D . PATRICIO GODOY MARTÍNEZ...MICOSIS ENDÉMICAS DR. PATRICIO GODOY MARTÍNEZ INSTITUTO DE...
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MICOSIS ENDÉMICAS
DR. PATRICIO GODOY MARTÍNEZ
INSTITUTO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
UACH
WWW.PGODOY.COM
Hongos de relevancia clínica
Patógenos
primários
Oportunistas
DermatófitosHongos dimórficos
Filamentosos Levaduras
•Aspergillus sp
•Fusarium sp.
•Scedosporium sp
•Mucorales
•Dematiaceos
•Candida sp
•Cryptococcus sp
• Trichosporon sp
•Malasezzia sp
•Rhodotorula
•Sacharomyces
•etc
•P. brasliensis
•H. capsulatum
•B. dermatiditis
•Coccidioides sp
•P. marneffei
•S. schenckii
•Dematiáceos
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Agentes de Micosis Sistémicas – forma infectante
Artroconidio de P. brasiliensis Microconidios de H. capsulatum Artroconidios de C. immitis e C. posadasii
P. brasiliensis
H. capsulatum
B. dermatitidis
C. posadasii
Agentes de Micosis Sistémicas – Forma parasitaria
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MICOSIS MPORTADAS
Aumento de viajes internacionales, viajes de trabajo, negocios o turismo, guerras e inmigración, ha aumentado N° de pacientes con enfermedades infecciosas importadas, desde zonas tropicales o subtropicales.
Se denominan genéricamente enfermedades del viajero*.
Un 10% de la población mundial se desplaza fuera de sus fronteras cada año. Un 8% necesitará asistencia médica
El estudio de estas micosis ha sido subestimado en nuestro medio.
Aumento de N° de casos de europeos viajando a América, que posteriormente desarrollan una micosis sistémica. Y de sudamericanos entre países o hacia Chile.
El riesgo que representan , obliga a diagnosticarlas tempranamente, dado su confusión con otras enfermedades.
COCCIDIODOMICOSIS
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COCCIDIOIDOMICOSIS
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Distribución Geográfica
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•
Anstead & Grybill, Infect. Dis. Clin. N. Am., 20: 621-643, 2006.
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Nguyen C, Barker BM, Hoover S, Nix DE, Ampel NM, Frelinger JA,
Orbach MJ, Galgiani JN. Recent advances in our understanding of the
environmental, epidemiological, immunological, and clinical dimensions
of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):505-25
Brown J, Benedict K, Park BJ, Thompson GR 3rd. Coccidioidomycosis: epidemiology. Clin Epidemiol. 2013 Jun 25;5:185-97.
117.717 casos de coccidioidomicosis reportados al
CDC entre 1998 y 2011, 97% de Arizona y California
Nguyen C, Barker BM, Hoover S, Nix DE, Ampel NM, Frelinger JA, Orbach MJ, Galgiani JN. Recent advances in our understanding of the environmental, epidemiological, immunological, and clinical
dimensions of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):505-25
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DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ
Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ
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CANES INFECTADOS
Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ
GRUPO DE RIESGO
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Crum et al, Medicine (Baltimore), 83: 149-175, 2004.
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VÍA DE INFECCIÓN
Brown J, Benedict K, Park BJ, Thompson GR 3rd. Coccidioidomycosis: epidemiology. Clin
Epidemiol. 2013 Jun 25;5:185-97.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Asintomático
± 60%Neumonía Primaria
± 40%
Complicaciones
≈5%
Sin
complicaciones(test intradérmico positivo)
Resolución Espontánea
Pulmonares Extra-pulmonares
Nódulos Lesiones de piel
Cavidades Abscesos
Empiema Artritis
Progresión Osteomielitis
Meningitis
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FORMAS
CLÍNICAS
• 1. COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA
• A. PULMONAR
• ASINTOMÁTICO
• SINTOMÁTICO
• B. CUTÁNEA
• 2. COCCIDIOIDOMICOSIS RESIDUAL
• 3. COCCIDIOIDOMICOSIS PROGRESIVA
• A. PULMONAR
• B. MENINGEA
• C. CUTÁNEA
• 4. COCCIDIOIDOMICOSIS GENERALIZADA O DISEMINADA.
Infiltrados alveolares bilaterais (RX e TC)
Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ
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INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES
Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North
Am. 2006 Sep;20(3):621-43.
COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR CRÓNICA
Lesiones nodulares que
pueden cavitar, con fibrosis
e infiltrados.
Lesiones cavitarias mayores
a 5 cm pueden
permanecer.
Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2006
Sep;20(3):621-43.
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Lesión úlcero-vegetante del labio superior en un
paciente con coccidioidomicosis diseminada
crónica.
