Лекция. Кисты и кистомы яичников. Рак яичников.

Киста – это опухолевидное образование, возникающее при накоплении жидкости в ранее существующих полостях на фоне определенных условий. Это ретенционное образование, небластоматозное, непролифирирующее. Увеличение размеров кисты происходит не за счет размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови.

Кистома – это истинная опухоль, характеризуется пролиферацией ткани и накоплением жидкости, чем отличается от кисты. Ретенционные, небластоматозные образования (кисты) составляют 34%, а бластоматозные образования (кистомы) 66%.

Факторы риска образования кист и кистом яичников

- Инфекционно – токсическое воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему в детстве, в пубертатном возрасте (детские вирусные инфекции, патология ЛОР-органов, ревматизм, грипп, ОРВИ, дизентерия, болезнь Боткина и др.)

- Нарушение становления менструальной функции, особенно позднее менархе.

- Экстрагенитальные заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, диабет, хронические заболевания желудочно – кишечного тракта и печени.

- Длительное бесплодие.

- Хроническое воспаление придатков матки.

- Нерожавшие женщины.

- Миома матки.

- Женщины с первичной аменореей.

- Период постменопаузы.

- Женщины с нарушением половой дифференцировки (дисгенезия гонад 46 XY)

- Отягощенная наследственность (злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта, диабет у родственников).

Опухоли яичников вариабельны по своей морфологической структуре,

что объясняется разнообразием элементов тканей, участвующих в опухолевом процессе: эпителиальная, соединительная, нервная, сосудистая, гормонообразующая, зародышевые элементы, яйцеклетка. В настоящее время используется гистологическая классификация опухолей яичников, созданная в 1973г. и представленная в учебниках и руководствах по оперативной гинекологии. В ней представлены опухоли яичников, которые делятся по течению на доброкачественные, пограничные и злокачественные, а также опухолевидные заболевания яичников, к которым относятся различные кисты и воспалительные процессы яичников.

Особенности клиники опухолей яичников при доброкачественном течении

- В основном длительное бессимптомное течение заболевания.

- Могут быть неспецифические симптомы, зависящие от величины и расположения образования (кроме гормонопродуцирующих опухолей):

1) ноющие, тупые боли в животе, пояснице, паховой области за счет раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, нарушения кровообращения не только в самих яичниках, но и в соседних органах;

2) увеличение объема живота, чувство тяжести, дискомфорта в животе при значительных увеличениях опухоли;

3) нарушение менструальной функции в 25% случаев (нерегулярные, болезненные, обильные или скудные месячные);

4) нарушение генеративной функции в 30% случаев в связи с нарушением гипоталамо-гипофизарной системы, а также со сдавлением опухолью маточных труб (нарушается их проходимость, возникает бесплодие смешанного генеза, внематочная беременность). Бесплодие нередко является основной жалобой больной;

5) довольно часто жалобы на запоры, нарушение мочеиспускания, диспепсию;

6) возрастание СОЭ до 25 – 30 мм/ч;

7) снижение уровня Т и В – лимфоцитов. Это связанно с выработкой в кистомах секрета, являющегося антигеном;

8) клиника “острого живота” при перекруте ножки опухоли и разрыва капсулы опухоли.

Осложнения опухолей яичников

1. Перекрут ножки опухоли.

2. Нагноение стенки или содержимого опухоли, что сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая t° тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).

3. Кровоизлияние в стенку или в полость опухоли, сопровождающееся усилением боли.

4. Разрыв капсулы опухоли, вызывающий острые боли, шок, кровотечение.

5. Сращение с соседними органами.

6. При сочетании с беременностью может быть малигнизация опухоли, кроме того, она представляет механическое препятствие для родоразрешения.

7. Псевдомиксома брюшины как осложнение муцинозных кистом яичников.

8. Малигнизация опухолей.

В связи с этим надо знать клинические признаки злокачественности:

- пожилой возраст;

- быстрый рост опухоли;

- ограниченность в подвижности при небольших размерах опухоли;

- отсутствие в анамнезе воспалительных заболеваний гениталий;

- чаще всего двустороннее поражение яичников;

- неоднородность консистенции опухоли при осмотре за счёт участков

солидизации;

- метастазы в задний свод влагалища (“шипы” в заднем своде);

- нарушение общего состояния (немотивированная слабость, быстрая

утомляемость, чувство дискомфорта в брюшной полости);

- асцит, гидроторакс.

Диагностика

1. Анамнез. Обычно у женщин на фоне следующей генитальной патологии:

- хронических воспалительных процессов гениталий, плохо поддающихся

лечению; множественной узловой миомы матки; различных нарушений менструальной функции;

- у женщин с неясным по происхождению опухолевым образованием в малом тазу.

2. Клиника, в том числе 1) жалобы

2)данные бимануального исследования: обнаружение в малом тазу опухолевидного образования различной величины и формы с гладкой или бугристой поверхностью, малоболезненного, умеренно или ограниченно смещаемого, имеющего плотную или тугоэластическую консистенцию. Обычно при пальпации киста – мягкой консистенции, злокачественная опухоль – с элементами костной структуры.

3. Ректовагинальное исследование (состояние маточно – прямокишечного

пространства).

4. Проба с пулевыми щипцами. Пулевые щипцы накладываем на шейку матки и смотрим per rectum, при этом образование определяется вне матки.

5. УЗИ органов малого таза

6. Диагностическая лапароскопия, кульдоскопия.

7. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки, ЖКТ, органов малого таза (пневмография).

8. Сочетание метросальпингографии (МСГ) и пневмопельвиографии.

9. Диагностическое выскабливание полости матки и эндоцервикса (выявляется гиперплазия эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях).

10. Цитологическое исследование мазков из асцитической жидкости (из брюшной и плевральной полостей).

11. Морфология крови (ускорение СОЭ).

12. Компьютерная томография (КТ).

13. Магнитно-резонансная томография.

14. Исследование опухолевых маркеров. Определение онкофетальных антигенов (алфа-фетопротеин и хориогонический гонадотропин) в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Высокий уровень АФП и ХГ говорит о злокачественности процесса. Также определение опухоль-ассоциированных антигенов строго специфичных для рака яичника (СА - 125).

15. Морфологическое исследование опухоли.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся кисты яичников, их клинику, диагностику и лечение.

Это функциональные кисты. По классификации ВОЗ (1977г.) к ним относятся следующие опухолевидные образования.

1. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто. Причины образования: повышение уровня ФСГ, может быть воспалительного генеза, а также смешанного. Она образуется из первичного яичникового фолликула под влиянием ФСГ. При этом последний (яичниковый фолликул) увеличивается в размере. Образовавшаяся киста растет за счет полости фолликула. Она может образоваться из атрезированного или персистириующего фолликула. Полость кисты заполнена прозрачным светлым содержимым, которое практически не отличается от секрета нормального фолликула. Размеры ее не более куриного яйца, т.е. не более 10см.. Это тонкостенное, подвижное, безболезненное при пальпации, одностороннее, с прозрачной жидкостью, однокамерное образование. Эта патология, в основном, протекает бессимптомно, обнаруживается при гинекологическом осмотре. Но в 40% случаев она протекает на фоне меноррагии. Может быть удлинение или укорочение межменструального интервала. Возникает в любом возрасте, может быть в детском, но чаще образуется после пубертатного периода, наиболее часто в возрасте 40-45 лет. Большинство функциональных кист спонтанно исчезает без лечения в течение 60 дней. При персистенции таких образований более 60 дней, особенно при наличии нормального менструального цикла, необходимо исключить истинные опухоли яичников.

Лечение. Может быть консервативное: противовоспалительная терапия и назаначение гестагенов во второй фазе менструального цикла. Для установления регулярного менструального цикла на фоне имеющейся фолликулярной кисты яичника показано также назначение КОК. Такое лечение проводим не более двух - трёх месяцев. Если нет эффекта, то необходимо хирургическое лечение в объеме энуклеации кисты с сохранением здоровой ткани яичника.

2. Киста жёлтого тела. Она образуется за счёт персистенции жёлтого тела у женщин в возрасте от 15-ти до 55-ти лет на фоне гормональных нарушений и воспалительного процесса, встречается реже, чем фолликулярная. Частота данной патологии составляет 2-5%. В полости жёлтого тела скапливается геморрагическая и серозная жидкость, т.е. после овуляции полость фолликула не

спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме. Это одностороннее толстостенное образование, подвижное, безболезненное, содержимое жёлтого цвета. Рассасывается самостоятельно после месячных. Размер его 3–4см в диаметре, может быть до 8см. Появляется или увеличивается киста желтого тела во II-ой фазе менструального цикла. Протекает чаще бессимптомно, обнаруживается при гинекологическом осмотре. Но может быть задержка месячных, нагрубание молочных желез, тошнота, а также маточное кровотечение. Объективно выявляется некоторое увеличение и размягчение матки, увеличение ректальной температуры выше 37о С, которая может держаться 1-2 месяца. Наличие кисты подтверждается также на основании данных УЗИ и др.

