevante fora i afdelingen. Kvalitetskoordinatoren, der også er sagsbehandler for UTH’er, kan bruge UTH’er som udgangspunkt for rundens fokus. Ligeledes kan klagesager indgå. Afdelingen kan ikke måle, at der er mere patientsikkerhed, men flere medarbejdere ved og oplever at patientsikkerhed har ledelsens fokus. Det oplyses, at røntgenafdelingen går 2 til 3 sikkerhedsrunder årligt på hvert afsnit.

PPP fra Jeanette Henriksen kommer med referatet: Oplæg til kvalitetsrådet om patientsikkerhed.ppt

Side 2/9

3. Udsættelse af DDKM3 – konsekvenser for HEV’s kvalitetsarbejde (BO/DH)

Vi er blevet orienteret om, at DDKM3 ikke bliver udgivet i sommeren 2015, og det er usikkert hvilken udformning DDKM3 vil få. I HEV har vi tidligere fastlagt DDKM-monitorering frem til sommeren 2015, da der var en forventning om, at vi på det tidspunkt ville have en 3. version af DDKM tilgængelig. Kvalitet og Udvikling har drøftet monitorering for efteråret 2015 med netværket af kvalitetskoordinatorer, og på baggrund af denne drøftelse udarbejdet vedhæftede. Vi har tidligere besluttet, at der ikke foretages selvevaluering i 2015. Det foreslås, at der monitoreres på 12 akkrediteringsstandarder. Standarderne er valgt, så det er standarder, der vurderes at have betydning for den enkelte patient.

Indstilling Rådet drøfter og godkender oplæg

Bilag Udkast Monitoreringsplan_efteråret 2015_9_april_2015 Referat Mandag d. 20. april udsendte Sundhedsministeriet en pressemeddelelse om nyt nationalt kvalitetsprogram. På rådsmødet efter sommerferien skal vi drøfte hvilke konsekvenser, det får for kvalitetsarbejdet i HEV. Ida Gøtke fortæller, det forlyder at regeringen mfl har lyttet til klinikernes protester mod dokumentationskravet fra DDKM. Ida finder det bekymrende, at man nedlægger noget inden man har noget andet at sætte i stedet. Andre lande vi gerne vil sammenligne os med, er alle akkrediteret. Nedlæggelse af DDKM kan sætte samarbejdet med kommuner og almen praksis/speciallægepraksis tilbage. Der er stadig meget dokumentation og arbejde, der skal udføres, fordi det er krævet i lovgivning. Karina Willemoes fremhæver, at fra KBA’s side har det været rigtig godt, at der ved akkrediteringsbesøg er blevet set på delelementerne i patientforløb. Fremover kan vi komme til at mangle det tværgående element, hvor der også bliver set på, hvordan diagnostiske afdelingers ydelser har betydning for patientforløbet. Ann Fogsgaard bemærker, at denne beslutning giver anledning til at vurdere, om vi gør noget, som ikke giver værdi. Sten Husted påpeger, at vi kun skal udfase det, der ikke giver mening. Rådet godkender, at det er de foreslåede akkrediteringsstandarder, der monitoreres på i efteråret 2015. Kvalitet og Udvikling arbejder videre med måleindikatorer og –metode. Vi fortsætter med kvalitetsarbejdet som sædvanligt, ind til vi ved mere om det kommende nationale kvalitetsprogram.

http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sygehusvaesen/2015/April/Sundhedsministeren-og-regionerne-vil-have-mere-kvalitet-og-mindre-bureaukrati.aspx Birgitte Ostersen’s PPP lægges ved referatet: National kvalitetsprogram 2015-2018.ppt

Side 3/9

Side 4/9

4. Nationale kliniske retningslinjer udgivet af SST (EG, til drøftelse (10-15

min)) Sundhedsstyrelsen udarbejder i perioden 2013-2016 ca 50 nationale kliniske retningslinjer (NKR), der skal medvirke til at sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet. Der er indtil videre udgivet ca 20 retningslinjer. De nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af sundhedspersonale. Retningslinjerne behandler udvalgte aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen. Retningslinjerne er baseret på videnskabelig evidens og den bedste praksis, og formålet er at understøtte en ensartet indsats på tværs af kommuner, regioner og praksissektoren Hidtil har der ikke været nogen koordineret proces vedr implementering af disse retningslinjer. Kvalitet & Udvikling har bare sendt retningslinjer til relevante afdelingsledelser og kvalitetskoordinatorer med henblik på implementering. Nu er der en regional proces i regi af Klinikforum i gang Før udgivelsen:

• Udpegning af emner (sker i SST) • Udpegning af repræsentanter til referencegrupper/styregrupper (K&U sender

forespørgsler ud til relevante afdelingsledelser) • NKR udarbejdes (SST) • Høring (K&U sender høringsudgave ud til relevante afdelingsledelser)

Proces efter udgivelse (den ønskede proces i RM):

• Udsendelse af færdig NKR (K&U sender besked om offentliggørelse til relevante afdelingsledelser)

• Nedsættelse af faglig gruppe (Klinikforum) • Den faglige gruppe forbereder implementering (Klinikforum) • Godkendelse af den faglige gruppes dokumenter (K&U forestår dette i HEV) • Implementering (relevante afdelinger) • Opfølgning (Klinikforum)

Processen blev diskuteret i Klinikforum den 27. februar 2015. Man fandt at processen bliver for ressourcekrævende men at den afprøves på følgende kliniske retningslinjer:

• Behandling af hjernemetastaser • Behandling af aldersbetinget grå stær • Rehabilitering af patienter med KOL • Hjerterehabilitering

Der ud over vil den regionale Sundhedsplanlægning spørge relevante specialeråd om brugen af kliniske retningslinjer (alle slags). Man vil spørge ind til følgende: Hvad er de store ændringer i praksis, de har foretaget med baggrund i nye kliniske retningslinjer? Hvilke retningslinjer bruger I særligt? Hvor orienterer I jer, hvis I har brug for en retningslinje? Kvalitetskoordinatornetværket i HEV er orienteret om processen og at den foreløbig ønskes afprøvet på 4 områder. Netværket ønsker, at der regionalt sikres, at EPJ tilpasses, så der er beslutningsstøtte og mulighed for at dokumentere det, der kræves i NKR. Dette bringer K&U videre.

Indstilling Kvalitetsrådet drøfter den ønskede regionale proces og hvordan man bedst mulig i egen

afdeling kan sikre en implementering af nationale kliniske retningslinjer.

Side 5/9

Referat Regionen har beskrevet en omfangsrig proces for at sikre at nationale kliniske retningslinjer bliver operationelle og indarbejdet i regionale dokumenter. Dette arbejde varetages i regi af KlinikForum. Denne proces bliver testet på de 4 ovenfor nævnte NKR. Rådet ønsker, at KlinikForum tager initiativ til en regional proces på alle NKR’er efter offentliggørelse. Alle NKR’er skal forankres regionalt. Derefter er der ingen tvivl om, at implementeringsopgaven påhviler hospitaler og afdelinger. Hospitaler og afdelinger har brug for klar besked om, hvornår implementering skal påbegyndes. Kvalitet og Udvikling vil følge KlinikForums arbejde og give relevante afdelinger besked, når en regional proces er afsluttet og NKR’er er klar til lokal implementering. Eva Glassou oplyser, at kvalitetskoordinatorer ønsker, at der sikres, at EPJ tilpasses, så det er i overensstemmelse med NKR/forløbsprogrammer.

5. Sepsisundervisning maj og juni 2015 (CM) Hvordan med sepsis? Medlem fra Sepsisgruppen fremlægger en anonym case om sepsis, som optakt til beslutningspunktet. Sepsispakken har til formål at forbedre patientsikkerheden ved at reducere død og skader som følge af sepsis. Indsatsen er national og regionen har fastsat mål for resultatet af pakken i budgetforliget. I Hospitalsenheden Vest følger Sepsisgruppen indsatsen. Data fra 2014 viser, at min. 3 ud af 10 patienter med septisk shock ikke overlever. Samtidig viser auditresultater tværgående udfordringer vedr. tidlig opsporing, dokumentation og vurdering af sepsis. Nationale og internationale undersøgelser fastslår, at liv kan reddes, hvis sepsis opspores i tide og patienterne modtager elementerne i sepsispakken. Sepsisgruppen har skabt fokus på indsatsen vha. sepsisplakater, Sepsisdag i HEV, auditresultater og indlæg i Nyhedsbrev og på hjemmeside i HEV. Alligevel viser ovenstående, at der er behov for et kvalitetsløft på en række områder. Samtidig efterspørger læger og sygeplejersker i klinikken fornyet undervisning på udvalgte områder, således behandlingen af sepsis kan nå et nyt og forbedret niveau. Sepsisgruppen har derfor indbudt til sepsisundervisning i maj og juni 2015:

• Road-show for læger med besøg på afdelingernes morgenkonference. • Fyraftensundervisning for sygeplejerskerne i RHE og RHL.

Indstilling

Rådet drøfter indsatser for sepsisbehandling i HEV med baggrund i casen Sepsisundervisning tages til efterretning

Referat Gæster Anne Højager Nielsen og Ulla Kloster Ud fra auditresultater og erfaringer fra klinikken, anbefaler Sepsisgruppen, at ansatte i HEV tager imod tilbuddet om fornyet sepsisundervisning. Der afholdes fyraftensundervisning i sepsis 8 gange for sygeplejerskerne fordelt i RHE og RHL. Sepsisundervisning bliver udbudt i maj/juni. Terapeuter, jordemødre og bioanalytikere, SOSA og andet kliniks personale er meget velkomne til sepsisundervisning. Tilmelding allerede nu på Plan2learn.

Det er tilbudt, at en læge + CM fra K&U fra sepsisgruppen kan komme til morgenkonferencer og undervise i -og svare på spørgsmål om sepsis og sepsis-behandling. En del afdelinger har allerede rette henvendelse til K&U og bestilt denne sepsis undervisning til deres morgenkonference. Anne og Ulla gennemgår case, der bruges ved sepsisundervisning. Patientperspektivet er veldokumenteret i denne case. TOKS er et hjælpemetode, men det er i høj grad afgørende, at det kliniske skøn også er til stede. Undervisning i sepsis giver hjælp til det kliniske skøn. Vi skal være opmærksomme på de allerførste sepsissymptomer og opsporer sepsispatienten så hurtigt som muligt, og derefter behandle og stabilisere patienten korrekt jf. sepsispakken. I undervisningen er der nogle budskaber, vi gerne vil bringe ud til så mange som muligt: følg Sepsislommekortet, erkend at pt har sepsis/svær sepsis, ring MAT, ring Akut klinisk konference, ring anæstesiologisk afd., lyt til patient/pårørendes bekymring. Sten Husted spørger om pt bliver behandlet det rigtige sted? Overflyttes pt eksempelvis hurtig nok til intensiv afd. Det kunne være interessant at undersøge, om der en barriere for at komme på intensiv? Det ser ud til, at pt’er overflyttes hurtigere til intensiv, men der er stadig plads til forbedring. Fra audit sidste år kunne man konstatere at der var flere forløb med død til følge, hvor erkendelsen kom for sent Kvalitetsrådet foreslår, at de sidste 20 patienter døde af septisk shock auditeres mht. om pt. behandles det rigtige sted, overflyttes tidlig nok til intensiv afd. og indlægges i tide fra vagt- og eller praktiserende læge? Det anbefales at udvide auditgruppen med klinikere udenfor sepsisgruppen, samt praksiskonsulenter PPP skal med referatet ud: Sepsis oplæg kval.råd 20.04.15.pptm

6. Retningslinje for basal væskebehandling (Lone Geertsen)

Det foreslås, at der på HEV niveau udarbejdes en retningslinje for basal væskebehandling.

Baggrunden er, at vi i Ortopædkirurgisk Afdeling har en instruks for væske- og elektrolytforstyrrelser, som er til revision. Den ledende overlæge mener, at en sådan instruks bør udarbejdes af anæstesiafdelingen og ikke af en ortopædkirurg.

Anæstesiafdelingen er kontaktet via deres kvalitetskoordinatorer. De har ingen instruks eller retningslinje for det lige nu og siger, at det kan skyldes manglende interesse for området og at der mangler evidens for, hvad den rette behandling er. Ingen andre afdelinger i HEV har noget, der kan bruges som noget generelt.

Vi mener alle afdelinger har en udfordring i forhold til, hvordan man skal styre væskebehandlingen hos en indlagt patient, der ikke selv er i stand til at drikke nok. Det er helt klart en lægeordination, men ikke alle læger har interesse og viden nok på området. I praksis ville det lette arbejdsgangen og sikre patienterne en sufficient væskebehandling, hvis sygeplejerskerne havde en rammeordination hos de ukomplicerede patienter.

Vi ønsker også, at patienter, der faster til undersøgelse eller operation, får så kort en fastperiode som muligt og at der evt. gives iv-væske.

Side 6/9

Side 7/9

I EPJ er der et udvidet væskeskema, som skal anvendes til patienter, hvor der er behov for at følge ind- og udgifter nøje, men plejepersonalet skal vide, hvad de skal reagere på og hvornår.

Der er behov for retningslinjer for, hvordan perspiratio udregnes, hvad det basale væske- og elektrolytbehov er og hvordan man erstatter både normale og abnorme væsketab.

Væskeskemaet som sådan ændrer ikke noget, hvis ikke de, der skal bruge det, har den fornødne viden til at kunne tolke resultaterne og reagere på dem.

Indstilling

Rådet drøfter indstillingen og beslutter om der skal udarbejdes en HEV-Fælles retningslinje. Evt ansvarlig for udarbejdelse udpeges.

Referat Efter drøftelse af fordele og ulemper ved at udarbejde HEV-Fælles e-Dok retningslinje for basal-væsketerapi besluttes det, at der ikke udarbejdes et HEV-Fælles dokument. Det anbefales at specialer trækker på hinandens viden på tværs af regionen når egne retningslinjer skrives. På hjemmesiden: vaeske.dk findes folder ”Praktisk væsketerapi til kirurgiske patienter”

7. LUP 2014 (JH, CM) I forbindelse med LUP 2014 er der fortaget en række ændringer af konceptet, som kort skitseres her: LUP Somatik – nyt undersøgelseskoncept Fra 2014 er der udviklet et nyt koncept for LUP Somatik. Ændringerne skal forbedre undersøgelsen, men betyder også, at resultaterne fra den nye LUP ikke kan sammenlignes med resultater fra tidligere år. Spørgsmålene i undersøgelsen er ens på tværs af regionerne og der ikke længere er specifikke, regionale spørgsmål. Det betyder at er der skabt plads til 5 temaspørgsmål for hver patientgruppe. LUP Somatik har hidtil været opdelt i to undersøgelser for henholdsvis ambulante og indlagte patienter. Den nye LUP er opdelt i tre delundersøgelser for henholdsvis

• ambulante patienter • planlagt indlagte patienter • akut indlagte patienter.

Akut og planlagt indlagte patienters oplevelser er forskellige, og opdelingen af undersøgelsen giver mulighed for at tilpasse spørgeskema efter dette. Som noget nyt inkluderer LUP Somatik også patienter, som har været indlagt i mindre end et døgn. Resultater af LUP Somatik fremvises på mødet LUP Akutmodtagelse – for første gang i LUP. I 2014 er akut ambulante patienter i akutmodtagelser og mindre skadestuer/akutklinikker for første gang omfattet af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).

Akut ambulante patienter med udskrivelse til eget hjem, som har besøgt en akutmodtagelse eller en akutklinik/skadestue i perioden fra 20. august til 9. september 2014, har modtaget et spørgeskema 1-2 uger efter deres besøg. Spørgeskemaet indeholder 20 spørgsmål inden for

Side 8/9

temaerne modtagelse, ventetid, undersøgelse og behandling, information og medinddragelse, hjemsendelse samt fysiske rammer og samlet indtryk. LUP resultaterne i Akutmodtagelse arbejdes der videre med lokalt LUP Fødende 2014 – Nu høres kvindens partner også. kvinder, der har født i perioden 1. august til og med 31. oktober 2014, har i efteråret besvaret et spørgeskema om deres oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.

For første gang har kvindernes partnere også haft mulighed for at give feedback. I invitationerne til kvinderne, var der derfor vedlagt et brev til kvindens eventuelle partner med invitation til at besvare et særskilt spørgeskema om partnerens oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. LUP resultaternes arbejdes der videre med lokalt Anvendelse af LUP resultater til fremadrettet udvikling

Rapporterne giver afdelingen mulighed for at arbejde med de områder, hvor patienter oplever, at kvaliteten kan blive bedre. Rapporten er et redskab til at arbejde med kvalitetsudvikling på den enkelte afdeling, herunder sammenligne afdelingen med afdelinger indenfor hospitalet. Du kan finde resultater på Hospitalsenheden Vest hjemmeside http://www.vest.rm.dk K&U:http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/kvalitetsarbejdet/patienttilfredshedsunders%c3%b8gelser. Offentliggøres også på http://www.patientoplevelser.dk/ Mange afdelinger har modtaget rapporter på afsnitsniveau, og dermed store mængder af data.

Indstilling Til orientering og effektuering i afdelingerne

Det drøftes om den nuværende opdeling i rapporter skal fastholdes Referat LUP er kommet ud til afdelingerne. HL har besluttet, at der ikke iværksættes nye initiativer på nuværende tidspunkt. Afdelingerne skal give besked til Kvalitet og Udvikling, hvis de ønsker at modtage rapporterne anderledes end denne gang. CM og JH har udarbejdet oversigtsark, der kommer med referatet ud. Det efterspørges i CFK om et sådan overblik kan udformes til afdelingerne ved næste LUP. PPP sendes med referatet: Oplæg til kvalitetsrådet om LUP.ppt

8. Uvarslet intern survey (DH)

Der gives en kort orientering om, hvordan intern survey skrider frem og om de forskellige måder hvorpå afdelingerne har ønsket det gennemført.

Indstilling Til orientering

Referat Der gives orientering på næste møde

Side 9/9

9. HEV-Fælles dokumentsamlingen (DH)

Der er stadig dokumenter i den regionale dokumentsamling, der endnu ikke er blevet distribueret til hospitalerne. Der er lagt en plan for at dette vil ske inden sommeren 2015. I takt med, at de regionale dokumenter bliver distribueret vil ”link-dokumenterne” i HEV-Fælles samlingen udgå. Det betyder, at antallet af HEV-Fælles dokumenter vil mindskes. For HEV-Fælles samlingen er planen, at dokumenter vil blive revideret i takt med at de kommer til revision. Dog vil vi fokusere på at revidere dokumenter, der relaterer sig til de patientsikkerhedskritiske standarder. Vi forventer, at hovedparten af HEV-Fælles dokumenterne vil have gennemgået distributionsprocessen med udgangen af 2015.

Indstilling Til orientering

Referat Intet.

10. Evt Hanne-Birgit Falkesgaard: fremsætter skriftlig sagsfremstilling til næste møde Martin Johansen fortæller, at der har været kontrol af rengøringsstandarden på hospitalsenheden. For 3. gang har Driftsafdelingen opnået A status. Det er 5. gang der bliver gennemført kontrol på denne måde. Rapporterne kan ses på driftsafdelingens hjemmeside. Ida Götke roser driftsafdelingen og er glad for at vores sygehuset er rene og giver et æstetisk godt indtryk.

11. til HL’s nyhedbrev DDKM: K&U ansvarlig Patientsikkerhedsopsamling: tovholder på komplekse sager. Incl Akutafdelingens patientsikkerhedsrunder. K&U ansvarlig Sepsisundervisning: K&U ansvarlig

12. Evaluering af mødet Der har været god tid til at dvæle ved punkterne. Reducér antallet af bestilte kager.

13. Næste møde

• 11. juni 14.00 – 16.00, Sal 2, Holstebro Strategi for kvalitet og patientsikkerhed -patientsporet

Side 1

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg

vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes mulighed for sundhed, trivsel og velstand. En vigtig forudsætning for at opfylde denne mission er et kontinuerligt fokus på at udvikle regionens ydelser inden for sundhedsvæsenet – både kvantitativt og kvalitativt. Samtidig er det afgørende, at der er stor opmærksomhed på, at ydelserne i sundhedsvæsenet leveres på en sikker og hensigtsmæssig måde for borgerne, så der ikke er utilsigtede konsekvenser for borgerne i form af skader. Arbejdet med patientsikkerhed skal derfor prioriteres højt i Region Midtjylland. På den baggrund har Regionsrådet nedsat et midlertidigt udvalg vedrørende patientsikkerhed med en funktionsperiode for 2014 og 2015. Udvalget har følgende sammensætning:

• Erik Vinther (V) - formand • Susanne Buch Nielsen (F) - næstformand • Henrik Fjeldgaard (A) • Claus Kjeldsen (A) • Marianne Carøe (A) – indtil juni 2014 • Henrik Gottlieb Hansen (A) – fra juni 2014 • Olav Nørgaard (V) • Ole Davidsen (V)

Udvalget sekretariatsbetjenes af Kvalitet og Data og Regionssekretariatet. 1.1 Udvalgets formål og opgave Det fremgår af udvalgets kommissorium, at udvalget overordnet har som formål at bidrage til en styrket indsats for patientsikkerhed og en nedbringelse af antallet af fejl og patientskader i Region Midtjylland. Udvalget skal gennem sin virksomhed samtidig bidrage til at sætte et øget fokus på arbejdet med patientsikkerhed samt være med til at synliggøre behovet for en udvikling af patientsikkerhedskulturen. Udvalget skal løbende udarbejde anbefalinger til regionsrådet vedrørende nedbringelse af antallet af fejl og patientskader på hospitalerne i Region Midtjylland og styrkelse af patientsikkerhed i patientforløbet, herunder samarbejdet med kommuner og almen praksis.

Side 2

Konkret skal udvalget i sit arbejde bl.a. komme omkring følgende emner: • Grundig introduktion til patientsikkerhedsorganisationen. • En mere proaktiv tilgang til patientsikkerhed, hvor risici for fejl identificeres og

forebygges, inden fejlene sker. • Erfaringer fra udlandet. • Udfordringer for patientsikkerhedsarbejdet. • Patientsikkerhed i et tværsektorielt perspektiv. • Lægernes rolle i patientsikkerhedsarbejdet. • Patientsikkerhed i psykiatrien. 1.2 Udvalgets arbejdsform Udvalget har afholdt fire møder i 2014 samt deltaget i årsmødet 2014 for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Udvalgets møder er planlagt efter, at udvalget dels får mulighed for at besøge regionens hospitaler m.fl., dels får mulighed for at få belyst en række centrale temaer inden for patientsikkerhedsarbejdet og endeligt får en række input til udvalgets arbejde fra såvel interne som eksterne oplægsholdere. Udvalget har indtil videre besøgt Regionshospitalet Horsens, Hospitalsenheden Vest og Aarhus Universitetshospital. Der planlægges i 2015 besøg på de resterende hospitalsenheder, Hospitalsenheden Midt og Regionshospitalet Randers, samt Præhospitalet og Psykiatrien i Region Midtjylland. Herudover planlægger udvalget en studietur i juni 2015 til West Hertforshire Hospitals i London samt deltagelse i årsmødet 2015 i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Herudover er inviteret interne og eksterne oplægsholdere til udvalgets møder. Udvalget har på møderne med hospitalerne haft en dialog med hospitalet om de udfordringer og muligheder, som der ses på de enkelte hospitaler vedrørende de temaer udvalget har ønsket at høre om og generelt.

2. Temaer Udvalgets møder har været temabaseret med henblik på at udvalget kan få en bred viden om forskellige aspekter af patientsikkerhedsarbejdet. Udvalget har hidtil sat fokus på følgende temaer: Patientsikkert sygehus, patientsikkerhed i forbindelse med sektorovergange samt patientsikkerhed og it. Der vil i udvalgets fortsatte arbejde blive sat fokus på en række andre centrale emner såsom lægernes rolle i patientsikkerhedsarbejdet, medicineringssikkerhed, behovet for relevante og valide data vedrørende patientsikkerhed og udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser, risikofyldte behandlinger og hospitalserhvervede infektioner m.fl. Herudover vil udvalget løbende kunne tage nye temaer op. Målet er, at udvalget gennem drøftelserne af temaerne får en bred belysning af arbejdet med patientsikkerhed og de muligheder og udfordringer, der er på området,

Side 3

samt at udvalget indkredser de væsentligste patientsikkerhedsmæssige forhold. I den forbindelse vil udvalget konkludere sit arbejde i en række anbefalinger til regionsrådet. 2.1 Patientsikkert sygehus I forbindelse med udvalgets besøg på Hospitalsenheden Horsens var temaet arbejdet med patientsikkerhed på Hospitalsenheden Horsens med udgangspunkt i hospitalets deltagelse i projekt Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus var et samarbejde mellem TrygFonden, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner og regionerne med ekspertbistand fra Institute for Healthcare Improvement (IHI). Fem danske hospitaler deltog i projektet (Hospitalsenheden Horsens, Kolding Sygehus, Sygehus Thy-Mors, Hillerød Hospital og Næstved Sygehus). Projektet blev afsluttet i 2014, og der kan læses mere om projektet på hjemmesiden: www.patientsikkertsygehus.dk. Hospitalsenheden Horsens har valgt at forsætte med projektet. Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Hospitalsenheden Horsens i forhold til patientsikkerhedsarbejdet: • Det er nødvendigt med stor og vedvarende ledelsesfokus for at implementere

patientsikkerhedsarbejdet. • Patientsikkerhedsarbejdet kræver en vedvarende stor fokus og indsats i hele

organisationen for alle afdelinger og for alle faggrupper. • Det er afgørende for patientsikkerhedsarbejdet, at der kan leveres relevante og

aktuelle data til såvel hospitalsledelsen som til øvrige ledere og medarbejderne. • Øget kommunikation og sparring blandt personalet om de enkelte opgaver er en

væsentlig forudsætning for, at antallet af fejl og patientskader kan reduceres. • Øget læring på tværs af afdelinger og faggrupper er en væsentlig forudsætning for,

at antallet af fejl og patientskader kan reduceres. 2.2 Patientsikkerhed i overgange Temaet for mødet med Hospitalsenheden Vest var patientsikkerhed i overgange. Der var fokus på overgange både internt på hospitalet og mellem sektorer (kommuner, praksisområdet mv.). Overgange er udfordrende, da de kræver både systematik, god kommunikation og et grundigt kendskab til de andre samarbejdspartneres arbejdsgange. Området har en del politisk fokus og der er nedsat et netværk for at skabe læring af de utilsigtede hændelser, der opstår i overgange mellem sektorerne. I forhold til de utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange gælder, at de typisk kan henføres til forkert medicinering, mangel på den fornødne information og kommunikation mellem sektorerne, manglende hjælpemidler eller manglende genoptræningsplan samt, at der ikke lyttes nok til patientens eller de pårørendes egen opfattelse af situationen. Det er vigtigt for patientsikkerhedsarbejdet på tværs af sektorerne, at utilsigtede hændelser rapporteres både fra hospitalerne til praksis og kommunerne og modsat fra, praksis og kommunal side til hospitalerne så man kan lære af de utilsigtede hændelser.

