CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO ... · uma revisão bibliográfica disponível nas...
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Centro de Estudos de Terapia Cognitivo-Comportamental
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
SELMA CAVALCANTE
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
SÃO PAULO 2016
SELMA CAVALCANTE
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Trabalho de conclusão de curso de Especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Prof.ª Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
SÃO PAULO 2016
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
CAVALCANTE, Selma. A eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de Estresse Pós-Traumático. – revisão bibliográfica. – 2016. 00 f. + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). 2016. Orientação: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon 1. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. 2. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO I. Cavalcante, Selma. II. Alarcon, Renata Trigueirinho.
Selma Cavalcante
A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer_____________________________________________________________
Prof. Título___________________________________________________________
Parecer_____________________________________________________________
Prof. Título___________________________________________________________
São Paulo, ____ de ______________ de ________.
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de
resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”
(Albert Einstein)
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos aqueles que se
esforçam em minimizar o sofrimento das
pessoas.
AGRADECIMENTOS
Sou muito grata a Eliana M. Martins e ao Élcio Martins pela oportunidade de fazer esta especialização com eles, pelos ensinamentos, dedicação e incentivo.
Aos professores, pelo conhecimento compartilhado.
Aos meus colegas de turma, pela troca de informações e momentos compartilhados.
A minha orientadora Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon pelas orientações e incentivo ao realizar meu trabalho de conclusão de curso.
A Unifesp e a Bireme por disponibilizar material de pesquisa.
A minha mãe e principalmente ao meu marido, pela colaboração, apoio, incentivo e companheirismo.
RESUMO
O presente trabalho investigou a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC) no tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) por meio de
uma revisão bibliográfica disponível nas bases de
dados Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. Foram encontrados
estudos com idioma em inglês; estudos piloto, randomizados e estudos de caso
especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC no TEPT e com data a
partir do ano de 2002. . Foram observados em todos os estudos, significativa
melhora dos sintomas ou a remissão do TEPT. Com base nestas pesquisas, fica
comprovado cientificamente que a TCC mostrou-se eficaz para o tratamento do
TEPT. Foi observada melhoria ou remissão dos sintomas de TEPT em estudos sem
o rigor daqueles randomizados, em que, o número de sessões foi adaptado às
necessidades de cada paciente. Notou-se que estudos realizados no oriente, com a
adaptação do protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com
TEPT, contribuíram para a eficácia do tratamento. Foram observados dois estudos
da aplicação da TCC via internet, os quais utilizaram sites para fornecer materiais e
comunicação através de meios eletrônicos. Foram realizados com o objetivo de
reduzir as barreiras e possibilitou que as pessoas que vivem em áreas rurais, de
difícil acesso e lugares onde não há profissionais recebessem tratamento, que se
mostrou eficaz. As técnicas mais utilizadas foram a psicoeducação, exposição ao
vivo e imaginária, reestruturação cognitiva e relaxamento progressivo.
Palavras-Chave: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of post-
traumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress
disorder. Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.
ABSTRACT
This study investigated the efficacy of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the
treatment of Stress Disorder Posttraumatic stress disorder (PTSD) through a
literature review available in Scielo databases Lilacs, Medline, Pubmed and Capes
Periodicals. Studies were found with language in English; pilot, randomized studies
and case studies specifically on the technical and / or the effects of CBT for PTSD,
and date from the year 2002. They were observed in all studies, significant
improvement of symptoms, or remission of PTSD. Based on this research, it is
scientifically proven that CBT was effective for the treatment of PTSD. Was observed
improvement or remission of PTSD symptoms in studies without the rigor of those
randomized in that the number of sessions has been adapted to the needs of each
patient. It was noted that studies conducted in the east, with the adaptation of the
protocol culture and language in order to treat people with PTSD, contributed to the
effectiveness of treatment. We observed two studies of the application of CBT via the
Internet, which used sites to provide materials and communication via electronic
media, conducted in order to reduce barriers to care for people with this disorder and
enabled people living in rural areas , difficult to access and places where there are no
professionals receive treatment that was effective. The most used techniques were
psychoeducation, live exhibition and imaginary, cognitive restructuring and
progressive relaxation.
Keywords: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of post-traumatic
stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress disorder.
Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: RESULTADOS........................................................................................24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................11 1.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................13
2 OBJETIVO...........................................................................................................15 3 METODOLOGIA..................................................................................................16 4 RESULTADOS.....................................................................................................17 5 DISCUSSÃO........................................................................................................29 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................35
ANEXOS....................................................................................................................37
11
1 INTRODUÇÃO
Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-
V-TR; Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2014), o Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (TEPT) está associado a níveis elevados de incapacidades sociais,
profissionais e físicos, bem como a custos econômicos consideráveis. Além disso,
indivíduos que apresentam o TEPT são 80% mais propensos do que aqueles que
não têm o transtorno a ter sintomas de pelo menos outro transtorno mental como:
Depressão Maior (48%), Distimia (22%), Transtorno de Ansiedade Generalizada
(16%), Fobia Simples (30%), Fobia Social (28%), Abuso de Substâncias (73%) e
Transtorno de Ansiedade Social (31%) Kesller, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson
(1995) apud Rangé et al., (2011).
Conforme Caminha,R.M. (2011), a descrição deste transtorno segundo
registros históricos começou em meados do século XIX, quando Eulemberger, um
médico alemão, definiu como “trauma psíquico” a “reação a gritos e medo que
ocorre após um grande trauma”. Foi somente em 1980 que o conceito de TEPT foi
introduzido no DSM-III-APA (KNAPP et al.,2004).