Лечение. Консервативное (противовоспалительная терапия, гормональная терапия с помощью КОК). Но если в течение двух-трёх месяцев киста желтого тела не рассасывается, то производят хирургическое лечение в объеме энуклеации кисты с сохранением здоровой ткани яичника. Если это невозможно произвести, то выполняют резекцию яичника вместе с кистой.

3. Лютеиновые кисты. Могут быть при беременности, пузырном заносе, хорионэпителиоме. Образуются в обоих яичниках под влиянием стимулирующего действия ХГ, содержащего большое количество ЛГ, на текаткань фолликулов. Могут быть размерами от апельсина до головки новорожденного. Это мало подвижные, двусторонние образования, поверхность их бурая, содержимое – темно-красное. Выделяется термостабильный ХГ. Чаше они бывают в I триместре беременности, в молодом возрасте.

Лечение. Рассасываются самостоятельно после окончания беременности или лечения трофобластической болезни (удаление пузырного заноса, после химиотерапии хорионэпителиомы), поэтому они не подлежат хирургическому лечению.

4. Эндрометриоидная, или шоколадная киста. Эндометриоз яичников – одно- или двустороннее, тугоэластической консистенции, округлой формы, небольших размеров образования, болезненные при пальпации. Содержимое – густая, дегтеобразная, шоколадного цвета жидкость. Это неподвижное образование сбоку или сзади от матки. Перед menses оно увеличивается в размерах, после них – уменьшается. Сопровождается альгоменореей, спаечным процессом.

Лечение. Оперативное - энуклеация кисты с сохранением здоровой ткани яичника или резекция яичника вместе с кистой в молодом возрасте, удаление придатков у более пожилых пациенток. Затем в течение 6 мес. – 12 мес. лечение гормональными препаратами (чистыми гестагенами или эстроген-гестагенными препаратами, или антигонадотропинами, или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона).

5. Параовариальная киста. Возникает из остатков околояичника – вольфова тела. Возникает в возрасте 20-40 лет (до 45 лет). Располагается между листками мезосальпинкса (межсвязочно), сбоку или спереди от матки, округлой или овальной формы, ограничена в подвижности. Однокамерная, чаще односторонняя, тонкостенная, тугоэластической консистенции. Содержимое – прозрачная жидкость. Размеры – от горошины до размеров головки новорожденного (в диаметре 8-15-20см). Яичник в процесс не вовлекается и пальпируется отдельно от кисты. Течение практически бессимптомное, растет медленно, плохо рассасывается. По мере роста кисты, последняя часто перекручивается, так как имеет длинную ножку за счет вытягивания мезосальпинкса.

Лечение. Хирургическое - вылущивание кисты; если она на ножке, то её пересекают и лигируют.

Кистомы яичников.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли (серозные, или целиоэпителиальные и муцинозные кистомы), дермоидные кисты яичников, или зрелые тератомы, фибромы яичников.

I. Эпителиальные опухоли развиваются из эпителия яичника. Они составляют около 80% всех опухолей яичников. Наибольшая роль в их возникновении отводится гормональным и генетическим факторам. Они делятся на две большие группы: серозные (1.) и муцинозные (2.). Кроме того, к ним относятся: эндометриоидные опухоли, светлоклеточные (мезонефроидные), опухоли Бренкера, смешанные эпителиальные опухоли, недифференцированная карцинома, неклассифицированные эпителиальные опухоли.

1. Серозные, или цилиоэпителиальные кистомы. Они составляют 25-30%

всех новообразований яичника. Наблюдаются у 42,4% больных. В свою очередь они делятся на:

1)Серозные простые, или гладкостенные, не имеют сосочковых

выростов, составляют 45% всех серозных опухолей, встречаются у женщин в возрасте 35-50 лет (чаще в 45 лет). Они округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, чаще односторонние, однокамерные, располагаются сбоку или сзади от матки. Содержимое кист– серозное, прозрачное, соломенного цвета, как у фолликулярной кисты. Размеры их от 1см в диаметре до 30см и более. Поверхность кист гладкая. Это доброкачественная опухоль.

Клиника. Нередко боли в нижних отделах живота и пояснице. Менструальный цикл не нарушен, так как опухоль негормональноактивная. При ее росте наблюдается увеличение живота, симптомы сдавления соседних органов, иногда асцит. Но чаще они не сопровождается развитием асцита.

2) Папиллярные кистомы (сосочковые, цистаденома), встречаются у

женщин в возрасте 25-41-50 лет, чаще в 48 лет, составляют 50% всех серозных опухолей.

Они могут быть инвертирующие (сосочки располагаются внутри

капсулы кистомы) и эвертирующие (сосочки располагаются на наружной поверхности капсулы кистомы), при этом опухоль приобретает вид цветной капусты (похожа на рак яичника). Могут быть смешанные опухоли: сосочки располагаются и на внутренней, и на наружной поверхностях капсулы.

Они чаще двусторонние, многокамерные, неправильной овоидной формы и неровной поверхности. Камеры заполнены жидкостью различной консистенции и окраски.

Эвертирующие опухоли часто располагаются нтрамегаментарно, позади или сбоку от матки, ограничены в подвижности (из-за интралигаментарного расположения), при пальпации определяется мягкая бугристость и симптом “хруста снега”.

Инвертирующие опухоли мало отличаются при пальпации от гладкостенных цилиоэпителиальных кистом. Внутри таких кистом могут быть единичные сосочки, или они могут заполнять всю камеру кистомы.

Клиника. Наиболее ранний симптом – боли внизу живота. Часто бесплодие. Дизурические явления. Спаечный процесс в малом тазу, наличие папиллярных разрастаний кроме опухоли и в брюшной полости; асцит. Менструальная функция не нарушена. СОЭ – 20-25 мм/ч. Надо отметить, что при эвертирующей форме таких кистом сосочки покрыты нередко многорядным, атипичным эпителием, т.е. это пролиферирующая кистома.

Эти кистомы по классификации ВОЗ относятся к пограничным, их относят также к предраковым заболеваниям яичника. Малигнизация пролиферирующих серозных кистом наблюдается у 50-70% больных.

2. Псевдомуцинозные кистомы – доброкачественные эпителиальные опухоли, составляют 20% всех опухолей яичников, возникают у женщин в возрасте 45-55 лет. Они могут образоваться из эктодермального компонента тератомы, из эпителия мюллеровых ходов, рудиментов мезонефроса и покровного эпителия яичников. Эти кистомы овоидной или шаровидной формы с неровной бугристой поверхностью, капсула гладкая, блестящая. Они могут достигать очень больших размеров (30-40 см и более). Такая кистома чаще многокамерная, односторонняя, подвижная, т.к. имеет хорошо выраженную ножку; тугоэластической консистенции. Внутренняя поверхность ее выстлана однорядным цилиндрическим эпителием, гладкая, иногда складчатая. Содержимое кистомы – псевдомуцин. Это тянущаяся, густая, слизеобразная (желеобразная) жидкость, цвет от прозрачного до коричневого, тёмно – зелёного, ярко - красного. Составной частью её являются гликопротеиды. Асцит возникает редко.

Растут опухоли быстро, в 30% случаев наступает их малигнизация. Поэтому пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы можно рассматривать как предраковый процесс. Наружная поверхность таких опухолей чаще гладкая, но на внутренней поверхности имеются сосочковые разрастания.

При попадании псевдомуцина в брюшную полость развивается псевдомиксома брюшины. Симптомы: вздутие живота, повышение температуры тела, боли при пальпации, “+” симптом Щёткина – Блюмберга.

II. Опухоли стромы полового тяжа (стромальноклеточные). Основная роль в их развитии отводится неблагоприятным факторам в период эмбриогенеза. Они встречаются чаще у молодых женщин и детей. К ним относятся следующие опухоли.

1. Фиброма яичника возникает из соединительнотканных элементов яичника. Это гранулёзостромальноклеточная опухоль. Является доброкачественной опухолью, развивается из стромы яичников, составляет 7% всех опухолей яичника. Она встречается в возрасте ближе к менопауз и в менопаузе (в 40-50 лет). Опухоль плотная, очень подвижная, т.к. имеет длинную ножку, с гладкой поверхностью, округлой формы (повторяет форму яичника), находится позади или сбоку от матки, чаще односторонняя (в 5% - двусторонняя), растёт медленно, бедна сосудами. На разрезе она белого цвета с перламутровым блеском, легко подвергается некрозу. Часто опухоль сопровождается асцитом, иногда присоединяется анемия, гидроторакс (триада Мейгса),

тогда течение ее пограничное. В связи с тем , что опухоль не имеет капсулы причиной асцита и гидроторакса является проникновение транссудата из фибромы яичника в брюшную полость с дальнейшим проникновением асцитической жидкости через межклеточные щели диафрагмы в грудную полость. Фибромы яичника могут сочетаться с миомой матки. Размеры их могут быть от микроскопических до головы взрослого человека.