Side 4

Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Hospitalsenheden Vest og drøftelsen af patientsikkerhed i forbindelse med overgange: • Hospital, kommune og almen praksis er tre forskellige organisationer med hver sin

kultur. Der er behov for mere brobygning mellem sektorer, så man i højere grad har opmærksomhed på de andre sektorers muligheder.

• Bedre kommunikation og interesse på tværs er en vigtig forudsætning for at undgå utilsigtede hændelser.

• Der er behov for bedre dokumentation og deling af information. F.eks. ved at de lægelige noter fra ambulante besøg/besøg i dagafsnit følger patienten og er tilgængelige i det videre forløb.

• Der er behov for, at patienter og pårørende selv indberetter fejl og mangler, så denne læringsmulighed ikke går tabt.

2.3 It og patientsikkerhed Temaet for mødet med Aarhus Universitetshospital var ”It og patientsikkerhed”. Der var i forbindelse med dette tema fokus på tre af de helt centrale vigtigste it-systemer, der skal understøtte arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed: Det Fælles Medicinkort (FMK), MidtEPJ og Medcom. Der blev peget på hovedproblematikker i forhold til, at FMK kan fungere mere optimalt. Det drejer sig dels om en forbedring af systemets funktionalitet, så det bliver mere brugervenligt, og dels om at få skabt en højere anvendelsesgrad af systemet – både på hospitalerne og i praksissektoren. Der er derfor igangsat en række initiativer med henblik på at få højnet anvendelsesgraden. Der blev endvidere sat fokus på den elektroniske kommunikation i sektorsamarbejdet og patientsikkerheden (MedCom). MedCom giver i princippet gode muligheder for at kommunikere om patienten mellem hospital og kommune i forbindelse med patientens overgang mellem de to sektorer. Der var et ønske om en elektronisk platform, hvor sundhedsvæsenet og kommunen m.fl. kan kommunikere direkte med borgeren/patienten selv om den pågældendes sygdomsrelaterede forhold. Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Aarhus Universitetshospital i forhold til patientsikkerhedsarbejdet og it: • Velfungerende og relevante it-systemer er et vigtigt redskab i arbejdet for at

minimere antallet af fejl og patientskader. • Elektroniske systemer kan ikke stå alene. Det er en forudsætning for systemernes

succes, at brugerne kender og bruger systemet efter hensigten. • Elektroniske systemer og retningslinjer kan supplere og understøtte, men ikke

erstatte det sundhedsfaglige skøn i forhold til patienterne. • FMK, MidtEPJ og MedCom er systemer og standarder, som på rigtig mange punkter

lever op til kravene, men der er fortsat forskellige relevante ønsker om øget funktionalitet og smidighed samt behov for en løbende udvikling.

• Et velfungerende FMK er en væsentlig forudsætning for at nedbringe antallet af fejl og patientskader i forbindelse med medicinering. En central forudsætning for dette er, at anvendelsesgraden af systemet øges i alle sektorer.

Side 5

• Den kommunale sektor og de praktiserende læger og speciallæger er vigtige og nødvendige parter i forhold til at nedbringe antallet af patientskader.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed har efterfølgende på sit møde den 18. februar 2015 haft en dialog med it-direktør Lars Ole Dybdahl om de it-systemer, der understøtter arbejdet med patientsikkerhed på regionens hospitaler. Udvalget bemærkede sig her, at det i løbet af de seneste måneder er lykkedes at få driftssikkerheden konsolideret på det forudsatte høje niveau, og at der arbejdes kontinuerligt på at forbedre funktionaliteten og anvendelsen af systemerne.

3. Anbefalinger Udvalget er på møderne via oplæg og dialog med en række interne og eksterne aktører blevet præsenteret for en række generelle og konkrete udfordringer i forhold til en målsætning om at styrke patientsikkerheden i Region Midtjylland og nedbringe antallet af patientskader. Udvalget er samtidig blevet præsenteret for det eksisterende arbejdsgrundlag, der er i Region Midtjylland i forhold til patientsikkerhed i bl.a. Sundhedsplanen og Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed samt om en lang række initiativer og konkrete erfaringer med at understøtte indsatsen for at styrke patientsikkerheden både generelt i regionen og på de hospitaler, der er besøgt som en del af udvalgets møder. Udvalget har identificeret en række områder, hvor der kan være et behov for en styrket indsats for at understøtte de igangværende initiativer for at styrke patientsikkerheden og nedbringe antallet af patientskader i Region Midtjylland. Udvalget har derfor formuleret en række foreløbige anbefalinger til Region Midtjyllands videre arbejde med at understøtte patientsikkerheden og nedbringelse af antallet af utilsigtede hændelser. Når udvalget aflægger endelig rapport til regionsrådet, vil udvalget fremkomme med udvalgets endelige anbefalinger. Anbefalinger: 1. Personalet skal i deres arbejde til stadighed være bevidste om, at

patientsikkerheden navnlig i de komplekse og komplicerede behandlingsforløb kan være på spil.

2. Der bør derfor satses mere på at forebygge og forhindre patientskader. 3. Der skal i arbejdet med patientsikkerhed være stor fokus og prioritet på at

udveksle erfaringer og idéer i Region Midtjylland. 4. Et stort ledelsesfokus skal følge de relevante handleplaner og forandringstiltag. 5. Samarbejdet med kommunerne og praksissektoren bør styrkes med henblik på at

forebygge og forhindre patientskader i forbindelse med sektorovergange. 6. Der er behov for at styrke implementeringen og kompetencerne i brugen af Det

Fælles Medicinkort (FMK), således at systemet bruges 100 %.

Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, spor 2

Regionshuset Viborg

Kvalitet og Data Strategisk Kvalitet

Patientsikkerhed i Region Midtjylland Årsrapport for 2014

Titel: Patientsikkerhed i Region Midtjylland Region Midtjylland, Kvalitet og Data, Strategisk Kvalitet Udgivet Marts 2015 Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborg URL: www.rm.dk

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse.............................................................................................3

Sammenfatning ..................................................................................................4 Særligt om årsrapport 2014 .................................................................................7

Refleksion ..........................................................................................................8 1. Hvilke hændelser skader patienterne mest, og hvad skyldes de?...........................9

2. Hvad rapporterer patienter og pårørende om? ..................................................14 Alvorlighedsgraden i rapporter fra patienter og pårørende...................................14

Hændelsestyper og emner i rapporter fra patienter og pårørende.........................15 3. Det regionale patientsikkerhedsarbejde............................................................17

Regionale problemstillinger identificeret i 2014..................................................17 Status på fælles regionale tiltag for 2014..........................................................19

Status på fælles regionale tiltag iværksat i 2013................................................22 4. Regional årsopgørelse over rapporteringer til DPSD...........................................24

Antal rapporterede hændelser i 2014................................................................24 Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser ...............................................25

Alvorlighed af hændelserne .............................................................................26 Hændelsernes fordeling på hændelsestyper.......................................................27

5. Lokale bidrag om patientsikkerhed ..................................................................29 Hospitalsenhed Midt .......................................................................................29

Regionshospitalet Randers ..............................................................................31 Hospitalsenheden Horsens ..............................................................................33

Århus Universitetshospital...............................................................................36 Hospitalsenheden Vest ...................................................................................42

Psykiatrien i Region Midtjylland .......................................................................45 Præhospitalet i Region Midtjylland....................................................................46

Praksissektor og apoteker ...............................................................................47 Socialområdet ...............................................................................................49

Sammenfatning Nationalt I 2014 gennemførte Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse et servicetjek af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, der konkluderede, at systemet er velfunderet, nyttigt og nødvendigt. Der blev også påpeget forbedringsmuligheder, der kan styrke, at der drages endnu mere nytte at de vigtige informationer, man får gennem de utilsigtede hændelser. Samarbejdet mellem Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen og regionerne bør styrkes, og der skal igangsættes en proces omkring muligheden for at lave bunkerapporteringer. Anbefalingen til regionerne var, at sikre læringen gennem en tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med de utilsigtede hændelser. Regionernes hospitaler har i løbet af året arbejdet aktivt med Global Trigger Tool, der har til formål at finde uerkendte patientskader. Værktøjet er effektivt til at finde skader, men har desværre vist sig ineffektivt til at måle det samlede antal af skader. Der arbejdes nu med at finde alternative metoder til at måle antallet af patientskader, så regionerne kan opfylde Økonomiaftalen 2013, som har til mål at reducere antallet af patientskader med 20 procent over tre år. Regionalt

Region Midtjylland fik med det nye Regionsråd et Midlertidigt Udvalg vedrørende Patientsikkerhed. Udvalget skal gennem sin virksomhed bidrage til at sætte et øget fokus på arbejdet med patientsikkerhed, samt være med til at synliggøre behovet for en udvikling af patientsikkerhedskulturen. Udvalget har i løbet af året være på besøg hos flere af regionens hospitaler, samt deltaget på den nationale patientsikkerhedskonference og fortsætter indtil ultimo 2015. Der blev i 2014 vedtaget en ny Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17, hvor Patientsikkerhed har fået et selvstændigt spor (Spor 2). Målet de kommende 4 år er at undgå patientskader og forebygge behandlingskomplikationer bedst muligt ved at gøre organisation robust, så den kan modstå alle de daglige uregelmæssigheder, der er uundgåelige i den kliniske hverdag. Kulturen omkring en høj patientsikkerhed skal styrkes gennem en række indsatser. Strategiplanen beskriver 4 særlige indsatser: Risikofyldte behandlinger, Patientsikkert Sygehus, Fælles Medicinkort og

Hospitalserhvervede infektioner, der vil få ekstra fokus. Patientsikkerhedsindsatserne vil de kommende år først og fremmest blive rettet mod disse indsatser. Implementeringen af indsatserne hjælpes på vej af et idékatalog, der henvender sig til alle niveauer i organisationen. I 2014 fik den regionale IT-afdeling en risikomanager, så der nu er etableret et tættere samarbejde mellem IT-afdelingen og patientsikkerhedsorganisationen omkring de tekniske udfordringer og fejl, der eksisterer eller løbende opstår i forhold til de

Side 5

forskellige kliniske IT-systemer. I forhold til det Fælles Medicinkort, har arbejdet båret frugt, idet de værste tekniske fejl nu er udryddet. Der er i forbindelse med årsrapporten gennemført en regional analyse af rapporterede hændelser med en angivet patientskade1 i 2014. Der bør skeles til både antal og andel patientskader, når det skal identificeres, hvilke områder, der er risikable for patienterne. Målt på antal er det medicineringshændelser, der hyppigst medfører en patientskade. Målt på andele er det imidlertid hændelser vedrørende Behandling og pleje, der oftest givet anledning til en patientskade. I afsnittet Regionale problemstillinger identificeret i 2014, er nævnt nogle problemområder ledsaget af konkrete eksempler, der også går igen i analysen af mønstre og tendenser. Problematikkerne vedrører Opsporing, diagnostik og forebyggelse samt Observation og erkendelse af kritisk forværring. Det handler ofte om forsinkelser i længerevarende behandlingsforløb eller i akutte indlæggelsesforløb. Overlevering af information og ansvar er et væsentligt element i mange hændelser. Overgange både mellem afdelinger, hospitaler og sektorer er risikofyldte, især for kritisk syge patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget alvorlige konsekvenser for patienterne. I forhold til medicinering er det administration og ordination/receptkontrol, der fylder. Det gælder særligt håndtering af risikomedicin, CAVE samt håndtering af patientens vanlige medicin under en indlæggelse. Når patienter og pårørende rapporterer, har de særligt fokus på mangler i kommunikation og inddragelse samt følelsen af, at der ikke altid lyttes til bekymringer og reageres på beskrevne symptomer i en travl klinisk hverdag. Endvidere har patienter og pårørende fokus på patientforløbet i sin helhed, herunder hensigtsmæssig tilrettelæggelse, flow og overlevering af informationer. Oplevelserne giver bl.a. anledning til forslag om én gennemgående behandlingsansvarlig læge. Lokalt

Flere af hospitalerne har i løbet af 2014 implementeret Sikkert Patientflow. Det nationale projekt er meningsfyldt og er især med til at styrke samarbejdet mellem afdelingerne. Sikre fødsler er implementeret på alle fødeafdelinger og er godt på vej. Flere afdelinger har derudover lavet et projekt: Skånsom forløsning, hvilket på ét hospital har resulteret i, at man har halveret antallet af alvorlige bristninger i mellemkødet.

1 Hændelser med en angivet alvorlighedsgrad som moderat, alvorlig eller dødelig, der er

karakteriseret ved, at hændelsen som minimum gav anledning til en øget behandlingsindsats.

Side 6

Alle arbejder aktivt med at forbedre læringen af UTH’erne på forskellig vis. Omorganisering af sagsbehandlingen, involvering af ledelser og udtræksrapporter til afdelinger er alle eksempler herpå. Der er også et øget fokus på det proaktive patientsikkerhedsarbejde. Der er alle steder iværksat flere tiltag for at styrke samarbejde og relation både på tværs af afdelinger og tværsektorielt mellem hospitaler og kommuner. Medicineringsproblematikker fylder stadig meget i hverdagen. Hospitalerne har igangsat forskellige projekter på medicinområdet, og det bliver spændende at følge deres resultater. Indsatsen for mærkning af prøver og rettidige prøvesvar er en gennemgående indsats. It-systemer kan delvist understøtte arbejdsgange omkring prøvesvar, men der er også brug for et fokus på de enkelte afdelinger. Hospitalerne arbejder aktivt med dette. Opsporing af kritisk sygdom, og for Psykiatrien somatisk sygdom, har hos alle været en indsats i løbet af året. Dermed har man lokalt haft fokus på problemstillingen inden Patientombuddets Temarapport om Observation udkom i december 2014. Dette viser, at der foregår en lokal læring, der ikke afventer en national rapport, inden der iværksættes tiltag.

Side 7

Særligt om årsrapport 2014 Årsrapporten er skrevet af Kvalitet og Data med bidrag fra Patientsikkerhedsnet-værket. Rapportens målgruppe er Ledelsesorganisationen, Kvalitetsorganisationen, samt alle der arbejder med og interesserer sig for patientsikkerhedsarbejdet i Region Midtjylland. Årsrapporten for 2014 har relation til og sammenhæng med de indsatser, der er beskrevet i Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17. I efteråret 2014 iværksatte Kvalitet og Data en gennemlæsning af alle rapporterede utilsigtede hændelser i Region Midtjylland, der var kategoriseret som dødelig, alvorlig eller moderat skade. Gennemlæsningen har givet et bredere indtryk af de alvorlige hændelser, og givet et mere nuanceret billede af de problemstillinger, der foreligger. I denne årsrapport er der derfor givet konkrete eksempler på hændelser. Det er uden betydning, hvilken matrikel hændelsen er rapporteret fra. Eksemplerne er udvalgt på baggrund af, at de tydeligt gengiver problemstillinger, der går igen på alle matrikler. Klageloven fra 2011 lægger vægt på, at det tilstræbes at inddrage læring af erstatnings- og klagesager i både kvalitetsudviklingen og patientsikkerhedsarbejdet. Region Midtjylland registrerer, hvad patientens klage lyder på og hvad man lærte af klagen, i Patientkontorets patientklageregistreringssystem. Det samlede udtræk i 2014 giver i forhold til de sidste to år en mere nuanceret indsigt i, hvad klagerne lyder på, da der er sket en tiltagende registrering af klagesagens pålydende. På den anden side mangler en tilsvarende indsigt i, hvad hospitalerne har lært på grundlag af de mange serviceklager, klager og erstatningssager, fordi det ikke er registreret i patientklagesystemet, men den del, der er beskrevet, giver nyttige informationer om problemstillingerne. Sidste år havde årsrapporten et selvstændigt afsnit om erstatnings- og klagesager. I år har vi forsøgt at holde viden fra erstatnings- og klagesager op mod den viden, vi har fra UTH’erne. Den manglende viden om læring fra erstatnings- og klagesager bliver opvejet af hospitalernes inspirerende bidrag til denne årsrapport. Der opfordres til at læse afsnittet med de lokale bidrag. Der er igangsat en masse tiltag og afsnittet giver et tydeligt billede af, at der arbejdes meget aktivt og seriøst med patientsikkerhed, og at der er et øget fokus på området.

Side 8

Refleksion Vi kender ikke det totale antal af patientskader, og det er derfor ikke muligt at vide, om det lykkes os at reducere antallet, om det er konstant eller det ligefrem stiger. Vi ved dog, at udgiften til Patienterstatningen er stigende. Der forekommer flere og dyrere erstatningstildelinger og den økonomiske side af sagen bliver en voksende udfordring. Erstatningssager skyldes oftest patientskader pga. fejl eller komplikationer. Hertil kommer, at behandlingsforløb, som opleves urimelige af patienter også fører til klagesager og til tider erstatningsansøgninger. Både UTH’er og klagesager viser en ophobning af fejl i, mangel på eller forsinkelse af diagnosticering og behandling. Kan det have sammenhæng med den nye lov fra 1. september 2013 om patientens ret til udredning inden for en måned? Er der for mange involverede i et patientforløb, går det for stærkt eller er det travlhed i klinikken, der foranlediger fejldiagnosticeringen? En vedvarende massiv indsats mod at reducere utilsigtede hændelser og derved patientskader og uhensigtsmæssige behandlingsresultater er nødvendig for at kunne øge patientsikkerheden, og det vil kunne bidrage til at nedbringe udgiften til erstatningssager. Kan den manglende registrering af læringsinitiativer i erstatnings- og klagesager henføres til dokumentationstræthed? Eller er det, fordi gassen er gået af ballonen grundet den lange sagsbehandlingstid, at der ikke er fokus på at videregive denne læring? Vi skal lære af både UTH’er, klager og erstatningssager, som alle kan give os en masse viden om, hvad der sker, men i dag starter læringsprocessen ofte først måneder senere. Vil vi kunne drage en større læring, hvis vi lærer af de helt nye aktuelle tilfælde? Mon ikke engagementet er større, når hændelsen er frisk? Men hvordan kan vi lære af de helt friske tilfælde, hvis vi ikke kender dem? I dag foregår evaluering af behandlingsforløbets resultater, registrering af komplikationer og patientskader kun sporadisk og på inkomplet vis. Det bør overvejes at iværksætte en mere omfattende evaluering, hvor både sundhedspersoner og patient/pårørende giver deres vurdering af et forløb. På den måde vil vi kunne fange de uheldige eksempler med det samme i stedet for måneder senere, når de rapporteres via enten det ene eller det andet system. Der er således et behov for en ændret og mere komplet registrering, hvis vi skal have optimal læring af disse hændelser. Hvis klinikkerne kunne få en umiddelbar tilbagemelding på, hvad der var godt og hvad der kunne gøres bedre, så tror vi, at det vil kunne skabe engagement og fælles læring på både afdelings-, hospitals-, regionalt og nationalt niveau, til større glæde og gavn for alle parter.

Side 9

1. Hvilke hændelser skader patienterne mest, og hvad skyldes de? Tabel 1 på næste side viser, hvordan patientskaderne fordeler sig på de hyppigst rapporterede hændelsestyper. I tabellen er alene medtaget processer, hvor der er et rimeligt antal rapporterede hændelser og antallet/andelen af patientskader samtidigt er høj. Tabellen giver ikke det sande billede af, hvor mange patientskader, der i virkeligheden forekommer, da ikke alle hændelser rapporteres. Men fremstillingen giver et billede af, hvilke typer af hændelser, der hyppigt rapporteres og hvor ofte de rapporterede hændelser giver anledning til en patientskade. Det må erkendes, at det kun er muligt at handle forebyggende på baggrund af de hændelser, der rent faktisk rapporteres med læring for øje. Der kan ikke handles på baggrund af et ukendt mørketal. Derfor virker det fornuftigt at undersøge de hændelsestyper og processer, hvor mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser viser et højt antal patientskader eller en høj andel patientskader. Formodningen må være, at disse processer er særligt risikable for patientbehandlingen. Det er i hændelser vedrørende Behandling og pleje, der oftest rapporteres en patientskade. Der er rapporteret 950 hændelser under Behandling og pleje, hvoraf 258 hændelser har givet anledning til en patientskade, hvilket svarer til 27,2 % af hændelserne. Målt på antallet af rapporterede hændelser er det imidlertid Medicinering herunder væsker, der fylder mest med 4517 rapporteringer i 2014. Ud af disse har 401 af de rapporterede hændelser givet anledning til en patientskade, men dette svarer alene til 8,9 % af medicineringshændelserne. Begge hændelsestyper er vigtige, men af forskellige årsager, idet der bør skeles til både antal og andel patientskader, når det skal identificeres, hvilke områder, der er risikable for patienter.

Side 10

Tabel 1 Hændelsestyper og processer med hyppigst patientskade 2014

Hændelsestyper Patientskade

Hovedgruppe Processer Mo-de-rat

Al-vor-lig

Dø-de-lig

To-tal

Opsporing (diagnostik) og forebyggelse 55 10 2 67 Observation/Erkendelse af kritisk forværring2

37 9 4 50

CVK, venflon m.m./Sonder, katetre, dræn m.v. 3

37 7 0 44

Tryksår 26 2 0 28

Behandling og pleje (950 hændelser - 27,2 % pat.sk.)

Øvrige processer 58 8 3 69

Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen 213 36 9 258

Information/ Dokumentation 56 12 0 68

Indlæggelse, indflytning, overflytning 28 9 0 37

Overdragelse af ansvar, vagtskift mv. 25 11 1 37

Mellem teams/afsnit/afdelinger 10 15 1 26

Udskrivning, Udflytning 22 2 0 24

Overlevering af information, ansvar, dokumentation (1615 hændelser - 17,6 % pat.sk.)

Øvrige processer 70 21 1 92

Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen 211 70 3 284

Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar4 64 22 0 86

Undersøgelse/Prøvetagning 42 6 0 48

Prøver, undersøgelser og prøvesvar (1806 hændelser, - 16 % pat.sk.) Øvrige processer 148 5 2 155

Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen 254 33 2 289

Henvisning/ visitation 47 5 0 52

Udskrivning, Udflytning 25 8 0 33

Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister (800 hæn-delser - 14,4 % pat.sk.) Øvrige processer 28 2 0 30

Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen 100 15 0 115 Administration (Udlevering, indgift og indtagelse)

160 18 1 179

Ordination, receptkontrol 109 15 4 128

Medicinering herunder væsker (4517 hændelser - 8,9 % pat.sk.)

Øvrige processer 83 11 0 94

Samlet antal patientskader indenfor hovedgruppen 352 44 5 401

2 ”Observation” og ”Erkendelse af kritisk forværring” er sammenlagt, da hændelserne

erfaringsmæssigt overlapper hinanden. 3 ”Sonder, katetre, dræn m.v.” og ”CVK, venflon m.m.” er sammenlagt i tabellen, da det

erfaringsmæssigt er de samme problematikker, der går igen begge steder. 4 Processerne ”Opfølgning på undersøgelse/prøver”, ”Modtagelse af svar” og ”Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar” er sammenlagt, da hændelserne erfaringsmæssigt overlapper hinanden.

Side 11

Herunder beskrives mønstre og tendenser ved gennemlæsning af hændelser markeret som alvorlige eller dødelige indenfor de formodede særligt risikable processer i Tabel 1. Behandling og pleje

1. Opsporing (diagnostik) og forebyggelse: Tendensen er, at hændelserne omhandler væsentlige forsinkelser i diagnostik og behandling i længerevarende forløb og i forbindelse med akut indlæggelse. Herunder er der eksempler på, at der ikke handles på tilgængelige oplysninger, der kunne have betydet, at en diagnose kunne være stillet flere måneder før det reelt sker. Tilsvarende beskrives, at der under en aktuel indlæggelse ikke reageres på prøvesvar eller ikke handles på akutte symptomer, mens man afventer prøvesvar. I andre tilfælde fejldiagnosticeres, fordi ét specialiseret spor følges og konklusioner drages, uden at udelukke andre årsager gennem nærmere undersøgelse.