Conforme o DSM-V-TR (2014), o TEPT pode ocorrer a partir do primeiro ano
de vida. Os sintomas manifestam-se dentro de três meses após o trauma, mas pode
ter uma expressão tardia no que se refere a satisfazer plenamente os critérios.
A prevalência de TEPT nos Estados Unidos aos 75 anos é de 8,7%. Na
Europa, na Ásia, na África e América Latina a prevalência é de 0,5 a 1,0%. No
Brasil, Berger, Marques, Fontenelle, Kinrys e Mendlowicz (2007) mostraram
prevalência de 5,6% para TEPT total e 15% para TEPT parcial em 234 bombeiros.
Maia e colaboradores (2007) observaram a prevalência de 8,9% em 115 policiais do
estado de Goiás e 16% preenchiam os critérios para TEPT parcial (RANGÉ,
Bernard, et al., 2011).
No Brasil, não convivemos com o terrorismo e guerras, no entanto, o TEPT
neste país está relacionado à violência urbana - causada pela desigualdade social,
enchentes e desabamentos, pelo tráfico de drogas e acidentes de trânsito, bem
como com catástrofes e abuso sexual. Os sintomas são graves e intensos e
comprometem as funções ocupacionais e sociais das pessoas com TEPT, que
podem parar de trabalhar, sair, se relacionar, resultando em alguns casos, em
12
separações conjugais, dependência de familiares ou amigos para realizar atividades
rotineiras, sobrecarregando estes, e ainda, geram gastos governamentais para
manter financeiramente pessoas com este transtorno (RANGÉ,Bernard, et al.,
2011).
Os Critérios diagnósticos para TEPT conforme o Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais – V é citado a seguir.
Eventos traumáticos do Critério A, sofridos diretamente, incluem: exposição a guerra como combatente ou civil, ameaça ou ocorrência real de agressão física como por exemplo: ataque físico, assalto, furto e abuso físico infantil, ameaça ou ocorrência real de violência sexual, sequestro, ser mantido refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra, desastres naturais ou perpetrados pelo homem e acidentes automobilísticos graves. Para eventos testemunhados, incluem: observação de ameaça de lesão real grave, morte natural, abuso físico ou sexual de outra pessoa em virtude de agressão violenta, violência doméstica, acidente, guerra ou desastre ou catástrofe médica envolvendo um filho. A exposição indireta por ter conhecimento do evento limita-se a experiências que afetam parentes ou amigos próximos e experiências violentas ou acidentais e incluem ataque pessoal violento, suicídio, acidente grave e lesão grave. O critério B refere a presença de sintomas intrusivos associados ao evento traumático como, lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias, sonhos angustiantes recorrentes, reações dissociativas, sofrimento psicológico intenso e reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos. Conforme o Critério C, o individuo evita de maneira persistente e faz esforços deliberados para evitar estímulos associados ao trauma. Alterações negativas em cognições ou no humor conforme Critério D, apresenta-se pela incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático; Crenças ou expectativas negativas exageradas e persistentes a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo. Crenças como, “Sou mau”, “Não devo confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”, “Sempre tive pouco discernimento”, “Não se pode confiar em figuras de autoridade”, “Nunca mais poderei confiar em ninguém”; Distorções cognitivas persistentes a respeito das causas do evento traumático levam o individuo a culpar-se ou culpar a outros. Distorções como: “É culpa minha ter sido abusada pelo meu tio”; Estado de humor negativo persistente como, medo, raiva, culpa, vergonha; Interesse ou participação notadamente menor em atividades que antes eram prazerosas; Alheio ou isolado de outras pessoas; Incapacidade persistente de sentir emoções positivas como felicidade, alegria, satisfação ou emoções associadas a intimidade, ternura e sexualidade. O Critério E refere a alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático como comportamento irritadiço e surtos de raiva, comportamento imprudente ou autodestrutivo, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, problemas de concentração, perturbação do sono (DSM-V, p.271).
É extremamente necessário o desenvolvimento de tratamentos para o TEPT,
bem como testar a eficácia destes.
13
Há vários estudos sobre a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC) para o tratamento do TEPT em diferentes tipos de eventos sofridos por
pessoas que desenvolveram o TEPT.
1.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Nos anos 60 e 70 alguns adeptos da psicanálise e do behaviorismo radical se
afastaram desenvolvendo uma visão mais cognitiva como, por exemplo, Albert Ellis,
influenciou os primeiros trabalhos de Beck com depressão. Albert
Brandura escreveu o livro Princípios de Modificação do Comportamento
(1969) e Teoria da Aprendizagem (1971) documentando a necessidade de uma
melhor compreensão dos processos cognitivos cruciais a aquisição e regulação do
comportamento. Michael Mahoney tentava avaliar a teoria e as provas relevantes
para condicionamento e modelos cognitivos da aprendizagem, definindo
a cognição como construto mediacional. Seligman realizou
estudos desenvolvendo o Modelo do Desamparo Aprendido (1967/70),
relevante para processos psicológicos na depressão. Outros no campo foram
expressando opiniões semelhantes na época, e uma polaridade começou a
desenvolver dentro de terapia de comportamento em torno da questão da cognição.
O termo cognição inclui ideias, atribuições, crenças, imagens, construtos
pessoais, expectativas. São padrões complexos de significado que
contêm pensamentos, emoções e comportamentos.
Beck, Aaron T. desenvolveu inicialmente a terapia cognitiva para tratar
depressão, mas também é utilizada para tratar transtornos de
ansiedade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-
traumático, transtorno de personalidade, esquizofrenia, abuso de substâncias, dor
crônica, entre outros (BECK, J.S. 2013).