2.Текома (текаклеточная опухоль, текабластома) образуется из тека-ткани яичника, составляет 2-3,8% от всех опухолей яичников. Преимущественно она возникает в возрасте 60 лет и старше, но может быть и в молодом возрасте. Текома образуется из веретенообразных клеток внутренней оболочки покрышки фолликула или из стромы яичника. Это гормональноактивная, феминизирующая опухоль, вырабатывает эстрогены. Опухоль односторонняя, размеры ее варьируют от небольших до головки новорожденного, форма округлая или овальная, плотной консистенции.

Клиника. Симптомы опухоли те же, что и при фолликуломе: нарушение менструального цикла (мено- и метроррагии, аменорея), склонность к выкидышам; в постменопаузе – увеличение молочных желез, шейки матки, тела матки до 7-8 недель беременности, усиление полового влечения. Нередко бывает сочетание текомы и рака тела матки. Характерным для этой опухоли является асцит, который может быть как при доброкачественном, так и при злокачественном течении. Злокачественное течение опухоли чаще наблюдается в молодом возрасте. На разрезе опухоль жёлтого или желтовато- оранжевого цвета с участками мелких жёлтых кист с опалесцирующим содержимым.

3. Гранулёзноклеточная опухоль (фолликулома) развивается из гранулёзных клеток фолликула или из дифференцирующихся остатков полового тяжа (образуется из зрелой гранулёзы фолликула и мозговых тяжей, подвергшихся дифференцировке в гранулёзу). Она гормональноактивная, вырабатывает эстрогены (= аденома граафова пузырька), составляет 4-5% всех опухолей яичников. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в 40-60 лет. Она чаще односторонняя, округлой или овоидной формы, поверхность гладкая или бугристая. Размеры опухоли варьируют от микроскопических до 40см в диаметре. Консистенция ее мягкая или тугоэластическая (неравномерная консистенция). Цвет опухоли жёлтый. На разрезе она солидного или ячеистого строения.

Клинические проявления обусловлены повышенной продукцией эстрогенов. У девочек происходит преждевременное половое созревание: увеличиваются молочные железы, появляются вторичные половые признаки, возникают маточные кровотечения. У молодых женщин возникают аменорея, метро- и меноррагии, склонность к выкидышам. В менопаузе у женщин появляются: признаки омоложения (увеличение размеров шейки и тела матки, молочных желез, сочная слизистая влагалища, III-IV реакция влагалищного мазка, усиление полового влечения); маточные кровотечения; в области придатков определяется одностороннее, тугоэластичное, подвижное образование, в эндометрии - железистая гиперплазия.

Часто бывает сочетание опухоли с раком тела матки, поэтому необходимо производить для уточнения диагноза раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. В 4-25-50% случаев происходит малигнизация опухоли, при этом клинические проявления гормональной активности уменьшаются в связи со снижением дифференцировки клеток.

Злокачественная фолликулома – двусторонняя, плотной консистенции с узловатой поверхностью Это малоподвижное образование больших размеров (более 12см в диаметре). Метастазы при этой опухоли чаще всего бывают в большой сальник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.

4.Андробластома – опухоль из клеток Сертоли и Лейдига, продуцирует тестостерон, гормонально-активная, возникает из зачатков половой железы с потенциально мужским направлением развития, обладает маскулинизирующими свойствами. Она составляет 0,4% всех опухолей яичников, встречается в любом возрасте, но чаще в 20-30 лет и 50-70 лет. Надо отметить, что эта опухоль поражает преимущественно молодых женщин 25-30 лет и детей. Она односторонняя, округлой формы, небольших размеров, подвижная, плотной консистенции. Размеры ее варьируют от микроскопических до 30см. Опухоль гладкая или бугристая. На разрезе она жёлтого, серовато-желтого или красновато-коричневого цвета, солидного строения.

Клинические проявления гормональной активности опухоли выражаются сначала в дефиминизации, затем в маскулинизации. Заболевание начинается с редких, скудные menses, затем возникает аменорея, затем следует атрофия молочных желез, гипертрофия клитора, снижение либидо, огрубение голоса, появление акне на коже лица, Позднее телосложение становится мужеподобным, появляется оволосение и облысение по мужскому типу, бесплодие. При гинекологическом осмотре и УЗИ выявляются гипоплазия матки, атрофия эндометрия, значительное уменьшение в размерах непораженного яичника (выглядит как при постменопаузе). Признаки маскулинизации могут развиваться в течение нескольких лет, а могут и за несколько месяцев. При морфологическом исследовании соскоба эндометрия выявляется его атрофия, иногда гиперплазия слизистой оболочки.

Различают недифференцированный, дифференцированный и промежуточный типы опухоли. Для недифференцированной характерно большое количество клеток Лейдига, что обуславливает выраженный вирилизирующий эффект. При дифференцированном типе преобладают трубчатые образования, имеющие клетки, подобно сертолиевым. Промежуточный тип имеет смешанное строение. Это доброкачественная опухоль, но в 20-25% случаев происходит малигнизация, чаще при недифференцированном типе и двустороннем поражении.

III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли.

IY. Герминогенные опухоли. К ним относятся тератомы (незрелая и зрелая формы), дисгерминома, хориокарцинома (хорионэпителиома и другие, редко встречающиеся формы. Основная роль в развитии этих опухолей у женщин принадлежит неблагоприятным факторам в период эмбриогенеза. Они развиваются из первичных зародышевых клеток, которые мигрируют в гонадный бугорок к 6-й неделе эмбриогенеза. Больные с этими опухолями преимущественно молодого и детского возраста.

1.Тератомы яичника (зрелая и незрелая формы).

1)Зрелые тератомы - доброкачественные опухоли, гистологически они состоят из зрелых структур тканей и органов зародыша (кожа, зубы , щитовидная железа, кишечная трубка, хрящ и др.). Они делятся на солидные и кистозные. К кистозным тератомам относят дермоидную кисту яичника. Это зрелая тератома, она составляет 8-10-20% среди всех доброкачественных опухолей

яичника. Это доброкачественная опухоль, встречается чаще в возрасте 20-40 лет, но может поражать детей и пожилых женщин. Она может быть врождённой, развивается из экто-, эндо-, мезодермы. Опухоль односторонняя, реже двусторонняя., имеет большую подвижность (т.к.на длинной ножке), располагается сбоку и спереди от матки, шаровидной формы, гладкостенная, реже бугристая, эластической или плотной консистенции (т.е. неравномерной). Цвет ее серовато-белый. Киста небольших размеров, растёт медленно, в диаметре не более 12-15см. На разрезе это тонкостенное образование, содержащее густую, жироподобную массу белого цвета, сало, волосы, зачатки глаз, зубы, кости в выступе, т.е. в паренхиматозном бугорке. Он состоит из зрелых дифференцированных тканей. Чаще всего развитие опухоли происходит бессимптомно. Тератома часто встречается вместе с аппендицитом. Малигнизация ее происходит у 0,4-1,7% больных.

2) Незрелая тератома – в ней элементы с более низкой дифференциацией, чем у зрелых. Чаще происходит её малигнизация. Она занимает весь яичник, зрелая – только часть.

3) Тератобластома – злокачественная тератоидная опухоль, возникает в детском и юношеском возрасте, составляет 2-2,5% всех злокачественных опухолей, богата сосудами, поэтому часто происходит кровоизлияния под её капсулу или в её толщу. Она встречается у девушек с астеническим телосложением, протекает бессимптомно. Первые симптомы: боли внизу живота, слабость, недомогание, нередко асцит. Опухоль располагается на ножке, плотной консистенции, поверхность узловатая. Она быстро растет. Метастазирование происходит быстро, в основном гематогенным путём, т.е. в отдалённые органы.

4) Дисгерминомы - злокачественные опухоли, развиваются из элементов недифференцированных гонад, которые сохраняются в яичнике с эмбрионального периода развития. Они составляют 1% всех опухолей яичника. Иногда они являются частью незрелой тератомы, сочетаясь с хорионэпителиомой и др. злокачественными элементами тератобластомы.

Опухоли встречаются у молодых женщин до 30 лет, чаще всего инфантильного телосложения, у большинства из них скудные, редкие menses.

Опухоль односторонняя, подвижная, плотной консистенции, с узловатой поверхностью, быстро растет. Метастазирование из опухоли происходит по лимфатическим путям в органы грудной полости и средостение.

