Daganatellenes kezelések által okozott szívizom károsodás · Daganatellenes kezelések által...
Transcript of Daganatellenes kezelések által okozott szívizom károsodás · Daganatellenes kezelések által...
Daganatellenes kezelések által okozott szívizom károsodás
DR . NAGY ANDRÁS CSABA
ZUGLÓI EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLAT
2019 JANUÁR 19.
PRACTIMED-GAIN Gyakorlati medicina, gasztroenterológia és infektológia – 2019. január 18-19.
Kardiotoxicitás definíció evolúciója
The National Cancer Institute: "toxicity that affects the heart" (www.cancer.gov/dictionary/)
Korábbi definitio egy trastuzumabtrial alapján (Cardiotoxicitáslegalább egy az alábbiak közül):
•1. CM csökkent (globalis vagy súlyosabb segmentalis - septalis) LVEF
•2. szívelégtelenség tünetei
•3. szívelégtelenség jele (S3 gallop, tachycardia, vagy mindkettő)
•4. LVEF 5%-os csökkenése, vagy 55% alá esése tünetekkel,
•vagy 10%-os csökkenése, illetve 55% alá esése tünetmentes betegnél
CTRCD – bármilyen kardiovaszkuláris mellékhatás, mely daganatellenes kezeléssel függ össze
A daganatellenes kezelések legfontosabb hatásai
A daganatellenes kezelések legfontosabb mellékhatásai
Az onko-kardiológia mérföldkövei
JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2016.2132
American Cancer Society: Cancer Treatment and Survivorship 2016-2017
5 éves relatív túlélés (2006-2012) daganatonként
SEER 18 registries, National Cancer Institute. 2016
SEER 5 éves túlélés 2012-ben: 66,9%
Surveillance, Epidemiology and End Results programban (SEER)
1988-2001 között 51.264 emlőrákos beteg körében végzett felmérés szerint lényegesen többen haltak meg szív- és érrendszeri okból, mint az alapbetegség miatt (1727 versus 1340)
A kardiotoxicitás észlelésének története
2012
2014
2016
?????
Biomarkerek (BNP,TnT,I)
3D EF, GLS
Multiimaging
Future?
Kardiotoxicitás kimutatási lehetőségei
2016 ESC CPG Position Paper
Melyik módszer a „nyerő”?
Hol van a kristály gömb?
Paaladinesh et al. JACC 2013;61:77.
Variabilitás 2D echo > 10%
Variabilitás 3D echo ~ 6%
Biomarker - TroponinokBiokémiai markerek - Troponinok
Dolci A. Am J Clin Pathol. 2010
ASE és EACI guideline - 2014
3D-EF
CMR
EF>53%Szubklinikus károsodás
korai észlelése
± Troponin
Ezzel lehet kiválasztani
azokat a betegeket,
akiknél a korai kardio-
protektív kezelés előny
ESC Állásfoglalás 2016
Kemoterápia okozta kardiotoxicitásCTRCD = Chemotherapy-Related Cardiac Dysfunction
Type I (myocardium károsodás) DOXOLefolyás: stabilizálódhat, de a károsodás
permanens, irreverzibilis. Ismételt cardiálisstressz összeadódik.
Dózis/hatás: kumulálódik, dózisfüggő
Pathomechanizmus: szabad gyökök képződnek, oxidatív stressz.
UH, MUGA: Csökkent EF, globális falmozgás-csökkenés
Rechallenge: nagy valószínűséggel ismé-telt, progresszív működési zavar, nem befolyásolható szívelégtelenség, exit.
További szekvenciális stresszek: nagy valószínűséggel cardiális működési zavar
Type II (myocard működési zavar) HERNagy valószínűséggel 2-4 hónap alatt
visszatér a kiindulási helyzethez, azaz reverzibilis.
Nem függ a dózistól
ErbB2 jelátvitel blokkolás
Csökkent EF, globális falmozgás-csökkenés
Egyre több bizonyíték van, hogy a rechallangebiztonságos, de még adatok szükségesek
Nem valószínű a szekvenciális stresszel összefüggő működési zavar.
Ewer MS, Lippman SM. J Clin Oncol 2005;23(13).2900-2902.
Anthracyclin kardiotoxikus hatása
Tocchetti CG et al. Antioxid Redox Signal 2017.