A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma psicoterapia breve,
estruturada, orientada ao presente, educativa, direcionada a resolver problemas
atuais e a modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais. O modelo
cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional, que influencia o
humor e o comportamento, seja comum a todos os distúrbios psicológicos. Uma
14
avaliação mais realista pode mudar o pensamento e com isso melhorar o
humor e modificar o comportamento, podendo haver uma melhora duradoura com a
modificação de crenças disfuncionais (BECK J.S, 2013).
A terapia cognitiva trabalha com a identificação e reestruturação cognitiva dos
pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares resultando
em um processamento de informações mais preciso e flexível. Os pensamentos
automáticos são espontâneos, repetitivos, sem avaliação da sua veracidade e são
facilmente identificados pelo paciente. As crenças intermediárias são
pressupostos e regras criadas pelo individuo funcionando de forma a protegê-lo da
ativação de suas crenças nucleares. As crenças nucleares são
rígidas e inflexíveis e difíceis de serem acessadas e modificadas e são resultantes
da interação de fatores genéticos e da percepção de si mesmo, do outro e do
mundo. Se constroem e se formam desde a infância e se fortalecem ao longo da
vida moldando como se percebe e interpreta os eventos. As crenças
nucleares disfuncionais podem ser crenças de desamparo, de desamor e
de desvalor. A TCC tem como último objetivo modificar as crenças nucleares
disfuncionais para alcançar mudanças duradouras (KNAPP, 2004).
O presente estudo tem como propósito avaliar os resultados
da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de estresse pós-traumático
em alguns dos diversos eventos traumáticos citados no Critério A do DSM-V.
15
2 OBJETIVO
Verificar, por meio de revisão bibliográfica, a eficácia da terapia cognitivo-
comportamental para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPT) por diversos tipos de eventos.
16
3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura. Os
artigos foram identificados nas seguintes bases de
dados: Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. .
Foi pesquisada a combinação das seguintes expressões em
inglês: effectiveness of cognitive behavioral therapy in the treatment of post-
traumatic stress disorder; cognitive behavioral therapy; post-traumatic stress
disorder; cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.
Os critérios de inclusão dos artigos foram: idioma português e inglês;
estudos piloto, randomizados e estudos de caso especificamente sobre as técnicas
e/ou os efeitos da TCC no TEPT, e com data a partir do ano de 2000. Foram
excluídos estudos de revisão bibliográfica. Foram encontrados 53 artigos,
mas, somente 11 artigos atenderam especificamente os critérios. A pesquisa foi
estendida para as referências bibliográficas indicadas no curso.
17
4 RESULTADOS
O estudo de Bryant et al., (2011), mostra o resultado do estudo randomizado
em que 28 pessoas participaram, ainda sob ameaça dos ataques terroristas. Destes,
16 pessoas foram tratadas com TCC e 12 pessoas com TAU (Tratamento Usual).
Foram realizadas entrevistas para TEPT (Simptom Scale), aplicados Inventário de
Beck para depressão e Inventário de Luto Complicado. A TCC resultou em maior
redução dos sintomas de TEPT, depressão e luto do que o TAU. Dos pacientes
tratados com TCC 75% obtiveram um alto grau de funcionamento no final, enquanto
que os tratados com TAU obtiveram apenas 33%. As evidências sugerem que o
tratamento com TCC pode ser bem sucedido mesmo quando as pessoas ainda
estão sob ameaça e mostram também que pessoas da saúde mental podem ser
treinadas em TCC e realizar eficientemente o trabalho em ambiente não-ocidental.
Os participantes da TCC receberam oito sessões individuais de sessenta
minutos com técnicas de educação sobre o trauma, gestão da ansiedade, exposição
repetida às memórias do trauma, exposição ao vivo às situações evitadas e
reestruturação cognitiva para modificar pensamentos catastróficos através de
questionamento socrático e evidências – porém, reconhecendo as ameaças realistas
de ataques terroristas, relaxamento muscular progressivo, relaxamento tailandês e
controle da respiração. A terapia foi conduzida por psicólogos tailandeses e
enfermeiros da psiquiatria, os quais foram treinados a usar um manual de tratamento
durante 12 meses. Nenhum dos participantes do TAU recebeu reestruturação
cognitiva, terapia de exposição e gestão da ansiedade (BRYANT et al., 2011).
O estudo de Bryant et al., (2011) cita ainda que os pacientes reconheceram
ser útil aceitar um nível baixo de risco para manter algum nível de funcionamento,
como por exemplo, ir ao mercado. O fato de não ter havido desistências e efeitos
adversos constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica, mesmo
em um contexto de contínuos ataques terroristas contrariando a noção de que a
terapia de exposição não pode ser aplicada em pessoas com ansiedade resultante
de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al., 2002) apud Bryant et al.,
(2011). A capacidade da TCC ser implementada com sucesso em uma cultura não-
ocidental, levando em conta os pontos fortes da cultura. É citada no estudo a
limitação de apresentar uma amostra pequena devido ao contexto perigoso.
18
O objetivo do estudo de Levitt et al., (2007), foi avaliar a eficácia da aplicação
flexível do manual de TCC focado no trauma para os sobreviventes do ataque
terrorista ao Word Trade Center(WTC) em Nova York, no dia 11 de Setembro de
2001. O Estudo avaliou os resultados obtidos com pessoas vítimas do ataque
terrorista tratados segundo o protocolo do manual STAIR/MPE com os resultados
obtidos com o mesmo protocolo de tratamento para mulheres que sofreram abuso
na infância no Ensaio Clínico Randomizado (ECR) por Cloitre et al., (2002), o qual,
preencheu todos os requisitos para ECR. Neste estudo foram avaliados os
benefícios do manual de tratamento utilizado, o potencial e a facilidade na utilização
deste pela comunidade de saúde mental com pouco ou nenhum conhecimento de
TCC.
