西部ガス 飲食店応援 ＥＮＥＲＧＹ ＵＰ！プロジェクト

参加申込書 兼 同意書

※必ず代表者がお申し込みください※下記項目の□にチェックを入れてください。

□ 本申込みは代表者が行いました。口座情報は法人又は代表者名義のものです。

□ 申込者は、本プロジェクトの趣旨・内容を理解し、下記の注意事項を遵守すること並びに次ページ【応募条件等】に記載の内容に同意します。

【注意事項】 ・参加申込書にご記入いただいた内容（店舗名・URL）をそのまま西部ガス出店ページに掲載します。

記入の誤りがないかお申込み前に必ずご確認ください。・複数店舗でのお申込みの場合は、店舗毎にお申込み願います。・申込書記載内容に不備がある場合は、問い合わせをさせていただきますので連絡先は必ずご記入願います。

また申込書に不備があり連絡がとれない場合は参加登録ができない場合がありますのでご了承ください。 ・お申込みをいただいた内容は、本プロジェクト遂行に係る iBank マーケティング他関係先、委託先に情報

を提供致しますのでご了承願います。・本企画は、支援者が飲食店を選択・指名しチケットを購入する形式をとっています。ご参加を頂いた場合

でも、支援金及びプレミアムの支払いがない場合もありますのでご了承ください。

［お申し込みについて］ＦＡＸもしくはお電話にてお申し込みください。ＦＡＸの場合は後ほどご連絡差し上げます。 西部ガス（株）福岡都市開発部 業用開発グループ

電話番号：092-633-2544 FAX 番号：092-633-2273

フリガナ

法 人 名 フリガナ

店 舗 名 （ 店）

フリガナ

代 表 者

店 舗 住 所 〒

電 話 番 号 （日中連絡がつく番号）

− −

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠

口座情報 ※必ず法人又は代表者名義の口

座情報をご記入ください。

銀行 支店 （ 普通 ・ 当座 ）

金融コード 店番号

口座番号

口座名義人（ｶﾀｶﾅ）

店舗 URL https://

【応募条件等】 Ⅰ．飲食店の参加資格 １．西部ガスをご利用の福岡地区※の飲食店様

※ 福岡市、春日市、大野城市、糸島市、福津市、古賀市、宗像市、若宮市、那珂川市、粕屋町、新宮町、志免町 ２．支援者に供するプレミアム 20％のうち、5％をご負担いただける飲食店様 ３．支援者のチケット利用期間（9 月中旬～2 月 28 日）に営業できる飲食店様 ※緊急事態宣言による休業を除く ４．本企画の趣旨をご理解いただき、チケットの利用を飲食提供に限定していただける飲食店様 ５．公序良俗に反する内容の業務を行うものでないこと ６．反社会的勢力※または反社会的勢力に関わる者が関与していないこと

※自らが、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準備構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団その他これらに準ずる者

Ⅱ．チケットの取り扱いについて １．チケットには利用店舗が指定されています。他の店舗名が印字されたチケットは使用できませんので、利用者にご説

明願います。 ２．チケット利用は飲食の提供のみとし、その他のサービスには利用できません。 ３．チケットは 1,000 円単位で発行します。 ４．チケット利用によるお釣りは発生しないものとします。但しチケット加え不足分は現金での支払いをご了承ください。 ５．チケット利用に係る利用者（支援者）とのトラブルを回避するため、本企画のチケットの利用で飲食時の支払いがで

きることを、あらかじめ店舗従事者に周知願います。 ６．本企画のチケット利用に関する条件がある場合は、店内の目立つ所に掲示をお願いします。 ７．チケットは偽造防止を施していますが、チケット受け取りの際は、現物の確認をお願いします。万一、偽造されたチ

ケットの利用で損失が発生した場合でも西部ガスはその責を負いません。 ８．受け取ったチケットを保管する場合は、再利用できないように使用済みとわかる措置を施してください。万一再利用