2. Observation/Erkendelse af kritisk forværring: Hændelserne omhandler manglende eller forsinket reaktion på kritisk TOKS eller symptomer på kritisk forværring, herunder opstået sepsis. I nogle tilfælde er der et delelement af, at vikarer og nyt personale ikke er bekendt med arbejdsgange og rutiner. Det beskrives også, at en ordineret behandling ikke gives, hvilket medfører intensiv indlæggelse.

3. CVK, venflon/Sonder katetre og dræn m.v.: Disse hændelser handler både om manglende anlæggelse eller forkert anlæggelse af kanyler og sonder m.v. Endvidere rapporteres om manglende tilsyn med, at en anlagt sonde fungerer korrekt og der er eksempler på et inficeret CVK og katetre, der ikke fjernes rettidigt, samt at der f.eks. ikke tages røntgen efter fjernelse af pleuradræn.

4. Tryksår: Tryksår opstår eller forværres i de beskrevne hændelser som følge af manglende tilpasning af udstyr, herunder madrasser, skinner og forbindinger kombineret med manglende observation og behandling. Der er også relation til sektorskift og overgange, hvor påbegyndt behandling ikke færdiggøres.

Overlevering af information, ansvar, dokumentation:

Overgange mellem sektorer, afdelinger og sundhedspersoner vedrører samarbejdet og kommunikation ved indlæggelse og udskrivelse samt hospitals-, afdelings- og vagtskifte. Hændelserne vedrørende Information/Dokumentation omhandler manglende dokumentation og information, herunder til patienten i forbindelse med udskrivelse. I forbindelse med udskrivning af patienter til kommunal pleje ses:

� at der ikke gives besked til kommunen om, at patienten er kommet hjem. � at udskrivelse op til en weekend sker uden besked om behandling, medgivelse

af nødvendig medicin eller besked om væsentlige medicinændringer.

Side 12

Mange alvorlige hændelser omhandler overdragelse af ansvar og overflytning af patienter mellem afdelinger, hvor modtagende afdeling mangler nødvendige oplysninger, hvor selve overflytningen foregår mangelfuldt eller hvor overflytningen forsinkes væsentligt med alvorlige konsekvenser for patienten til følge. Der er følgende mønstre og tendenser:

� At overflytning eller ankomst ikke meddeles modtagende afdeling, hvorfor denne er uforberedt eller ikke er vidende om, at patienten nu befinder sig i afdelingen.

� At manglen på informationer og uklar kommunikation ved indlæggelse eller overflytning betyder, at behandlingen er utilstrækkelig eller at væsentlige oplysninger ikke tages i betragtning, når behandlingen iværksættes.

� At overflytning mellem afdelinger af akut dårlige patienter sker uden ilt og ledsagelse. I nogle tilfælde vurderes, at patienten slet ikke burde være overflyttet p.g.a. sin ustabile tilstand.

� At overflytning af patienter med akutte alvorlige symptomer forsinkes væsentligt, fordi afdelinger afviser at modtage patienten eller akut røntgen/CT-skanning afvises. Det gælder i forbindelse med f.eks. apopleksi, neurologi, lungeemboli m.v.

Internt i afdelingerne medfører travlhed, at ordineret behandling aldrig iværksættes, at en vurderet nødvendig overflytning ikke sker, at der ikke følges op på prøvesvar eller at patienter mangler tilsyn med forværring til følge. I nogle tilfælde henvender sygeplejersker sig gentagende gange omkring forværring af patienter, hvor lægen afviser at tilse patienten. Prøver, undersøgelser og prøvesvar

Der rapporteres hyppigt om alle delprocesserne i et undersøgelses-/prøvetagningsforløb. Mange af problematikkerne har relation til overgange, da processerne ofte er forbundet med skift mellem sektorer, afdelinger og sundhedspersoner.

1. Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar: Hændelserne omhandler både manglende reaktion på prøvesvar i patientforløb, hvor flere afdelinger eller sektorer er involveret og hændelser, hvor der under én indlæggelse ikke reageres rettidigt på kritiske prøvesvar. Følgende mønstre og tendenser kan identificeres:

� At prøvesvar ikke ses, fordi det er rekvireret og ligger forkert i systemet. � At røntgenbilleder, CT-skanninger og EKG på en indlagt patient ikke ses i

afdelingen, hvorfor behandling iværksættes forsinket. � At patienter udskrives uden at der gives svar på undersøgelser/prøver

med særlige OBS-punkter. � At patienter får besked om, at de ikke fejler noget trods skæve prøve-

/undersøgelsessvar eller at beskeden gives forsinket, hvilket medfører indlæggelse.

� At kræftdiagnoser m.v. forsinkes mange måneder, fordi der ikke følges op på prøvesvaret.

Side 13

2. Undersøgelse/Prøvetagning: De alvorlige hændelser beskriver forsinket prøvetagning og undersøgelse af patienter i forbindelse med indlæggelse. Det handler både om, at patienten vurderes, men ikke henvises til undersøgelse, at der ikke udføres løbende observation og målinger på en indlagt patient, hvor kritisk forværring derfor konstateres sent og at det afvises at modtage en patient til f.eks. røntgenundersøgelse.

Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister

Henvisning, ind/udskrivelse og medicinlister har også relation til overgange. 1. Henvisning/visitation:

Det rapporteres, at henvisninger ikke sendes, at der ikke indkaldes til kontroller i et behandlingsforløb eller til opfølgning på fund i et udredningsforløb. Desuden beskrives, at en henvisning til videre undersøgelse/udredning ikke respekteres, idet patienten omvisiteres uden at konferere med henvisende afdeling.

2. Udskrivning, udflytning: Udskrivelsesproblematikkerne går på mangler i overlevering til kommunen, idet der mangler medicinafstemning, medicin, hjælpemidler og/eller fyldestgørende epikrise. Det ses, at dårlige patienter udskrives uden at være færdigbehandlet med genindlæggelse på intensiv afdeling til følge. Der er i den forbindelse også tale om, at der ikke er handlet på alvorlige prøvesvar eller at afdelingens egen vurdering af behov for fortsat indlæggelse og behandling ikke følges op.

Medicinering herunder væsker:

De processer, der oftest giver anledning til rapportering af en utilsigtet hændelse er: Administration og Ordination/receptkontrol. Problematikkerne omfatter:

• Håndtering af risikomedicin, herunder insulin og blodfortyndende medicin. Bl.a. pauseres eller seponeres blodfortyndende medicin uden videre planlægning eller det seponeres ikke ved overgang til anden tilsvarende medicin (overdosering) eller det administreres umiddelbart inden operation.

• Forkert administrationsvej i kombination med travlhed, uerfarent personale og komplekse patienter.

• Uhensigtsmæssig selvadministration, hvor patienten ikke magter det. • At vanlig medicin ikke gives under indlæggelse, fordi det ikke er en del af

standardsortimentet eller fordi der ikke er taget stilling hertil ved indlæggelse. • At der ordineres medicin trods: CAVE, kontraindikation pga. interaktion med

anden medicin, at patienten er indlagt pga. forgiftning, hvor patienten gives denne medicin under indlæggelsen eller at patienten er medicinmisbruger.

• At medicin overdoseres, herunder faktor-10-fejl. • At medicin ordineres og gives i et behandlingsforløb ud fra et foreløbigt

prøvesvar og efterfølgende konstateres unødvendig ved endeligt prøvesvar.

Side 14

2. Hvad rapporterer patienter og pårørende om? Patienter og pårørende har siden september 2011 haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til DPSD. Patienten og de pårørende kan være med til at gøre opmærksom på væsentlige områder, der kan give værdifuld læring som sundhedspersonerne ikke umiddelbart ser. Det gælder f.eks. i forhold til at vurdere effekten af en behandling og patientforløbet som helhed, da patienten og de pårørende er de gennemgående personer, der oplever både situationer, overgange og livet efter en behandling. Det gælder også i forhold til oplevelsen af kommunikation og information, dvs. hvorvidt patienter og pårørende har følt sig tilstrækkeligt inddraget og informeret. Den værdifulde viden som patienter og pårørende kan bidrage med, er imidlertid fortsat en mangelvare i patientsikkerhedsdatabasen, da kun 178 af de rapporterede hændelser i 2014 kom fra denne rapportørgruppe. Det svarer til 1,3 % af det samlede antal rapporterede hændelser. Mange af beretningerne bærer desuden præg af, at den rapporterende patient eller pårørende selv er sundhedsperson, hvilket reelt må give en formodning om, at rapporteringssystemet mest er kendt blandt sundhedsvæsenets eget personale. Tabel 3

Rapporterede hændelser fordelt på sagstyper 2014

Patient-rapport

Pårørende-rapport

Sundheds-faglig rapport

I alt

Rapporteret 102 76 13486 13664

Rapporteret i % 0,7% 0,6% 98,7% 100,0%

Alvorlighedsgraden i rapporter fra patienter og pårørende Når patienter og pårørende rapporterer, er hændelserne gennemsnitligt alvorligere end hændelser rapporteret af sundhedspersoner, hvilket også blev konstateret i 2013. 24,3 % af hændelserne fra patienter og pårørende omhandler således en patientskade, dvs. at hændelsen som minimum medførte et øget behandlingsbehov. Tallet er 15,4 % for hændelser rapporteret af sundhedspersoner. Tendensen ses imidlertid kun i forhold til de moderate hændelser, hvor skaden ikke er permanent. De alvorlige og dødelige hændelser rapporteres i 2014 oftere af sundhedspersoner end af patienter og pårørende.

Side 15

Hændelsestyper og emner i rapporter fra patienter og pårørende Kommunikation og inddragelse af patienter og pårørende:

En del af de rapporterede hændelser fra patienter og pårørende handler om mangler i kommunikation og inddragelse samt følelsen af, at der ikke lyttes. Herunder rapporteres om:

� At der ikke reageres, når der beskrives symptomer og udtrykkes bekymringer, der bør give anledning til, at der visiteres til nærmere undersøgelse.

� Uheldige situationer, hvor følsomme beskeder omkring alvorlige diagnoser overleveres på en uhensigtsmæssig måde eller hvor en samtale på anden vis forløber, så patienter og pårørende ikke føler sig set, hørt og forstået.

� At der ikke reageres på beskrevne symptomer på forværring i et eksisterende behandlingsforløb.

� At pårørendes ressourcer ikke inddrages tilstrækkeligt, selv om de ligger inde med informationer, der kan være med til at forebygge fejl.

� At pårørende ikke informeres eller tilkaldes, når patientens tilstand forværres, f.eks. i et terminalt forløb.

Patientforløb – tilrettelæggelse og flow:

Der berettes om patientforløb og enkeltstående akutte besøg på hospitalet i forbindelse med et behandlingsforløb, hvor procedurerne opleves usmidige og præget af skiftende sundhedspersoner. Dette medfører utryghed omkring, hvor man skal henvende sig og hvem der har behandlingsansvaret. I flere tilfælde udtrykkes direkte eller indirekte ønsker om kontinuitet ved én gennemgående behandlingsansvarlig læge. Det sker ofte som følge af, at det opleves:

� At kommunikation og information går tabt i overgangene, hvilket bl.a. medfører forkert diagnose, forkert undersøgelse/prøvetagning eller forkert behandling.

� At det virker som om eller er tydeligt, at sundhedspersonalet ikke har læst journalen eller sikret sig andre nødvendige oplysninger omkring f.eks. medicinering, inden undersøgelse eller behandling gennemføres.

� At der ikke følges op på henvendelser på det tidspunkt, hvor det er aftalt, at der aldrig ringes tilbage eller at patient/pårørende afvises af en sekretær uden, at henvendelsen vurderes eller følges op af sundhedsfagligt personale.

� At der ikke iværksættes undersøgelser eller behandling, som patienten har fået fortalt er nødvendig eller der ikke indkaldes til kontrol efter operation.

Nogle af de rapporterede hændelser omhandler et helt patientforløb, men temaet omkring manglende kontinuitet er også et delelement i flere af de situationer, der i øvrigt rapporteres om. Behandling og pleje:

1/3-del af de hændelser som patienter og pårørende rapporterer, omhandler problemstillinger i forbindelse med behandling og pleje. Opsporing, diagnostik og forebyggelse:

Side 16

Halvdelen af hændelserne omkring behandling og pleje omhandler opsporing, diagnostik og forebyggelse. Det handler bl.a. om mangler i undersøgelsen, der fører til forkert eller forsinket diagnose og dermed forsinket behandling. Der er i den forbindelse flere eksempler på brud på knogler, der ikke konstateres pga. manglende røntgenundersøgelse. Det handler også om, at der ikke reageres på bekymringer fra forældre eller andre pårørende samt på symptomer eller prøvesvar, der kræver handling. Dette fører til, at patienter udskrives og genindlægges eller at et indlæggelsesforløb forlænges. Observation og erkendelse af kritisk forværring: Der rapporteres om situationer med lange ventetider i forhold til vurdering og behandling, hvor patienten i mellemtiden ikke får vanlig medicin eller mad og hvor det er svært at få kontakt med personalet i en nødsituation. Under indlæggelse rapporteres om, at der ikke reageres ved nødkald og om manglende tilsyn samt at tilkald af læge afvises ved bekymringer og oplevet forværring af patientens tilstand. Overlevering af information, ansvar og dokumentation:

Der rapporteres om mangler i videregivelse af oplysninger og i planlægningen af det videre forløb i forbindelse med en udskrivelse eller visitering til undersøgelse og behandling. Det handler både om medicinering, ernæring, besked om og planlægning af genoptræningsforløb samt iværksættelse af efterbehandling og pleje. Prøver, undersøgelser og prøvesvar

Rapporteringerne omhandler bl.a. udfald af screeningsprogrammer, hvor patienter ikke er blevet indkaldt og forsinket eller manglende opfølgning på prøvesvar. Der er imidlertid en del rapporteringer, der omhandler selv prøve- eller undersøgelsessituationen. Her rapporteres bl.a. om, at der udføres forkerte undersøgelser eller tages forkerte prøver. Det drejer sig bl.a. om biopsier, der ikke matcher det, der er ønsket og angivet fra henvisende læge. Endvidere rapporteres om, at undersøgelse eller prøvetagning i nogle tilfælde udføres smertefuldt uden kommunikation eller hensyntagen til patienten. Medicinering:

Patienter og pårørende rapporterer oftest omkring administration af medicin, herunder:

� At patienten ikke får vanlig medicin under indlæggelse. � At der administreres seponeret medicin. � At personalet giver medicin, der står til selvadministration.

I den forbindelse giver pårørende udtryk for, at de ikke inddrages selv om de har styr på, hvad og hvordan patienten får medicin. Endvidere opleves, at ordinerede medicinændringer i forbindelse med en stuegang ikke træder i kraft samme dag selv om ordinationen er skrevet i journalen. Det skyldes f.eks., at ordinationen ikke er overført til administrationsoversigten.

Side 17

3. Det regionale patientsikkerhedsarbejde Regionale problemstillinger identificeret i 2014 Kvalitet og Data har gennemlæst alle hændelser, der var dødelige, alvorlige og moderate patientskader for månederne september til december 2014. Det var alvorlig læsning, men også en læsning, der gav motivation til at gøre en endnu større indsats for patientsikkerhedsarbejdet. Der var mange forskellige problemstillinger, men der er nogle, der giver anledning til særlig opmærksomhed. De nedenstående fire udvalgte problemstillinger understøttes af UTH-analysen i de foregående afsnit samt af erstatnings- og klagesagerne. Overgange mellem afdelinger og sektorer

Der er ingen tvivl om, at overgange både mellem afdelinger og sektorer er risikofyldte, især for kritisk syge patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget alvorlige konsekvenser for patienterne. Alvorligt syge patienter har ikke fået den rette behandling pga. dårlig kommunikation mellem parterne, og kritisk syge patienter er blevet overflyttet uden ledsagelse. Et eksempel på UTH:

Patient indbringes i akutafdeling med et meget lavt blodsukker på 1,3

mmol/l. Behandles med glukose i akutafdeling og retter sig på dette.

Ligger 3 timer i akutmodtagelsen inden overflytning til stamafdeling. Ved

ankomst til stamafdeling er patientens tilstand dårlig med bleg og gusten

hud og rallende vejrtrækning. 5 minutter efter ankomst til stamafdeling

må der kaldes akutkald. Patienten har blodforgiftning med organsvigt, og

afgår ved døden få timer senere

I erstatnings- og klagersager ses ligeledes forsat en del klager på svigt: ’..kontinuitet af kontaktperson og gennemgående… lægekontakt eller helt mangel herpå..’. I et par forløbsklager er den registrerede læring: at ’Begrænse antallet af læger, der

deltager i behandlingen af den enkelte patient. En anden ’… der er taget initiativ til at oprette en forløbskoordinator… for det relevante område.’ Et tredje og sidste initiativ: ’Der arbejdes på en gennemgående læge til samme patient’.

En erkendt kommunikationsbrist giver anledning til, at der vil blive: ’…taget kontakt til de ledende overlæger på de to afdelinger mhp at drøfte kommunikation mellem

afdelingerne ved overflytning.’

Der er ligeledes strammet op: ’… omkring aftaler om opfølgning ved udskrivelse.’

Forsinket diagnostik og behandling

Der ses desværre talrige eksempler på forsinket diagnostik og behandling. Et eksempel:

Side 18

En CT- skanning for blodprop i lungen viser som bifund en 8 mm stor

fortætning i højre lunge. Undersøgelsen skulle angiveligt forevises på en

lungekonference, men bliver af uvisse grunde aflyst og der bliver således

ikke ageret på, at det kan være en ondartet forandring i højre lunge. 6

måneder senere kommer patienten til udredning for occult cancer, hvor

der påvises vækst af tumor i højre lunge og samtidig påvises metastaser i

hjernen.

I erstatnings- og klagesager ses, at patienterne i 2014 har indgivet et stigende antal klager over enten fejl i, for sent og/eller manglende diagnosticering af deres sygdom. Det mest klassiske er oversete brud og ledbåndsskader. Dertil kommer en del tilfælde, hvor kræft i første omgang er blevet overset. Okkulte blødninger med fatale følger og betændte blindtarme, der springer samt oplevelser af, at tidsafhængige behandlinger forsømmes (trombolyse). Nogle tilfælde har været med dødelig udgang. Trods massive klager over mangel og/eller fejl i diagnosticeringen spores kun få registreringer af læringsinitiativer. De respektive hospitaler har hhv. registreret, at der skal ske ’…en drøftelse af problemet vedrørende ventetid på akutte undersøgelser’ og ’… ændret procedure for hvem der undersøger prøverne…’, samt ’.. i fremtiden være

opmærksomme på at iværksætte biopsi/diagnostiske undersøgelser i usædvanlige

tilfælde.’ og endelig: ’… præcisering af hvilke undersøgelser der skal foreligge før iværksættelse af … behandling.

Personalemangel Det kan være kritisk for patienterne, hvis der er for lidt personale til stede. Der er eksempler på vigtige notater, der ikke bliver skrevet rettidigt, og ikke mindst vikarer eller nyuddannede medarbejdere, der står alene med et ansvar, som de ikke har tilstrækkelige kompetencer til at løfte. Dette kan få alvorlige følger for patienterne. Et eksempel:

En nyuddannet sygeplejerske skal skylle dræn hos en kompleks patient,

samt give patienten medicin. Patienten har sonde, og skal have noget af

medicinen ad den vej, og noget af medicinen skal gives i blodåre.

Sygeplejersken instrueres af en ældre sygeplejerske i hvordan medicinen

skal gives. Efter kort tid høres råb fra stuen. Patienten er

udadreagerende, hallucinerende og råbende. Det viser sig, at den nye

sygeplejerske har givet et middel mod forstoppelse i åren i stedet for i

sonden. Patienten må have vagt i 2 timer før der falder ro på. Der er sket

lignende fejl ved samme patient 2 gange før.

Lytte til patient og pårørende

Der var desværre også flere eksempler på, at personale ikke havde taget patient eller pårørendes bekymring alvorligt, hvilket kunne have forhindret hændelsen. Et eksempel:

Et spædbarn bliver født med grønt fostervand. Barnet er efter fødslen

ekstremt grædende og utrøsteligt. Jordemoderen konkluderede, at alt er

som det skulle være. Forældrene er meget nervøse, da de synes, at

Side 19

barnet græder meget og har besværet vejrtrækning. De beder derfor et

andet personalemedlem se på barnet, da de skal forlade afdelingen.

Barnet bliver straks indlagt, og er indlagt i 7 dage til antibiotisk

behandling.

I erstatnings- og klagesager er en patient fejlagtigt blevet afsluttet, selv om patienten påtaler fejlen. Derpå afholdes: ’… en samtale med alle involverede…’. Hvad afdelingen lærte af dialogen fremgår ikke. Andre patienter har klaget over, at de ikke: ’..føle(r) sig lyttet til/taget alvorlig, forstået, medinddraget, talt med, men talt ned til og informeret. Dertil kommer flere klager over at have fået modstridende oplysninger. I denne kategori af klager ses dette forsøgt imødekommet ved at kommunikation i et par tilfælde er sat i fokus for læring: ’Diskussion i afdelingen vedr. god kommunikation’. Det fremgår også, at der skal ske en: ’Bedre forventningsafstemning

med patient og pårørende ved indlæggelse’. En tredje erkendelse om manglende information er: ’At information er vigtig, især til borgere, der ikke har dansk som

modersmål’.

Disse fire områder giver alle anledning til, at der bør rettes en særlig opmærksomhed på hvordan sådanne hændelser kan forebygges.

Status på fælles regionale tiltag for 2014 I 2013 blev identificeret en række problemstillinger. I afsnittet herunder gennemgås hver enkelt problemstilling med henblik på at belyse, hvor langt RM er med indsatsen på området i løbet af 2014. Proaktiv patientsikkerhedskultur og ledelsesfokus

I 2014 har vi oplevet et tiltagende engagement fra regionens hospitalsledelser, hvilket også er kommet til udtryk i Strategiplanen for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17, hvor Patientsikkerhed har fået sit eget spor. Der er stor opbakning til, at det ikke er tilstrækkeligt at arbejde med patientsikkerhed ved at analysere UTH’er. Der skal en proaktiv indsats til, hvor de risikofyldte processer identificeres og forebygges. Flere hospitalsledelser viser også stort engagement i behandlingen af hospitalets dødelige og alvorlige UTH’er. Lidt sværere er det, at få engageret afdelingsledelserne. Der er heldigvis afdelingsledelser, der går forrest i patientsikkerhedsarbejdet med stort engagement, men der er desværre stadig også afdelingsledelser, der endnu ikke har erkendt, at de bærer et stort ansvar i at drage læring og skabe forandringer ud fra UTH’erne. Den erkendelse tror vi på nok skal komme, hvis blot de får en dybere indsigt i området. Det vil vi forsøge at bidrage til, eksempelvis ved større udbud af regionale konferencer i både kvalitet og patientsikkerhed.

Side 20

Lægernes deltagelse i patientsikkerhedsarbejdet

Vi har endnu ikke kunnet spore den store forskel i lægernes deltagelse i patientsikkerhedsarbejdet, men der begynder at ske lidt her og der. Et hospital har nedsat et reviewteam til analyse af alvorlige hændelser bestående af læger, og på alle hospitalerne er der læger involveret i arbejdet med GTT.5 Vi har forsat en opgave med at få patientsikkerhed sat på dagsordenen hos lægerne og vi ser, at vi har to store udfordringer i forhold til dette:

1. Lægerne er vant til at arbejde evidensbaseret, og mange af de proaktive patientsikkerhedstiltag er svære at skabe evidens for. Vi skal overbevise lægerne om, at alting ikke først skal evidensbaseres ift. om det er billigere og bedre, men simpelthen fordi det giver god mening. Samtidig skal vi opmuntre dem til at medvirke til at skabe evidensen.

2. Skyld og skam modvirker læring af fejl. Mange læger har frygt for at få en klagesag. Det medfører uundgåeligt, at det bliver sværere at tale om fejl og UTH’er. Der findes ikke nogen nem løsning på denne problemstilling. En engelsk artikel foreslår, at bedre ledelsesmæssige kompetencer, større åbenhed og mere fokus på chikaneklager6 kan lette byrden af en klagesag.