Lesiones verrugosas en la cara de un enfermo
con coccidioidomicosis diseminada
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• EXAMEN DIRECTO
• SECRECIONES RESPIRATORIAS, TEJIDO, OTROS, FLUIDOS ETC
• KOH 20%, HE, GROCOTT: ESFÉRULA, BLANCO DECALCOFLUOR http://phil.cdc.gov
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CULTIVO A 25°Chttp://phil.cdc.gov
Kateryna Kon
HISTOPATOLOGÍA
• PRESENCIA DE LAS ESFÉRULAS CON ENDÓSPOROS EN TEJIDOS;
• TINCIONES: PAS, GOMORI-GROCOTT;Fotografía Patricio Godoy, 2018
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DIAGNÓSTICO
SEROLÓGICO
• DETECCIÓN DE ANTICUERPOS COCCIDIOIDIANOS;
• REACCIONES INTRADÉRMICAS: COCCIDIOIDINA Y
ESFERULINA;• IMPORTANTE PARA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.
• FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO
• TÍTULOS MAYORES QUE 1:6 CORRELACIONAN LA
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
• INMUNODIFUSIÓN DUPLA
• BÚSQUEDA DE EXOANTÍGENOS.
• ELISA• REACCIONES CRUZADAS
Tratamiento para Coccidioidomicosis
Formas Graves; AMB liposomal
•ITZ en formas no meníngeas
–100-400 mg/day, 39 a 51 meses . Responder=57%
Graybill et. al, 1990, Am. J. Med, 89: 282-90
•FCZ en formas meníngeas
• 400-800 mg/day de por vida
(Galgiani et al., 1993, West. J. Med. 159: 153-71)
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HISTOPLASMOSIS
HISTOPLASMOSIS
•
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•
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•
••
•
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Distribución Geográfica
Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.
Distribución Geográfica América Latina
Colombo AL, Tobón A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci
M. Epidemiology of endemic systemic fungal infections in
Latin America. Med Mycol. 2011 Nov;49(8):785-98.
Queiroz-Telles F, Fahal
AH, Falci DR, Caceres DH,
Chiller T, Pasqualotto AC.
Neglected endemic
mycoses. Lancet Infect
Dis. 2017 Nov;17(11):e367-
e377.
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Reino: Fungi
Clase: Eurotiomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Ajellomycetaceae
Género: Histoplasma
Filogenia
¿Variedades?
H. capsulatum (Hc) var.
Capsulatum,
Hc var. Duboisii
Hc var. Farciminosum
¿Especies?
H. capsulatum
H. duboisii
H. farciminosum
(i) Clado de la clase 1 de América
del Norte
(ii) Clado de la clase 2 de América
del Norte
(iii) Clado grupo A de América
Latina
(iv) Clado grupo B America Latina
(v) Clado australiano
(vi) CladoPaíses Bajo o (Indonesia?)
(vii) Clado africano.
(viii) Clado euroasiático Molecular Ecology (2003) 12, 3383–3401
Reordenación taxonómica de Histoplasma: 1) Nam 1: América del Norte 1
2) Nam 2; América del Norte 2
3) Lam A: América Latina
4) Panamá
5) África
H. suramericanum→ restringida a América del Sur
Histoplasma capsulatum sensu stricto→ Panamá
→Parte norte de América del Sur.
H. ohiense
H. mississippiens
Numerosos casos notificados de
histoplasmosis.
→coexisten en América del Norte
hibridación entre dos especies estrechamente relacionadas
de hongos podría crear una nueva enfermedad fúngica
con los rasgos de virulencia de cada especie.
Sepúlveda et al. 2017 Maxwell et al. 2018
Híbrido peligroso en el futuro.
Sepúlveda VE, Márquez R, Turissini DA, Goldman
WE, Matute DR. Genome Sequences Reveal Cryptic
Speciation in the Human Pathogen Histoplasma
capsulatum. MBio. 2017 Dec 5;8(6).