Hamo CE, Bloom MW. Cardiac Failure Review 2017;3(1):66–70
Daganatellenes kezelés és LVD/HF
Szisztémás daganatellenes szerek csoportosításaEltérő hatsámechanizmus, eltérő toxicitási profil
1. Klasszikus citosztatikumok
2. “Molekulárisan célzott terápiák”1. Hormonterápiák
2. Antitestek
3. Tirozin kináz gátlók
4. Egyebek (pl. CDK 4/6 gátlók, stb.)
3. Immuno-onkológiai terápiák
T-sejt szabályozó mechanizmusok:
Ellenőrzőpontok aktiválása, ill. gátlása
Immunterápia okozta autoimmun carditisKonstitutív PD-1 és PD-L1 expresszió humán és rágcsáló szívben
Ischaemiás sérülés, vagy fulmináns autoimmun carditis esetén PD-L1 overexpressziót figyeltek meg
PD-1/PD-L1 és CTLA-4 fontos szerepet játszanak a T sejt-mediált autoimmun myocarditiskivédésében
Eddig alulbecsülték
Elmúlt években egyre több anutoimmun carditis eset riport
Halálos szívelégtelenség esetek is
Gilda Varricchi et alCardiotoxicity of immune checkpoint inhibitors. Review. Downloaded from http://esmoopen.bmj.com/ on May 18, 2018
Immunterápia okozta autoimmun carditis
Tünetei nem specifikusak
Ritka
ha kialakul, általában súlyos
kombinált immunterápiák esetén gyakoribb
Grade 1 myocarditis esetén a tünetek megszűnésével az immunterápia visszaadható
Grade 2-4 esetén nem adható vissza!
G3 (súlyos): Arrithmia, echo eltérések, nincs hypotonia, emelkedett markerek
G4 (életveszélyes): arrithmia, hemodinamikai eltérések, >3x markerek
Újabb citosztatikumok-mikrotubulus gátlókTrabectedin — alkaloid, lágyrész sarcoma és ovarium cc. kezelésére
Ritkán kardiotoxikus (kongesztív szívelégtelenség, cardiac arrest)
5,3 hónap medián kezelést követően
Kiindulási szív UH vagy MUGA javasolt, 2-3 havonta ismételve
EF csökkenés esetén fel kell függeszteni, tünetes BK dysfunkció esetén abbahagyni végleg, ha 3 hét alatt nem rendeződik
Eribulin — halichondrin B szintetikus analógja, tubulin ill.mikrotubulusok polimerizációjának gátlása
EKG alvizsgálat: kezelés 8. napján Qtc nyúlás
FDA javaslat: EKG monitorozás szívelégtelen vagy bradyarrithmiás betegeknél, vagy egyéb QT nyúlást okozó szereknél
Ixabepilone —epothilone, nontaxane tubulin polymerizáció gátló
Capecitabinnal kombinálva kardiotoxikus, önmagában nem (1.9% myocardialis ischaemia, BK dysfunkció)
ESC Pocket Guideline magyar verzió
A kardiotoxicitás kiindulási rizikófaktorai
Reddy et al: Journal of Geriatric Oncology, 2017, Available online 9 May 2017
„Hógolyó effektus”
ANTHRACYCLINEK KARDIOTOXICITÁSÁTFOKOZÓ TÉNYEZŐK
HER2-GÁTLÓ ÉS VEGF-GÁTLÓ SZEREK KARDIOTOXICITÁSÁT FOKOZÓ TÉNYEZŐK
A kardiotoxicitás szerspecifikus rizikófaktorai
JOERG HERRMANN: Clinical Cardio-oncology. Elsevier 2017.
Sebészet IrradiatioKemo-terápia
Daganat kezelés
Rizikó becslés
Prevenció
CV betegség
SzívbetegségÉrbetegség
A rák betegek 2/3-a 50 év felettiMagas CV rizikóállapot>25%-nak szívbetegsége van
Sebészet IrradiatioKemo-terápia
Daganat kezelés
Rizikó becslés
Prevenció
CV betegség
SzívbetegségÉrbetegség
Sugárterapeuta Onkológus Sebész
Kardiológus
Kardiomiopátia - szívelégtelenség
Kezelés Megelőzés
HFrEF betegek terápiás algoritmusa
Kardiotoxicitás megelőzése Anthracyclinek
• Dóziscsökkentés• Magas rizikó megállapítása (koronária betegség, hypertonia, PAD, emphysema, • diabetes, kor, radioterápia és kombinált kemoterápia)• Anthracyclin analógok adása (epirubicin, idarubicin és mitoxantrome) vagy• liposomális formák (daunorubicin, liposomalis doxorubicin és pegylált
liposomalis doxorubicin)• Dexrazoxane (vas-kelát képző szer) – csontvelő suppresszió
Her-2 gátlók - kerülni kell az anthracyclinnel való együttadást- Magas rizikó megállapítása- Abba kell hagyni ha a LVEF < 10%-al csökken és/vagy az LVEF értéke <50%- ACEi és béta-blokkolók kombinációja mind tünetes és tünetmentes, 40% -nál alacsonyabb BKEF-es
beteg esetében ajánlott.
Hormonális kezelés – tromboembóliás események megelőzése
Antiangiogenetikus szerek – vérnyomás figyelése, tromboembóliás események megelőzése
Eur J Cancer 2013;49:2900-2909 Ann Oncol 2012;23(Suppl 7): vii155–66.
Kezelés előtti ellenőrző lista
Köszönöm szépen a megtisztelő figyelmüket!