Undervisning i patientsikkerhed på alle sundhedsuddannelser

Patientsikkerhedsundervisningen på alle sundhedsuddannelser er ved at være kortlagt. Herefter kommer en opfølgning på om indhold og mængde er tilstrækkeligt. Dette arbejde skal foregå i 2015. Efteruddannelse af det eksisterende personale indenfor patientsikkerhed er et andet vigtigt område. Vi skal sikre, at der er relevante tilbud til disse medarbejdere. Eksempelvis ved lokale konferencer. Midt EPJ

I efteråret 2014 fik It-afdelingen endelig sin egen risikomanager. Ordningen er endnu ny, så det er for tidligt at tale om effekten heraf, men det er en stor lettelse for risikomanagerne på hospitalerne, at de nu har mulighed for at videresende IT-sager, som den lokale SundhedsIT ikke har mulighed for at løse. Prøvesvar

Det er vigtigt, at de tekniske løsninger understøtter arbejdsgange og patientsikkerheden. Der arbejdes meget ihærdigt på, at der skal komme advisering fra Patologisystemet, når der er svar på undersøgelser og en bedre integration mellem RIS

5 Global Trigger Tool 6Bourne, Tom et al: The impact of complaints procedures on the welfare, health and clinical practise of 7926 doctors in the UK: a cross-sectional survey, BMJ Open 2015;5:e006687 doi:10.1136/bmjopen-2014-006687

Side 21

og MidtEPJ kommer med RM17. Dertil kommer, i forbindelse med RM16, en funktionalitet, hvor prøvesvar (biokemi, mikrobiologi, billeddiagnostik og arkivsvar) følger patienten. Det vil sige, at hvis patienten flyttes, så følger svaret med. Medicineringsfejl

Det er en stor opgave at forebygge medicineringsfejl. Nogle fejl kan forebygges med understøttende funktionaliteter i Midt EPJ, men de fleste fejl har baggrund i arbejdsgange. Hospitalerne arbejder alle med medicineringssikkerheden på forskellig vis. Fra regional side har fokus på området primært været på Fælles Medicinkort (se afsnit om FMK) og lægernes kompetencer i brugen af medicinmodulet i MidtEPJ. I efteråret 2015 vil regionen, som en del af Strategiplanen, sætte fokus på risikomedicin. Infektionshygiejne

Det nationale system HAIBA (Hospital Acquired Infections database) er i testfase, og vi er spændt på, hvilken effekt databasen vil have, når den går i luften i løbet af året. Data fra HAIBA kan dog ikke løse alt og der er forsat brug for forebyggende indsatser. Her kan flere af pakkerne fra Patientsikkert Sygehus være hjælpsomme. Der er i 2014 iværksat en indsats på at udvikle kompetencerne på hygiejneområdet, herunder hos serviceassistenter. Det er påkrævet, at området får en større opmærksomhed, da der er et tiltagende antal patientklager/- erstatningssager, som opstår fordi patienten har pådraget sig en infektion under hospitalsopholdet. Medicinsk udstyr

Året har vist at det ikke er flere retningslinjer, der er behov for, men et tættere samarbejde med serviceafdelingerne, herunder Indkøb og Medicoteknik. Der arbejdes derfor på en model, med kontaktpersoner i serviceafdelingerne. De kan hjælpe i de tilfælde, hvor problematikker omkring medicinsk udstyr har et regionalt perspektiv.

Kommunerne mangler rapporteringer fra hospitalerne

Antallet af rapporteringer fra hospital til kommune er vigtige for kommunernes kvalitetsudvikling. Der er sket en lille fremgang fra 41 rapporterede hændelser i 2013 til 133 i 2014. Det er positivt, men kommunerne har brug for endnu flere rapporteringer i forhold til, når noget f.eks. går galt i forbindelse med indlæggelser og overleveringen fra kommune til hospital. Det er vigtigt, at personalet på hospitalerne opfordres til at rapportere relevante hændelser.

Side 22

Status på fælles regionale tiltag iværksat i 2013

Patientsikkert Sygehus

Kirurgisk Tjekliste er implementeret på alle afdelinger i regionen med kirurgiske funktioner. Ved audit har det vist sig, at 3 hospitaler har en målopfyldelse > 95%. Dvs. at tjeklisten bruges ved mere end 95 % af alle kirurgiske indgreb. Sepsispakken er ligeledes godt implementeret, men grundet omlægningen af dataarbejdet er der ved udgangen af 2014 endnu ikke valide data for målopfyldelsen. Tryksårspakken er ligeledes godt i gang, men også her afventes valide data. I Strategiplanen er det tilkendegivet, at de gode erfaringer fra projektet Patientsikkert Sygehus skal udbredes til hele regionen. Det er endnu ikke afklaret, hvordan det skal udmøntes. Global Trigger Tool

Metoden blev vedtaget af regionerne i 2013 som metode til at opgøre antallet af patientskader. Det er mellem regionerne og regeringen aftalt, at antallet af patientskader skal reduceres med 20 % på 3 år. Metoden har vist sig ikke at kunne stå mål med formålet. GTT er en god metode til lokal kvalitetsudvikling, men den har ingen evidens som målemetode for et samlet antal patientskader. Hospitalerne holder endnu fast i den forholdsvist ressourcetunge metode, da det endnu er for tidligt at konkludere, hvilken lokal læring metoden har bidraget til. Der arbejdes i mellemtiden aktivt på, at finde alternative metoder til at måle antallet af patientskader. Fælles Medicinkort

FMK har haft en hård start. Da Region Midtjylland udrullede systemet, var det umodent og fejlfyldt. Det betød, at lægerne mistede tilliden til systemet. De fleste tekniske fejl er nu rettet. Der er stadig plads til forbedringer i funktionaliteten og der kommer løbende forbedringer, der udarbejdes i tæt samarbejde med lægerne. Det har været svært at genskabe lægernes tillid til systemet, og få dem til at bruge systemet ved alle afsluttede kontakter. Derfor er der lavet en massiv regional indsats på at komme i mål med brugen af FMK. En del af denne indsats er at sikre lægernes kompetencer i brugen af FMK. ”Hvis der er sket noget, der ikke skulle være sket…”

Region Midtjylland udgav i slutningen af 2013 en pjece, henvendt til patienter og pårørende, der samlet fortæller om mulighederne for at klage, søge erstatning og rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen er taget i brug på de fleste af regionens hospitaler, men det har indtil nu ikke haft den ønskede effekt, da antallet af rapporterede hændelser på 178 er stort set uændret fra 2013, hvor tallet lå på 139. Der er brug for en indsats for at oplyse borgerne om disse muligheder. Regionen afventer, om der kommer en national oplysningskampagne fra Patientombuddet inden der iværksættes yderligere.

Side 23

Sikker Patientidentifikation

En analyse af UTH’er på området rapporteret i perioden juni 2013 og til og med maj 2014 viste, at hændelserne i den periode ikke har haft alvorlige konsekvenser for patienterne. Det vurderes på baggrund af hændelserne, at tekniske løsninger ift. ID-armbånd næppe vil kunne forhindre hændelserne. Der er hovedsageligt tale om arbejdsgangsproblematikker i hændelserne. Det ses særlig tydeligt, når sundhedspersonen i forbindelse med rapporteringen selv erkender, at hændelsen kunne have været undgået, hvis den korrekte procedure for patientidentifikation var fulgt. Analysen gentages i 2015, for at vurdere effekten af Sundhedsstyrelsens vejledning fra december 2013. Patientsikkerhedskurser

Region Midtjylland afholder i samarbejde med Region Nordjylland hvert år to kurser i patientsikkerhed, henholdsvis et grundkursus og et opfølgningskursus. Deltagerne er afdelingernes patientsikkerhedsnøglepersoner. Grundkurset har til formål at sikre deltagerne viden om patientsikkerhedsarbejdets baggrund og organisering. Opfølgningskurset fokuserer på at udbrede ny viden indenfor området. Effekt: Kurserne sikrer en løbende efteruddannelse af afdelingernes patientsikkerheds-nøglepersoner og en styrkelse af patientsikkerhedsorganisationen både inden for regionen og regionerne imellem.

Side 24

4. Regional årsopgørelse over rapporteringer til DPSD Antal rapporterede hændelser i 2014 Der er rapporteret 13664 hændelser i 2014. Heraf er 12980 sager optaget til sagsbehandling. 5 % af sagerne er dermed afvist eller slettet efter rapporteringen. Årsagerne til sletning/afvisning af en hændelse er typisk:

� At sagen er for dårligt oplyst og rapportøren samtidig er anonym. � At hændelsen er rapporteret flere gange. � At hændelsen rapporteres for lang tid efter den er sket til, at hændelsen

faktuelt kan undersøges. � At sagen rapporteres til et forkert hændelsessted og først længe efter

rapporteringen finder vej til den rette sagsbehandler. � At der reelt ikke er tale om en utilsigtet hændelse, men f.eks. en serviceklage

o.a. Tabel 2

Antal rapporterede hændelser og slettede/afviste 2014

Sektorer Hospitalsenhed/

lokation Rappor-teret

Slettet/ afvist

Andel slettet/ afvist i %

Optaget til behandling

Ukendt 10 4 40,0% 6

Somatiske hospitaler

9680 517 5,3% 9163 Hospitalsenhed

Psykiatrien 756 34 4,5% 722

Præhospital 187 4 2,1% 183

Apoteker 121 15 12,4% 106

Praksissektoren 1286 59 4,6% 1227 Anden regional

Regionale botilbud (socialområdet)

1624 51 3,1% 1573

Hele Region Midtjylland 13664 684 5,0% 12980

Side 25

Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser har hidtil været kraftigt stigende, men er fladet noget ud de sidste par år. Stigningen har i 2014 været på 11 % for Hospitalerne, hvilket svarer nogenlunde til stigningen sidste år. Stigningen er på 7 % for Anden regional mod 22 % sidste år. De regionale områder har alene været en del af patientsikkerhedsordningen siden september 2010, hvorfor stigningen meget gerne skulle fortsætte i de kommende år på de fleste af områderne. Det gælder særligt for praksissektoren, fordi andelen af rapporterede UTH står i stor kontrast til antallet af konsultationer som f.eks. almen praksis og speciallæger gennemfører årligt. Udviklingen går i den sammenhæng noget langsommere end ønskeligt. Det gælder ikke mindst fordi 1133 af hændelserne rapporteret til praksisområdet, er rapporteret fra andre sektorer. Herunder er 905 hændelser rapporteret fra hospitalerne, hvoraf ca. 800 handler om fejl i indsendte prøver til laboratorierne på hospitalerne. Diagram 1

Rapporterede hændelser 2011-1014

8599 85169369

10446

1166

2996 32182452

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2011 2012 2013 2014

Årstal

An

tal

hæ

nd

else

r

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ind

eks

Hospitaler Anden Regional Regionalt Indeks

Side 26

Alvorlighed af hændelserne Alvorlighedsgraden angives som den faktuelle skade som patienten blev påført ved hændelsen. Den potentielle skadevirkning skal ikke tages i betragtning.

Til årsrapporten trækkes data på afsluttede sager i 2014, når fordelingen på alvorlighedsgrader vises i tabellen herunder. Rapportørerne tager ofte den potentielle skadevirkning i betragtning. Men sagsbehandlerne har pligt til at ændre alvorlighedsgraden, hvis rapportøren ikke har scoret hændelsen efter den faktuelle skadevirkning. Derfor bør billedet være mere retvisende, når kun afsluttede sager medtages i årsrapporten. Tabel 4 Alvorlighedsgraden af de afsluttede hændelser i 2014 (Afsluttede sager: 13.412)

Lokation Ingen skade

Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ukendt hospital 2 1 2 0 0 Somatiske hospitaler 5722 1875 1342 272 23

Psykiatrien 474 165 63 45 27

Præhospital 86 25 33 14 0

Apoteker 70 21 15 0 0

Praksissektoren 385 786 194 7 4

Regionale botilbud (Socialområdet)

1539 183 33 2 2

Hele Region Midtjylland 8278 3056 1682 340 56

i % 61,7 % 22,8 % 12,5 % 2,5 % 0,4 %

Fordelingen af hændelser på alvorlighedsgrader er stort set identisk med sidste år, herunder andelen af rapporterede hændelser, der har givet anledning til en egentlig

Side 27

patientskade. 15,4 % af hændelserne er klassificeret som enten moderate, alvorlige eller dødelige, fordi de som minimum gav anledning til en øget behandlingsindsats eller indlæggelse. Hændelsernes fordeling på hændelsestyper Hændelsestyperne byggede indtil 2013 på WHO-klassifikationen. I 2014 er der imidlertid indført en ny DPSD-klassifikation, der er differentieret, idet visningen af hændelsestyperne er tilpasset de enkelte sektorer, f.eks. har Præhospitalet fået deres egne kategorier: ”Ambulancer, akutbiler og helikoptere m.v.”, ”Teknisk disponering” og ”Præhospital behandling”. Endvidere vises hændelsestypen: ”Kirurgisk behandling, herunder ECT, anæstesi m.v.” kun når der vælges en sektor, hvor der rent faktisk udføres operationer. Hændelsestypen angives fra 2014 af rapportøren, men kan tilrettes af sagsbehandleren undervejs. Derfor gennemføres dataudtræk til årsrapporten på sager afsluttet i 2014, da det bør give et mere retvisende billede af, hvordan hændelserne reelt fordeler sig på hændelsestyper. Det betyder, at sagerne kan være rapporteret i både 2013 og 2014 under henholdsvis WHO- og DPSD-klassifikationen. Mange af kategorierne i de to klassifikationer svarer imidlertid til hinanden. Derfor er kategorierne sammenlagt i tabel 5 på næste side, hvor det har været muligt. Kun kategorierne ”Administrative

processer” og ”Kliniske processer” fra den gamle WHO-klassifikation er bevaret, da de dækker over flere forskellige kategorier i den nye DPSD-klassifikation. Fordelingen af hændelser er nogenlunde ens fra år til år og en ny hændelsesklassifikation ændrer ikke herpå, omend de nye kategorier kan få visse hændelsestyper til at fremstå mere tydeligt. De hyppigst rapporterede hændelser er markeret med henholdsvis orange og gult i tabellen på næste side. Disse er i rækkefølge:

1. Medicinering, herunder væsker. 2. Prøver, undersøgelser og prøvesvar. 3. Overlevering af information, ansvar, dokumentation. 4. Behandling og pleje. 5. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister.

Side 28

Tabel 5 Hændelsestyper – afsluttede sager 2014

Hændelsestyper (Afsluttede sager: 13412) Antal sager I procent Anden utilsigtet hændelse 464 3,5% Ambulancer, akutbiler, helikoptere m.v. 11 0,1% Behandling og Pleje 950 7,1% Blod og blodprodukter 138 1,0% Gasser og luft 22 0,2% Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 800 6,0% Infektioner 66 0,5% IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 249 1,9% Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. 127 0,9% Medicinering herunder væsker 4502 33,6% Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 469 3,5% Overlevering af information, ansvar, dokumentation

1615 12,0%

Patientidentifikation 451 3,4% Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 504 3,8% Præhospital behandling 8 0,1% Prøver, undersøgelser og prøvesvar 1806 13,5% Selvskade og selvmord 73 0,5% Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 51 0,4% Teknisk disponering 13 0,1% Administrative processer (WHO) 650 4,8% Kliniske processer (WHO) 726 5,4% Totalt antal klassifikationer7 13695 102,1%

For en uddybende beskrivelse af, hvilke processer, der oftest giver anledning til rapportering af en utilsigtet hændelse indenfor de 5 hyppigst rapporterede hændelsestyper henvises til afsnittet: Hvilke hændelser skader patienterne mest og

hvad skyldes de?

7 Da en sag kan WHO-klassificeres under mere end én kategori, vil antallet af klassifikationer

være større end antallet af afsluttede sager i kalenderåret. For den nye DPSD-klassifikation er

dette imidlertid ikke muligt, hvorfor antal sager og kategoriseringer efter hændelsestyper næste

år vil være ens.

Side 29

5. Lokale bidrag om patientsikkerhed Hver enkelt hospitalsenhed samt øvrige sektorer beskriver hver for sig i det følgende, hvilke tiltag der er implementeret i 2014 og hvad status er på implementering. Problemområder de hver især har identificeret i 2014 beskrives og i hvilken grad det har været muligt at fastholde effekten af tidligere virksomme handleplaner. Hospitalsenhed Midt Link til lokal årsrapport: http://www.hemidt.intranet.rm.dk/kvalitet/patientsikkerhed

Tiltag i 2014 Status på

implementering Effekt

Yderligere

tiltag

Reducere fejl i mærkning og rekvisition af patologiprøver – tiltag: 1) kontaktperson på Op. kontaktes af Pat. I. med det samme patologiprøve med fejl i mærkning og/eller rekvisition modtages (realtime tiltag) 2) afdelingsspecifikke fejllister udsendes hver måned fra Kvalitet til pågældende afdelings-/centerledelse (retrospektiv tiltag)

Implementeret i sensommer

Mål: <1 % fejl i mærkning og rekvisition Jan-Aug: Mean 2,9 %, range 1,8 – 4,9 % Sep-Dec: Mean 1,6 %, range 1,4 – 1,9 %

Monitoreres fortsat, idet fuld effekt af tiltag formentlig ikke er slået igennem (retrospektiv tiltag) Møde ultimo januar 2015 mellem Pat. I., Op. og Kvalitet mhp. yderligere tiltag

Reduktion af UTH’er, der sagsbehandles indenfor 90 dage i databasen – tiltag: Afdelingsspecifikke påmindelser om UTH’er over 90 dage udsendes hver måned til afdelings-/centerledelser og patientsikkerhedskontaktperson.

Implementeret i sommer

Faldende tendens

Følges fortsat

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Rettidig reaktion på prøver og undersøgelser

UTH’er. It-understøttelse og arbejdsgange omkring It-

Der er implementeret flere forebyggende tiltag, men problemstillingen følges tæt i 2015 mhp. yderligere tiltag. Der er givet

Side 30

systemer en ”obs meddelelse” / ”early warning” på hospitalsniveau med sammenfatning af problemstillingen, årsager og mulige forebyggende tiltag.

Optimale patientforløb i sektorovergange. Sektorovergange har særlig opmærksomhed og er i samarbejde med tværsektorielle samarbejdspartnere gennemgået mhp. at identificere problemstillinger. Der er desuden betydeligt flere UTH’er rapporteret til hospitalsenheden fra primærsektor, hvilket formentlig skyldes underrapportering af UTH’er til primærsektor fra hospitalsenheden. Det har betydning for læringsaspektet i UTH-systemet.

UTH’er. Mange vedr. udskrivelser, herunder medicinering

I samarbejde med tværsektorielle samarbejdspartnere påtænkes et lille projekt; ”i patientens fodspor”, som har til hensigt at følge patienter i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Projektet anses for at være en metode, der kan bidrage med øget indsigt i arbejdsgangene i de to sektorer i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Ved hjælp af indsigt i, hvor hver sektor ’slipper’ patienten, kan vi sikre en højere grad af kontinuitet over sektorgrænser, iværksætte forebyggende tiltag og opsætte et mere fælles ”sikkerhedsnet” for patientforløb, der går på tværs af sektorerne. Målet er at minimere antallet af utilsigtede hændelser i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse.

Tidligere handleplaner Status/effekt

Reduktion af fejl i mærkning og rekvisition af patologiprøver.

Der har været fokus på problemstillingen over et par år. Det var forventet, at handleplanen kunne lukkes, men målet er ikke nået, hvorfor fokus er intensiveret.

Side 31

Regionshospitalet Randers Link til lokal årsrapport: http://www.randers.intranet.rm.dk/kvalitet/utilsigtede+h%c3%a6ndelser

Tiltag i

2014

Status på

implementering Effekt Yderligere tiltag

Sikkert Patient-flow

Hver morgen tavle-møder i de forskellige sengeafsnit med fokus på bl.a. patienternes udskrivelsesplaner. Sker allerede ved indlæggelse, så der tages hensyn til evt. koordinering med hjemmeplejen mm. Dagligt kapacitets-konferencer på tværs af hospitalet, hvor patienterne fordeles mest hensigtsmæssigt i forhold til de forsk. specialer. Hver uge gennemgang af flaskehalse og problematikker. Hver 2. uge møde i projektets styre-gruppe, der består af hospitalsledelsen og afdelingsledelser, der drøfter aktuelle problemstillinger og planlægger fremtidige tiltag.

Personalet i Akutafdelingen har øget opmærksomhed på hurtig udredning af patienterne, således at den rigtige patient havner i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. Personalet i sengeafsnittene har allerede fra patientens indlæggelse fokus på udskrivelsestids-punkt, for at opnå det bedst mulige flow.

Fokus på behandlingsplaner (se nedenfor) Løbende videreformidling af læring på baggrund af analyser af uhensigts- mæssige patientforløb ved udviklingssygeplejerskerne. I Akutafdelingen har der været fokus på at opgradere personalets kompetencer i relation til udskrivelse. Der er i den forbindelse udpeget en nøgleperson, der skal stå for sidemandsoplæring Da mange prøvesvar ikke ses rettidigt i Akut-afdelingen, implementeres der en ny arbejdsgang.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Manglende eller ufuldstændige behandlingsplaner i Akutafdelingen. Dette har betydning for opstart af behandling. Ikke rettidige behandlingsplaner kan føre

UTH Projekt Sikkert Patientflow

Der afholdes i februar, 2015 inventering i Akutafdelingen med læger fra Medicinsk Afdeling, Kirurgisk Afdeling og Akutafdelingen med særligt fokus på behandlingsplaner.

Side 32

til at behandlingen opstartes sent.

Lang sagsbehandlingstid på utilsigtede hændelser

UTH Oprettelse af lokale sagsbehandlere i DPSD således, at UTH’er videredistribueres til den relevante sagsbehandler så snart de modtages af risikomanager. Afklaring af fremtidige arbejdsgange i relation til utilsigtede hændelser, med særligt fokus på alvorlige og dødelige UTH’er.

Patienter i lånesenge Lånesenge (senge på andre sengeafsnit) kommer i brug, når sengeafsnit ved kapacitetskonferencen melder overbelægning i det speciale patienten tilhører.

UTH Sikkert patientflow

Mål: at reducere brugen af lånesenge på hospitalet. Der arbejdes på at udlåne sygeplejerskeressourcer fra afdelinger med få patienter til afdelinger med overbelægning for at understøtte målet om den rigtige patient, i den rigtige seng, på det rigtige tidspunkt. Det forventes at prøvehandlingen starter i februar 2015.

Rettidig reaktion på prøvesvar og manglende henvisninger

UTH (kerneårsagsanalyse)

Marts 2015 afholdes en kerneårsagsanalyse mhp. at udarbejde tydeligere arbejdsgange omkring henvisninger og rettidige reaktioner på prøvesvar. Deltagere er forskellige faggrupper; sekretærer, sygeplejersker og læger fra specialerne: akutmedicin, lungemedicin og hjertemedicin.

Tidligere handleplaner Status/effekt

Patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM

Monitoreringen udføres af hospitalets nye monitoreringsgrupper, der er implementeret i forbindelse med en ny organisering af monitoreringsarbejdet. Otte ekspertgrupper, der går på tværs af

Side 33

hospitalet måler på de standarder, der relaterer sig til følgende områder; Patienten på hospitalet, Medicin, Behandling på hospitalet 1(akut og medicinsk behandling), Behandling på hospitalet 2 (Kirurgi og anæstesi), Overgange, Hygiejne og infektion, Service og teknik samt Kvalitet, personale og RKKP. Grupperne inddrager desuden UTH’er i monitoreringsarbejdet til at identificere mønstre, tendenser og fokusområder.

I 2014 forsøgte man i tre måneder at udskifte standardsortimentet samtidig i EPJ og i medicinrum. Dette gjorde man pga. en vurdering af et potentielt stort problem ved, at der løbende laves nye indkøbsaftaler på medicin, men der ikke sker automatisk udskiftning i standardsortimenterne i EPJ og i medicinrum på de enkelte afsnit.

Tiltaget er gjort permanent, og fremadrettet bliver standardsortimentet i EPJ og medicinrum udskiftes samtidig.

Tidstro medicinering, hvor det er samme person, der dispenserer og administrerer medicin til patienterne.

Tiltaget er fuldt implementeret.

Hospitalsenheden Horsens Link til lokal årsrapport: http://horsens.intranet.rm.dk/kvalitet/kvalitet+og+patientsikkerhed_version+2015/patientsikkerhed+og+patientklager/utilsigtede+h%c3%a6ndelser/statistik+p%c3%a5+uth Tiltag i

2014

Status på

implementering

Effekt Yderligere tiltag

Fald Faldnetværket er netop blevet opstartet, retningslinjer er blevet konsolideret, hjælpemidler er blevet kortlagt og monitoreringsmodel er aftalt.

Det har vist sig, at vi har ”fald-udfordringer” i forhold til vores patient-bukser, der er alt for lange/store samt fra vores vekseltrykmadrasser. Dette er nu under udredning.

Undervisning i afdelinger opstartes i februar 2015. Monitorering opstartes pr. februar 2015

Side 34

Sikkert Patientflow

Der er ansat flowkoordinatorer og kliniske koordinatorer på hospitalet, og der gennemføres kapacitetskonferencer såvel på hospitals- som lokalt niveau.

Antallet af patienter i ”låneseng” (i anden afdeling) er faldet drastisk og overbelægningsprocenten er også blevet bragt ned.

Projektet kigger i øjeblikket på forebyggelige genindlæggelser.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Medicin administration

Det eksterne survey viste, at vi har udfordringer i forhold til medicin administration særligt i forhold til rettidigt interval for lægemiddel-administration, tidstro dokumentation og algoritme for rettidig administration af IV-antibiotika.

På den baggrund iværksatte man (med akutafdelingen som pilotafdeling) et større udredningsarbejde; og efterfølgende blev en række prøvehandlinger sat i værk. Lokalt fokus på problematikkerne, undervisning af læger/sygeplejersker, fokuserede runder på medicinadministration (tips-og-triks runder), brush-up for MidtEPJ superbrugere og udfordringerne blev sat på dagsordenen i relevante fora. Indsatsen blev fulgt af tæt lokal datamonitorering. Målingerne viste meget tydelige fremskridt. Medicinadministration er et af de områder, som hospitalet også fremadrettet vil fokusere på og følge på månedsbasis.

Apparatur Der har manglet tilstrækkelig systematik omkring forebyggende vedligehold af apparatur, og der har været uklarheder omkring ”hvem gør hvad, hvornår og hvordan” omkring

Hele området er derfor blevet reorganiseret i 2014, der er lavet mere tydelige retningslinjer (herunder tydelige funktionsbeskrivelser), der er gennemført undervisning af apparaturnøglepersoner, og der monitoreres løbende på vores apparaturdatabase.

Side 35

apparatur generelt.

Rengøring Der har vist sig at være udfordringer i forhold til snitfladerne mellem den rengøring afdelingerne selv udfører, og den rengøring, som serviceafdelingen udfører.