Диагностика составляет большие трудности:

- должны быть признаки инфантилизма,

- надо учитывать наличие полового хроматина в клетках слизистой оболочки полости рта. Если этих клеток меньше 20%, то опухоль яичника подозрительна на дисгерминому.

Микроскопически – крупные, округлой или полигональной формы, клетки с большими, умеренно гиперхромными ядрами и слегка пенистой светлой протоплазмой.

Лечение опухолей яичника

Оперативный объем зависит от возраста. При кистах – цистэктомия - резекция в пределах здоровой ткани. Если возраст больной более 45 лет или предраковый процесс – удаление 1-го или

2-х яичников. При осложнении кист и кистом лечение в экстренном порядке, объем - аднексэктомия.

Консервативная терапия кистом не проводятся.

Объем хирургического лечения при кистомах зависит от вида опухоли, возраста больной. Должна быть онкологическая настороженность и в то же время разумный консерватизм, т. к. яичниковая железа определяет качество жизни женщины. Используют несколько видов операций в зависимости от вышесказанного:

1) Цистоэктомия – удаление опухоли в пределах здоровой ткани. Такая органосохраняющая тактика предпочтительна у молодых женщин, с невыполненной генеративной функцией. Через несколько лет после удаления яичника наступает гипертрофия второго и через 2-3 года будет его склерозирование и, как следствие, – бесплодие.

2) Во время операции должна быть обеспечена экспресс-диагностика рации (экспресс-гистологическое исследование). Ответ должен быть готов через 10-15 минут.

а) если доброкачественная опухоль, то у молодых женщин производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани; если в климактерическом периоде или в постменопаузе – аднексэктомию с одной стороны;

б) если пограничный характер опухоли и больная детородного возраста, то допустимо удаление придатков с одной стороны.

3) Если пограничного характера опухоль или имеются двусторонние опухоли яичников в климактерическом периоде, в постменопаузе, то производится – ампутация матки или экстирпация матки с придатками и удалением сальника.

4) При злокачественной опухоли яичника производят экстирпацию матки с придатками и субтотальную резекцию большого сальника, т.к. яичник не покрыт брюшиной, то сальник первый будет поражен метастазами.

Больным по поводу доброкачественной кистомы яичника в течение двух лет проводится диспансерное наблюдение. Таким больным нельзя ФТЛ, особенно прогревание, гормональную терапию эстрогенами, нахождение на солнце.

Рак яичников

Заболеваемость раком яичника в большинстве стран мира занимает второе- третье место после рака эндометрия и шейки матки среди гинекологической онкологической патологии и является наиболее частой причиной смерти больных со злокачественными заболеваниями половых органов. Чаще всего он встречается в возрасте 40-60 лет, но наиболее часто - 45-49 лет, составляет 25% от всех опухолей яичников. Но, может быть в любом возрасте, включая период новорожденности.

Особенности течения

- малосимптомное течение (“немое”);

- боли в мезо-, гипогастрии;

- общая слабость;

- увеличение объёма живота;

- диспептические явления;

- частое мочеиспускание;

- нарушение месячных.

Клиника зависит от стадии. В 70-75% случаев заболевание выявляется в далеко зашедших стадиях (в3-ей и 4-ой).

По классификации Международной федерации гинекологов и акушеров (FICO) выделяются следующие стадии рака яичников:

I стадия. Опухоль ограничена яичниками

А - опухоль ограничена одним яичником. Асцита нет.

В – опухоль ограничена двумя яичниками. Асцита нет.

С – опухоль ограничена одним или двумя яичниками. Есть асцит, в нем имеется злокачественные клетки или раковые клетки определяются в перитонеальных смывах.

II стадия. Опухоль находится в одном или в 2-х яичниках и распространяется на стенки таза

А – опухоль распространяется на матку и (или) одну или две маточные трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины. Асцита нет.

В – распространение опухоли на другие ткани таза и (или) вовлечение в процесс висцеральной брюшины. Асцита нет.

С – опухоль с распространением на матку и (или) 1 или 2 маточные трубы и (или) другие ткани. Есть асцит со злокачественными клетками или положительный перитонеальный смыв.

III стадия. Поражение 1-го или 2-х яичников, а также тонкой кишки или сальника;

- или имеются Мt, выходящие за пределы малого таза;

- или имеется поражение ретроперитонеальных лимфоузлов;

- или имеется и то, и другое. Метастазирование происходит в региональные лимфоузлы, сальник, развивается асцит.

IV стадия. Поражение 1-го или 2-х яичников с отдаленными Мt, в основном лимфогенным путем, в парааортальные лимфоузлы, в средостение, в область головы, а также в печень, большой сальник, диафрагму, париетальную брюшину, мочевой пузырь, кишечник, отдаленные лимфоузлы. Возникает гидроторакс вследствие выпота в плевру.

Некоторые формы рака яичника распространяются гематогенно, особенно в молодом возрасте, ещё реже происходит обсеменение брюшины таза, брюшной полости и кишечника.

Различают:

Первичный рак яичника (5% всех раковых опухолей яичника). Опухоль с самого начала злокачественная, возникает у женщин в возрасте более 60 лет. Рак может быть солидный или железистосолидный. Ему предшествуют воспалительные заболевания придатков матки, дисфункция яичников.

Вторичный рак возникает на фоне кист и кистом, встречается в 80-85% случаев.

Метастатический рак может быть при любой форме злокачественной опухоли. Но чаще Мt в яичник бывают из ЖКТ (желудок, толстый кишечник) (опухоль Кругенберга), молочной железы, лёгкого, матки. Эта форма наблюдается в 10-30% случаев среди всех опухолей яичников.

Диагностика.

- Бимануальное исследование – увеличение придатков с обеих сторон за счёт плотных безболезненных узлов или опухоли неоднородной консистенции, ограниченной в подвижности, чаще с обеих сторон.

- Ректовагинальное исследование – кзади от матки в Дугласовом пространстве бугристая опухоль с характерными шишковидными выростами (раковые инфильтраты в позадишеечной клетчатке).

- Пальпация брюшной полости, подключичных, паховых лимфоузлов.

- Рентгенологическое исследование ЖКТ, грудной клетки, молочных желез, лёгких.

- Ирригоскопия.

- Ректороманоскопия.

- Цитологическое исследование асцитической жидкости или пунктата из Дугласова пространства, или из плевральной полости при гидротораксе.

- Обзорная рентгенография органов малого таза, с целью обнаружения жидкости в брюшной полости.

- Пневмопельвиография.

- Чрезматочная флебография.

- Лимфография.

- УЗИ.

- Диагностическая лапароскопия, лапаротомия.

- Компьютерная и ядерно-магнитная томография.

- Иммунохимические методы ранней диагностики – обнаружение опухолевых маркёров в биологических жидкостях – Са 125 (низкодифференцированная аденокарцинома), Са 119 (муцинозная, эндометриоидная, цистоидная карциномы).

Лечение комплексное: хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое, гормональное.

При I-ой и II-ой ст. – надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция 2/3 большого сальника, а также удаление периферических лимфатических узлов или более радикальная – это экстирпация матки с придатками, а также резекция большого сальника. Затем проводится полихимиотерапия при прорастании капсулы опухоли, при низкой степени дифференциации опухоли, назначается несколько курсов в течение 6-12 месяцев.

При III-ей и IV-ой ст. (Мt имеются за пределами малого таза) сначала проводится предоперационная химиотерапия, а затем операция с последующими полихимиотерапией и дистанционным облучением таза и брюшной полости, или проводится послеоперационная химиотерапия. Операция проводится в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки с придатками и резекции 2/3 большого сальника, а также удаления метастатических лимфоузлов.

Комбинированная полихимиотерапия – это введение препаратов платины в брюшную и плевральную полость (цисплатин, карбоплатин), алкилирующих препаратов (циклофосфан), а также адриабластина (доксорубицин).

Стандартными схемами химиотерапии при раке яичников являются следующие комбинации цитостатиков:

1-я схема: - цисплатин – 50мг/кв.м

- доксорубицин – 50мг/кв.м

- циклофосфан – 500мг/кв.м

в/в каждые 3 недели, 6 курсов.

2-я схема: - цисплатин – 75мг/кв.м

- циклофосфан – 750мг/кв.м

в/в каждые 3 недели, 6 курсов.

3-я схема -карбоплатин (АUС -5)

- циклофосфан – 750мг/кв.м

в/в каждые 3 недели, 6 курсов.

Сейчас ещё применяют таксаны – паклитаксел в сочетании с цисплатином

4-я схема: - цисплатин – 75мг/кв.м

- паклитаксел – 175мг/кв.м

в/в каждые 3 недели, 6 курсов.

Рак яичника мало чувствителен к лучевой терапии.

Но дисгерминома очень чувствительна к лучевой терапии.