され損失が発生した場合でも西部ガスはその責を負いません。

Ⅲ．留意事項 １．お申込みをいただいた内容は、本プロジェクト遂行に係る iBank マーケティング他関係者、委託先に情報を提供致し

ますのでご了承願います。 ２．本企画は、支援者が飲食店を選択・指名しチケットを購入する形式をとっています。ご参加いただいた場合でも、支

援金及びプレミアムの支払いがない場合もありますのでご了承ください。 ３．チケットを利用した支援者の照会等、支援者の個人情報に関わるものは開示しませんのであらかじめご了承ください。 ４．本プロジェクトの趣旨から応募店舗の関係者によるチケット購入はご遠慮ください。本プロジェクトの趣旨から外れ

る場合は飲食店への支援金の支払いが行われないこともありますのでご注意ください。 ５．支援者が申込の際に利用飲食店の指定がない場合、西部ガスが利用店舗を選択させていただく場合があります。

Ⅳ．個人情報の取り扱い １． お客さま情報の利用目的

お客さまが、本プロジェクトの参加をお申込みいただくにあたり、お客さまの個人情報（お客さまのお名前、ご住所、電話番号、メールアドレス等）を取得いたしますが、これらの個人情報は下記の目的に利用させていただきます。

記 （１） 「西部ガス 飲食店応援 ENERGY UP！プロジェクト」の支援者募集並びに支援金支払い他、プロジェクト遂行に係る業務全般 （２）当社が行う都市ガス事業、電気事業等に関する当社が取り扱う各種サービスのご案内

２．お客さま情報の委託先への提供 当社は、上記の業務を円滑に進めるため、口座振込先の金融機関、関係会社、情報処理会社、協力会社等に業務の一部を委託することがあります。その

際、当社からこれらの業務委託先に必要な範囲でお客さま情報を提供することがあります。その場合、当社は、業務委託先との間で取扱いに関する契約を結ぶ等、適切な監督を行います。

３． お客さま情報の第三者への開示・提供 当社は、「1. お客さま情報の利用目的」に記載した場合及び以下のいずれかに該当する場合を除き、お客さま情報を第三者へ開示又は提供いたしません。

（１）ご本人の同意がある場合 （２）法令に基づき開示・提供を求められた場合 （３）人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、お客さまの同意を得ることが困難である場合 （４）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、お客さまの同意を得ることが困難である場合 （５）国又は地方公共団体等が公的な事務を実施する上で、協力する必要がある場合であって、お客さまの同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす

おそれがある場合 （６）次項「3. お客さま情報の共同利用」に掲げる者に対して提供する場合

４． お客さま情報の開示 当社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の開示をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人（又は代理人）であることを確

認した上で、合理的な期間及び範囲で回答いたします。

５． お客さま情報の訂正等 当社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の内容について訂正、追加又は削除をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人

（又は代理人）であることを確認した上で、事実と異なる内容がある場合には、合理的な期間及び範囲で情報内容の訂正、追加又は削除をいたします。

６．お客さま情報の利用停止・消去 当社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の利用停止又は消去をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人（又は代理人）で

あることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で利用停止又は消去をいたします。 これらの情報等の一部又は全部を利用停止又は消去した場合、不本意ながらご要望にそったサービスの提供ができなくなることがありますので、ご理解とご協力をお願いいたします。（なお、関係法令に基づき保有しております情報については、利用停止又は消去のお申し出には応じられない場合がございます。）

７． お客さま情報の開示等の受付方法・窓口 当社が保有するお客さま情報に関する開示等（上記４．５．６．）のお申し出又はお問合せについては、以下の方法にて、受け付けいたします。 なお、この

受付方法によらない開示等の求めには応じられない場合がございますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。 （１）受付手続き

下記の窓口に電話でお問合せください。 受付手続きについての詳細は、お申し出いただいた際にご案内申し上げますが、ご本人（又は代理人）であることの確認をしたうえで、書面の交付その他

の方法により、回答いたします。また、お申し出内容によっては、当社所定の申込書面をご提出いただく場合がございます。

≪受付の窓口≫ 西部ガス株式会社 福岡都市開発部 業用開発グループ 電話番号：０９２−６３３−２５４４