En målrettet indsats i forhold til at afklare snitfladerne – herunder revision af og kendskab til servicekontrakter. Der har været et stort implementeringsarbejde i forhold til at sikre, at ledelser og personalet kender til procedurerne og ansvarsområderne. Interne runder i afdelingerne har vist, at vi har rykket os på dette områder, og monitorering vil fortsætte fremadrettet.

Debriefing efter hjertestop

Fra personalets side har der længe været et ønske om, at man efter et hjertestop systematisk gennemfører en debriefing.

Hospitalsenheden Horsens i 2014 indført en systematik, hvorefter der efter hvert hjertestop gennemføres en kort debriefing under ledelse af lederen af hjertestopteamet (medicinsk mellemvagt). Formålet har dels været at personkredsen, der har stået i hjertestoppet, får mulighed for at drøfte forløbet igennem og dels en kort evaluering af, om hjertestopalarmering og behandling kunne/skulle have været anderledes.

Sikkert patient flow Hospitalsenheden Horsens oplevede i perioden 2011-12 en stigning af patienter, hvilket medførte flere patienter i ”lånesenge”, på gange mm.

Målet er et hospital uden unødig ventetid og med et konstant fokus på at sikre den rigtige patient i den rigtige seng, på det rigtige tidspunkt og hos det rigtige behandlerteam. Der er bl.a. indført: Daglige kapacitetskonferencer, hvor antallet af patienter, forventede udskrivelser og eventuelle overflytninger gennemgås på hospitalsniveau. Daglige tavlemøder i de enkelte afdelinger. Tavlemøderne skal være med til at kvalificere flowet samt estimere antallet af udskrivelser. Flow koordinatorer holder løbende overblik over indlæggelser, overflytninger og udskrivelser på

Side 36

hospitalet Kliniske koordinatorer skaber overblik over det interne flow i en specialeafdeling

Tidligere handleplaner Status/effekt

Patientsikkert Sygehus Vi fastholder resultaterne opnået i Patientsikkert Sygehus, og der monitoreres stadig på pakkerne (om end frekvensen er sat ned)

Medicinområdet – fald i antallet af medicin-UTH’ere

Hospitalsenheden Horsens har igennem flere år arbejdet intenst med medicinområdet. I forbindelse med denne indsats kunne vi se et markant fald i antallet af medicin-UTH’ere. Antallet af medicin-UTH’ere er nu imidlertid steget voldsomt. Stigningen afgrænser sig dog til UTH’ere med ingen eller mild skade og samtidig ses stigningen kun på enkelte afdelinger, hvor man har sat ekstra fokus på medicin. Stigningen tolkes således mere som et udtryk for, at personalet er begyndt at rapportere disse hændelser.

Århus Universitetshospital Link til lokal årsrapport: http://auh.intranet.rm.dk/patient+og+klinik/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter+og+statistikker

Tiltag i 2014 Status på

implementering Effekt Yderligere tiltag

Forbedret proaktiv risikostyring

Flg. indsatser er iværksat: - En SKAL-opgave: Udarbejdelse af patientforløb med

Mange afdelinger har udarbejdet patientforløbsbe-skrivelser i forbindelse med omlægning af forløb og flere er i gang.

Ikke gennemført en måling af effekten; men tiltagene forventes at have en positiv indvirkning på patientsikkerheden.

Fortsætte udviklingen. Ved udflytning til Skejby gennemfører afdelingen ”et patientsikkerheds-flytte-tjek” med afsæt i en tjekliste.

Side 37

identificerede patientrisici ved omlægning af patientforløb - En KAN-opgave: Patientsikkerheds-runder. Andre proaktive metoder kan også anvendes.

Få afdelinger har gået patient-sikkerhedsrunder. I ét center går centerledelsen ”i patientens fodspor”. Hospitalsapoteket har gennemført en fejlkildeanalyse, FMEA-analyse på cytostatika-produktionen.

(tiltag endnu ikke godkendt af Kvalitetsrådet)

Forebyggelse af eksterne kontinuitetsbrud: Monitorering af de tværsektorielle utilsigtede hændelser med henblik på at identificere mønstre og tendenser i disse. En undersøgelse - ”Medicin i sektorovergange” - er foretaget i samarbejde med Aarhus Kommune: Fem patientforløb er fulgt med fokus på patientens medicin ved indlæggelse, under og efter indlæggelsen.

Der er indgået et samarbejde med en farmaceut i Aarhus kommune med henblik på at iværksætte tvær-gående indsatser. Afdelingernes patientsikkerheds-koordinatorer har sat fokus på de tværsektorielle hændelser i egen afdeling. Undersøgelsen viser, at der er rigtigt mange overgange, hvor der er grund til at være på vagt. Der er flere tekniske løsninger (journaler), der ikke fungerer og bruges optimalt af personalet.

Antallet af UTH’er er faldet markant. Det kan skyldes flere årsager, men en af årsagerne formodes at være, at flere afdelinger har haft fokus på de tværsektorielle hændelser og iværksat flere forebyggende tiltag. Her kan nævnes fælles fokus på planlægning af udskrivelsen afdelingen og kommunen imellem.

Fortsætte udviklingen med flere forebyggende tiltag. Der er brug for en yderligere undersøgelse, hvor også den praktiserende læge involveres. Der arbejdes i 2015 videre med en ide om at skaffe penge til en video om ”det gode patientforløb” med fokus på medicinering.

Forebyggelse af medicineringsfejl:

Lokale tiltag forventes at få

Forebyggelse af medicineringsfejl vil

Side 38

Monitorering af hospitalets UTH’er på medicinerings-området. Medicineringsfejl af tværgående karakter formidles til risikoteamet. Alle afdelinger skal gå én medicintracer årligt.

Alle kliniske afdelinger har gået medicintracer.

indvirkning på rapporteringen af afdelingernes medicinerings hændelser. I 2014 er UTH’erne faldet fra 32% til 25% indenfor medicinerings-området. Afdelingerne har iværksat lokale tiltag ud fra fund ved medicintracer.

løbende være i fokus på de kommende netværksmøder for patientsikkerheds-koordinatorer. Kvalitetsrådet skal på førstkommende møde i 2015 godkende fund fra medicintracers og komme med forslag til evt. indsatser.

Rettidig reaktion på prøvesvar

Alle afdelinger har udarbejdet instrukser for arbejdsgangen med at sikre rettidig reaktion på prøvesvar, herunder godkendelse af prøvesvar.

I 2014 kvartalsvise udtræk på antallet af ikke-godkendte prøvesvar i afdeling sendt til afdelinger og centre Effekt: færre ikke-godkendt prøvesvar på hospitalet, men i nogle afdelinger er der fortsat ikke en arbejdsgang, der konsekvent sikrer godkendelse. De er bedt om at lave handleplaner. Dataudtræk pr. årsskiftet 2015 og viser fortsat et for-bedringspotentiale

I 2015 vil der blive udarbejdet ny handleplan i forhold til at sikre en bedre opfyldelsesgrad.

Anvendelse af nye patient-sikkerheds-værktøjer: Hændelsesanalyser er taget i anvendelse. Alle patientsikker-

Flere afdelinger gennemfører selv hændelses-analyser på UTH’er med moderat eller alvorlig patientskade.

Risikotemaet deltager i færre analyser, hvor hændelsen udelukkende er lokaliseret til én afdeling.

Fortsat arbejde med at uddanne nye patientsikkerheds-koordinatorer i metoden. Det har vist sig at nye patientsikker-hedskoordinatorer, skal have en vis

Side 39

hedskoordinatorer er undervist i metoden.

erfaring med patientsikkerhed og analyse af UTH’er før, de kan lave selvstændige analyser.

Fastholdelse af arbejdet med ”Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom” (TOKS)

Lokale indsatser med afsæt i DDKM-journalauditresul-tater. AUH-TOKS-arbejdsgruppen er veletableret. De ønskede ændringer til TOKS-SFI’erne og –grafen afventes stadig. Klinisk retningslinje vedr. TOKS er revideret; men endnu ikke godkendt i Clearinghouse. AUH-retningslinjen og TOKS-pixibogen er revideret med afsæt i de nye anbefalinger.

Forbedring i DDKM-journalauditresultater fra nov. 2013 til nov. 2014: - er pt. toks’et? Stigning fra 90% til 95% - er beslutnings-algoritmen fulgt? Stigning fra 87% til 91%

Når den regionale TOKS-retningslinje er opdateret, skal den lokale slettes.

Mange UTH’er relateret til MidtEPJ: Afdækning af mønstre med henblik på iværksættelse af forbedrings-indsatser

Der er etableret en tværfaglig UTH-gruppe bestående af tovholdere fra Sundheds-It og kliniske repræsentanter fra forskellige afdelinger til dette arbejde. Gruppen har møde hvert kvartal og har haft det første møde i efteråret 2014.

Effekten af gruppens arbejde er endnu svær at se.

Når gruppen har gennemgået 4 kvartaler, vil gruppen beslutte hvilke mønstre, der skal analyseres yderligere, og handleplaner vil blive udarbejdet.

Usikkerhed omkring CT-scanning af indlagte patienter med hovedtraumer

Neurokirurgisk Afdelings retningslinje om patienter med

Ingen UTH vedr. manglende/forsinket CT-scanning af indlagte patienter

Ingen.

Side 40

efter fald hovedtraumer er opdateret og gjort gældende for både indbragte og indlagte patienter. Alle afdelinger med faldtruede patienter er anbefalet at implementere denne.

med hovedtraume efter fald

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Tre alvorligt syge patienter fik stillet den korrekte diagnose for sent i forløbet; dvs. de blev ikke behandlet korrekt rettidigt.

Alvorlige UTH’er Patientklage

Lokale handleplaner og handleplaner på hospitalsniveau. Indsatserne på hospitalsniveau er følgende: A. Hurtig og korrekt diagnostik: Revurdering af patientens symptomer og kliniske/parakliniske fund, når en arbejdsdiagnose afkræftes: � Genindførelse af nye ”gamle”

dyder i lægearbejdet”: Grundig anamnese og objektiv undersøgelse - diagnose og mulige differentialdiagnoser. Den ledende overlæge understøtter udvikling af differentialdiagnostiske færdigheder i egen afdeling

� Revurdering af uddannelsen af læger på hospitalet med henblik på at styrke de differential-diagnostiske overvejelser

� MidtEPJ skal understøtte brugen af differentialdiagnoser og arbejdsdiagnoser. Ønske om fast felt til diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser forelægges hospitalets Tværfaglige Dokumentationsråd

� Alle ledende overlæger understøtter en kultur, hvor man udfordrer diagnoser og differentialdiagnoser på morgenkonferencen og/eller tager

Side 41

patientcases op på morgenmøder � Drøftelse af patientcases på staff

meetings ud fra spørgsmålet: ”Diagnose søges?” eller ”Væk med tunnelsynet”

� Etablering af en arbejdsgang og en kultur, hvor det er selvfølgeligt, at der gennemføres time-out/fælles konference, når patientens diagnose er usikker

Usikre arbejdsgange og procedurer omkring: - patienter med meningitis - patienter med intracerebral blødning - patienter, der skal MR-scannes i vagter og weekender

UTH’er Patientklage

Revision af retningslinjer om � Diagnostik og behandling af

meningitis � Lumbalpunktur � MR-scanninger af cerebrum Herefter implementering af disse i relevante afdelinger.

Øget ledelsesinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet

Patientsikker-hedsorganisa-tionen

• Hospitalsledelsen informeres om alvorlige UTH’er på internt HL-møde hver uge. Centerledelsen informeres samtidigt.

� I alle tværgående analyser af alvorlige UTH’er deltager en centerchef som teamleder

� Risikoteamet deltager i centerledelses-møder i alle centre i foråret mhp. at drøfte mulige forbedringer af det lokale patientsikkerhedsarbejde

� ”UTH-datapakker” indgår på Centerstrategimøderne hvert ½ år

� ½ temadag for ledelser og patientsikkerhedskoordinatorer og – nøglepersoner i efteråret 2015

Få rapporteringer fra patienter og pårørende

UTH’er Fund ved uanmeldt besøg af IKAS

Følgende tiltag er iværksat: � Ny AUH plakat med

information (+QR kode) om muligheden for at rapportere - opsættes i alle opholdsrum, hvor patient og pårørende færdes

� Tilføjelse af afsnit om rapportering af UTH i den elektroniske patientinformation

� Link på hospitalets hjemmeside med information om ”Når der sker noget, der ikke skulle være sket”.

Driftsstop i elevatorer under transport af kritiske syge

Alvorlige UTH rapporteringer

Udvalgte elevatorer er udpeget til at kun at bruges til transport af kritisk

Side 42

patienter. Tre alvorligt syge patienter sad fast i elevator i mellem 10-30 minutter

syge patienter. Der vil blive lavet særlige billeder og markeringer i gulvet op til og på elevatorerne.

Tidligere handleplan Status/effekt

Handleplanerne for proaktiv risikostyring, eksterne kontinuitetsbrud og medicineringsfejl har været gældende for både 2013-2014

Se status i den 1. tabel.

Hurtigere udrykning ved hjertestopkald på NBG: � Indkøb af nye mobiltelefoner til

hjertestopholdet � Etablere akutkald på udvalgte

elevatorer

Ingen rapporterede UTH’ er vedr. forsinket udrykning til hjertestop relateret til de nye mobiltelefoner. I forhold til akut kald på elevatorer, har der været en UTH, hvor hjertestopholdet blev forsinket, da elevatoren med akut kald var taget ud af drift til serviceeftersyn. Efterfølgende er der arbejdet med information fra Teknisk afdeling til hjertestopholdene, så dette sikkerhedsbrist er minimeret.

Hospitalsenheden Vest Link til lokal årsrapport: http://www.vest.rm.dk/files/Hospital/Vest/Kvalitet%20og%20Udvikling/Emner%20div/patientsikkerhed/rapporter/2014/Patientsikkerhedsarbejdet%20i%20HEV%20Årsrapport%202014%20herunder%20mønstre%20og%20tendenser.pdf

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Infektioner Data fra GTT viser at infektioner skader patienter

Infektionshygiejnisk Enhed vil granske PSS kateterpakke for hvad HEV kan lære af den. Der skal være fokus på at eliminere flest mulige anlæggelser af KAD.

Genindlæggelser Data fra GTT viser at i HEV er genindlæggelser en skade for patienterne

Der foretages audit på genindlæggelser fra henholdsvis plejehjem og diagnose specifikke genindlæggelser f.eks. KOL.

I sekretariater ses en ophobning af indrapporteringer. De

Noget skyldes manglende sekretær

Kvalitetsrådet har besluttet at se på muligheden for at oprette et vikarkorps for sekretærer på lige

Side 43

omhandler forsinket afskrivninger og forkert prioriteret notater. Det betyder forsinket udredning for patienterne

ressourcer og andet manglende kendskab til hvordan notater skal prioriteres.

fod med det der findes for plejepersonale. Retningslinjen der beskriver hvorledes notater skal prioriteres skal revideres. Der skal ikke være så mange kategorier.

Komplekse forløb hvor pt bliver kastebold imellem flere specialer i udredningsforløbet Analysemøderne viser at man ofte stadig tænker i siloer og ikke i hvad der er optimalt for patientens forløb. Analysemøderne kan ofte først afvikles efter flere uger for at få alle deltagere med. Det er ikke optimalt for processen.

En ophobning af hændelser hvor ptt med flere lidelser bliver ikke håndteret optimalt i det akutte forløb. Årsagen kan være at arbejdspresset er højt i alle afdelinger.

Hospitalsledelsen ønsker øget fokus på disse hændelser. Fra 2015 er afsat fast tid i deres kalendere, så man hver tirsdag eftermiddag kan planlægge analysemøder (gerne som video på man kan sidde på hver matrikel). Afdelingsledelserne bakker op om beslutningen.

Medicinfejl i overgange Der indrapporteres flere og flere hændelser fra primærsektoren om medicineringsfejl i overgange.

Der igangsættes et projekt i 2015 hvor patientens egen medicin skal anvendes mest muligt for at forebygge de mange skift af lægemidler ved indlæggelse og udskrivelser. Der afvikles møde mellem de regionale risikomanagere og Medicinhåndteringsgruppen hvor tværsektorielle hændelser skal drøftes. Der er til stadighed fokus på at FMK skal anvendes.

Medicin i OP døgnet Der indrapporteres fejl overgange mellem stamafdelinger og operation og anæstesiafdelingen

Der ændres arbejdsgange så farmakonomer involveres i processen og sikre data indskrives i MEM En retningslinie er under udarbejdelse.

Journalføring – tidstro dokumentation

Ved de fleste analysemøder konstateres at der ikke dokumenteres tilstrækkeligt og ej heller tidstro i journalen.

Lægernes kompetencer til brug af funktioner i Midt EPJ skal til stadighed være i fokus i afdelingerne. AL har ansvar for at sikre personalet har kompetencerne. Ved nyansættelser udfylder alle

Side 44

faggrupper kompetenceskemaerne indenfor kendskab til MidtEPJ. En regional arbejdsgruppe er ved at udvikle e-læringsprogrammer til ansatte.

Analyse af driftsforstyrrelse på Region Midts datacenter på RHL fra den 17.05 – 23.05 2014

Implementeringen har været længe undervejs. Endelig drift sker pr. 01.02.15

Alle afdelinger skal i kritiske situationer kunne komme i kontakt med receptionen via nødmobilnummer. • Alle afdelinger og afsnit skal

have de mest kritiske nødmobilnumre liggende fremme.

• Alle nød - mobilnumre dækkende vagttelefoner skal findes i de respektive afdelinger og testes x 1 i døgnet

• Alle øvrige nød mobiltelefoner skal findes i de respektive afdelinger og afsnit, og altid være tændte. Testes x 1 ugentlig

• Retningslinje Nødprocedurer ved nedbrud af telefonsystem i HEV 1.6.2.1.3.rettes til Klik her

• Formidling af ændrede procedurer sker via Kvalitetsrådet, på afdelings- og funktionsledermøde, samt i HL´s nyhedsbrev

• Klinisk IT skal kunne kommunikere via sms service i tilfælde af total strømnedbrud. Der etableres en service så kort status kan kommunikeres ud på alle mobile nødtelefoner

Analyse mellem akutafdeling og psykiatri af forløb med suicidalforsøg

I proces • Akutafdelingen planlægger ny runde med undervisning i risikovurdering og implementering af retningslinje herfor.

• Regionspsykiatrien Vest planlægger undervisnings- og kompetenceudviklingsforløb for tværfaglige personalegrupper i døgn- og ambulante enheder

• Regionspsykiatrien Vest bør

Side 45

yderligere systematisere og opgradere vejledning og undervisning af yngre læger i korte forløb i psykiatrien - udviklingskonsulenten kontakter uddannelsesansvarlige læger herfor

De 8 patientsikkerhedskritiske standarder

• Patientidentifikation • Rettidig reaktion på

prøvesvar • Lægemiddelordination • Lægemiddeldispensering • Lægemiddeladministration • Observation og opfølgning

på kritiske observationsfund

• Sikker kirurgi • Hjertestopbehandling

Har været i fokus ved interne og eksterne surveys.

• Der er styr på den direkte pt.ID. Der ses fortsat enkelte UTHér med CPR nr. forveksling ved prøver m.v

• Der arbejdes kontinuerligt

med sikkerheden på medicinområdet

• Målinger og reaktion på TOKS er i konstant fokus. Følges ved audit af sepsisforløb

• Sikker kirurgi følges via kirurgipakken

• Der er styr på hjertestopundervisning. Der måles ikke på antallet af hjertestop.

Tidligere handleplaner Status/effekt

Alle patientsikkerhedskritiske standarder Eksternt survey viser at arbejdsgangene er implementeret tilfredsstillende. Se tidligere.

Der ses stadig samme typer af hændelser særligt vedr de komplekse patientforløb, hvor mange specialer er involveret. Retningslinjer der beskriver hvorledes man skal sikre at samarbejde omkring udredningen efterleves ikke.

Fra 2015 bliver analyser af kritiske patientforløb gennemført i løbet af 1-2 uger. HL deltager og der bliver fulgt op overfor involverede afdelinger. Cases som kan generaliseres formidles på Afdelingsledelsesmøder og i Kvalitetsrådet mhp. læring.

Psykiatrien i Region Midtjylland Link til lokal årsrapport: http://www.ps.intra.rm.dk/kvalitet/psykiatri/patientsikkerhed/publikationer/hel%c3%a5rsrapporter

Tiltag i

2014

Status på

implementering Effekt Yderligere tiltag

Udrulning af projekt Sikker

Første pakke vedr. medicinering er udrullet på pilotafdeling i løbet af 2014

Større sikkerhed ift. medicinering, herunder bedre kommunikation

Spredning af medicinpakken til øvrige afdelinger i

Side 46

Psykiatri (Regionspsykiatrien Viborg-Skive)

med patienter om medicinsk behandling, øget fokus på polyfarmaci og øget fokus på benzodiazepinforbrug. Stigning i andelen af patienter med medicingennemgang.

psykiatrien. Udrulning af pakker vedrørende somatisk sygdom hhv. selvmords-forebyggelse på pilotafdeling i 2015.

Sikker medicine-ring

Fokuseret indsats i patientsikkerhedsorganisationen omkring rapportering af utilsigtede hændelser vedr. FMK mhp. at afdække problemområder.

Øget antal rapporteringer vedr. FMK – øget vidensgrundlag for læring ift. systemfejl kontra brugerfejl.

FMK-UTH’ere aggregeres mhp. at understøtte evt. undervisning i FMK.

Forebyg-gelse af selvmord og selv-mords- forsøg.

En kontinuerlig indsats i psykiatrien. Revision af retningslinje vedr. forebyggelse af selvmordsrisiko mhp. forenkling af screening og vurdering.

Endnu ikke relevant. Arbejdsgruppe nedsættes.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Somatisk tilsyn i psykiatrien

UTH’ere og mortalitetsaudit

Audit på gennemførte somatiske tilsyn i psykiatrien, herunder auditering på interne henvisninger i psykiatrien

Det er forsat en udfordring at sprede læring fra UTH-arbejdet på tværs af hospitalet

Fokus på spredning af læring fra analyser

Udvikling af patientsikkerhedsarbejdet og model for nye måder at arbejde med utilsigtede hændelser på – fokus på forholdet mellem strategisk udvikling af patientsikkerhed kontra patientsikkerhed, som bestående af drift af UTH og DPSD

Præhospitalet i Region Midtjylland Link til lokal årsrapport: http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/hovedopgaver/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter

Tiltag i 2014 Status på

implementering Effekt Yderligere tiltag

Side 47

Kommunikation i overgange

Stadig i proces Antallet af hændelser er ikke stigende, men der er stadig plads til forbedring

Indførelse af PPJ (den præhospitale patientjournal) Tiltag omkring radiokommunikation

Anmodning om ambulancekørsel(var dog ikke beskrevet i sidste årsrapport).

Stadig i proces Det er endnu for tidligt at se en effekt

Fokus på hvilke tiltag der kan iværksættes for at sikre, at patienter trans-porteres efter deres behandlingsbehov. Herunder bl.a. informationsmøder og retningslinjer.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Kommunikation i overgange

UTH’er Der skal fortsat være fokus på kommunikation i overgange og mellem aktører, herunder kommunikation på skadessteder. Indførelse af PPJ (den præhospitale patientjournal) Tiltag omkring radiokommunikation

Tidligere handleplaner Status/effekt

Indførelse af closed loop-kommunikation Effekten er bevaret. Antallet er indberettede UTH’er er stabilt.

Praksissektor og apoteker Link til lokal årsrapport: http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/hovedopgaver/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter

Tiltag i 2014 Status på

implementering Effekt

Yderligere

tiltag

Almen praksis: Praksis modtager egne hændelser til kommentering

Alle hændelser (fraset hændelser vedrørende parakliniske prøver) sendes til den involverede praktiserende læge.

Der er ikke målt på effekten.

Side 48

Fysioterapeuter: Der er lavet 3 små videoer: Hvad er en UTH Hvordan rapporteres en UTH Hvordan kan der arbejdes med UTH (Hændelsesanalysen) Fysioterapiklinikkerne er opfordret til at udpege en patientsikkerhedsansvarlig i hver klinik

Videoerne kan ses på www.fysioterapi-midt (på sundhed.dk) Der er tilmeldt 37 patientsikkerhedsansvarlige i december 2014

Det er ikke muligt at finde ud af hvor mange der har set videoerne. Endnu ikke været muligt at se effekt på fx antallet af rapporterede hændelser.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Almen praksis: FMK har givet og giver fortsat anledning til UTH.

Apotekerne rapporterer UTH i forbindelse med udstedelse af recepter. Der ordineres fx 500 stk Pamol 4 x dagligt Praksis giver udtryk for manglende afstemning af FMK i forbindelse med udskrivning fra hospitaler.

Ad 1. MidtEPJ har nu opdateret således at disse receptfejl er fjernet for fremtidige udstedelser. Praksis opfordres til at seponere de gamle hospitalsordinationer og ordinere nye i eget system. Ad2. Der er nedsat en tværsektoriel gruppe i regionen, der skal være med til at fremme korrekt brug af FMK Der er planlagt en enkelt audit i en praksis for at få et indtryk af de forskellige problemstillinger.

Apoteker: Ordination af SAD-præparater

Når hospitalerne ordinerer SAD-præparater på recepterne, er apotekerne tvunget til at behandle disse manuel, hvilket indebærer en

Hospitalerne er gjort opmærksom på problemstillingen via medicineringsgrupper/hospitalsapoteker. Der er i ændret i hospitalernes sortiment. Der er i 2014 kun modtaget en enkelt rapport.