Лучевая терапия проводится после операции при раке яичника I В, С; II А, В, С и III ст. с целью предотвращения метастазирования.

Чаще всего проводится дистанционная гамма терапия на брюшную полость в дозе 22,5-25 Гр, а также дополнительное облучение малого таза – до 45 Гр.

Есть конкретные схемы лечения рака яичника:

- при I В, С; II А, В, С и III ст. проводится хирургическое лечение, затем лучевая терапия, затем химиотерапия в течение 2-3 лет.

-при IV ст. – химиотерапия.

- II ст. – ампутация или экстирпация + придатки + резекция большого сальника.

II А, В – хирургическое лечение + послеоперационная химиотерапия,

или хир. + дистанц. гамма терапия на область малого таза +

химиотерапия,

предоперационная химиотерапия + хир. + послеоперац.

химиотерапия,

или предоперац. химиотерап. + хир. + дистанц. гамма терапия

на область малого таза + химиотерапия.

III ст. – начинают с химиотерапии (предоперац. химиотерап.), затем

хир. лечен. + послеоперац. химиотерап.

IV ст. – предоперац. химиотерап. + хир. лечен. + послеоперац.

химиотерап. + в брюшную полость вводят радиоактивное

коллоидное золото.

Гормональная терапия как компонент комплексного лечения при злокачественных опухолях яичника не нашла широкого применения. Однако есть данные о благоприятном влиянии прогестагенов при гормонопродуцирующих опухолях, особенно при эндометриоидном раке яичников. При данной патологии применяют 17-ОПК, Депо-Провера, Фарлутал, Депостат.

Химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения рака яичника:

Имидофен – 60мг, курс = 17г.

Этимидин – 6-90мг, курс 120-180мг.

Циклофосфан – 250-400мг, курс = 12г.

Тиофосфамид – 10-20мг, курс 250-400мг.

Ovarian cyst and cystoma. Ovarian cancer

A cyst is a tumour-like formation developing upon accumulation of fluid in existing cavities when there are predisposing conditions. It is a retentive formation, which is non-blastogenic, non-proliferating. The cyst does not increase in size due to reproduction of cellular elements; the growth results from fluid accumulation, which is a transsudate of blood plasma.

Cystoma is a true tumour characterized by tissue proliferation and fluid accumulation, which distinguishes it from a cyst. Retentive, non-blastogenic formations (cysts) account for 34%, while blastogenic formations (cystomas) - 66%.

Risk factors for ovarian cysts and cystomas

• Infectious and toxic action on the hypothalamic-hypophyseal axis in childhood or puberty (childhood viral infections, abnormality of ENT system, rheumatism, flu, acute viral respiratory infection, dysentery, viral hepatitis type A, etc.)

• Disorder of development of menstrual function, especially a late menarche

• Extragenital diseases: obesity, hypertensive disease, diabetes, chronic diseases of gastrointestinal tract and liver

• Prolonged infertility

• Chronic inflammation of uterine appendages

• Nulliparous women

• Uterine myoma

• Women with primary amenorrhea

• Postmenopausal period

• Women with disorder of sexual differentiation (dysgenesia of gonad 46 XY)

• Burdened heredity (gastrointestinal malignancies, diabetes in relatives).

Ovarian tumours vary in their morphology, which is due to the variety of tissue elements participating in the tumour development: epithelial, connective, nervous, vascular, hormone-producing tissue, fetal elements, the ovum. A histological classification of ovarian tumours is in current use; it was developed in 1973. It can be found in textbooks and manuals in surgical gynecology. It features ovarian tumours divided according to their course, into benign, border-line and malignant cases, as well as tumour-like ovarian diseases including various cysts and inflammatory ovarian processes.

Specific clinical presentations of ovarian tumours with benign course

• Mainly a prolonged asymptomatic course of the disease

• nonspecific symptoms can present, depending on the size and location of the formation (except hormone-producing tumours):

- dull gnawing pain in the abdomen, lumbar and inguinal region due to irritation or inflammation of serous membranes, spasm of smooth muscles of hollow organs, circulatory disorder both n the ovaries themselves and in adjoining organs;

- distended abdomen, a sensation of heaviness, discomfort in the abdomen when the newgrowth is considerable;

- disorder of menstrual function in 25% of cases (irregular, painful, profuse or scarce menstruation);

- disorder of the generative function in 30% of cases due to impairment of hypothalamus-hypophysis axis, as well as compression of uterine tubes by the tumour (impairing their patency, resulting in infertility of combined genesis and ectopic pregnancy). Infertility is often the main presenting complaint of the patient;

- frequent complaints of constipation, impaired urination, dyspepsia;

- ESR increased to 25-30 mm/hour;

- Decreased level of T- and B-lymphocytes. This is associated with production of secret, which is an antigen, by the cystoma;

- Clinical presentations of "acute abdomen" when there is torsion of tumour pedicle or rupture of tumour capsule.

Complications of ovarian tumours

• Torsion of tumour pedicle.

• Suppuration of the wall or contents of the tumour, which is accompanied by signs of pyogenic infection (fever, elevated body temperature, leucocytosis, signs of irritated peritoneum).

• Hemorrhage into the wall or cavity of the tumour accompanied by increased pain.

• Rupture of tumour capsule causing acute pain, shock, hemorrhage.

• Adhesion with adjoining organs.

• If the patient is pregnant, there can be malignisation of the tumour; besides it presents a mechanical obstruction for delivery.

• Peritoneal pseudomyxoma as a complication of mucinous ovarian cystoma.

• Malignisation of tumours.

In this respect it is important to know clinical signs of malignity:

- elderly age;

- rapid growth of the tumour;

- limited mobility when the tumour is not large

- no inflammatory genital diseases in past history;

- most often bilateral lesion of the ovaries;

- inspection reveals heterogeneous consistency of the tumour due to solidisation spots;

- metastases into the posterior vaginal fornix ("thorns" in the posterior fornix);

- impaired general condition (weakness without a cause, fatigability, a sensation of discomfort in the abdominal cavity);

- ascites, hydrothorax.

Diagnostics

• Past history. The patient typically has the following genital abnormalities:

- chronic inflammatory processes in genitals that are hard to treat; multiple nodular uterine myoma; various menstrual dysfunctions;

- tumour newgrowth of unclear etiology in the small pelvis

• Clinical presentations, including:

- complaints

- findings of bimanual examination: tumour-like formation of varying size and shape in the small pelvis, which has a smooth or tuberous surface; it is painless, with moderate or limited mobility, dense or tight consistency. A cyst is usually of soft consistency to palpation, while a malignant tumour has elements of bony structure.

- Rectovaginal examination (the state of uterine-rectal space)

- a test with bullet forceps. Bullet forceps are applied to the uterine cervix, and the rectum is examined. The formation is found outside the uterus.

- ultrasound examination of small pelvis organs

- diagnostic laparoscopy, culdoscopy

- X-ray examination of the thorax, gastrointestinal tract, small pelvis (pneumoradiography)

- combined metrosalpingography and pneumopelvigraphy

- diagnostic curettage of uterine cavity and endocervix (in hormone-producing tumours endometrial hyperplasia is revealed)

- cytological investigation of ascetic fluid smear (from the abdominal and pleural cavity)

- blood morphology (elevated ESR)

- computer tomography

- magnetic resonance imaging

- investigation of tumour markers. If oncofetal antigens (alpha-fetoprotein and chorionic gonadotropin) are found in the blood of young patients with ovarian tumour formations of solid consistency, this indicates a germinogenic tumour. A high content of alpha-fetoprotein and chorionic gonadotropin indicates a malignant process, as well as revealing tumour-associated antigens, which are only typical of ovarian cancer (CA-125).

The most common ovarian cysts, their presentations, diagnostics and treatment

These are functional cysts. According to the classification by the WHO (1977), they include the following tumour-like formations:

• Follicular ovarian cyst is noted most commonly. The causes of its development are: elevated FSH, possibly of inflammatory or combined origin. The cyst develops from a primary ovarian follicle under the impact of FSH. The follicle in this case grows in size. The resulting cyst grows at the expense of follicular cavity. It can develop from an atresiated or persisting follicle. The cavity of cyst is filled with a clear light substance, practically identical with the secret of a normal follicle. Its size is no more than an egg, that is, no more than 10 cm. This is a mobile, unilateral formation with thin walls, clear fluid, of a single chamber, painless to palpation. This abnormality develops mostly asymptomatically; it is revealed by a gynecological examination. In 40% of cases it is accompanied by menorrhagia. The inter-menstrual period can be shortened or prolonged. It can develop at any age, even in childhood, but most commonly after puberty, mostly after the age of 40-45. Most functional cysts disappear spontaneously without treatment within 60 days. If such formations persist for over 60 days, especially in a normal menstrual cycle, true ovarian tumours should be excluded.