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VÍA DE INFECCIÓN H. CAPSULATUM
HISTOPLASMOSIS - FORMAS CLÍNICAS
1) HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA
2) HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
AGUDA
SUBAGUDA
CRÓNICA
3) HISTOPLASMOSIS PULMONAR CAVITÁRIA CRÓNICA
4) FIBROSIS EXCESIVA
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HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA
Wheat SRCCM 2004;25:1229
• GRAN INÓCULO
• RETÍCULO NODULAR
• INSUF. RESPIRATORIA
• RECUPERACIÓN PROLONGADA
HISTOPLASMOSIS Y SIDA: PRESENTACIÓN CLÍNICA
CUADRO CLÍNICO
➢ FIEBRE
➢ ASTENIA
➢ PÉRDIDA DE PESO
➢ HEPATOESPLENOMEGALIA
➢ TOS
➢ LESIONES CUTÁNEAS
➢ ADENOPATÍAS
➢ LESIONES MUCOSAS
➢ ICTERICIA
➢ MENINGOENCEFALITIS
➢ SINT. GASTROINTESTINALES
FRECUENCIA
85,2%
85,2%
76,5%
69,3%
46,0%
35,8%
35,0%
17,2%
3,7%
2,4%
2,4%
•Borges, 2005
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Histoplasmosis y Sida
Lesiones Cutáneas
LESIONES DE SNC
Wheat Inf Dis Clin NA 2003
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HISTOPLASMOSIS CAVITÁRIA CRÓNICA
Wheat SRCCM 2004;25:129
• HOMBRE – ANCIANO
• EPOC PREVIO
• INFILTRADOS DE LÓBULOS SUPERIORES
• CAVIDADES
• ENFERMEDAD PROGRESIVA
DIAGNÓSTICO
TOMA DE MUESTRA:ESPUTO, SANGRE, MEDULA
ÓSEA, PIEL, LINFONODO,LAVADO BRONCO
ALVEOLAR, BIOPSIA
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HISTOPATOLOGÍA
• KOH NO ES ÚTIL, DIFÍCIL DE OBSERVAR POR SU TAMAÑO
• GIEMSA, LEISHMAN, PAS E HE
• GRAM: HISTOPLASMA AZUL-VIOLETA Y LEISHMANIA ROJO-PÁLIDO
• INICIO: POCA REACCIÓN EN EL TEJIDO
• TARDÍAMENTE: GRANULOMAS Y FIBROSIS
(A) Diff-Quik. (B) Giemsa stain. (C) GMS stain. (D) Gram stain. (E) Hematoxylin-eosin. (F) Mucicarmine stain. (G) PAS stain. (H) Wright-Giemsa.
Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.
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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICO: PACIENTE DE POSTA
CENTRAL - CHILE
Fotografía Patricio Godoy, 2018
Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C.
Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.
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CULTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ÁGAR-SANGRE-CEREBRO-CORAZÓN
25OC: COLONIAS FILAMENTOSAS
ANVERSO - ALGODONOSAS BLANCAS
REVERSO – CAFÉ
37OC: COLONIAS LEVADURIFORMES
ANVERSO - LISO E PASTOSO BLANCO
AMARILLENTO
REVERSO - CLARO
SEROLOGÍA
• FIJACIÓN DE COMPLEMENTO: AUMENTO DE LOS TÍTULOS SIGNIFICA
DISEMINACIÓN
• PRECIPITINAS: ANTÍGENO H Y M – SE CORRELACIONA CON INFECCIÓN
ACTIVA O RECIENTE
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TRATAMIENTO
• ANFOTERICINA B (DEOXICOLATO OU LIPIDICA)
• ENFERMEDAD MODERADA O GRAVE
• INDUCCIÓN
• ITRACONAZOL 200 MG DIÁRIOS
• FORMAS LEVES
• MANTENCIÓN
• POSACONAZOL, VORICONAZOL, FLUCONAZOL
• TERAPIA DE RESCATE
Up To Date 2004
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Fotografía Gegembauer G (2014)
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
• ENFERMEDAD DE LUTZ – SPLENDORE - ALMEIDA
• HONGO ASEXUADO QUE PRESENTA DIMORFISMO TÉRMICO
• REGIONES TROPICALES Y SUB-TROPICALES DE AMÉRICA DEL SUR
• TEMPERATURA MEDIA: 17ºC-24ºC; SUELOS FÉRTILES, CON COBERTURA VEGETAL
• LATITUD SUR 34,5º (BUENOS AIRES) HASTA 23º LATITUD NORTE (SUR DE MÉXICO)
Negroni et al.; Int J Dermatol, 1993,32:847
• EPIDEMIOLOGIA
• Brasil, Argentina, Colombiay Venezuela
• Temperatura media: 17-24ºC, inviernos cortos;pluviosidad entre 500-2500mm/ano; altitud entreel nivel del mar y 1500m;suelos fértiles, concobertura vegetal
Colombo AL, Tobón A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci M. Epidemiology of
endemic systemic fungal infections in Latin America. Med Mycol. 2011
Nov;49(8):785-98.
Low
Moderate
High
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PARACOCCIDIOIDES
Descrito en 1930
•Rango geográfico amplio
•Variabilidad genética
Compuesto por varios grupos genéticos
•P. brasiliensis
•Complejo: S1a, S1b. PS2. PS3 y PS4
•P. lutzii
•Zona central, sureste y norte Brasil y Ecuador
Especies
Phylum
•Ascomycota
Clase
•Euromycetes
Orden
•Onygenales
Familia
•Ajellomycetaceae
Género
•Paracoccidioides
[1] Silvio Alencar Marques (2013). Paracoccidioidomycosis: epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An Bras Dermatol. 88(5):700-11.