A aplicação do manual foi conduzida de maneira flexível, variando o número
das sessões de acordo com a necessidade do paciente e por este motivo, a média
foi de 23 sessões (LEVITT et al., 2007).
O estudo cita que o tratamento é altamente aplicável ao trauma em massa e
relevante para os inúmeros problemas psicossociais dos sobreviventes; o tratamento
não exige treinamento extensivo para ser eficaz; o tratamento é substancialmente
positivo e benéfico; o manual STAIR/MPE é abrangente e suficientemente flexível
para ser usado em populações com traumas diferentes. As principais técnicas deste
manual são a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição (LEVITT et al.,
2007).
O estudo de Dorrepaal, et al., (2010) testa um protocolo de tratamento em
grupo com a finalidade de tratar sequelas a longo prazo do abuso de crianças, ou
seja, o TEPT Complexo. Visa melhorar o tratamento, que é baseado em evidências,
por usar a psicoeducação e intervenções cognitivas comportamentais. Além dos
sintomas do TEPT, o TEPT Complexo inclui problemas que afetam a regulação (por
exemplo, alteração entre raiva e vazio afetivo e comportamento de risco), memória e
atenção, autopercepção (sentimentos de culpa e vergonha, eu danificado), as
relações interpessoais (por exemplo, incapacidade de confiar nas pessoas),
somatização e sistemas de significado (por exemplo, perda da fé e desesperança)
(HERMAN, 1992 apud DORREPAAL at al., 2010).
Todas as pessoas participantes sofreram abuso na infância sendo que 72%
por abuso físico por parentes, 69% abuso sexual pelo pai e 44% por ambos. O
abuso era crônico em 83% dos indivíduos com inicio aos 6 anos e duração de 11
19
anos, aproximadamente. O abuso foi caracterizado como 57% intrafamiliar; 60%
com penetração; 70% crônico; 50% mais que um autor; inicio em média aos 7 anos;
duração em média 7 anos; 75% dos participantes haviam sofrido abuso físico ou
sexual também na idade adulta (DORREPAAL et al., 2010).
O objetivo do estudo de Duffy et al., (2007), foi avaliar a eficácia da TCC para
o TEPT, (segundo o protocolo oferecido pelo Centro da Irlanda do Norte para
Trauma e Transformação) relacionado com o terrorismo e outros conflitos civis na
Irlanda do Norte. A amostra consistiu em 58 participantes com idade média entre 5
anos à 32 anos. Destes, 29 (10 mulheres) pessoas receberam tratamento com
TCC individual durante 12 semanas com 1 sessão por semana e as outras 29 (13
mulheres) pessoas ficaram em uma lista de espera por 12 semanas e depois disso,
receberam tratamento com TCC. Os pacientes podiam ter mais sessões além das
12, caso o terapeuta indicasse. Do total de pacientes, 27 tiveram sessões adicionais,
e a melhoria geral nos escores para o TEPT, depressão e funcionamento social
foram maiores do que os observados nos que tiveram 12 semanas de tratamento.
O programa de tratamento é descrito em detalhes por Ehlers e Clark (2004)
apud Duffy, et al., (2007). O modelo cita três fatores que parecem prolongar a
doença: avaliação excessivamente negativa do evento traumático ou suas sequelas,
perturbação da memória autobiográfica e disfunção cognitiva e comportamental.
A terapia foi conduzida por 5 terapeutas, destes, 3 tinham ampla formação e
experiência e 2 tinham pouca experiência. Os pacientes que receberam tratamento
mostraram reduções significativas e substanciais nos sintomas de TEPT e
depressão e no funcionamento social (DUFFY et al., 2007).
O estudo de Otto, et al., (2003), teve o objetivo de avaliar a eficácia da TCC
combinada com a Sertralina para o TEPT. A amostra consistiu em 10 pessoas com
TEPT, destas, 5 pessoas foram aleatoriamente indicadas para receber 10 sessões
de TCC em grupo e Sertralina e 5 pessoas para receber somente Sertralina. Todos
os pacientes do estudo eram mulheres, com idade media de 47,2 anos. As técnicas
enfatizadas foram psicoeducação sobre o TEPT, diferença entre sintomas do TEPT
e medos culturalmente distintos de morte ou invalidez, exposição a sensações
somáticas associadas ao TEPT e ansiedade através da exposição interoceptiva,
exposição a memórias de eventos específicos e ensaio de estratégias de aceitação
emocional e enfrentamento cognitivo, relaxamento muscular progressivo, respiração
diafragmática, autocuidado, eventos agradáveis.
20
O tratamento combinado foi mais benéfico do que o tratamento apenas com a
Sertralina, sendo observada grande melhora dos sintomas do TEPT e sintomas
associados, em comparação com uma modesta melhora no tratamento somente
com Sertralina. Observou-se que um programa de TCC enfatizando informações,
terapia de exposição e reestruturação cognitiva pode ser com êxito modificado para
os refugiados de língua Khmer (OTTO et al., 2003).
O estudo de Lowinger e Rombom, (2012), teve como objetivo avaliar a
eficácia da TCC para tratar o TEPT em 96 trabalhadores do trânsito em Nova Yor1k.