Treatment can be conservative: anti-inflammatory therapy and administration of gestagens in the second phase of menstrual cycle. To induce a regular menstrual cycle when there is a follicular ovarian cyst, combined oral contraceptives are administered. This therapy is administered for no longer than 8-12 weeks. If there is no effect, surgical treatment is required: enucleation of the cyst preserving the healthy ovarian tissue.

• Cyst of corpus luteum develops due to persistence of corpus luteum in women aged 15-55 with hormonal dysfunction and an inflammatory process. It occurs more seldom than the follicular cyst. The rate of this abnormality is 2-5%. Hemorrhagic and serous fluid accumulates in the corpus luteum cavity, that is, after ovulation the follicular cavity does not deflate and is not filled with lutein cells as it normally should. This a unilateral, thick-walled, mobile, painless formation with yellow content. It dissolves spontaneously after menstruation. Its size is 3-4 cm in diameter, it can be up to 8 cm. The cyst of corpus luteum develops or grows in phase II of menstrual cycle. Its course is mostly asymptomatic; it is revealed by a gynecological examination. However, there can be delayed menstruation, swollen painful breasts, nausea, and metrorrhagia. Objective findings include some increase in size and softening of the uterus, elevated rectal temperature over 370C, which can persist for over 4-8 weeks. The presence of a cyst is also confirmed by ultrasound findings, etc.

Treatment is conservative (anti-inflammatory therapy, hormone therapy with combined oral contraceptives). If the cyst does not dissolve within 8-12 weeks, surgical treatment with enucleation of

the cyst preserving the healthy ovarian tissue. If this is impossible, resection of the ovary with the cyst is done.

3. Lutein cyst can occur in pregnancy, in cystic mole, chorioepithelioma. It can develop in each ovary when the follicular theca tissue is stimulated by chorionic gonadotropin, which contains a lot of luteinising hormone. Such cysts are bilateral formations of little mobility, with dark brown surface and dark red content. Thermostable chrionic gonadotropin is released. These cysts mostly occur in the 1st trimester of pregnancy, in young patients.

Treatment is conservative (anti-inflammatory therapy, hormone therapy with combined oral contraceptives). If the cyst does not dissolve within 8-12 weeks, surgical treatment with enucleation of the cyst preserving the healthy ovarian tissue. If this is impossible, resection of the ovary with the cyst is done.

• Lutein cyst can occur in pregnancy, cystic mole, chorioepithelioma. Lutein cysts develop in both ovaries when chorionic gonadotropin with a high LH content stimulates theca tissue the follicles. The cyst can the size of an orange to a fetal head. They are bilateral formations of little mobility with brown surface and dark red content. Thermostable chorionic gonadotropin is released. Most often they occur in the first trimester of pregnancy in young patients.

Treatment. The cyst dissolves spontaneously after pregnancy or upon treatment of trophoblastic disease (removal of cystic mole, after chemotherapy of chorioepithelioma), so it does not require surgical treatment.

• Chocolate (endometrial) cyst. Ovarian endometriosis is a uni- or bilateral tightly elastic, rounded formation of a small size, tender upon palpation. Its content is a thick chocolate fluid like tar. This formation is fixed on the side of or behind the uterus. Before menstruation it increases in size and then contracts again. It is accompanied by algomenorrhea, adhesive process.

Treatment is surgical, enucleation of the cyst preserving the healthy ovarian tissue or resection of the ovary with the cyst if the patient is young; in elderly patients the uterine appendages are removed. Afterwards therapy with hormone drugs is administered for 6-12 months (pure gestagens or estrogen-gestagen drugs, or antigonadotropins or gonadotropin-releasing hormone agonists).

• Paroophoritic cyst develops from what remains of paroophoron, Wolffian body. It occurs in patients aged 20-40 (till the age of 45). It is localized between the sheets of mesosalpinx (between ligaments), on the side of or in front of the uterus. It is of rounded or oval shape, of limited mobility. It is mostly unilateral, with thin walls, of tightly elastic consistency, with a single chamber. Its content is a clear fluid. Its size can be from a pea to a fetal head (8-15-20 cm in diameter). The ovary is not involved into the process; it can be palpated separately from the cyst. The course is practically asymptomatic; the cyst grows slowly, dissolves poorly. While growing it often undergoes torsion as it has a long pedicle due to extension of mesosalpinx.

Treatment is surgical: the cyst is enucleated; if it is on a pedicle, it is transected or ligated.

Ovarian cystoma

Of the highest rate of occurrence are epithelial tumours (serous and mucinous cysts), dermoid ovarian cysts, or mature teratomas, ovarian fibromas.

o Epithelial tumours develop from ovarian epithelium. They account for about 80% of all ovarian tumours. The most important causative factors are hormonal and genetic ones. They are divided into two large groups: serous and mucinous tumours. Besides, they include Brenner's tumour, mixed epithelial tumours, non-differentiated carcinoma, unclassified epithelial tumours.

• Serous or celioepithelial cystoma accounts for 25-30% of all cases of ovarian neoplasm. They are seen in 42.4% of patients. In their turn, they are classified as:

- Simple serous or smooth-walled cystoma has no papillary excrescence. It accounts for 45% of all tumours seen in women aged 35-50 (mostly at the age of 45). It is of rounded or oval shape, of tightly elastic consistency, mostly unilateral, single-chambered, placed on the side of or behind the uterus. The content of the cyst is a serous clear straw-coloured fluid, like in follicular cyst. Its size is from 1 cm in diameter to 30 cm and more. The surface is smooth. This is a benign tumour.

Clinical presentations: lower abdominal and lumbar pain is common. The menstrual cycle is not impaired as the tumour is not hormone-producing. As it grows, the abdomen distends, there are signs of compression of adjoining organs, sometimes ascites. However, ascites does not commonly develop.

- Papillary cystoma (papillary cystadenoma) occurs in women aged 25-41-50, mostly at the age of 48. it accounts for 50% of all serous tumours.

This tumour can be of inverting type (when the papillae are placed inside the cystoma capsule) or of everting type (when the papillae are placed on the outer surface of cystoma capsule); in this case the tumour looks like a cauliflower resembling ovarian cancer. There can be mixed tumours when papillae are placed both on the inner and outer surface of the capsule.

These tumours are mostly bilateral, multi-chambered, of irregular ovoid shape and with uneven surface. The chambers are filled with fluid of varying consistency and colouring.

Everting tumour is often localized between ligaments, behind or on the side of the uterus. They are of limited mobility due to their intraligamentary position. Upon palpation they present as soft tuberosity and the sign of "crunching snow".

Upon palpation inverting tumour does not differ much from thin-walled celioepithelial cystoma. The papillae inside this tumour can be single or fill the whole chamber of the cystoma.

Clinical presentations. The earliest sign is lower abdominal pain. Infertility is common. There are dysuric phenomena. There is adhesive process in the small pelvis, papillary proliferation besides the tumour, ascites. The menstrual function is not impaired. ESR is 20-25 mm/hour. It should be noted that in the everting type of cystoma papillae are often covered with multirowed atypical epithelium so this is a proliferating cystoma. According to the WHO classification they belong to the border-line type; they are also classified as precancerous ovarian conditions. Malignisation of proliferating cystoma is noted in 50-70% of patients.

• Pseudomucinous cystoma is a benign epithelial tumour accounting for 20% of all ovarian tumours. It develops in women aged 45-55. They can develop from the ectodermal component of

teratoma, from the epithelium of Müllerian duct, rudimentary mesonephros and covering ovarian epithelium. This cystoma is of ovoid or spherical shape with uneven tuberous surface, its capsule is smooth and glistening. It can reach a very large size (30-40 cm and more). This cystoma is mostly single-chambered, unilateral, mobile as it has a pronounced pedicle; its consistency is tightly elastic. Its inner surface is lined with simple cylindrical epithelium; it is smooth, sometimes with folds. The cystoma contains pseudomucin, which is a thick viscous jelly-like fluid; its colouration can vary from clear to brown, dark green or bright red. Glycoproteins are a constituting part of this tumour. Ascites does not often develop. The tumour grows rapidly; in 30% of cases it becomes malignant. So proliferating pseudomucinous cystoma can be regarded as a precancerous condition. The outer surface of such tumours is commonly smooth, but there are papillary excrescences on the inner surface. If pseudomucin penetrates into the peritoneal cavity, peritoneal pseudomyxoma develops. Its signs are: swollen abdomen, elevated body temperature, tenderness upon palpation, a positive Schotkin-Blumberg symptom.

o Tumour of sex cord stroma (stromal cellular tumour). Unfavourable factors during embryogenesis are believed to be the main causative factor of its development. This tumour mostly occurs in young women and children. This type includes the following tumours.

