CURSO ECO DOPPLER SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ROSARIO

Estenosis aórtica paradojal, Que medimos?

DISPONIBLE

Sin conflicto de intereses

DEFINICION

Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area

valvular aórtica indexada < 0.6

cm2/m2 sup corporal

Gradiente medio < 40 mmHg

Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.

Corporal

FEVI ≥ 50%

Evolución

Años de seguimiento

80

60

40

20

0

0 1 32

100

Sobr

evid

a lib

re e

vent

os %

FN

BFP

p= -0.006

54

Años de seguimiento

80

60

40

20

0

0 1 32

100

Sobr

evid

a lib

re e

vent

os %

BFP Trat. Médico

p= <0.001

54

FN Trat. Médico

BFP RVAo

FN RVAo

Hachicha et Al, Circulation. 2007;115:2856-2864

Evolución

Pronóstico

SEAS StudyN=1523 ptes

Indicaciones de cirugía EAOS

Recomendación CDR NDE

RVA is recomendado con gradiente elevado severo y síntomas (o test ejercicio) (estadío D1) I B

RVA es recomendado en EAOS asintomática (estadío C2) y FEVI <50% I B

RVA está indicado EAOS (estadío C o D) cuando se realiza otra cirugía cardíaca I B

RVA es razonable para asintomáticos con EAO muy severa (estadíoC1, vmax aórtica ≥5.0

m/s) y bajo riesgo quirúrgico

IIa B

RVA es razonable en asintomáticos (estadío C1) con EAOS y disminución de tolerancia al

ejercicio co caída de TA

IIa B

RVA es razonable en sintomáticos bajo flujo/bajo gradiente EAOS y FEVI reducida

(estadío D2) con ESD que muestre vmax +4.0 m/s (o GM +40 mm Hg) wcon AVA - 1.0 cm2

a cualquier dosis

IIa B

RVA razonable en sintomáticos BF/BG (estadío D3) normotensos y FEVI ≥50% isi clínica,

hemodinamia y datos anatómicos sugierer la obstrucción como causas de los síntomas

IIa C

RVA razonable en EAO moderada (estadío B) (vmax 3.0–3.9 m/s) quienes van a otra

cirugía cardíaca

IIa C

RVA puede ser considerado asíntomáticos EAOS (estadío C1) y rápida progresión con RQ

bajo

Iib C

ACC/AHA 2014

Fisopatología

Fisiopatología

(Hertmann et Al, J Am Coll Cardiol 2011;58:402–12)

Desplazamiento de anillo mitral

Fisiopatología

European Heart Journal (2013) 34, 1862–1863

Fisiopatología

(Hertmann et Al, J Am Coll Cardiol 2011;58:402–12)

DEFINICION

Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area

valvular aórtica indexada < 0.6

cm2/m2 SC

Gradiente medio <40 mmHg

Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.

Corporal

FEVI ≥ 50%

Inconsistencias flujo y área

Minners et al. European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048

Inconsistencia de medición

Minners et Al, European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048

❖ La IVT es medida por trazo del modo espectral

durante la sístole

❖ El diámetro del TSVI es medido desde cara interna

de endocardio septal a cata interna de valva

anterior mitral en meso sístole

Area valvular aortica

Ecuación de continuidad

❖ Diámetro de TSVI y la velocidad debería ser medido a

la misma distancia de la válvula aórtica.

❖ Cuando la muestra de Doppler pulsado está

optimamente posicionado, la imagen espectral muestra

curva lisa y pico bien definido

AVA por ecuación de

continuidad

Correcta

Subestimación de TSVI

Otto vs ASE Mehrotra et al, 2015;28:1259-66

DEFINICION

Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area

valvular aórtica indexada < 0.6

cm2/m2 sup corporal

Gradiente medio < 40 mmHg

Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.

Corporal

FEVI ≥ 50%

Subestimación de

gradientes

Para der

Para der

Jeremy J. Thaden et al 2015;28:780-5

EAOS Y HTA

La tensión arterial debería ser medida sistemáticamente en paciente con EAO

Evaluaciones seriadas debería Compararse si el nivel de TA es similar

Evaluación Doppler debería realizarseUna vez que la TA es óptima

P. Pibarot , JG Dumesnil, Can J Cardiol 2007;23(Suppl B):40B

DEFINICION

Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area

valvular aórtica indexada < 0.6

cm2/m2 sup corporal

Gradiente medio < 40 mmHg

Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.

