Da Vinci Sicht des Operateurs Jochen Binder Chefarzt Urologie Kantonsspital Frauenfeld, Spital...
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da VinciSicht des Operateurs
Jochen Binder Chefarzt Urologie Kantonsspital Frauenfeld, Spital Thurgau AG
jochen.binder @ stgag.ch
da Vinci SystemEinleitung
kein Roboter, sondern „Fernbedienung“• Zivile Nutzung von Patenten aus der U.S.
Militärforschung („Telechirurgie“)• Entwickelt zunächst für die Herzchirurgie mit
ersten klinischen Einsätzen ab 1998– Op-Zugang „minimal-invasiv“, „Schlüsselloch“– Höchste Präzision im engem Thoraxraum– A. mammaria-Bypass, Mitralklappenrekonstruktion
da Vinci SystemEinleitung
• Ab 1999 Einsatz in der Laparoskopie (Abdominal- und Kinderchirurgie)
• 2000 erstmalig auch Urologie, wo sich die Laparoskopie bis dahin nicht etabliert hatte– 23.5.2000 weltweit 1. daVinci Prostatektomie in Frankfurt a.M.
• Urologen seither Hauptnutzer– „Methode der Wahl“ bei lokalisiertem Prostata-CA
(rad. Prostatektomie) und bei Nierenbeckenabgangsstenose (Pyeloplastik)
da Vinci System Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale CA
3 Komponenten
1. Op-Konsole
2. Instrumentenstativ
3. Laparoskopieturm
Konsole
• Binokular• 2 Greifer• Fusspedale
– Koagulation, Kupplung
• Bedienknöpfe – Standby– Justierung Optik– Skalierung (1:2 - 1:5)
Stativwagen
• 3 Teleskoparme mit Gelenken für– 3 D Endoskop– Zwei Instrumente
• Wahlweise: monopolare Schere, bipolare Pinzette, Nadelhalter, Dissektor (PK)
• Jeweils 10 (-20) garantierte Einsätze
daVinci Ops
warum Urologie?
ESWL/ESWT
HIFU
Laser
Brachy-therapie
Laparoskopie
PNL
DaVinci
Prothetik
Endostents
TUR
Urologie
Laparoskopie
PNL
TUR
da Vinci in der UrologieRadikale Prostatektomie
• Häufige, aber sehr komplexe Op
– Laparoskopische Technik wurde erst seit 1998 entwickelt und verbreitete sich nur langsam
– Erfordert präzise Präparation in der Tiefe des kleinen Beckens
– Karzinom-Op, daher „radikale Entfernung“ wichtig– Aber: Schonung der Begleitstrukturen zum Erhalt
von Kontinenz und Potenz– Naht der vesikourethralen Anastomose
da Vinci Prostatektomie
Beinhaltet die Vorteile der Laparoskopie
• Vergrösserte Darstellung des Situs• Reduktion venöser Blutungen bei 12-15
mmHg• Minimale Verletzung der Bauchwand
daVinci Prostatektomiezusätzliche Vorteile
• Artikulierte Instrumente• Volle Kamerakontrolle• Direkte 3D-Sicht • Skalierung (2-5x)• Tremorfilter• Ergonomie (weniger Rückenschmerz)
Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „YUV420 codec“
benötigt.
daVinci OpsBesonderheiten
• OP-Vorbereitung aufwendiger, längere Wechsel– Bereitstellung System– Sterilbezüge und -Adapter
• Instrumentation weniger intensiv• Erschwerte Kommunikation zwischen Operateur
und Team am Tisch
daVinci OpsBesonderheiten
• Angleichung der OP-Zeiten mit offener und laparoskopischer Technik
• Bisherige Erfahrungen zeigen, dass nach Durchlaufen einer entsprechenden Lernkurve (Operateur und Team) nicht nur präzisere, sondern auch schnellere Op resultiert
– Aber: besseres OP-Ergebnis nicht garantiert durch da Vinci
daVinci Publikationen FrankfurtBinder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU
International 2001; 87: 408-410.
Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Binder J. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy using a remote-controlled robotic surgical system. J Endourol 2002, 16: 373-376.
Bentas W, Wolfram M, Jones J, Bräutigam R, Kramer W, Binder J. Robotic technology and the translation of open radical prostatectomy to laparoscopy: the early Frankfurt experience with robotic radical prostatectomy and one year follow-up. Eur Urol 2003; 44: 175-181.
Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Probst M, Beecken WD, Jonas D, Binder J. Da Vinci robot assisted Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty: technique and 1 year follow-up. World J Urol 2003; 21: 133-138.
Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, Oertl A, Jonas D, Binder J. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003; 44: 337-339.
Binder J, Bräutigam R, Jonas D, Bentas W. Robotic surgery in urology: fact or fantasy? BJU International 2004; 94: 1183-1187.
daVinci in der UrologieWeitere beschriebene Eingriffe
Radikale Zystektomie mit Ileumconduit Partielle Nephrektomie Ureterneuimplantation Blasenhalssuspension Ureterresektion Varicocele Nephroureterektomie (a. bilateral) Mitrofanoff (Appendikovesikostomie) Bilaterale Transvesikale Ureterreimplantation (Cohen) Nierenarterienaneurysma Repair Sakrokolpopexie Vasovasostomie Prostataadenomektomie Vesikovaginale Fistel
daVinciZusammenfassung
• Erfolgsgeschichte v.a. in der Urologie• Breiter Einzug laparoskopischer OP-Technik• Zunehmend Op-Technik der Wahl bei PCA
und UPJ Dysplasie, steigender Einsatz auch zu Nierentumorresektion und Zystektomie
• Aufgrund hoher OP-Kosten kreative Lösungen erforderlich, z.B. hinsichtlich einer interdepartmentalen Zusammenarbeit
daVinci Ops
Radikale Prostatektomien weltweit
36 247 766 26488642
17,852
32,631
55,393
77,000
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
dVP Yearly Volume (Historical & Projected)
Projekt daVinci Frauenfeld
Urologische Partner innerhalb der Spital Thurgau AG und ausserkantonalPat. verbleibt in Betreuung des primären UrologenReduktion von Lernkurve und Fallkosten
daVinci SystemWeitere Disziplinen
• Im KSF bisher nur ACh (Lap. Galle)– Oesophagusresektionen, Thymektomien,
Spendernephrektomien
• Kinderchirurgie (besonders auch daVinci SI)• Gynäkologie (KSA, USZ)
Stand 2009
• Weltweit fast 1000 Systeme
• USA: ca. 80% aller Rad. Prostatektomien
• CH: GE (4), ZH (3), Aarau, Bern, Winterthur, Frauenfeld, Luzern, Chur
Ausblick
• Bis 2012 kompletter Wechsel auf daVinci SI (noch mobiler, besser, aber auch teurer)
• Konkurrenzanbieter?• Ausweitung der Indikationen (innerhalb
Urologie, andere Fachgebiete)
Merci!
Voraussetzungen eines guten Operateurs
A. Ausbildung, WeiterbildungB. BegabungC. Cases (Fallzahl, z.B. >250)
Vickers AJ. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1171
D. Instrumentarium
Klinische Erfolgskriterien der radikalen Prostatektomie
Trifecta-Kriterien für optimales OutcomeEastham JA, J Urol 2008; 179: 2207
• Heilung – biochemische Rezidivfreiheit (PSA <0.2ng/ml)
• Kontinenz (no pads)• Potenz (+/- PDEV-I)
– Rehabilitation bis zu 36 Monate postop.
n=1577, ORP 2000-2006, 2 Operateure: 62%