• Ovarian fibroma develops from connective tissue elements of the ovary. This is a granulosa-stromal tumour. It is benign; it develops from ovarian stroma. It accounts for 7% of all ovarian tumours. It occurs in premenopausal and menopausal women (aged 40-50). The tumour is dense, very mobile as it has a long pedicle, smooth surface and rounded shape (repeating the shape of the ovary). It is placed behind or on the side of the uterus, it is mostly unilateral (5% are bilateral), grows slowly, is poor in vessels. On the cross-section it is white with pearly luster; it is easily necrotized. The tumour is often accompanied by ascites, sometimes with anemia, hydrothorax (Meigs syndrome), and then its course is border-line. As the tumour has no capsule, ascites and hydrothorax are caused by penetration of transsudate from ovarian fibroma into the peritoneal cavity with subsequent penetration of ascetic fluid into the thoracic cavity through intercellular hiatus of the diaphragm. Ovarian fibroma can combine with uterine myoma. Its size can be from microscopic to an adult head.

• Thecoma (theca cell tumour, thecablastoma) develops from ovarian theca tissue; it accounts for 2-3.8% of all ovarian tumours. It develops mostly in patients aged 60 and more, but it can be seen in younger patients. Thecoma forms from spindle cells of the inner follicular layer or ovarian stroma. This is a hormone-producing tumour with feminizing effect; it releases estrogens. The tumour is unilateral; its size varies from small to fetal head; the shape is round or oval, of dense consistency.

Clinical presentations. The signs are the same as in folliculoma: menstrual dysfunction (meno- and metrorrhagia, amenorrhea), predisposition to miscarriage; in postmenopausal women - enlarged breasts, cervix and body of uterus to the size of 7-8 weeks gestation, increased libido. Thecoma is often combined with uterine body cancer. Ascites is typical of this tumour; it can occur both in benign and malignant course of the process. Malignant course is more often noted in young patients. On the cross-section the tumour is yellow or yellowish-orange with inclusions of small yellow cysts with opalescent content.

• Granulosa cell tumour (folliculoma) develops from granulous follicular cells or from differentiating remnants of sex cord (forming from mature follicular granulosa and cerebral cord that have undergone differentiation into granulosa). The tumour produces estrogens (= adenoma of Graafian

follicles); it accounts for 4-5% of all ovarian tumours. It occurs in all age groups, but more often at the age of 40-60. The tumour is often unilateral, or rounded or ovoid shape, with smooth or tuberous surface. The size of the tumour varies from microscopic to 40 cm in diameter. Its consistency is soft or tightly elastic (uneven). The colour is yellow. On the cross-section it is solid or of honeycomb structure.

Clinical presentations are determined by the enhanced estrogen secretion. Girls undergo precocious puberty: enlarged breasts, secondary sex characters, metrorrhagia. Young women develop amenorrhea, metrorrhagia and menorrhagia, predisposition to miscarriage. Menopausal women develop signs of rejuvenation (enlarged cervix and body of uterus and breasts, moist vaginal mucosa, vaginal smear reaction III-IV, increased libido), uterine bleeding; in the region of appendages a unilateral mobile tightly elastic formation is revealed, in endometrium there is glandular hyperplasia. The tumour is often combined with cancer of uterine body, so to verify the diagnosis a separate diagnostic curettage of cervical canal and uterine cavity is done. In 4-25-50% of cases the tumour undergoes malignisation; in this case clinical presentations of hormonal activity diminish as cell differentiation decreases.

Malignant folliculoma is a bilateral tumour of dense consistency, with nodular surface. This is a large formation up to 12 cm in diameter, of little mobility. This tumour often produces metastases into the greater omentum, uterus, tubes, bladder and liver.

• Androblastoma is a tumour of Sertoli-Leydig cells producing testosterone. It originates from germs of sex gland with potentially masculine development. The tumour has masculinising properties. It accounts for 0.4% of all ovarian tumours; it occurs in all age groups, but mostly young women aged 25-30 and children. The tumour is unilateral, of rounded shape, small size, mobile, of dense consistency. The tumour is smooth or tuberous. On the cross-section it is yellow, grayish-yellow or reddish-brown, of solid structure.

Clinical presentations of the hormonal activity of the tumour start as defeminisation, and then masculinisation. The diseases begins with infrequent, scanty menstruation, then amenorrhea develops followed by atrophy of mammary glands, hypertrophy of the clitoris, decreased libido, acne on the face skin, the voice becomes husky. Later the body becomes masculine, adult male pattern of hair distribution, infertility. Gynecological examination and ultrasound investigation reveal uterine hypoplasia, endometrial atrophy, considerable shrinking of the intact ovary (it looks like in menopause). Masculinisation signs can develop over several years or within several months. Morphological study of endometrial scrapings reveals endometrial atrophy and sometimes hyperplasia of the mucosa.

There are tumours of non-differentiated, differentiated and border-line types. In the non-differentiated type there are many Leydig cells, which determines a pronounced virilising effect. In the differentiated type tubular formations with Sertoli-like cells prevail. The border-line type has transitory structure. This is a benign tumour, but in 20-25% of cases it undergoes malignisation, mostly in non-differentiated type and bilateral lesion.

o Lipid-cell (lipoid-cell) tumours.

o Germinogenic tumours include teratoma (immature and mature forms), dysgerminoma, choriocarcinoma (chorioepithelioma) and other rare forms. These tumours mostly develop due to unfavourable factors during embryogenesis. They develop from primary germ cells, which migrate into

the gonadal tubercle by week 6 of embryogenesis. Patients are mostly in the young and pediatric age group.

• Ovarian teratoma (Immature and mature forms)

1) Mature teratoma is a benign tumour; histologically it contains mature structures of embryonic tissues and organs (skin, teeth, thyroid, intestinal tube, cartilage, etc). It can be solid or cystic. Dermoid ovarian cyst is classified as cystic teratoma. This is a mature teratoma accounting for 8-10-20% of all benign ovarian tumours. This benign tumour mostly occurs in patients aged 20-40, but it can also affect children and elderly women. It can be congenital; it develops from ectoderm, exoderm, mesoderm. The tumour is unilateral, more seldom bilateral; it is of great mobility (as it has a long pedicle); it is localised on the side of and in front of the uterus. It is of spherical shape, with smooth walls, more seldom tuberous, of uneven, elastic or dense consistency. Its colour is greyish-white. The cyst is not large; it grows slowly achieving no more than 12-15 cm in diameter. On the cross-section it is a thin-walled formation containing a thick lipoid white mass, fat, hair, eye germs, teeth, bones in the excrescence, that is, in the parenchymatous tubercle. It consists of mature differentiated tissue. The tumour mostly develops asymptomatically. Teratoma is often noted in combination with appendicitis. It undergoes malignisation in 0.4-1.7 of patients.

- Immature teratoma contains elements with lower differentiation than in mature teratoma. The rate of its malignisation is higher. It occupies the whole ovary while a mature teratoma occupies only a part of it.

- Teratoblastoma is a malignant teratoid tumour developing in pediatric and juvenile patients. it accounts for 2-2.5% of all malignant tumours. It is rich in vascular tissue so a hemorrhage under its capsule or into its depth is of frequent occurrence. It is seen in asthenic girls; its course is asymptomatic. The first signs are: lower abdominal pain, weakness, malaise, often ascites. The tumour has a pedicle; it is of dense consistency, with nodular surface. It grows rapidly. Metastases develop rapidly, mostly by the hematogenous route, that is, into remote organs.

- Dysgerminoma is a malignant tumour developing from elements of undifferentiated gonads, which remain in the ovary since the embryonic period. Dysgerminoma accounts for 1% of all ovarian tumours. Sometimes it is a part of an immature teratoma combining with chorioepithelioma and other malignant elements of teratoblastoma. It occurs in young women under 30, mostly of infantile build, with infrequent scanty menstruation. The tumour is unilateral, mobile, of dense consistency, with nodular surface; it grows rapidly. It produces metastases into thoracic organs and mediastinum by lymphatic routes.

Its diagnostics presents much difficulty:

- there have to be signs of infantilism

- one should consider the presence of sex chromatin in the cells of oral mucosa. If these cells are under 20%, dysgerminoma should be suspected.

Microscopically the tumour contains large rounded or polygonal cells with large, moderately hyperchromatic nuclei and a slightly foamy light protoplasm.

Treatment of ovarian tumours

The extent of surgery depends on the patient’s age. If there is a cyst, cystectomy (resection within the limits of healthy tissue) is performed. If the patient is over 45 or there is a precancerous process, one or both ovaries are removed. If there are complications of cysts or a cystoma, treatment should be administered urgently in the extent of adnexectomy.

There is no conservative treatment of cystoma.