Foram avaliados 10 sintomas: flashback, medo, hipervigilância, vacância,
depressão, aflição, inabilidade, problemas do sono, dificuldade de concentração e
fadiga. Os resultados indicaram melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última
sessão. Indicaram que o flashback, medo hipervigilância, vacância, depressão,
distúrbios do sono, e concentração melhoraram da primeira ao meio das sessões e
que a melhora continuou para os sintomas de flashback, depressão e distúrbios do
sono durante todo tratamento. Sintomas que melhoraram somente do meio à última
sessão foram aflição e inabilidade. A fadiga não melhorou ao longo do tempo.
O estudo sugere que a TCC é eficaz para a redução da maioria dos sintomas
do TEPT nestes trabalhadores.
O objetivo do estudo de Spence, et al., (2011) foi avaliar a eficácia do
tratamento do TEPT com a TCC via internet com a intenção de reduzir as barreiras
aos cuidados.
Neste estudo são citadas pesquisas que indicam que apesar da TCC ser
eficaz no tratamento do TEPT, apenas uma minoria procura tratamento, por causa
do estigma, custos, pela falta de profissionais de saúde mental, treinados e opiniões
pessoais sobre tratamento. O estudo indica ainda, que a internet, permite fornecer
materiais de tratamento através de sites, comunicação com um profissional via e-
mail, telefone e outros meios eletrônicos (SPENCE et al. 2011).
Foram selecionados 44 participantes com idade média de 42,6 anos que
preencheram todos os critérios para TEPT; estes foram aleatoriamente direcionados
ao grupo que receberia TCCI (via internet) e ao grupo controle (lista de espera); dois
participantes saíram do estudo, ficando apenas 19 pessoas no grupo controle. Os
participantes do grupo de tratamento experimentaram vários tipos de traumas, tendo
sido pessoalmente ou testemunhado, por mais de 50%; agressão física 74%;
agressão sexual 57%; experiência sexual indesejada 70%; acidentes no transito
21
52%; e outras experiências estressantes 52%. Não houve diferença dos eventos
traumáticos do grupo de tratamento em comparação com o grupo controle (SPENCE
et al., 2011).
O programa continha sete lições incluindo tarefas como por exemplo: resumo
e trabalho de casa para cada lição; fórum de discussão on-line, moderado pelo
terapeuta; lembrete e notificação automática por e-mails; e mensagens instantâneas.
Os participantes do grupo controle receberam adicionalmente recursos escritos
sobre assertividade, gestão da raiva, pânico, estratégias para melhorar o sono,
dieta, exercício, redução de álcool e drogas, exemplo de hierarquia de exposição e
informações para agendamento de atividades comportamentais. O conteúdo das
lições consistia em psicoeducação do trauma e do TEPT, instruções de controle dos
sintomas físicos e estilo de vida saudável, princípios básicos de TCC, educação e
orientação sobre exposição gradual a situações temidas, educação e orientação
sobre exposição imaginária, educação e orientação sobre como desafiar crenças
disfuncionais e informações de prevenção de recaída (SPENCE et al., 2011).
Embora o objetivo deste estudo tenha sido verificar a eficácia de um novo
programa de TCCI para o tratamento do TEPT, os resultados mostraram que a TCCI
é eficaz no tratamento de TEPT.
O objetivo do estudo de Schnurr, et al., (2007), foi comparar a exposição
prolongada da TCC com a TCP (Terapia Centrada no Presente) para o tratamento
do TEPT.
As participantes foram recrutadas em centros médicos, centros de
aconselhamento e reajuste, e de um hospital militar. Foram aleatoriamente
designadas para receberem exposição prolongada com TCC 141 mulheres e para
receberem TCP 143 mulheres em 10 sessões semanais de 90 minutos. As mulheres
que participaram estavam na ativa ou eram veteranas. As participantes foram
expostas a uma média de 10 tipos de traumas ocorridos muito antes deste estudo. O
mais comum e com maior índice, foi o trauma sexual, seguido por agressão física e
exposição em zona de guerra (SCHNURR et al., 2007).
No tratamento de exposição prolongada a paciente foi convidada a recontar
um evento traumático repetidamente até que diminuísse a resposta emocional da
paciente. As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre as reações comuns ao
trauma, treino da respiração, recontagem repetida, exposição imaginária, lição de
casa (ouvir uma gravação do relato feito durante a sessão), e discussão de
22
pensamentos e sentimentos relacionados a exercícios de exposição (SCHNURR et
al., 2007).
A exposição prolongada, segundo o estudo, foi usada para melhorar o
processamento emocional do evento traumático, distinguir memórias e situações
associadas ao evento, aprender que podem lembrar-se dos eventos e tolerar o
desconforto, pois, estes diminuem com o passar do tempo. O estudo explica que,
quando o paciente enfrenta situações temidas ou memórias e tenta evitá-las, o
terapeuta pode reconhecer seus sentimentos, mas lembra-lo que evitar as situações
temidas ou memórias, reduz a ansiedade, em curto prazo, mas mantêm o medo e
não aprendem que estas, não são perigosas (SCHNURR et al., 2007).
Os resultados mostraram que a TCC com exposição prolongada foi mais
eficaz do que a TCP para tratamento de mulheres veteranas da ativa com TEPT
(SCHNURR et al., 2007).
O estudo de Sezibera, et al., (2009), avaliou o resultado de uma breve
intervenção com TCC-FR (focada na ruminação) aplicada em jovens órfãos,
sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda com TEPT persistente.
Os protocolos utilizados são de Borkovec, et al., (2003) e Watkins e Bracaia,
(2002), com intervenção focada na ruminação e adaptado para esta população.