Side 49

risiko for fejl

Tidligere handleplaner Status/effekt

Siden det blev muligt at rapportere UTH til praksis har der været fokus på korrekt identifikation af parakliniske prøver. Der har især været fokus på Vaginalcytologiske prøver. Disse UTH’er rapporteres systematisk fra patologisk institut

Der er sket et fald i antallet af fejl vedrørende vaginal cytologier. Der er en kraftig stigning i UTH’er vedrørende øvrige parakliniske prøver. Det vurderes at stigningen skyldes øget rapportering. Der er ikke meldt om en generel stigning fra hospitalernes laboratorier.

Socialområdet Link til lokal årsrapport: (Hyperlink indsættes)

Tiltag i 2014 Status på

implementering Effekt Yderligere tiltag

Videndeling om opfølgning på alvorlige utilsigtede hændelser

Der er gennemført drøftelser efter opfølgning på alvorlige UTH’er på ledelsesmøde og på UTH-koordinatornetværksmøde

Øget fokus på hhv. sikkerhed og på tværsektorielt samarbejde mellem psykiatrien og socialområdet spredes.

Vi fortsætter med at dagsordensætte fælles drøftelser efter alvorlige UTH’er i relevante fora.

Fokus på rapportering mhp læring frem for rapportering for registreringens skyld.

Det er blevet endeligt afklaret, at vi ikke kan definere en fælles bagatelgrænse for UTH’er.

Der er rapporteret ca. det samme antal UTH’er i 2014 som i 2013.

Det enkelte specialområde forholder sig løbende til, om de hændelser, der rapporteres, indeholder læringspotentiale.

Problemstillinger

identificeret i 2014 Baggrund Handleplan

Der rapporteres mange UTH’er, opstået i forbindelse med medicinhåndtering. Dette er en del af grundlaget for at undersøge, hvor der er potentiale for forbedring af medicinhåndteringsprocesserne.

Mange UTH’er vedr. medicinering

Gennemføre medicinsurvey. Revidere retningslinje for medicinhåndtering. Lokale indsatser i forhold til de konkrete hændelser.

Side 50

Det er en arbejdskrævende opgave at holde borgernes medicinlister opdaterede, især for borgere, som er i behandling flere steder. Dette bør på sigt kunne gøres mere enkelt og mere sikkert med FMK.

Adgang til FMK-online er blevet testet i to specialområder.

Alle 9 specialområder får mulighed for adgang til FMK med det formål, at oplysningerne fra FMK sammen med oplysninger fra borgerens behandlere kan anvendes til at kvalificere en borgers medicinliste. At forberede en integration af FMK i det socialfaglige it-system.

Tidligere handleplaner Status/effekt

Fortsat implementering af UTH-arbejdet Alle specialområder rapporterer UTH’er. Der er stor forskel på hvor systematisk, der følges op på ikke-alvorlige UTH’er. Næste skridt er at sætte større fokus på UTH’er, der ikke handler om medicinering men de 3 øvrige lovpligtige områder: Infektioner, uheld og sektorovergange.

Tilpasning af UTH-organisationen til nye specialområder

Er gennemført. Herunder er der gennemført undervisning i at trække rapporter fra DPSD’s rapportmodul, som har gjort lokale sagsbehandlere i stand til selv at trække data ud af DPSD. Det har virket understøttende og motiverende på arbejdet med opfølgning på UTH’er.

Side 51

Idékatalog PATIENTSIKKERHED Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed �

�

�

�

�Indsatser for Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Strategispor 2

Høj sikkerhed Forord Dette idékatalog indeholder 9 indsatser, der kan bidrage til at implementere Strategispor 2, Patientsikkerhed. Implementeringen af Strategispor 2 forudsætter involvering af alle niveauer i organisationen, derfor er idékataloget opbygget således, at det tydeliggør hvad henholdsvis medarbejdere, afdelingsledelser, hospitalsledelser og koncern kan gøre for at bidrage til implementeringen. Hvert niveau har sin egen farve. De 9 indsatser er:

• Patientsikkerheden kommer først • Et personligt ansvar for patienternes sikkerhed • Øget patientsikkerhed i overgange mellem afdelinger og sektorer • Kompetenceudvikling for patientsikkerhed • Udvikling af patientsikkerheds initiativer • Nedbringe antallet af kendte komplikationer • Styrkelse af patientsikkerhedskulturen • Nedbringelse af hospitalserhvervede infektioner • Identifikation af risikofyldte behandlinger og processer

Idékataloget er en del af den værktøjskasse, der er blevet udarbejdet til implementering af Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, Mål og indsatser på sunhedsområdet i Region Midtjylland 2014-2017 Værktøjskassen består af en række hjælpeværktøjer, der kan downloades på (adresse indsættes)

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Strategispor 2 Høj sikkerhed

Hvad kan du gøre Patientsikkerheden kommer først

Medarbejder Ansvarsområde >>>>>

• Sikre ro og koncentration om opgaver. Det er bedre, at der er noget der ikke nås, end at en patient skades

• Sige fra, hvis man ikke har tilstrækkelig kompetence eller supervision til en opgave

Afdelingsledelse /afsnitsledelse

Ansvarsområde >>>>>

• Skabe rammer og vilkår for opgaveløsning med fokus på patientens sikkerhed

• Sikre personalets faglige kompetencer til de opgaver de varetager

• Være en rollemodel (L) • Efterspørge risici

Hospitalsledelse /centerledelse

Ansvarsområde >>>>>

• Formidle Strategiplanen for Kvalitet og patientsikkerhed (S)

• Agere på viden om alvorlige sikkerhedsbrist i egen organisation

• Stille data til rådighed for patienterne (S)

Koncernledelse /administration

Ansvarsområde >>>>>

• Balancere beslutninger med

hensyn til patientsikkerheden • Give input og feedback til det

politiske niveau • Arbejde for at økonomiske

incitamenter understøtter strategien (LL)

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Et personligt ansvar for patienternes sikkerhed

Øget patientsikkerheden i overgange mellem afdelinger og sektorer

• Tage personligt ansvar for patientens forløb, indtil man er sikker på, at en anden har overtaget (L)

• Har ingen taget ansvar, er det dit ansvar (L)

• Agere på patient/pårørendes og personalets bekymringer (S)

• Sikre, at alle vigtige informationer videregives i overgange jf. retningslinjer (D)

• Sikre, at der er taget hånd om alle prøvesvar (D)

• Sikre, at dårlige patienter ledsages ud af afdelingen (D)

• Sikre viderehenvisning til rette aktør (L)

• Kunne bruge alle funktioner i FMK (D)

• Læse alle utilsigtede hændelser rapporteret til egen afdeling (K)

• Sikre læring af utilsigtede hændelser ved aktiv opfølgning på implementering af handleplaner

• Være bevidst om, at personalets trivsel har betydning for patientsikkerheden (T)

• Sikre udvikling af sammenhængende patient/borger-forløb (H)

• Skabe relationer og samarbejde på tværs af afdelinger (H)

• Styrke det tværsektorielle samarbejde aktivt (H)

• Sikre 100% anvendelse af FMK (S)

• Læse alle alvorlige og dødelige hændelser rapporteret til eget hospital inden 48 timer, og sikre hurtig analyse af disse (L)

• Stille spørgsmål i afdelingerne om patientsikkerhed (L)

• Sikre deltagelse fra hospitals-ledelsen ved vigtige møder og konferencer (L)

• Sikre et styrket samarbejde mellem afdelinger og specialer (L)

• Sætte det tværsektorielle samarbejde i fokus (H)

• Tage tværsektorielle samarbejdspartnere og patientrepræsentanter med på patientsikkerhedsrunder (L)

• Sikre kompetenceudvikling ift. FMK (D)

• Dedikere et Lederforum for Kvalitet møde til feltstudie på eget hospital, med opsamling på efterfølgende møde 1 gang årligt (L)

• Prioritere patientsikkerhed med lige fod med kvalitet (B)

• Udvikle mål for patientsikkerheden

• Fokus på logistik i ledelse af hospitalerne (L)

• Sikre en teknisk velfungerende udgave af FMK (S)

• Medinddrage primærsektor og/eller patienter i mødefora, der har et tværsektorielt perspektiv

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Kompetenceudvikling for patientsikkerhed

Udvikling af patientsikkerheds initiativer

• Være opsøgende ift. kurser og

efteruddannelse, hvor patientsikkerhed er et tema

• Dele viden om patientsikkerhed med kolleger

• Bemærk det, der fungerer godt, og lær deraf (D)

• Del gode idéer med andre (D) • Opfordre kolleger til at dele deres

gode idéer (S) • Brug forbedringsmodellen (PDSA-

cirklen) til at prøve idéen af (D)

• Motivere personalet til deltagelse

på kurser, efteruddannelse og andet, hvor patientsikkerhed er et tema (KK)

• Sikre, at en passende del af personalet har deltaget i en sådan undervisning

• Støtte op om medarbejdernes idéer (H)

• Skabe rammer for innovativ opgaveløsning og udvikling

• Sikre at medarbejderne kender forbedringsmodellen

• Implementere alle relevante PSS pakker i afdelingen (S)

• Facilitere, at der arbejdes aktivt med kompetenceudvikling inden for patientsikkerhed i organisationen (KK)

• Opfordre afdelingsledelse til at deltage på kvalitets- og patientsikkerhedskonferencer på lige fod med faglige konferencer (D)

• Sikre, at forbedringsmodellen er i brug på alle afdelinger (S)

• Sikre en tidsramme for hvornår afdelinger har de rellevante PSS- pakker i brug (S)

• Styrke forskning inden for patientsikkerhed

• Sikre et bredt udbud af efter- og videreuddannelsestilbud, hvor patientsikkerhed er et tema (D)

• Sikre, at patientsikkerhedsunder- visning indgår i alle sundhedsuddannelser (D)

• Indsamle og videreformidle viden

om gode initiativer • Sikre opbakning til udbredelse af

gode initiativer • Støtte til koordinerede indsatser

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Nedbringe antallet af kendte komplikationer

Styrkelse af patientsikkerhedskulturen

• Acceptere at selv den dygtigste laver fejl, det er gennem fejl at læring opstår (L)

• Tage ansvar for de fejl der sker (L) • Sætte barrieren højt (L) • Rapportér skaden som en utilsigtet

hændelse (L)

• Opfordre patienterne til at spørge ”hvorfor” (L)

• Uddele Godt du spør´–pjecen fra Dansk Selskab for patientsikkerhed

• Sig til, hvis en kollega er på vej til at gøre noget uhensigtsmæssigt (D)

• Deltag i analyser af utilsigtede hændelser

• Sikre involvering af vigtige og skeptiske medarbejdere i arbejdet med at nedbringe antallet af kendte komplikationer (H)

• Sætte lokale mål • Behandle kendte komplikationer

som utilsigtede hændelser (L)

• Sætte patientsikkerhed på dagsordenen i afdelingen (L)

• Sikre samarbejde på tværs af fag- professioner med fokus på patienten (H)

• Udnævne læger til patientsikkerhedsarbejdet (L)

• Formidle at kendte komplikationer

skal behandles som utilsigtede hændelser (L)

• Tydeliggøre at ”shit happens” ikke accepteres (L)

• Sætte patientsikkerhed på dagsordenen på hospitalet (L)

• Formidling af afdelingsledelsens ansvar “The standards you walk by, are the are the standards you accept” (L)

• Styrke Patientsikkerheds-organisationen på hospitalet(L)

• Tage ansvar for et vedvarende

fokus på komplikationer • Formidle de gode eksempler til

inspiration (KK)

• Sætte patientsikkerhed på alle dagsordener (S)

• Vise de, der gør det godt, frem, så andre kan mimere dem (L) (H)

• Sikre en tæt kontakt til det kliniske Niveau (H)

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017

Nedbringelse af antallet af hospitalserhvervede infektioner

Identifikation af risikofyldte behandlinger og processer

• Fokusere på egen håndhygiejne • Sig til, hvis du ser en kollega

glemme god hygiejneadfærd • Bede patienterne informere

afdelingen, hvis der opstår infektion umiddelbart efter udskrivelsen

• Informere og undervise patienter i den gode hygiejneadfærd

• Identificere sammen med kolleger, hvornår en opgave må betragtes som risikofyldt. (D)

• Konferere risikofyldte opgaver med kolleger inden start (D)

• Grundig information og kommunikation med patienten inden start (S)

• Involvere alle medarbejdere i udvikling og implementering af forbedringsarbejdet

• Monitorere hospitalserhvervede infektioner i egen afdeling til eget brug, herunder brug af HAIBA

• Sikre at ansvarsfordeling af rengøring bliver synliggjort og implementeret

• Facilitere at risikofyldte behandlinger og processer identificeres i afdelingen (D)

• Sikre tilstrækkelige kompetencer og organisatoriske rammer omkring udførelsen af disse

• Facilitere teamtræning omkring disse (D)

• Sikre et tilstrækkeligt kompetenceniveau hos alle medarbejdere, også serviceassistenter, sekretærer mm.(D)

• Fastsætte lokale mål

• Sikre, at erstatningssager bruges til at identificere risikofyldte behandlinger og processer (S)

• Sikre, at der arbejdes aktiv med disse i afdelingerne

• Styrkelse af den regionale MRSA- enhed (D)

• Deltage aktivt i udviklingen af HAIBA (D)

• Videreføre Projekt kompetence-udvikling på hygiejneområdet

• Sætte fokus på optimal anvendelse af antibiotika på hospitaler og i almen praksis (S)

• Sikre videndeling om arbejdet med risikofyldte behandlinger mellem hospitalerne

• Udarbejde notat, der kan støtte klinikerne i identifikation af risikofyldte behandlinger

• Iværksætte initiativer for arbejdet med risikomedicin

Idékatalog- hvordan kan strategien leve…. Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-2017 Referencer: (L) : Lederforum for Kvalitets Temadag d. 11.dec.2014 (S) : Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014 (D) . Driver udarbejdet til Strategiplan (K) : Kvalitet og Data (H) : Hornstrup, Carsten et al, 2013: Strategisk relationel ledelse, Systemisk ledelse af forandringer, Dansk Psykologisk Forlag, Kap. 9 og 10 (KK): Klausen, Kurt Klaudi, 2004: Strategisk ledelse, de mange arenaer, Syddansk Universitetsforlag, kap. 2 (T): Dansk Patientsikkerheds database, 2009: Temarapport: Arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, Sundhedstyrelsen (B) Berwich, Don, 2013: A promise to learn- a commitment to act (LL) Leon Lerborg, 2010, Styring I den offentlige sektor, Jurist og Økonomforbundets forlag, kap 2

1

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR

SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018

APRIL 2015

2

Vision for fremtidens kvalitetsarbejde på sundhedsområdet

Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen er velfungerende,

effektivt og tilbyder let og lige adgang til behandling af høj kvalitet i hele landet. Visionen for fremtidens

kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet er, at kvaliteten skal være blandt den bedste i verden. Alle danskere –

uanset bopæl – skal tilbydes en behandling af samme høje kvalitet, samtidig med at der leveres mere

sundhed for pengene. For at realisere denne vision skal niveauet for kvalitet i sundhedsvæsenet hele tiden

løftes.

Generelt er kvaliteten høj i det danske sundhedsvæsen, men der er stadig plads til forbedringer. Spredning

af bedste praksis går for langsomt, og der findes områder med betydelig variation i kvaliteten. Samtidig står

sundhedsvæsenet over for væsentlige udfordringer. Vi lever længere, flere af os får kroniske sygdomme, og

vi lever i højere grad med vores sygdom end tidligere.

Disse udfordringer kræver en nytænkning af kvalitetsarbejdet. Og en nytænkning af den måde, vi styrer

sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver

mening for patienter og personale. Og fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye

styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger.

Nytænkningen skal sætte patientens behov i centrum og motivere sundhedspersonalet til vedvarende at

skabe forbedringer til gavn for patienten. Det stiller krav om en inddragende og sammenhængende indsats,

hvor der sættes fokus på at levere bedre kvalitet og værdi for patienten for de samlede ressourcer. Det er

afgørende, at der er opbakning og ejerskab til det fælles mål fra alle aktører i sundhedsvæsenet.

Nytænkningen skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der stræbes efter at nå den tredelte

målsætning om:

Forbedret sundhedstilstand i befolkningen

Høj patientoplevet og erfaret kvalitet

Lave omkostninger per behandlet borger

Med den tredelte målsætning er det ambitionen, at danskernes sundhed forbedres med flere raske leveår,

at sundhedsvæsenet tilbyder patienter en sammenhængende, inddragende og sikker behandling af høj

kvaltiet, og at sundhedsvæsenets ressourcer anvendes så effektivt som muligt. Det er et fælles ansvar for

stat, regioner og kommuner at stræbe efter denne samlede målsætning om at skabe behandling af højeste

kvalitet og mere sundhed for pengene.

Opfyldelse af den tredelte målsætning forudsætter et ambitiøst kvalitetsprogram, der sætter det danske

sundhedsvæsen i stand til vedvarende at forbedre sig og bringe kvaliteten i sundhedsydelser op blandt de

bedste i verden. Systematisk brug af data, ledelsesfokus og kompetenceudvikling til bl.a. bedre

patientinddragelse samt en styringsstruktur, der i højere grad understøtter kvalitetsforbedringer og fokus

på effekt, skal bidrage til at realisere visionen for kvalitetsprogrammet.

Indsatsen foreslås forankret inden for en samlet ramme i form af et nyt nationalt kvalitetsprogram. Det nye

nationale kvalitetsprogram ligger i forlængelse af regeringens sundhedsstrategi ’Jo før – jo bedre’ og er

3

blevet drøftet med Danske Regioner og KL. Drøftelserne vil fortsætte med henblik på udmøntning af ”Jo før

– jo bedre”. Programmet skal ses som regeringens strategi for fremtidens kvalitetsarbejde og styring i

sundhedsvæsenet.

Et fælles nationalt kvalitetsprogram

Kernen i det nye nationale kvalitetsprogram er at skabe større værdi for patienten. Programmet skal

understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der leveres bedre kvalitet i behandlingen med fokus på

de resultater, der har betydning for patienten. Samtidig skal programmet understøtte, at der leveres mest

sundhed for pengene.

Kvalitetsprogrammet skal påbegynde en nødvendig og fremtidig udvikling af styringen på

sundhedsområdet. Kvalitetsprogrammet er ikke et ’færdigt produkt’, men et program, der løbende skal

udvikles og konkretiseres af de relevante parter, så der hele tiden sikres en moderne ramme for udviklingen

af vores fælles sundhedsvæsen.

Programmet er inspireret af ønsker fra medarbejderne i sundhedsvæsenet og deres faglige organisationer,

af patientperspektiver og patientforeningers efterspørgsel efter bl.a. bedre inddragelse og mere

sammenhængende patientforløb samt af de bedste erfaringer fra udlandet. Programmets ramme og

implementering skal derfor udvikles og konkretiseres i tæt dialog og samarbejde med alle dele af

sundhedsvæsenet, herunder regioner, kommuner, patientforeninger og faglige miljøer.

Det er en fælles opgave at udvikle, understøtte og implementere den nye tilgang til arbejdet med kvalitet.

Med programmet og de konkrete initiativer igangsættes en proces, hvor parterne har forskellige roller og

ansvar via deling af opgaver og forpligtelser. Det er afgørende for sikring af ejerskab og succes.

Visionen foreslås realiseret ved en række konkrete indsatser. Initiativerne markerer også en nytænkning i

styringstilgangen med sigte på, at styringsredskaberne på tværs kobles stærkere til det daglige arbejde med

behandling og pleje, og derigennem også styrker motivationen hos det sundhedsfaglige personale.

Fastlæggelse af få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål

Få, ambitiøse, nationale mål skal sætte retning for kvalitetsarbejdet og skabe motivation hos ledelse og

medarbejdere til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet. De nationale mål skal understøttes af lokale

kvalitetsmål.

Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af forbedringskultur

Sundhedspersonalets iboende motivation for at levere høj kvalitet skal understøttes, så der skabes en

kultur i sundhedsvæsenet, hvor kvalitetsforbedringer er naturligt indlejret i det daglige arbejde.

Forbedringskulturen skal understøttes ved at skabe rum for sundhedspersonalet til kvalitetsarbejdet.

Konkret bl.a. gennem udfasning af akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel på de offentlige

sygehuse med udgangen af 2015.

4

Behandling med patienten i centrum – inddragelse og sammenhæng

Patienten skal være omdrejningspunktet for den inddragende og sammenhængende behandling. En

styrkelse af personalets kompetencer og mere systematisk brug af redskaber, der understøtter fælles

beslutningstagning, skal være med til at sikre, at patienter og pårørende i højere grad bliver hørt og

inddraget i deres egen behandling.

Større synlighed om resultater og kvalitet og mere systematisk brug af data

Synlighed skal skabe fokus på sundhedsvæsenets resultater – både de gode og de knap så gode - og

identificere uønsket variation i kvaliteten på tværs af sundhedsvæsenet. Synlighed skal understøtte læring

og videndeling af bedste praksis på tværs af enheder og øge borgernes viden om kvaliteten i

sundhedsvæsenet.

Systematisk brug af relevante sundhedsdata om kvalitet, aktivitet og økonomi skal motivere og drive

kvalitetsforbedringer hos sundhedspersonale, administratorer og ledelse. Brug af tidstro data skal være en

central del af det daglige forbedringsarbejde.

God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet

Ledelsen på alle niveauer i sundhedsvæsenet skal have stærkt fokus på at skabe konstante forbedringer af

kvaliteten gennem fokus på målopfyldelse, reduktion af spild, læring, videnspredning og motivation af

sundhedspersonalet. Ledelsen skal opdage og gribe ind, når kvaliteten ikke er tilstrækkelig og iværksætte

tiltag, der kan rette op på kvaliteten.

Incitamenter og finansiering der understøtter kvalitet for patienten Fremover skal den økonomiske styring i højere grad understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der

på en og samme tid stræbes efter at opnå en forbedret sundhedstilstand i befolkningen, en høj

patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave omkostninger per behandlet borger. Regeringen ønsker et

styringsmæssigt sporskifte fra tidligere tiders ensidige fokus på aktivitet og produktivitet. Regeringen

ønsker en ny styring med et mere balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger, og

hvor de enkelte styringskomponenter i højere grad tænkes sammen og går hånd i hånd.

5

Boks 1 – Nyt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018

Retning gennem få politisk fastlagte, ambitiøse, nationale kvalitetsmål

Det foreslås, at kvalitetsprogrammet baseres på få, ambitiøse og forpligtende nationale mål. Målene skal

tydeligt angive retningen for kvalitetsarbejdet og understøtte opfyldelsen af den tredelte målsætning om

forbedret sundhedstilstand i befolkningen, høj patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave udgifter per

behandlet borger. De nationale mål skal understøttes af lokalt definerede kvalitetsmål.

De nationale mål kan dække særligt prioriterede områder, fx områder med lav patienttilfredshed, lav eller

stagneret kvalitet eller uønsket variation. Samtidig skal aspekter som patientoplevet kvalitet, faglig kvalitet,

aktivitet, økonomi og mindre spild, skader osv. afspejles balanceret i målene. Det skal forhindre, at der

skabes silostrukturer i kvalitetsarbejdet, som opleves isoleret fra hinanden og afkoblet fra hverdagen på fx

sygehusafdelingen, i praksissen eller på plejehjemmet. Både langsigtede og mere kortsigtede mål kan

indgå, så der bliver plads til nye indsatsområder samtidig med, at opmærksomheden fastholdes på store

centrale områder.

Det foreslås derfor, at regioner og kommuner fastlægger konkrete delmål, der skal bidrage til at nå de

nationale mål. På samme måde fastsætter hvert enkelt sygehus og kommunale enhed lokale kvalitetsmål,

der konkretiserer, hvor meget de hver især vil forbedre sig. Det er den enkelte regions og kommunes

ansvar at sikre, at de lokalt fastsatte mål er tilstrækkelig ambitiøse til at opfylde regionens og kommunens

samlede målsætning på de enkelte overordnede kvalitetsmål. Samtidig skal den regionale og lokale

målfastsættelse naturligvis foregå med øje for behovet for på alle niveauer at kunne benchmarke og

Vision for kvalitetsdrevet

sundhedsvæsen

Patientinddragelse

Organisering af behandling

Omlægning af kvalitetsstyring

Incitamenter og finansiering

Resultater/outcome

Uddannelse og kompetence

Vedvarende forbedringer af kvaliteten for

patienten

Ny tilgang til kvalitetsstyring - fra

proceskrav til udvikling af en forbedringskultur

Større synlighed om resultater og mere

systematisk brug af data

Kvalitetsmål med plads til lokale mål

Finansiering og incitamenter der

understøtter kvalitet for patienten

God ledelse på alle niveauer i

sundhedsvæsenet

Behandling med patienten i centrum -

inddragelse og sammenhæng

Investeringer i bedre brug af sundhedsdata

6

sammenligne for at forbedre. Det er samtidig vigtigt at sikre en løbende monitorering med afsæt i relevante

indikatorer.

Målene skal fastlægges politisk gennem aftaler mellem stat, regioner og kommuner. Det er vigtigt, at den

endelige fastlæggelse af målene baserer sig på en proces, der giver tilstrækkelig tid til at sikre målenes

legitimitet blandt centrale aktører på sundhedsområdet, ikke mindst det kliniske personale.