The extent of surgery in cystoma depends on the type of tumour and the patient’s age. The doctor should display oncologic alarm and, at the same time, reasonable conservatism as the ovary determines the woman’ life. Several types of surgery can be resorted to depending on the above factors:

1) Cystectomy is removal of the tumour within the limits of healthy tissue. This organ-preserving tactics is preferable for young women when maternity is still desirable. Several years after removal of one ovary the other one hypertrophies so in 2-3 years it becomes sclerotised thus leading to infertility.

2) During surgery express diagnostics should be provided (histological express study). The findings should be ready within 10-15 minutes.

a) if the tumour is benign, the ovary is resected within the limits of healthy tissue in young patients; in a menopausal or postmenopausal patient one-sided adnexectomy is performed;

b) if the tumour is of border-line type and the patient is of reproductive age, one-sided removal of appendages is admissible.

1) if the tumour is of border-line type or there are bilateral ovarian tumours in a menopausal or postmenopausal patient, amputation or extirpation of uterus with appendages and removal of the omentum is performed.

2) In a malignant ovarian tumour the uterus is extirpated with appendages, the greater omentum is subtotally resected as the ovary is not covered by peritoneum and the omentum is likely to be affected by metastases.

After surgery for benign ovarian cystoma patients should be followed up for 2 years. Such patients must not receive physiotherapy, especially warming procedures, hormonal therapy with estrogens; exposure to sunrays is also contraindicated.

Ovarian cancer

In most countries of the world ovarian cancer rates second or third after endometrial and cervical cancer among oncological gynecological diseases; it is the commonest cause of death for patients with malignant genital diseases. It commonly occurs in women aged 40-60 (mostly 45-49), accounting for 25% of all ovarian tumours. But it can occur at any age, including newborns.

Specific features of its course

- symptoms are non-pronounced (“silent” course);

- pains in the meso- and hypogastrium;

- general weakness;

- distended abdomen;

- dyspeptic phenomena;

- frequent urination;

- dysmenorrhea.

Clinical presentations depend on the stage of the process. In 70-75% of cases the diseases is diagnosed at advanced stages (stage III or IV).

According to the classification of International Gynecological Federation the following stages of ovarian cancer are distinguished:

Stage I. The tumour is limited to the ovaries;

A – the tumour is limited to one ovary. No ascites;

B – the tumour is limited to both ovaries. No ascites;

C – the tumour is limited to one or both ovaries. Ascites is present; it contains malignant cells, or cancerous cells are determined in peritoneal lavage.

Stage II. The tumour is in one or two ovaries and extends to pelvic walls;

A – the tumour extends to the uterus and / or one or both uterine tubes without involvement of visceral peritoneum. No ascites;

B – the tumour extends to other pelvic tissues and / or involves visceral peritoneum. No ascites;

C – the tumour extends to the uterus and / or one or both uterine tubes and / or other tissues. Ascites with malignant cells is present or a positive peritoneal lavage.

Stage III. One or both ovaries are affected as well as the small intestine and omentum;

- either there are metastases extending beyond the small pelvis;

- or retroperitoneal lymph nodes are affected;

- both lesions are present. Metastases spread to regional lymph nodes, omentum, ascites develops.

Stage IV. One or both ovaries are affected with distant metastases spreading by lymphogenous route into paraaortic lymph nodes, mediastinum, head, liver, greater omentum, diaphragm, parietal peritoneum, bladder, intestine, remote lymph nodes. Due to transsudation into the pleura hydrothorax develops.

Primary, secondary and metastatic ovarian cancer is distinguished.

Primary cancer (5% of all malignant ovarian tumours) is a malignant tumour from the outset; it develops in women over 60. This cancer can be solid or glandular-solid. It is preceded by inflammatory diseases of uterine appendages, ovarian dysfunction.

Secondary cancer develops in the presence of a cyst or cystoma; it occurs in 80-85% of cases.

Metastatic cancer can occur in any type of malignant tumour. Metastases spread to the ovary from the gastrointestinal tract (the stomach, and large intestine) (Krukenberg’s tumour), mammary gland, lung or uterus. This type is noted in 10-30% of all cases of ovarian tumour.

Diagnostics

• Bimanual examination: bilateral enlargement of appendages due to dense painless nodes or a tumour of uneven consistency, limited mobility, mostly on both sides.

• Rectovaginal examination: a tuberous tumour with cone-shaped excrescences (cancerous infiltrates in the retrocervical fat) behind the uterus in Douglas cul de sac;

• Palpation of abdominal cavity, subclavian, inguinal lymph nodes;

• X-ray examination of the gastrointestinal tract, chest, mammary glands and lungs;

• Irrigoradioscopy;

• Rectosigmoidoscopy;

• Cytological investigation of ascitic fluid or punctate from Douglas cul de sac, or from pleural cavity in hydrothorax;

• Survey radiography of organs of the small pelvis to detect fluid in the abdominal cavity;

• Pneumopelvigraphy;

• Transuterine phlebography;

• Lymphography;

• Ultrasound investigation;

• Diagnostic laparoscopy, laparotomy;

• Computer tomography and magnetic resonance imaging;

• Immunochemical techniques of early diagnostics: detecting tumour markers in biological fluids – Ca 125 (high-grade adenocarcinoma), Ca 119 (mucinous, endometrioid, cystoid carcinoma).

Treatment is complex: surgical methods, chemotherapy, radiotherapy, hormone therapy.

In stage I and II the following is performed: supravaginal amputation of the uterus with appendages and resection of 2/3 of the greater omentum, as well as removal of peripheral lymph nodes; more radical surgery includes extirpation of the uterus with appendages and resection of the greater omentum. Then

polychemotherapy is administered if the capsule of the tumour spreads; in a high-grade tumour several courses of chemotherapy for 6-12 drugs are administered.

In stage II or IV (metastases spreading beyond the small pelvis) first preoperative chemotherapy is administered, and then operative chemotherapy. Then the patient is operated on and afterwards receives polychemotherapy and distant pelvic and abdominal irradiation, or postoperative chemotherapy is administered. During surgery the uterus is supravaginally amputated or extirpated with appendages and 2/3 of the greater omentum are resected and metastatic lymph nodes are removed.

In combined polychemotherapy we administer platinum drugs into the abdominal and pleural cavity (cysplatin, carboplatin), alkylating drugs (cyclophosphan) and adriablastin (doxorubicin).

In ovarian cancer the following combinations of cytostatic drugs comprise a standard regimen:

Regimen 1: cysplatin - 50 mg/m2;

- doxorubicin - 50 mg/m2;

- cyclophosphan - 500 mg/m2;

administrered intravenously every 3 weeks in 6 courses.

Regimen 2: cysplatin – 75 mg/ m2;

- cyclophosphan – 750 mg/ m2;

intravenously every 3 weeks in 6 courses.

Regimen 3: carboplatin (AUC-5)

- cyclophosphan – 750 mg/ m2;

intravenously every 3 weeks in 6 courses.

Nowadays taxan is also administered, which is paclitaxel in combination with cysplatin.

Regimen 4: cysplatin 75 mg/ m2;

- paclitaxel – 175 mg/ m2;

intravenously every 3 weeks in 6 courses.

Dysgerminoma is very sensitive to radiotherapy.

Radiotherapy is administered after surgery for ovarian cancer IB, C; IIA, B, C and in stage III to prevent metastases.

Gamma-ray teletherapy of the abdominal cavity is commonly administered in the dose of 22.5-25 Gr, and additional irradiation of the small pelvis with up to 45 Gr.

There are specific regimens of ovarian cancer therapy:

- in stages IB, C; IIA, B, C and III surgery is performed, then radiotherapy and chemotherapy for 2-3 years.

- In stage IV chemotherapy is administered

- Stage II: amputation or extirpation of uterus with appendages and resection of the greater omentum

- Stage IIA, B: surgical treatment, postoperative chemotherapy, or surgery and gamma-ray teletherapy of small pelvis and chemotherapy;

Or preoperative chemotherapy, surgery, postoperative chemotherapy;

Or preoperative chemotherapy, surgery gamma-ray teletherapy of small pelvis, chemotherapy.

Stage III: first preoperative chemotherapy, then surgery and postoperative chemotherapy

Stage IV: first preoperative chemotherapy, then surgery and postoperative chemotherapy and administration of radioactive colloid gold into the abdominal cavity.

Hormone therapy as a part of complex therapy in malignant ovarian tumour is not in wide use. However, there is evidence of a favourable progestagen effect in hormone-producing tumours, especially in endometrioid ovarian cancer. Patients with this condition receive 17-oxypropionic acid, Depo Provera, Farlutal, Depostat.

In ovarian cancer the following drugs are used for chemotherapy:

Imidofen – 60 mg; 17 g for a course;

Aethymidin – 6-90 mg; 120-180 mg for a course;

Cyclophosphan – 250-400 mg; 12 g for a course

Thiophosphamid – 10-20 mg, 250-400 mg for a course.