As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre o trauma e o TEPT,
narração do trauma durante as sessões, identificação dos pensamentos, emoções e
comportamentos associados ao trauma do genocídio, analisar as estratégias
utilizadas para ansiedade, analisar a função da estratégia de ruminação, identificar e
testar experiências alternativas de ruminação. Com o objetivo de intensificar a
ruminação, foram dadas as seguintes lições de casa: exposição ao vivo ou
imaginária, identificar e desafiar estratégias de evitação, como distração, isolamento
e outros comportamentos, monitorar sinais de ansiedade e depressão e estratégias
de enfrentamento utilizadas, monitorar a duração e a eficácia da ruminação,
exercícios de ruminação de estratégias alternativas como partilhar emoções
socialmente. Os pacientes foram incentivados a identificar pensamentos intrusivos e
avaliar se estes correspondiam à realidade. As sessões foram organizadas em
grupos de 5 ou 6 participantes (SEZIBERA et al. 2009).
O resultado do estudo mostrou que a intervenção com TCC-FR reduziu os
sintomas do TEPT, mas, ao final do tratamento um número significativo ainda
apresentou sintomas do TEPT (SEZIBERA et al. 2009).
23
Wagner, et al., (2012), teve como objetivo avaliar a eficácia de uma
intervenção com TCC via na internet para a população com TEPT no Iraque. O
estudo foi motivado pela alta incidência do TEPT na população iraquiana que vive
em constantes guerras e conflitos, e pela falta de profissionais que, devido às
dificuldades locais e os riscos de vida, saíram do país. As mulheres nos países
árabes quando expostas ao abuso sexual e estupro, muitas vezes são consideradas
como desonradas e por isso não procuram ajuda psicológica. Estas pacientes têm
fortes sentimentos de estigmatização e vergonha e não arriscam confiar em outros,
pois, poderia ter consequências fatais. Por isso, considerou-se que as intervenções
realizadas através da internet e anônimas, oferecem oportunidade às mulheres de
tratamento.
Os participantes do estudo com TEPT passaram por experiências de morte ou
sequestro de membros da família ou parente próximo, ameaça da própria vida
devido a exposição a ataques, tortura, estupro e abuso sexual relacionada com a
guerra e abuso sexual na família (WAGNER et al. 2012).
Participaram do estudo piloto 15 pessoas, sendo que 13 pessoas eram do
sexo feminino. A idade dos participantes variou entre 20 e 47 anos. Foram
estabelecidas 2 sessões de 45 minutos durante cinco semanas, porém o tratamento
foi realizado em média em 12 semanas, variando de 6 a 25 semanas. Foi utilizado
um tratamento com TCC desenvolvido por Lange et al., (2001, 2003ª,2003b) que
incluía auto confrontação, reavaliação cognitiva e compartilhamento social
(WAGNER et al., 2012).
Os resultados mostraram uma diminuição altamente significativa dos sintomas
de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala na qualidade de vida
dos pacientes (WAGNER et al., 2012).
Gillespie et al., (2002) realizou um estudo com as pessoas que estavam
presentes durante a explosão de um carro bomba no centro de Omagh na Irlanda do
Norte em 1998. Os participantes receberam tratamento com TCC, baseados nos
estudos de Ehlers e Clark (2002). As principais técnicas usadas foram a
reestruturação cognitiva e a exposição imaginária. O objetivo do estudo foi avaliar a
mudança sintomática de pacientes com TEPT tratados com TCC.
Participaram do estudo 91 pessoas (64 do sexo feminino e 27 do sexo
masculino) que preencheram os critérios para TEPT. Destes, 30 pessoas foram
feridas pela bomba, 38 estavam presentes quando a bomba explodiu, mas, não
24
tiveram ferimentos e 11 eram do pessoal de emergência que assistiu a cena e/ou
trataram dos feridos no hospital. Os pacientes receberam em média 8 sessões de
tratamento; aqueles que também apresentavam comorbidade receberam em média
10 sessões a mais enquanto os outros pacientes receberam em média 5 sessões.
Segundo o autor do estudo, vários comentaristas notaram que pacientes com TEPT
perderam ocasionalmente sessões por perturbações no sono ou hesitação ao
processamento de memórias. De acordo com esta observação, neste estudo notou-
se que 41 pacientes faltaram às sessões (pelo menos uma vez 23%, duas vezes
11%, três vezes ou mais 11%). Estes fatores contribuíram para um número maior de
sessões (GILLESPIE et al., 2002).
O resultado do estudo mostrou alta e significativa melhora dos sintomas do
TEPT. Após o tratamento nenhum dos pacientes tiveram piora, um fato importante
levando em conta que a concentração em memorias traumáticas pode produzir
efeitos negativos; 3% não apresentaram melhora, 97% apresentaram diferentes
graus de melhora (GILLESPIE et al., 2002).
A tabela a seguir, é uma síntese dos artigos estudados com as características
do tratamento, duração, tipo de estudo e os resultados.
Tabela 1: Resultados
Estudo
Indivíduos
Tratamento
Duração do Tratamento
Tipo de estudo
Resultados
Bryant et al., (2011)
28 pessoas participaram do estudo; 27 pessoas do sexo masculino e 1 pessoa do sexo feminino; Idade entre 17-70 anos; Sobreviventes de ataques terroristas no sul da Tailândia.
16 pessoas tratadas com TCC; 12 pessoas com TAU.
8 sessões individuais
Randomi-zado
O resultado mostrou que a TCC teve grandes efeitos para TEPT e resultou em menores pontuações nas escalas PSS, BDI-II e ICG do que o TAU.
25
Levitt et al., (2007)
59 pessoas vítimas do ataque terrorista ao Word Trend Center em 11/9/2001.
TCC Aplicação Flexível de Manual de tratamento STAIR/ MPE
16 sessões individuais de 60 minutos no protocolo. O tratamento teve duração média de 23 semanas.