Corporal

FEVI ≥ 50%

Strain Rate y poscarga

173 pts con EAOS asint. 38 (22%) BF(-35 mL/m2).: Ea

velocidad pico (p= 0.01), área AI index. (p= 0.017),

Poscarga global VI (p=0.024), y deformación circunferencial

(p= 0.04). 49 ptes (28%) tenían incremento carga global (5

mmHg mL/m2). Compliance arterial sistémica (p= 0.001),

deformación circunferencial (p= 0.024), y AI index(p=0.04)

fueron indep. Asociados a aumento poscarga. La FEVI no

fue un determinante de bajo flujo

Lancellotti, European Journal of Echocardiography (2010) 11, 537–543

AREA VALVULAR

Ecuación de continuidad

AVA = ( 3.14 x(d/2)2 cm2) x (V1cm/s / V2 cm/s)

AVA= 1.7 cm2AVA = Vol Sist/ V2 cm/s)

DEFINICION

Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area

valvular aórtica indexada < 0.6

cm2/m2 sup corporal

Gradiente medio > 40 mmHg

Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.

Corporal

FEVI ≥ 50%

Medir severidad de obstrucción o

consecuencias fisiológicas

FEVI vs función sistólica

Circ Cardiovasc

Imaging. 2012;5:27-

35.)

Que mas nos puede

ayudar? Indice Doppler

J A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G , V O L . 8 , NO. 7 , 2 0 1 5

Que medimos?

95% sensibilidad y

90% de

especificidad en

detección de EAO

significativa, and

92%

Sensibilidad y 70%

especificidad en

EAOS. Unifásica

96% sensibilidad de

Vao sin estenosis

Hansen et al, 2005;18:860-864

v

vvc

TSVI

VAo

CargaTotal

CargaArterial

CargaVAlvularPSVI ΔP

GM

PAS

Flujo axial

PresiónEstática

+ de 3.5: Moderada+ de 4.5: Severa

Hachicha 2007; 115:2856-2864

Que nos puede ayudar?

Impedancia

Presión de recuperación(mm Hg)

4v2 2AVA/Aa[1 – (AVA/Aa)]

ELI [cm2/m2] as: AVA Aa/(Aa –

AVA)/m2)

Indice de pérdida de energía

Estudio SEAS

47.5%

clasificado de

severa pasaron

a moderada.

Límite ≤0.5 to

0.6 cm2/m2

Energía

cinética

Energía de

presión

Energía de

presión

Ind. Pérdida de energía: (AVA x AA/AA-AVA)/BSA,

J Am Coll Cardiol Img 2010;3:555– 62.

Clavel, Hachicha, Pibarot, et Al(J Am Coll Cardiol Img 2013;6:175– 83)

Eco Stress

30% de seudo estenosis

De las válvulas explantadas 16% Seudoestenosis

Que hacen los médicos

ACC/AHA rec. Dec. De operar Dec. No operar

Si operar 45

ptes

27 (60%) 18 (46%)

No operar 39

ptes

18 (40%) 21 (54%)

CONCORDANTES 57

Decisión de operar

Disfunción VI (IIa) 8

HVI marcada (IIb) 5

Area < 0.6 cm2 (IIb) 10

HVI y área (IIb) 4

Decisión de no operar por comorbilidad 9

Decisión no operar y qx no recomendada 21

DISCORDANTES 27

Decisión de no operar y qx recomendada

Disfunción VI (IIa) 3

HVI marcada (IIb) 6

Decisión de operar y qx no recomendada 18

Solo se realizó en 2 ptes test de stress (2.4%) EHS Am Heart J 2007;153:6962703

Al menos 30%

de pacientes con

EAS son subtratados

LA mayoría de ellos tratados por médicos clínicos

EAOS sintomática

la prevalencia de EAO S es 3.4% (95% CIC 1.1% to 5.7%).

Viejos con EAOS 75.6% (95% CI: 65.8% to 85.4%) .Tienen síntomac,

y 40.5% (95% CI: 35.8% to 45.1%) no son tratados quirúrgicamente.