Ligeledes er det vigtigt, at der lokalt gives råderum til at tilpasse arbejdet med at opfylde målene efter

lokale forhold.

Konkrete skridt:

Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål, der inden for rammen af den fastlagte, tredelte

målsætning giver retning for kvalitetsarbejdet. Der skal under inddragelse af relevante parter aftales en

fælles ramme for udvikling og monitorering af lokale kvalitetsmål, der skal bidrage til at nå de nationale

mål.

Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af en

forbedringskultur

Alle læger, sygeplejersker, SOSU-assistenter etc. går på arbejde for at levere god kvalitet til patienterne.

Denne iboende motivation er afgørende for at realisere ambitionerne for et nyt kvalitetsprogram. Men

sundhedspersonalets motivation skal styrkes og understøttes ved at skabe en kultur, hvor man hver dag går

på arbejde med ambitionen om at udføre sit job en lille smule bedre, end man gjorde i går med fokus på

effekt og resultat for patienten.

Etablering af en sådan kultur kræver tydeligt ledelsesfokus, og at sundhedspersonalet gives betydeligt

medejerskab og rum til kvalitetsarbejdet. Det skal bl.a. sikres ved at rydde op i unødvendige registreringer

og vejledninger samt ineffektive arbejdsprocesser, som hindrer, at personalet kan bruge arbejdstiden på

det væsentligste; at skabe værdi for patienterne.

Et andet eksempel på at skabe plads og rum for personalet til at arbejde med forbedringer af kvaliteten er

nytænkningen af Den Danske Kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitetsmodel har bidraget til at løfte kvaliteten

generelt i sundhedsvæsenet - særligt på sygehusområdet, som har arbejdet med akkreditering i længere

tid. På dette område, hvor potentialet for yderligere kvalitetsforbedringer via akkrediteringsmodellen ikke

længere vurderes at være til stede, er det nu tid til at tage skridtet videre i kvalitetsarbejdet.

Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases derfor for de offentlige sygehuse. Udfasningen

skal reducere omfanget af dokumentation og kontrol af processer, og dermed nedbringe bureaukratiet.

Samtidig skal udfasningen skabe fornyet plads for sundhedspersonalet til at arbejde med andre nye og

igangværende initiativer med fokus på resultater, effekt og forbedringer, der i højere grad giver mening i

det kliniske arbejde.

7

På andre områder, der endnu ikke har høstet frugterne af akkrediteringens fokus på proces og standarder,

som fx almen praksis og de praktiserende speciallæger, forventes modellen at kunne bidrage til at forbedre

kvaliteten. Akkrediteringen af disse områder gennemføres med en mere målrettet og forenklet model, der

bygger på erfaringerne fra bl.a. sygehusområdet. Derfor fortsættes udviklingen af akkrediteringen på de

øvrige områder, som hidtil planlagt, herunder på praksisområdet.

Redskaber til kvalitetsudvikling

Sundhedsvæsenet anvender i dag en række forskellige redskaber til at sikre en høj kvalitet og

patientsikkerhed, bl.a. tilsyn, kontrol, fagligt baserede retningslinjer, læring af utilsigtede hændelser mv.

Med kvalitetsprogrammet foreslås der en fornyet tilgang til kvalitetsudviklingen. Kvaliteten skal ikke blot

fastholdes og sikres; den skal også vedvarende forbedres. Derfor er der behov for et større fokus på de

kvalitetsredskaber, der understøtter sundhedspersonalets egen motivation til at forbedre, være innovative

og bidrage til en effektiv anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Hvilke konkrete redskaber, der er

bedst egnet til at fremme kvaliteten og skabe forbedringer, afhænger af, hvilket kvalitetsniveau den enkelte

enhed (fx en sygehusafdeling, plejehjem eller speciallægepraksis) i sundhedsvæsenet har.

Figur 1 - Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Størstedelen af enhederne i sundhedsvæsenet vil være karakteriseret ved en gennemsnitlig god og

acceptabel kvalitet (jf. midterste del af figur 1 ovenfor). Bl.a. viser internationale erfaringer, at det for

denne gruppe er vigtigt at støtte en forbedringskultur, så de kan bevæge sig i den rigtige retning. Det skal

bl.a. ske ved stærkt ledelsesfokus, der både følger op på de fastsatte kvalitetsmål og samtidig giver

sundhedspersonalet ejerskab til forbedringsarbejdet.

Nogle enheder i sundhedsvæsenet vil være karakteriseret ved fremragende kvalitet (højre side af figur 1).

Med opfølgning på kvalitetsmål og med synlighed om resultater og effekter er det disse enheder, som de

andre enheder skal lære af. Disse enheder har en grundlæggende forbedringskultur på plads og har således

skabt grundlaget for den innovation, der er nødvendig for konstant at løfte niveauet for kvalitet. De har

samtidig en forpligtelse til at lære fra sig.

De sidste enheder vil være karakteriseret ved uacceptabel kvalitet (venstre side af figur 1). Særligt for

denne del vil der fortsat være brug for tilsyn og kontrol, der kan etablere tilstrækkelig stærk ledelsesmæssig

8

opmærksomhed på kvalitetsudvikling. Sundhedsstyrelsen er en central aktør i den sammenhæng, men også

den lokale ledelse har et ansvar for at opdage og gribe ind, når kvaliteten er uacceptabel lav og iværksætte

konkrete tiltag for at fjerne barrierer for kvalitetsforbedringer. I forbindelse med identifikationen af

områderne og kontrollen af indsatsen i den del af sundhedsvæsenet vil arbejdet med Sundhedsstyrelsens

nye mere proaktive tilsyn, der er under udvikling, spille en vigtig rolle.

Lærings- og kvalitetsteams

Erfaringerne fra de bedste sundhedssystemer i udlandet viser, at det er vigtigt at have fælles rammer for

sundhedspersonalets forbedringsarbejde.

Som noget nyt foreslås derfor indført lærings- og kvalitetsteams, der skal bidrage til at løfte kvaliteten på

udvalgte områder. Formålet er, at gode resultater og viden om, hvad der virker bedst, udbredes hurtigst

muligt til gavn for patienter i hele landet. Det kan fx være ved at opstille konkrete mål og ”vise vejen

derhen” på områder, hvor der ønskes en kvalitetsforbedring. Et centralt element er derfor at bruge de

kliniske eksperter, der har haft særlig gode resultater. De skal bistå med konkrete råd og vejledning om

bedste praksis på afdelinger, hvor resultaterne er mindre gode.

Ambitionen er, at de udgående kvalitetsteams skal understøtte det lokalt forankrede kvalitetsarbejde. Det

kan fx også være på områder, hvor der ud fra en netværksbaseret tilgang arbejdes med at implementere

evidensbaserede, faglige ”pakker”. Eksempler er projekter som ’Patientsikkert Sygehus’ og ’Sikre Fødsler’,

der via tværregionale netværk har skabt hurtige kvalitetsforbedringer og øget patientsikkerhed gennem et

stærkt ledelsesfokus og lokalt klinisk medejerskab. Teamets rolle kan her både være at kvalitetssikre det

faglige indhold i netværkets arbejde og understøtte den lokale implementering af de faglige pakker.

Teamet skal ikke opstille nye krav til eksterne procedurer og regler, der fratager motivationen og ejerskabet

fra ledelsen og det kliniske frontpersonale, men i højere grad fungere som en ekstra ressource og bidrage

til, at kvaliteten løftes hurtigere på tværs af sygehuse.

Udrulning af lærings- og kvalitetsteams skal ske gradvist. Udvælgelsen af behandlingsområder kan fx ske på

baggrund af aktuelle kvalitetsindikatorer, patientoplevet kvalitet, ventetid eller analyser fra fx de kliniske

kvalitetsdatabaser og de nationale registre. Udvælgelsen af områder skal sikre, at ressourcerne målrettes

de områder, hvor der er størst behov. I første omgang kunne det fx være på kræftområdet, hvor der i

forvejen eksisterer et godt datagrundlag. I næste fase kan erfaringerne udbredes til større sygdomsområder

som fx diabetes, lungeområdet (KOL) og psykiatriområdet eller til bredere områder som akut- eller

intensivområdet.

Udfasningen af Den Danske Kvalitetsmodel på de offentlige sygehuse og etableringen af lærings- og

kvalitetsteams skal ses i sammenhæng med en fortsat udvikling af de øvrige instrumenter med indflydelse

på kvaliteten, herunder Sundhedsstyrelsens kommende proaktive tilsyn, specialplanlægningen,

udarbejdelsen og implementering af kliniske retningslinjer mv.

9

Konkrete skridt:

Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases på alle offentlige sygehuse efter afslutningen

af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015.

I foråret 2015 tages initiativ til at udarbejde en revideret ramme for bl.a. Institut for Kvalitet og

Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som konsekvens af forslaget om udfasningen af

akkrediteringen på offentlige sygehuse.

Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med afsæt i anbefalingerne fra

serviceeftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i efteråret 2015 en foreløbig status for

implementeringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet.

Etablering af lærings- og kvalitetsteams

Der fastlægges i efteråret 2015 en fælles model for udvælgelse, sammensætning, organisering og

forankring af lærings- og kvalitetsteams i samarbejde med Danske Regioner og med inddragelse af

Sundhedsstyrelsen og andre relevante parter. Der kan opstilles konkrete milepæle for udrulning fordelt

på sygehusområde i efteråret 2015.

De første lærings- og kvalitetsteams etableres og sammensættes ultimo 2015 med henblik på trinvis

opstart fra primo 2016.

Behandlingen med patienten i centrum - inddragelse og sammenhæng

Udgangspunktet for behandling og pleje skal være patienternes behov og livssituation. At sætte patienten i

centrum for behandlingen kræver viden om, hvad der er vigtigt for patienten. Inddragelse af patienter og

pårørende er derfor en vigtig forudsætning for at skabe kvalitet med værdi for patienten.

Forskning viser, at når man som patient bliver inddraget i egen behandling, bidrager det til højere

patienttilfredshed, højere patientsikkerhed og bedre behandlingsresultater. Det skyldes først og fremmest,

at patienterne og de pårørende er dem, der har den største indsigt i eget samlede behandlingsbillede og

forløb. Bedre inddragelse af patienter og pårørende er derfor et vigtigt element i at styrke kvaliteten og

forbedringskulturen i sundhedsvæsenet og skal så vidt muligt sikre, at patienterne oplever den ønskede

effekt af behandlingen og føler sig godt behandlet såvel medicinsk som menneskeligt.

En forudsætning for en styrket inddragelse af patienter og pårørende er, at medarbejderne i

sundhedsvæsenet har viden og kompetencer til at inddrage patienter og pårørende i behandlingen. Der

sættes derfor ind med udvikling af redskaber og målrettet kompetenceudvikling, der understøtter, at

beslutningerne træffes i fællesskab af sundhedspersonalet og patienter - med udgangspunkt i patientens

ønsker og behov. Redskaberne skal forankres i sundhedspersonalets dagligdag, så de anvendes som en

integreret del af sundhedspersonalets dialog med patienterne

10

Patientrapporterede oplysninger er en vigtig informationskilde for personale og ledelse i sundhedsvæsenet.

Derfor skal oplysninger, som patienterne selv rapporterer om symptomer, selvvurderet helbred og oplevet

kvalitet, anvendes direkte til at målrette behandlingen og udvikle kvaliteten i sundhedsydelserne.

Patientrapporterede data skal anvendes i den løbende udvikling af kvaliteten og bidrage til en

forbedringskultur, der tager afsæt i patienternes oplevelser og viden om egen sygdom samt vurdering af

effekt af ydelsen.

Der skal også arbejdes hen imod, at borgere får lettere og hurtigere adgang til oplysninger i sin egen og sine

børns journaler. Det understøtter den enkelte i at tage bedre hånd om egen sygdom og skaber større

tryghed for borgeren.

Endelig skal flere patientgrupper have adgang til at blive behandlet derhjemme og overvåge sin sygdom i

dialog med sundhedspersonalet ved hjælp af telemedicin. Muligheden udbredes, hvor det giver bedre og

billigere behandling. Det skal samtidig bidrage til at styrke patientens rolle som aktiv part i egen behandling

og rehabilitering og styrke patientens mulighed for at være herre over sit eget sygdomsforløb.

Regeringen vil med en række digitaliseringsinitiativer understøtte udbredelse af telemedicin, brug af

patientrapporterede oplysninger og bedre adgang til egne journaloplysninger.

Et vigtigt element i at styrke patientens oplevelse af kvalitet er at sikre, at patienten oplever et

sammenhængende behandlingsforløb. Det er et fælles ansvar at tænke patienten bedre ind i

organiseringen og planlægningen af sundhedsopgaverne - og sikre en sammenhængende indsats, der

udføres på det mest hensigtsmæssige niveau.

Den nye tilgang i kvalitetsprogrammet skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der er fokus

på sammenhæng og kvalitet på tværs af faggrupper, sektorer og myndigheder – og med patientens behov

som centralt omdrejningspunkt.

Et eksempel på at skabe bedre sammenhæng for patienten er styrkelsen af den praktiserende læges rolle.

Der skal skabes bedre forudsætninger for et mere sammenhængende forløb for den enkelte patient med

bl.a. investeringer i rammerne for udvikling af moderne læge- og sundhedshuse og med et tættere

samarbejde mellem praktiserende læge, sygehuse og de kommunale sundhedstilbud.

Behovet for sammenhæng i behandlingsforløbet er særligt vigtigt for patienter med en kronisk sygdom og

et komplekst sygdomsbillede. Desuden rammes danskere med kort uddannelse og lav indkomst hyppigere

af en kronisk lidelse. Det understreger behovet for et særligt fokus på denne patientgruppe i

bestræbelserne på at skabe større lighed i sundhed. Derfor lægges der også op til en styrket indsats for

kronisk sygdom med udarbejdelse af forløbsplaner, der giver udvalgte patientgrupper en klar plan for

behandling, træning og hjælp.

Regeringen har med glæde noteret sig, at regionerne også har sat fokus på behovet for øget inddragelse af

patienterne, og imødeser regionernes udspil ”Borgernes sundhedsvæsen”.

11

Konkrete skridt:

I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a. følgende initiativer fastlægges:

Der etableres en ansøgningspulje med midler til udvikling af konkrete redskaber, der understøtter

fælles beslutningstagning mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Sundhedsstyrelsen

udarbejder kriterier for udmøntning af puljen med inddragelse relevante aktører.

Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjer til styrket patientinddragelse i praksis i

kommuner og regioner. Den konkrete udmøntning heraf aftales nærmere med KL og Danske

Regioner.

Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtter udbredelse af viden og resultater af

patientinddragelsesinitiativer.

En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte mere telemedicin, flere patientrapporterede

indberetninger og flere muligheder for styring og adgang til egne journaloplysninger:

o Regeringen vil lave aftale med regioner og kommuner om en national udbredelse af

telemedicin for borgere med KOL som et første led i en bred anvendelse af telemedicin i

det danske sundhedsvæsen. Udbredelsen forventes igangsat i 2016.

o Regeringen vil lave aftale med regionerne om en national udbredelse af systematisk

anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO) i sundhedsvæsenet - både i den

direkte patientbehandling og til kvalitetsopfølgning og -udvikling. Udbredelsen forventes

igangsat i 2016.

o Regeringen vil prioritere midler til, at borgeren får bedre og hurtigere adgang til

oplysninger i egne journaler på sygehuse og i kommuner. I første omgang vil regeringen

søge aftale med regionerne om at udvide mulighederne for at tilgå egne oplysninger i

Sundhedsjournalen på sundhed.dk. Som et andet led i initiativet afsættes der finansiering

til en udvidelse af borgerens adgang til og kontrol over egne oplysninger.

Større synlighed om resultater og kvalitet og systematisk brug af data

For at indfri visionen om vedvarende at skabe forbedringer for patienten skal man på alle ledelsesniveauer i

sundhedsvæsenet have viden om, hvad der er vigtigt for borgere, patienter og pårørende. Men samtidig

skal man også have kendskab til sin egen kvalitet af behandling og pleje gennem viden om variation, egen

forbedringshastighed og egne styrker og svagheder sammenlignet med de bedste.

Derfor skal organisationer på alle niveauer i sundhedssystemet kunne svare på følgende spørgsmål:

1) Hvor god er organisationen til at inddrage borgernes viden, ønsker og behov i behandlingen og

plejen?

2) Hvor god er organisationens kvalitet af behandling og pleje?

3) Hvor god er organisationens kvalitet sammenlignet med de bedste?

4) Hvor er der variation i organisationens kvalitet?

5) Hvor hurtigt forbedrer organisationen sin kvalitet?

12

Spørgsmålene skal ses som en grundstruktur i det fremtidige arbejde med at forbedre kvaliteten i

sundhedsvæsenet. Centralt i spørgsmålene ligger en opgave hos sundhedsvæsenets organisationer i at lære

af de bedste. Det forudsætter synlighed og åbenhed om egne resultater og et klart fokus på at dele viden

og erfaringer om kvalitet på tværs af enheder.

Svarene på de fem spørgsmål muliggør identifikation af områder, hvor kvaliteten halter og for at synliggøre

mulige barrierer for kvalitetsforbedringer. Barriererne på et kommunalt plejehjem vil naturligvis være

forskellige fra barriererne på en sygehusafdeling. Det afgørende er dog, at den enkelte organisation følger

op på svarene med lokalt forankrede initiativer, der kan fjerne barrierer og føre til kvalitetsforbedringer for

borgeren og patienten – og dermed mere sundhed for pengene.

Synlighed og åbenhed om resultater skal medvirke til at skabe en incitamentsstruktur, der understøtter

ledelsesfokus på kvalitet, læring og motivation hos sundhedspersonalet. Gennem synlighed tydeliggøres

variation i kvalitet og dermed identificeres såvel steder med fremragende kvalitet som steder med

uacceptabel kvalitet.

Dette skal skabe en sund konkurrence indenfor sundhedsvæsenet, hvor der læres af de bedste, og hvor

ledelser og medarbejdere følger op på uacceptabel kvalitet.

For at synlighed skal have den ønskede effekt, skal resultater på tværs i sundhedsvæsenet være

sammenlignelige. Kravet om sammenlignelighed skal afspejles i de nationale mål og bl.a. bygge på den

synlighedsreform, som regeringen aftalte med Danske Regioner og KL i økonomiaftalen for 2014, og som

bl.a. skal implementeres sammen med øvrige initiativer fra regeringens sundhedsstrategi ’Jo før – jo bedre’

de kommende år.

Fokus på den løbende forbedring af behandlingskvalitet kan ikke stå alene uden viden om de omkostninger,

der knytter sig til en given behandling. Det er derfor også centralt, at der på alle niveauer er kendskab til de

omkostninger, der knytter sig til organisationens behandlingskvalitet.

Systematisk brug af data skal være centralt for kvalitetsarbejdet. Derfor er der etableret et

sundhedsdataprogram, der har til formål at levere relevante nationale data, der kan bidrage til en

modernisering af sundhedsvæsnet, hvor brugen af sundhedsdata mere systematisk integreres i den kliniske

beslutningstagning samt i ledelsens og administratorernes styring og opfølgning på kvalitet, aktivitet og

økonomi.

Der er i dag en betydelig mængde lokale sundhedsdata i regionerne, og regioner og kommuner investerer i

disse år i nye it- og datasystemer. Der etableres derfor som led i programmet en governancestruktur, der

skal sikre, at programmet leverer nationale sundhedsdata, der er relevante og efterspurgte hos de

forskellige aktører, og som dermed kan understøtte og komplementere de lokale sundhedsdata og it-

systemer i regioner og kommuner.

For at understøtte det kliniknære forbedringsarbejde er det desuden nødvendigt, at adgangen til tidstro

data styrkes.

13

Både Statens Serum Institut (SSI) og Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) mv. er centrale i forhold

til at styrke adgangen til relevante data om aktivitet, kvalitet og økonomi.

Arbejdet med at sikre større synlighed om resultater og kvalitet skal bygge videre på den synlighedsreform,

som regeringen aftalte med Danske Regioner og KL i økonomiaftalen for 2014.

Konkrete skridt:

Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere indhold af et sundhedsdataprogram, der

skal forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet,

aktivitet og økonomi, som bl.a. vil kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.

Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlægge indholdet af en modernisering af RKKP

i foråret 2015.

Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de første eksempler, der på centrale

sygdomsområder illustrerer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte kvalitet.

Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvalitetsoplysninger, der giver indsigt i centrale

kvalitetsoplysninger om sygehuse mv.

God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet

God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet er en central forudsætning for at skabe bedre kvalitet og

styrke inddragelsen af patienter og pårørende. Ledelserne er forpligtet til at holde fokus på opfyldelse af

såvel de nationale som de lokale mål for kvalitetsudvikling. Det er vigtigt, at ledelserne kan omsætte de

overordnede mål og visioner til meningsfulde lokale mål og handlinger. Samtidig er det ledelsens

forpligtelse at sikre, at de enkelte enheder i sundhedsvæsenet er åbne om opnåede resultater og lærer af

de bedste.

En anden afgørende ledelsesopgave er at skabe den nødvendige motivation hos medarbejderne. Ledelsen

skal sikre, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at arbejde med et kontinuerligt

forbedringsarbejde, herunder med brug af tidstro data og med et centralt fokus på patientinddragelse.

Samtidig skal sundhedspersonalet have indflydelse og ejerskab til forbedringsarbejdet gennem rum til at

finde lokale veje til opnåelse af de fastsatte mål.

Endelig er det ledelsens ansvar at understøtte en kultur i sundhedsvæsenet, hvor vedvarende

forbedringsarbejde og patientinddragelse er en selvfølge.

Derfor tager regeringen initiativ til, at der i tæt samarbejde med regioner og kommuner igangsættes et

ledelsesprogram for sundhedsfaglige ledere og ledelsestalenter fra det danske sundhedsvæsen.

Programmet forventes udviklet i samarbejde med relevante danske og internationale

uddannelsesinstitutioner og skal også bidrage til udviklingen og målretningen af den øvrige regionale og

kommunale ledelsesuddannelsesindsats.

14

Konkrete skridt:

Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med deltagelse af relevante aktører, der beskriver

rammerne for indhold og organisering af et nationalt ledelsesprogram.

I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt

med inddragelse af relevante parter, hvorefter programmet udbydes. Første undervisningshold

forventes igangsat i starten af 2016.

Incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten

Styringen skal i højere grad understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der på en og samme tid

stræbes efter at opnå den tredelte målsætning om en forbedret sundhedstilstand i befolkningen, en høj

patientoplevet og erfaret kvalitet samt lave omkostninger per behandlet borger – og som samlet set

bidrager til et mere effektivt sundhedsvæsen.

Regeringen ønsker et sporskifte, hvor det hidtidige fokus på aktivitet og produktivitet erstattes af et

balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger, hvor de enkelte styringskomponenter i

højere grad tænkes sammen og går hånd i hånd. Perspektivet er en styring, der understøtter, at de

opnåede resultater giver værdi for patienten, at indsatsen er omkostningseffektiv, og at der er

sammenhæng i patientforløbene.

Bevægelsen og omlægningen skal gennemføres over tid. Den nuværende finansiering med aktivitetsfokus

har haft væsentlige og gunstige virkninger på produktiviteten og omkostningsbevidstheden i

sygehusvæsenet. Det fokus skal fastholdes og styrkes, men suppleres med incitamenter, der understøtter

udviklingen mod et sundhedsvæsen, herunder især på sygehusområdet, der yder mere kvalitet for

pengene.

Udviklingen af en mere differentieret og forløbsorienteret styring stiller krav om øget viden om resultater

og omkostninger. Der er derfor en stor sammenhæng mellem udviklingen af styringsinstrumenter og den

parallelle styrkede synlighed om resultater og bedre brug og tilgængelighed af data på sundhedsområdet.

Konkrete skridt:

Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye

modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens udmøntning, der skal understøtte fokus på

værdibaseret styring, aftales med relevante parter.

Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi med forskellige modeller for styring af sygehusene,

bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret styring.

15

Konkrete opgaver som følge af nyt kvalitetsprogram

Med det nationale kvalitetsprogram, som ligger i forlængelse af sundhedsstrategien ’Jo før – jo bedre’,

følger en række konkrete opgaver, der skal løses. Udmøntningen af disse opgaver forudsætter yderligere

drøftelse og konkretisering med relevante parter, herunder Danske Regioner og KL. Opgaverne skal ses i

sammenhæng med andre initiativer, der også bidrager til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet, fx

specialeplanlægningen mm. De konkrete opgaver i kvalitetsprogrammet er oplistet i nedenstående boks:

Boks 2: Konkrete opgaver knyttet til hovedelementerne i et nyt kvalitetsprogram

Få, ambitiøse, nationale mål

Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitetsmål, der inden for rammen af den fastlagte, tredelte

målsætning giver retning for kvalitetsarbejdet. Der skal under inddragelse af relevante parter aftales

en fælles ramme for udvikling og monitorering af lokale kvalitetsmål, der skal bidrage til at nå de

nationale mål.

Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til udvikling af forbedringskultur

Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases på alle offentlige sygehuse efter

afslutningen af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015.

I foråret 2015 tages initiativ til at udarbejde en revideret ramme for bl.a. Institut for Kvalitet og

Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som konsekvens af forslaget om udfasningen af

akkrediteringen på offentlige sygehuse.

Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med afsæt i anbefalingerne fra

serviceeftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i efteråret 2015 en foreløbig status for

implementeringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet.

Der fastlægges i efteråret 2015 en fælles model for udvælgelse, sammensætning, organisering og

forankring af lærings- og kvalitetsteams i samarbejde med Danske Regioner og med inddragelse af

Sundhedsstyrelsen og andre relevante parter. Der kan opstilles konkrete milepæle for udrulning

fordelt på sygehusområde i efteråret 2015.