Compara--ção dos resultados do tratamento das 59 (68% do sexo feminino) pessoas vítimas do ataque ao WTC com o resultado do tratamento das 58 (100% do sexo feminino) pessoas do ECR de Cloite et al., (2002).
O tratamento foi eficaz na redução dos sintomas do TEPT e comorbidades e apresentou medidas indicativas de melhora um pouco superior ao ECR.
Dorrepaal et al., (2010)
36 pessoas do sexo feminino com história de abuso sexual na infância. Idade média 34,1 anos.
TCC em grupo de 8-12 pessoas conduzidos por 2 terapeutas e TAU conduzido por psicotera-peuta, enfer-meiro psiquiá-trico e psiquia-tra.
20 reuniões semanais de 2 horas em grupo.
Estudo Piloto Sem grupo controle.
O estudo forneceu evidências da eficácia da TCC em grupo para TEPT Complexo, porém, não alcançou a recuperação total de todos os pacientes.
Duffy et al., (2007)
58 pessoas, vítimas do terrorismo e conflitos civis na Irlanda do Norte.
29 pessoas tratadas com TCC 29 pessoas na lista de espera e após 12 semanas TCC.
12 semanas, 1 sessão semanal individual.
Randomi-zado
TCC mostrou-se eficaz para TEPT relacionado ao terrorismo e conflitos civis. Não houve melhora dos sintomas das pessoas na lista de espera.
26
Otto et al., (2003)
Refugiados Cambojanos com média de idade de 47,2 anos e idioma khmer; 10 pessoas do sexo feminino;
5 pessoas tratadas com TCC e Sertralina; 5 pessoas somente com Sertralina.
10 sessões em grupo.
Estudo piloto
O resultado mostrou benefício adicional substancial do tratamento com a TCC em relação ao grupo que só recebeu tratamento com Sertralina. Os resultados indicam que ganhos substanciais podem ser alcançados pela adição de TCC à farmacoterapia para o TEPT.
Lowinger e Rombom, (2012)
96 pessoas; Trabalhadores do trânsito na cidade de Nova York que experimentaram incidentes traumáticos no trabalho. Sexo masculino: 70,8% Sexo feminino: 29,2% Idade média: 43,81 anos.
TCC
Mínimo de 3 sessões e máximo de 145 sessões individuais.
Avaliação Preliminar Avaliação do tratamento com TCC de dez sintomas do TEPT.
O resultado indicou uma melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última sessão. A fadiga não melhorou ao longo do tempo.
Spence et al., (2011)
42 pessoas da Austrália com TEPT por abuso sexual, agressão sexual, acidentes no trânsito e outras experiências estressantes. Idade média dos participantes 42,6 anos.
TCC via internet; Lista de espera.
3 meses; Sessões individuais via internet
Randomi-zado Recebe-ram tratamento com TCC via internet 23 pessoas sendo 6 do sexo masculino e 17 do sexo feminino; Na lista de espera ficaram 19 pessoas sendo 2 do sexo masculino e 17 do sexo feminino.
61% dos participantes preencheram os critérios para remissão e 61% não preencheram os critérios para TEPT. A TCC via internet mostrou--se eficaz no tratamento de TEPT.
27
Schnurr et al.,(2007)
284 Mulheres veteranas e da ativa que serviram as forças armadas e apresentaram TEPT por evento de trauma sexual, agressão física e exposição à zona de guerra participaram do estudo
141 pessoas tratadas com TCC; 143 pessoas tratadas com Terapia Centrada no Presente.
10 sessões de 90 minutos.
Randomi-zado
As mulheres que receberam tratamento com TCC experimentaram maior redução nos sintomas de TEPT do que as que receberam Terapia Centrada no Presente, sendo assim comprovada a eficácia da TCC.
Sezibera et al., (2009)
Jovens órfãos sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda.
TCC Participantes 22 jovens entre 15 e 18 anos, sendo 12 jovens do sexo feminino e 10 jovens do sexo masculino.
10 sessões semanais em grupo de 5 ou 6 participantes com duração máxima de 2 horas.
Estudo sem controle
Houve uma redução dos sintomas de TEPT. Um número significativo dos participantes ainda apresentavam sintomas do TEPT ao final do tratamento.
Wagner et al., (2012)
População do Iraque, vítimas de sequestro, morte de um membro da família ou parente próximo, tortura, ameaça da própria vida, violência sexual relacionada com a guerra, abuso sexual na família.
TCC via internet 15 Participantes 13 do sexo feminino e 2 do sexo masculino Idade variou entre 20 à 47 anos.
2 sessões de 45 minutos ao longo de 5 semanas. Total de 10 sessões.
Estudo piloto sem controle
Diminuição altamente significativa dos sintomas de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala qualidade de vida dos pacientes.
28
Gillespie et al., (2002)
Vítimas da explosão de um carro bomba no centro de Omag na Irlanda do Norte em Agosto de 1998.
TCC Participantes do tratamento 91 pessoas; 64 do sexo feminino e 27 do sexo masculino. Pessoas feridas fisicamente 30; Pessoas presentes no momento da explosão, sem ferimentos físicos 38; pessoas da emergência que assistiram a cena e trataram os feridos 11. Idade média 36 anos.
Número médio de 8 sessões. Até 10 sessões a mais para pacientes que apresentaram comorbidade.
Randomi-zado
Foram observadas altamente significativas e substanciais melhorias nos sintomas do TEPT. Os que foram feridos fisicamente melhoraram significativamen-te menos do que as testemunhas que não foram feridas e o pessoal de emergência. Estes dois últimos não diferiram em grau de melhoria.