[1]
[2] Maria Aparecida Shikanai-Yasuda et. al.(2017). Brazilian guidelines for the clinical management of Paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (PCM)
• MICOSE SISTÊMICA
• ETIOLOGIA - P. BRASILIENSIS – FUNGO TERMO DIMÓRFICO
• DISTRIBUIÇÃO– AMÉRICA LATINA
• INCIDÊNCIA - 1 A 3 / 100.000
• PREVALÊNCIA -ADULTOS, > 30 ANOS, TRABALHADOR RURAL, MASCULINO
• INFECÇÃO SUB CLÍNICA
• FORMA CRÔNICA (TIPO ADULTO)
• FORMA AGUDA/SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)
• FORMA RESIDUAL (SEQUELAR)
• LONDERO, 1994, PCMYCOSIS, CR PRESS
• BLOTTA ET AL. AM J. TROP. MED. HYG. 61, 1999
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Rondonia>600
Nuevos casos por año
Gegembauer G, Araujo LM,
Pereira EF, Rodrigues AM, Paniago
AMM, Hahn RC, et al. (2014)
Serology of
Paracoccidioidomycosis Due
to Paracoccidioides lutzii. PLoS
Negl Trop Dis 8(7): e2986
Paraná>200
Nuevos casos por año
Colombo & Queiroz-Telles,
Current Medicine, 2005
25,5
14,4
74,5
85,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% d
e c
aso
s
2001-2007
(n = 201)1970-2000
(n = 1000)
Formas clínicas de PCMicosis en Región de Ribeirão Preto, SP
Cortesia Do Dr Martinez, UNESP, Ribeirao Preto
Forma aguda/subaguda
Forma crónica
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VÍAS DE INFECCIÓN
Maria Aparecida Shikanai-Yasuda et. al.(2017). Brazilian guidelines for the clinical management of Paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740
Paracoccidioidomicosis Enfermedad
cura recaída muerte
Inhalación de conidios
Respuesta normal
Lesiones
asintomáticas
sintomáticas
residuales
Complejo primario pulmonar
Hongos latentes
Cura aparente
Intradermoreación positiva
Paracoccidioidomicosis
infección
Respuesta anormal
Gran inóculo
Mayor virulencia del hongo
Forma aguda
Forma subaguda
Forma crónica
Reinfección
o
Reactivación
Ferreira & Queiroz-Telles, Veronesi. Tratado de Infectologia, 2005
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FORMA AGUDA-SUBAGUDA (JUVENIL):
• < 10% DE LOS PACIENTES
• EVOLUCIÓN EN SEMANAS O POCOS MESES
• JÓVENES < 30 AÑOS
• AMBOS SEXOS
• ADENOMEGALIA CERVICAL O SUBMANDIBULAR
• FIEBRE
• PÉRDIDA DE PESO
Casos Dr Flavio de Queiroz-Telles
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FORMAS CRÓNICAS:
• > 90% DOS PACIENTES
• EVOLUCIÓN MUY LENTA (> 6 MESES)
• REACTIVACIÓN DEL FOCO QUIESCENTE O RE-
INFECCIÓN EXÓGENA
• ADULTO
• SEXO MASCULINO
• LESIONES TEGUMENTO-PULMONARES
Brummer, Castaneda & Restrepo, 1993
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Lesiones de orofaringe en PCMicosis
GengivoestomatitisEstomatitis moriforme
Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles
Compromiso linfático Lesiones cutáneas
Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles
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Placa con borde verrugoso
e costrasÚlcera con borde infiltrada
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
•
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EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO
•
•
•
CULTIVOS
Sansonoff et al, Mycopathol. : 114, 1991; McWen et al, J.Med. Mycol. : 25, 1987
Queiroz-Telles, in Paracoccidioidomycosis, CRC Press, 1984
Dr. Antonio Bretaña and Dr. Gioconda San-BlasPictures 2, 3, and 5: Dr. Juan McEwen.
25°C 37°C
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HISTOPATOLOGÍA
SEROLOGÍA
• AUXILIAR PARA EL DIAGNÓSTICO, PARÁMETRO DE
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO Y POST-TERAPIA:
• IMUNODIFUSIÓN: S. 84%, E. 99%
• CONTRAIMUNOELETROFORESIS: S. 77-97%, E.
95%
• DETECCIÓN DE GP43- AND GP70- SON ANTÍGENOS
ESPECÍFICOS DE
P. BRASILIENSIS POR ELISA PUEDEN SER UTILIZADOS PARA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .
• (MARQUES ET AL JCM, 2003 AND 2004)
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Tratamiento PCMicosisRev.Soc. Bras. Med.Trop 39: 297-310, 2006
Muchas Gracias
www.pgodoy.com
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