De éstos, 40.3% (95% CI: 33.8% to 46.7%) se realiza TAVI. De pac. de

alto riesgo 5.2% son candidatos a TAVI HAbría 189,836 (95% CI:

80,281 a 347,372) candidatos a TAVIen Europa y 102,558 (95% CI:

43,612 a 187,002) en USA

Anualmente hay17,712 (95% CI: 7,590 a 32,691) nuevos candidatos a

TAVIen Europa y 9,189 (95% CI: 3,898 a 16,682) en USA. J Am Coll

Cardiol. 2013;62(11):1002-1012

Selección de pacientes

RVAO EN PACIENTES CON EAOS

Riesqo quirúrgico 3-4%, anciano 4-8% (CONAREC XVI 8.9%) complicaciones mayores 29%

Complicaciones relacionadas a prótesis valvular

Tromboembolismo 1-2%/año

Sangrado 1-2%/año

Endocarditis 0.3% por año

Leak perivalvula 0.3%

Reintervenciones, trombos valvulares, homoinjertos, Bioprótesis

Evitar la Muerte Súbita

Evitar daño miocárdico irreversible

Reducir riesgo relativo

Mejorar seguimiento posoperatorio

(sobrevida, morbilidad)

Mejoría de tamaño factor Von

Willebrad

Menor sangrado angiodisplasia?

RIESGOS BENEFICIOS

VALVULA

Medir VP aórtica

Gradiente Medio

Area valvular

Velocidad de progresión

Calcificación

VASCULAR

Impedancia

TAS, Resistencia valvular

VENTRICULO

Area de AI

Función diastólica

Strain Rate

Doppler Tisular

FEVI

Eco Stress

HVI y fibrosis

MORBILIDADES

Enfermedad coronaria

Anemia

Expectativa de vida

Valvulopatía asociada

Patología de aorta

Mortalidad quirúrgica

Mortalidad lista de

espera

Algorritmo

Modificado de Marie-Annick Clavel1, Julien Magne2, and Philippe Pibarot

EAO BJ/BG Paradojal

AVA ≤ 1 cm2, IVS <35 ml/m2, GM <40 mmHg

FEVI ≥ 50%

1) Descartar error de medición

Identificar causas de BF

2) Evaluar estado sintomático

Síntomas presente

3) Chequear HTA

Terapia óptima de HTA

Reevaluar

Test de ejercicio

Medición Doppler múltiples ventanasConfirmar VS por 3D 2D Teichotz

Fisiología restrictivaFAEM-IMDisfunción VD IT

4) Confirmar severidad

Eco Stress

Verdadera EAoSEAoS Pseudo severa

TACMC

Score Ca++ <1200 (muj.eres)

<2000 (Varones)

TOPASScore Ca++ >1200

(muj.eres)>2000 (Varones)

5) Riesgo quirúrgico. Eval. En

equipo

Bajo Intermedio Alta o prohibitivo

Terapia médica/Seguimiento

estrecho x ECO

TAVIRVAo o TAVIRVAo

Muchas

gracias!!

Bajo gradiente EAOS y Buen VI

Más frecuente en mujeres p=0,05

Menor gradiente 32 vs 40 mmHg

p=o,oo1

Menor Indice Vol diastólico del VI 52

vs 59 ml p= 0,001

Menor FEVI 62 vs 69 p=0,001

Mayor impedancia valvulo-arterial 5.3

vs 4.1 mmHg/ml/m2

Edad

Impedancia mayor

Tratamiento médico mortalidad

Zeinesb, Dumesnil, Pibarot, Circulation. 2007;115:2856-2864.)

Mortalidad

1) ESMUCICA 4.8%

2) Otros centros 4-15%

Estenosis Aórtica

Reemplazo Valvular en Argentina

Estenosis aórtica Eco Stress

ejercicio

Lancelotti et al, Circulation. 2005;112[suppl I]: I-377–I-382.)

Autoinjerto

(Ross)

Prótesis Mecánica Homoinjertos

. Edad <55-60 años

. No Colagenopatía

. No Marfan

. FEVI >30%

. Anillo Ao < 35mm

. Imposibilidad económica

geográfica de ACO

. Tarea laboral o estilo de

vida que dificulta ACO

. Deseo de embarazo

. Edad <65 años.

. Colagenopatía

. Marfan

. Posibilidad económica y

geográfica de ACO

. Tarea laboral o estilo de

vida no dificulta ACO

. FEVI <30%

. Imposibilidad Ross

Válvula Aórtica

Cirugía

Elección del Procedimiento