De første lærings- og kvalitetsteams foreslås etableret og sammensat ultimo 2015 med henblik på

trinvis opstart fra primo 2016.

Behandling med patienten i centrum – inddragelse og sammenhæng I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a. følgende initiativer fastlægges:

Der etableres en ansøgningspulje med midler til udvikling af konkrete redskaber, der understøtter

fælles beslutningstagning mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Sundhedsstyrelsen

udarbejder kriterier for udmøntning af puljen med inddragelse relevante aktører.

Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjer til styrket patientinddragelse i praksis i

kommuner og regioner. Den konkrete udmøntning heraf aftales nærmere med KL og Danske

Regioner.

Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtter udbredelse af viden og resultater af

16

patientinddragelsesinitiativer.

En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte mere telemedicin, flere patientrapporterede

indberetninger og flere muligheder for styring og adgang til egne journaloplysninger:

o Regeringen vil lave aftale med regioner og kommuner om en national udbredelse af

telemedicin for borgere med KOL som et første led i en bred anvendelse af telemedicin i

det danske sundhedsvæsen. Udbredelsen forventes igangsat i 2016.

o Regeringen vil lave aftale med regionerne om en national udbredelse af systematisk

anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO) i sundhedsvæsenet - både i den

direkte patientbehandling og til kvalitetsopfølgning og -udvikling. Udbredelsen forventes

igangsat i 2016.

o Regeringen vil prioritere midler til, at borgeren får bedre og hurtigere adgang til oplysninger

i egne journaler på sygehuse og i kommuner. I første omgang vil regeringen søge aftale

med regionerne om at udvide mulighederne for at tilgå egne oplysninger i

Sundhedsjournalen på sundhed.dk. Som et andet led i initiativet afsættes der finansiering til

en udvidelse af borgerens adgang til og kontrol over egne oplysninger.

Større synlighed om resultater og kvalitet og systematisk brug af data

Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere indhold af et sundhedsdataprogram, der

skal forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet,

aktivitet og økonomi, som bl.a. vil kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.

Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlægge indholdet af en modernisering af

RKKP i foråret 2015.

Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de første eksempler, der på centrale

sygdomsområder illustrerer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte kvalitet.

Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvalitetsoplysninger, der giver indsigt i centrale

kvalitetsoplysninger om sygehuse mv.

God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet

Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med deltagelse af relevante aktører, der beskriver

rammerne for indhold og organisering af et nationalt ledelsesprogram.

I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt

med inddragelse af relevante parter, hvorefter programmet udbydes. Første undervisningshold

forventes igangsat i starten af 2016.

Incitamenter og finansiering der understøtter kvalitet for patienten

Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye

modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens udmøntning, der skal understøtte fokus på

værdibaseret styring, aftales med relevante parter.

Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi med forskellige modeller for styring af

sygehusene, bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret styring.

www.regionmidtjylland.dkKvalitet og Udvikling

Hospitalsenheden VEST

Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018

Hospitalsenheden VEST 2 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Et fælles nationalt kvalitetsprogram skal skabe større værdi for patienten

Programmet skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor der leveres bedre kvalitet i behandlingen med fokus på de resultater, der har betydning for patientenat der leveres mest sundhed for pengene.

Kvalitetsprogrammet er ikke et ’færdigt produkt’, men et program, der løbende skal udvikles og konkretiseres af de relevante parter (patienter, medarbejdere, faglige organisationer).

Konkret vil sundhedsministeren og Danske Regioner udfase Den Danske Kvalitetsmodel fra årsskiftet.

Hospitalsenheden VEST 3 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Kvalitetsprogrammets overskrifter

Hospitalsenheden VEST 4 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Få

nationale mål

Konkrete skridt: Der opstilles få, ambitiøse, nationale kvalitets-mål, der inden for rammen af den fastlagte, tredelte målsætning giver retning for kvalitets-arbejdet. Der skal under inddragelse af relevante parter aftales en fælles ramme for udvikling og monitorering af lokale kvalitets-mål, der skal bidrage til at nå de nationale mål.

Hospitalsenheden VEST 5 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Ny tilgang til kvalitetsstyring –

fra proceskrav til udvikling af en

forbedringskultur

Konkrete skridt: Akkrediteringen efter Den Danske Kvalitetsmodel udfases på alle offentlige sygehuse efter afslutningen af 2. akkrediteringsrunde ved udgangen af 2015. Modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med afsæt i anbefalingerne fra service-eftersynet fra juli 2014. Patientombuddet leverer i efteråret 2015 en foreløbig status for implemen-teringen af anbefalingerne fra serviceeftersynet. Etablering af lærings- og kvalitetsteams.

Hospitalsenheden VEST 6 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Behandlingen med patienten i centrum -

inddragelse og sammenhæng

Konkrete skridt: I foråret 2015 skal indhold og udrulningsplan af bl.a. følgende initiativer fastlægges:

Der etableres en ansøgningspulje med midler til udviklingaf konkrete redskaber, der understøtter fælles beslutnings-tagning. Der afsættes midler til at forankre metoder og værktøjertil styrket patientinddragelse i praksis i kommuner ogregioner. Der etableres en ”taskforce” i 2015, der understøtterudbredelse af viden og resultater af patientinddragelses-initiativer. En række digitaliseringsinitiativer skal understøtte meretelemedicin, flere patientrapporterede indberetninger ogflere muligheder for styring og adgang til egnejournaloplysninger.

Hospitalsenheden VEST 7 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Større synlighed om resultater og kvalitet og systematisk brug af data

Konkrete skridt: Staten og regionerne fastlægger i april 2015 det nærmere indhold af et sundhedsdataprogram, der skal forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sund-hedsdata om kvalitet, aktivitet og økonomi, som bl.a. vil kunne indgå i kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet. Danske Regioner forventes i dialog med staten at fremlæg-ge indholdet af en modernisering af RKKP i foråret 2015. Statens Serum Institut fremlægger i efteråret 2015 de første eksempler, der på centrale sygdomsområder illustre-rer en aktiv og kliniknær brug af data til at understøtte kvalitet. Udvikling af platform for patient- og borgerrettede kvali-tetsoplysninger, der giver indsigt i centrale kvalitetsop-lysninger om sygehuse mv.

Hospitalsenheden VEST 8 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

God ledelse på

alle niveauer i sundhedsvæsenet

Konkrete skridt: Der nedsættes i foråret 2015 en arbejdsgruppe med deltagelse af relevante aktører, der beskriver rammerne for indhold og organisering af et nationalt ledelsesprogram. I 2. halvår af 2015 vil indhold, organisering og implementering af ledelsesprogrammet blive fastlagt med inddragelse af relevante parter, hvorefter programmet udbydes. Første undervisningshold forventes igangsat i starten af 2016.

Hospitalsenheden VEST 9 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten

Konkrete skridt: Kvalitetspulje på sygehusområdet fra 2015, der bl.a. kan understøtte udvikling og forsøg med nye modeller for sygehusstyring. Kriterier for puljens udmøntning, der skal understøtte fokus påværdibaseret styring, aftales med relevante parter. Drøftelse med regionerne om forsøg i regionalt regi med forskellige modeller for styring af sygehusene, bl.a. inspireret af tankerne bag værdibaseret styring.

Hospitalsenheden VEST 10 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Interesseret i mere

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

m

Monitoreringsplan, HEV efteråret 2015 (forslag)

Tidspunkt for

Akkrediteringsstandard

Kvalitetsmål Indikator Standard Målemetode

Data indsamles af

3. kvartal 2015

1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring

Fremme en patient-sikkerhedskultur på sygehuset.Begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og skader for patienter

Kvalitetsråd og -udvalg dagsordensætter punkter med relevans for patientsikkerhed, f.eks:- UTH- dyberegående analyser- årsrapport om UTH og patientsikkerhed- waste-runder- patientsikkerhedsrunder- pakker fra patientsikkert sygehus Ingen

Referater fra kvalitetsråd og -udvalg

Afdelinger og K&U X

1.3.2 Patientjournalen

Alle patienter har en journal der er ajourført tidstro, og som indeholder relevante data om patienten

Alle diktater på indlagte patienter er afskrevet senest 6 timer efter hændelsestidspunktet, jf. e-dok retningslinje 1.3.3.5. 90% Datatræk KIT

Alle diktater på ambulante patienter er afskrevet senest 5 hverdage efter hændelsestidspunktet, jf. e-dok retningslinje 1.3.3.5. 90% Datatræk KIT

1.3.4 Allergi og intolerans Oplysninger om patietens kendte allergi og intolereans registreres systematisk i en kendt og umiddelbar tilgængelig del af patientjournalen

Andel af patientjournaler hvor kendte allergier og intolerancer er dokumenteret/opdateret i forbindelse med indlæggelse. Dokumentation skal ske i CAVE-feltet.(evt udarbejde ny indikator) 90% Valgfri Afd

1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner

Den gennemsnitlige forekomst af hospitalserhvervede infektioner ligger under 8 %

Overvågning af forekomst af nosokomielle infektioner Under 8%

Prævalensundersøgelse

IHE sammen med hygiejnenøglepersoner X

1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne

Ansatte i Hospitalet efterlever retningslinjer for hånd- og uniformshygiejne

Andel observationer, hvor uniformshygeiejne er som beskrevet 100% Hygiejneaudit

IHE sammen med hygiejnenøglepersoner X

Andel observationer, hvor håndhygiejne gennemføressom beskrevet

95% Hygiejneaudit Afd X

2.1.1 Informeret samtykke? ? ? ? ? X

2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

Alle akutte patienter triageres ved ankomsten

Andel af akutte patienter triageret ved ankomsten (Akutafdelingen og MM)

100% Valgfri Afd

Andel af akutte patienter med behandlingsplan inden for 4 timer (alle afdelinger med akutte pt'er) 90% Valgfri

Afd.Monitoreres allerede i Akutafd via Styring i ny perspektiv

2.9.7 Medicingennemgang

Indikationen for patientens lægemidler er aktuel samt at dosis er korrekt

At lægen ved indlæggelse og ved udskrivning foretager medicingennemgang.Hvis pt's tilstand kræver det, foretages medicingennemgang også i løbet af indlæggelsen. Ingen

Journalaudit/interview Afd og K&U

2.11.6 Infusion med blodkomponenter

Behandling med blodkomponenter er patientsikkert og med rette indikation

Der er dokumentation for ordination og indikation for transfusion Journalaudit

KIA.(som tidligere vedtaget)og EG

2.15.1 Rehabilitering fokus på rehabilitering af cancerpatienter ? ? ? ?

2.17.2 Epikrise

Alment praktiserende lægerskal have fyldestgørende information rettidig

Andel af epikriser, der senedes til egen læge senest 2 hverdage efter udskrivelse 95% Datatræk K&U x

Andel af epikriser, der indeholder alle relevante oplysninger, der er tilgængelige senest 2 hverdage efter udskrivelsen.(overveje om denne indikator skal monitoreres.

90% Journalaudit K&U X

Hospitalsenheden Vest Fælles 1.2.3.1 Kvalitetorvervågning, HEV. Version 5 Aug 2014

2.17.5 Udskrivelsesplanlægning isamarbejde med patienten og videregivelse af information

Modtagende samarbejdspartnere har relevant information til rådighed når patienter udskrives

Der er for alle indlagte patienter udarbejdet og afsendt udskrivelsesrapport senest 2 timer efter udskrivelseDer er for alle indlagte patienter m. hovedtraume,tilgrænsende lidelser og apopleksi udarbejdet tværfaglig ICF-statusrapport senest 2 timer efter udskrivelse.(evt ændre indikator) 90% Journalaudit Afd

Hospitalsenheden Vest Fælles 1.2.3.1 Kvalitetorvervågning, HEV. Version 5 Aug 2014

monitorering

4. kvartal 2015

Dokumetnations-metode

Resultat forlægges

X SagsfremstillingKv-udvalg, kva-råd

SagsfremstillingKva-udvalg, kva-råd

SagsfremstillingKva-udvalg, kva-råd

Kva-udvalg, kva-råd

Infektionsregistrering, rapport

AL, kva-råd,Hygiejnekomite

Rapport

Kva-råd, Hygiejnekomite

Rapport

Kva-råd, Hygiejenkomite

?

Kva-udvalg, kva-råd

Kva-udvalg, kva-råd

Kva-udvalg, kva-råd

SagsfremstillingKva-udvalg, kva-råd

SagsfremstillingKva-udvalg, Kva-råd

X ?

Kva-udvalg, kva-råd

X SagsfremstillingKva-udvalg, kva-råd

SagsfremstillingKva-udvalg, kva-råd

Hospitalsenheden Vest Fælles 1.2.3.1 Kvalitetorvervågning, HEV. Version 5 Aug 2014

SelvevalueringKva-udvalg, kva-råd

Hospitalsenheden Vest Fælles 1.2.3.1 Kvalitetorvervågning, HEV. Version 5 Aug 2014

En case• Ankommer på båre med Falck. Varm og rødblussende. • Kludrer rundt i CPR-nummer.• BT 130/80, p 105, tp 39,7 , SAT 95 uden ilt.• Syg på 4 dag med høj feber. Debuterede med universelt

rødligt udslet. Blev dernæst sat i behandling med telfast og penicillin på mistanke om pneumoni.

• Vagtlæge måler tp 41. Svimmel og usikker gang indimellem uklar.

• Crp 174, leuc 11,3, crea 83.• Rtg. Thorax: lille infiltrat.• Venyler• 3 l rehydrex/døgn + saft i kande• Zinacef og gentamycin

TOKS=3RF mangler!

Organdys‐ funktion!

SIRS  kriterier

Respirations‐frekvens?Laktat?Diurese?Væske‐

behandling?

- fortsat

• Om aftnen står patienten ud af sengen og falder.• Om natten tp. 39.2, forvirret.• Dagen efter: patienten har diarre. Sygeplejersken

bemærker ”er der andet i dette end pneumoni?”• Patienten er forvirret, ringer til hustruen og vil gerne hjem.• Antibiotika skiftes til penicillin 5mio x 4.• Patienten vil med sin kone hjem, siger til sygeplejersken

”det kan da ikke passe at man skal ligge her og gispe efter vejret”. Patienten er nu mere cyanotisk.

Bekymring!

Organ‐ dysfunktion!

Organ‐ dysfunktion!SIRS 

kriterier

Bekymring!

Toks?

- fortsat• Temperatur 40,0. saturation 65, p 130, får 2 l ilt.• Patienten bliver yderligere dårlig. Får KAD og furix iv på mistanke

om stase.• Scop: afla.• Cordarone 150 mg iv x 2• Asystoli.• HLR.• Overflyttes til ITA, herefter følger langt og svært septisk forløb med

nyresvigt.• Respiratoraftrappes uden at vågne op. • Behandlingen indstilles. Patienten overflyttes til medicinsk afdeling,

hvor han dør uden de pårørendes tilstedeværelse.

Cirkulatorisk  kollaps pga. 

septisk shock!

Hvad kan vi lære af denne historie?

Fuld TOKS

Antibiotika og  fokusjagt – OK 

Men husk  stabilisering af 

patienten!

Bekymring!Tidlig

indsats redder liv!

Kald hjælp  hvis du er  bekymret for 

patienten!

Erkendelse er

altafgørende

www.regionmidtjylland.dk

Hospitalsenheden VEST

LUP 2014 Design og resultater

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Nyt design for LUP 2014

Den nye LUP er opdelt i tre undersøgelser:ambulante patienter planlagt indlagte patienterakut indlagte patienter.

I HEV får vi rapporter på afsnitsniveau, og det giver mange rapporter til alle med den ny opdeling.

Hospitalsenheden Vest 2 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne. Hospitalsenheden Vest 3 ▪

www.vest.rm.dk

LUP 2014 Hospitalerne i region Midtjylland

Sammenligning af hospitalerne i Regionen Midtjylland

LUP Planlagt indlagt: 1. plads: Midt, 2. plads: AUH, 3. plads: HEV

LUP Akut indlagt: 1. plads: AUH, 2. plads: HEV (kun 1 sp. skiller AUH og HEV), 3. plads Midt

LUP ambulant: 1. plads: Midt, 2. plads: HEV, 3. plads AUH

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

LUP 2014 Regions-

og landsresultat

Sammenligning af regions- og landsresultatet

LUP Planlagt indlagt: 1. plads: Privat, 2. plads: RM, 3. plads: RN

LUP Akut indlagt: 1. plads: RM, 2. plads: RN 3. plads: RSyd

LUP ambulant: 1. plads: Privat, 2. plads: RN, 3. plads: RM

Hospitalsenheden Vest 4 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Resultatet af de 3 delundersøgelser

Hospitalsenheden Vest 5 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

For planlagte indlagte

Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV:Personalet er venligt og imødekommendePatientens behov for mad og drikke er dækketPatienterne er tilfredse med plejenOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 92 % at de ikke fejl

Hvor kan HEV løfte kvaliteten?Personalet spørger ind til patientens egne erfaringer med

sygdom/tilstandPårørende har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandlingPatienter oplever at én eller flere har ansvar for samlet forløb af

indlæggelser/forløbOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver næsten ½ delene (48 %)

at de ikke er informeret om årsagen til de venter

Hospitalsenheden Vest 6 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

For akut indlagte

Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV?Personalet er venligt og imødekommendePatienternes behov for mad og drikke er dækketPatienterne er tilfredse med plejenOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver næsten 90 % at de ikke

oplever fejl

Hvor kan HEV løfte kvaliteten?Pårørende har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandlingPatienter har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandlingInformation om (bi) virkning ved ny medicin der skal tages efter

udskrivelsenOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 10 % (af 5374 adspurgte)

fejl i forløbet. Af dem vurderer 44 % at fejlen betyder forlænget indlæggelse eller kan føre til genindlæggelse.

Hospitalsenheden Vest 7 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

For ambulante

Hvor er kvaliteten tilfredsstillende i HEV?Personalet er venligt og imødekommendePatienterne er tilfredse med plejenPersonalet har tid til patienterneOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 97 % ikke at oplevet fejl.

Hvor kan HEV løfte kvaliteten?Pårørende har mulighed for deltagelse i beslutninger om behandlingInformation om (bi) virkning ved ny medicin der skal tages efter

udskrivelsenPatienter oplever at én eller flere har ansvar for samlet forløb af

indlæggelser/forløbOg indenfor ja/nej spørgsmålene angiver 71 % ikke at være

informeret om årsagen til ventetid.

Hospitalsenheden Vest 8 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Indsats på

HEV niveau

Det er besluttet at der ikke igangsættes nye tiltag på HEV niveau i 2015 fordi:På regionalt niveau er udkommet Strategiplan for kvalitet og patientsikkerhed,

hvor strategispor 1 og 2 vedr patientinddragelse og sikre patientforløb er ved at blive operationaliseret i hospitalsenheden.

En regional arbejdsgruppe udkommer med indikatorer for måling af patientinddragelse i foråret 2015, og disse skal igangsættes i hospitalsenheden i år. På den måde kan tiltag og måling af effekt gå hånd i hånd.

Mange afdelinger har gang i mange inddragelsesinitiativer. Disse følges ved de ½ årlige BUA opfølningsmøder.

Der arbejdes pt. med en udredning af tryghed ved udskrivelse. På baggrund af interview undersøgelse af patienter og pårørende, arbejdes med de fundne temaer sammen med brugerrådet. Det skal munde ud i nogle anbefalinger til kvalitetsrådsmødet i juni.

Flere ambulatorier arbejder med ventetidsproblematikken og sammen med KIT kontoret udredes, hvordan Info-tavler kan bidrage til at forbedre informationen om ventetid.

Hospitalsenheden Vest 9 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Til drøftelse

Ønskes det nuværende koncept for LUP bibeholdt i HEV trods de mange rapporter der udsendes?

Se mere på:Patientoplevelser.dk

Hospitalsenheden Vest 10 ▪

www.vest.rm.dk

www.regionmidtjylland.dk

Hospitalsenheden VEST

Opsamling på patientsikkerhed fra sidste møde

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne. Hospitalsenheden Vest 2 ▪

www.vest.rm.dk

Punkter fra sidst

1. Bekymring for at de aftalte handleplaner ikke bliver implementeret

2. Ved tværgående problemer, bliver vi nødt til at arrangere et opfølgende møde. Ved afslutning af mødet skal der aftales, hvem der er tovholder på opfølgning. Navnet skal skrives i handleplan.

3. Der er stor forskel på, om det er svære sager eller om det er småsager. Hvor synlig er lederen i det daglige patientsikkerheds arbejde, som foregår hver dag hos patienten? Eller ved lederen hvad der sker i dagligdagen?

4. Har frontpersonalet viden nok om patientsikkerhedsarbejde og forståelse for, at det er i alle procedurer, der skal tænkes pt- sikkerhed? Det er ofte de samme UTH’er men med nye personer.

5. Tænk i rammer, normering, kompetencer og arbejdstilrettelæggelse, når vi analyserer hændelser.

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Indstilling

At der fremadrettet udpeges en tovholder til opfølgning af handleplaner efter dybere analyser

At ledelser og nøglepersoner fremadrettet arbejder med at finde egnede metoder og modeller til at strukturere arbejdet læring af patientsikkerhed på alle niveauer og opfølgning på handleplaner

- hertil har vi lidt hjælp

Hospitalsenheden Vest 3 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Introduktion af et hjælpeværkstøj

Hospitalsenheden Vest 4 ▪

www.vest.rm.dk

Hjælpeværkstøj til at sikre, at man kommer hele vejen rundt om udfordringer der skal løses i organisationen

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Et andet eksempel

Hospitalsenheden Vest 5 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Konklusioner i to nye rapporter

1) Midtvejsrapport fra regionens midlertidige udvalg vedr patientsikkerhed anbefalerPersonalet skal i deres arbejde til stadighed være bevidste om, at patientsikkerheden navnlig i de komplekse og komplicerede behandlingsforløb kan være på spil. Der bør derfor satses mere på at forebygge og forhindre patientskader.Der skal i arbejdet med patientsikkerhed være stor fokus og prioritet på at udveksle erfaringer og idéer i Region Midtjylland. Et stort ledelsesfokus skal følge de relevante handleplaner og forandringstiltag. Samarbejdet med kommunerne og praksissektoren bør styrkes med henblik på at forebygge og forhindre patientskader i forbindelse med sektorovergange. Der er behov for at styrke implementeringen og kompetencerne i brugen af Det Fælles Medicinkort (FMK), således at systemet bruges 100 %.

Hospitalsenheden Vest 6 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

2) Regional Årsrapport om patientsikkerhedNationale tiltag:Patientombuddet har foretaget et serviceeftersyn på DPSD systemet og anbefaler regionerne at sikre læringen

gennem en tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med de utilsigtede hændelser.Der arbejdes nu med at finde alternative metoder til at måle antallet af patientskader i stedet for Global

Trigger Tool, så regionerne kan opfylde Økonomiaftalen 2013, som har til mål at reducere antallet af patientskader med 20 procent over tre år.

Regionale tiltag:Nye Regionsråd et Midlertidigt Udvalg vedrørende Patientsikkerhed.Der blev i 2014 vedtaget en ny Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed 2014-17, hvor Patientsikkerhed

har fået et selvstændigt spor (Spor 2) Strategiplanen beskriver 4 særlige indsatser:1. Risikofyldte behandlinger, 2. Patientsikkert Sygehus, 3. Fælles Medicinkort og 4. Hospitalserhvervede infektioner.

I 2014 fik den regionale IT-afdeling en risikomanager, så der nu er etableret et tættere samarbejde mellem IT-afdelingen og patientsikkerhedsorganisationen omkring de tekniske udfordringer og fejl, der eksisterer eller løbende opstårData fra UTHérne viser:

Problematikkerne vedrører Opsporing, diagnostik og forebyggelse samt Observation og erkendelse af kritisk forværring. Det handler ofte om forsinkelser i længerevarende behandlingsforløb eller i akutte indlæggelsesforløb. Overlevering af information og ansvar er et væsentligt element i mange hændelser.Overgange både mellem afdelinger, hospitaler og sektorer er risikofyldte, især for kritisk syge patienter. Manglende kommunikation og samarbejde kan få meget alvorlige konsekvenser for patienterne. I forhold til medicinering er det administration og ordination/receptkontrol, der fylder. Det gælder særligt håndtering af risikomedicin, CAVE samt håndtering af patientens vanlige medicin under en indlæggelse

Data fra patient-pårørende rapporterne viser:Når patienter og pårørende rapporterer, har de særligt fokus på mangler i kommunikation og inddragelse samt følelsen af, at der ikke altid lyttes til bekymringer og reageres på beskrevne symptomer i en travl klinisk hverdag. Endvidere har patienter og pårørende fokus på patientforløbet i sin helhed, herunder hensigtsmæssig tilrettelæggelse, flow og overlevering af informationer

Hospitalsenheden Vest 7 ▪

www.vest.rm.dk

Kvalitet og Udvikling: Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne.

Brugerrådsmøde om patientsikkerhed

Ikke nok information om hvad man gør når noget ikke går som det skalKender ikke forskel på klager, erstatningsmulighed og utilsigtede hændelserI skal blive bedre til at lytte til bekymringer og inddrage pårørende. Lytte til det vi siger og at vi siger det for at hjælpe ikke for at genere nogenPatienter der stiller krav får personalet til at ændre kulturLedelsen skal gå forrest og være rollemodellerVi skal give jer feed-back på vores oplevelser med det samme

Hospitalsenheden Vest 8 ▪

www.vest.rm.dk