TEPT: Transtorno de Estresse Pós-Traumático; TCC: Terapia Cognitiva Comportamental; TAU: Tratamento Usual; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; STAIR/MPE: Treinamento de habilidades na regulação afetiva e interpessoal/seguida de exposição prolongada.
29
5 DISCUSSÃO
Por meio de revisão bibliográfica, este trabalho teve por objetivo verificar a
eficácia da terapia cognitivo-comportamental aplicada para o tratamento do
Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
Primeiramente, é importante mencionar o fato de haver poucos estudos com
este tema, considerando os mais variados tipos de eventos relacionados com o
TEPT, além dos relacionados ao abuso sexual e estupro (que são os mais
estudados), como por exemplo, assalto, furto, violência urbana, sequestros, ser
mantido refém, desastres naturais ou ocasionados pelas pessoas, acidentes
automobilísticos, pessoas afetadas por suicídio de familiar, parente próximo ou
amigo, entre outros eventos comuns existentes na sociedade, principalmente na que
vivemos, ou seja, a brasileira.
Observaram-se fatores positivos em estudos sem o rigor daqueles
randomizados em que, o número de sessões foi adaptado às necessidades de cada
paciente, resultando em maior melhoria ou remissão dos sintomas do TEPT. Neste
sentido, parece ser apropriado considerar a hipótese e avaliar fatores positivos e
negativos que possa haver de adaptar o número de sessões conforme a
necessidade dos pacientes nos estudos randomizados com o objetivo de atingir
resultados mais satisfatórios para eles.
É notável em alguns destes estudos realizados no oriente, a adaptação do
protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com TEPT.
Levando este aspecto em consideração, no Brasil, em nossos consultórios tratamos
pessoas advindas de diferentes culturas, e estes estudos faz-nos concluir que é
importante considerar estas diferenças para obter bons resultados.
Outro fato positivo foi observado em dois estudos em que a terapia cognitivo-
comportamental para o transtorno de estresse pós-traumático foi aplicada via
internet, utilizando-se de sites para fornecer materiais e comunicação através de
meios eletrônicos. Estes estudos foram realizados com o objetivo de reduzir as
barreiras para cuidar de pessoas com este transtorno. A terapia cognitivo-
comportamental via internet possibilitou que recebessem tratamento, as pessoas
que vivem em áreas rurais, de difícil acesso, lugares onde não há profissionais
30
habilitados devido às circunstâncias envolvendo conflitos sociais, religiosos ou
políticos e guerras.
No Iraque, por exemplo, este tratamento não teria sido realizado, não fosse
através da internet, devido à falta de profissionais, que não querem viver mais neste
local por causa das constantes ameaças à vida. Foi mantido o anonimato dos
participantes e este, foi vital para que mulheres vítimas de estupro e abuso sexual
procurassem tratamento, devido à cultura que estigmatiza a vítima por considerá-la
desonrada e por isso, além dos sintomas do TEPT convivem com o medo, a
vergonha e a dificuldade de confiar nas pessoas.
No estudo realizado por Spence et al., (2011) foi observado que houve
adesão dos participantes à terapia via internet e que dos vinte e três participantes,
apenas cinco não concluíram o protocolo por diversos motivos. Os participantes
disseram estar satisfeitos com os métodos e relaram reduções significativas dos
sintomas de TEPT e 61% dos participantes preencheram critérios de remissão dos
sintomas do TEPT.
Considerando estes fatos, haveria uma grande contribuição para o
desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental via internet, se fossem
realizados mais estudos utilizando a internet para populações com o TEPT e outros
transtornos, onde o tratamento face-a-face é inviável, não recomendado ou não
preferencial, com o objetivo de avaliar e aprimorar os métodos e atingir mais
pessoas necessitadas de tratamento.
Foram observados em dois estudos, que a aplicação da terapia cognitivo-
comportamental para os pacientes com TEPT, foram conduzidos por profissionais da
saúde mental que receberam treinamento para realizar o estudo. Estes profissionais
tinham pouca ou nenhuma experiência em TCC. Este procedimento possibilitou
maior acesso ao tratamento em culturas orientais e benefícios para os pacientes,
que melhoraram os sintomas do TEPT. O estudo de Levitt et al., por exemplo,
avaliou esta possibilidade e conclui que profissionais da saúde mental podem ser
treinados e bem sucedidos em tratar pessoas com TEPT. Evidentemente para
comprovar os benefícios são necessários mais estudos com esta característica.
No estudo do Otto et al, (2013) verificamos que a melhora ou remissão dos
sintomas do TEPT foi mais significativa quando os pacientes foram submetidos a
TCC e a medicação com Sertralina do que àqueles submetidos somente a
Sertralina. Para uma melhor avaliação da eficácia da TCC, parece ser interessante
31
considerar a hipótese de realizar mais estudos que avaliem a eficácia do tratamento
do TEPT, utilizando para um grupo de pessoas, somente a TCC em comparação
com outro grupo que receba TCC e medicação.
O estudo de Bryant et al., (2011), é bastante notável, pois, os pacientes com o
TEPT que se submeteram ao tratamento com a TCC, ainda estavam sob ameaça de
ataques terroristas e os resultados mostraram que o tratamento foi bem sucedido.
Este estudo e seus resultados contrariaram a noção de que a terapia de exposição,
técnica esta utilizada neste estudo, não pode ser aplicada em pessoas com
ansiedade resultante de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al.,
2002, apud BRYANT et al., 2011). O fato de não ter havido desistências e efeitos
adversos, constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica. Com
isso, foi observada a necessidade de testar e avaliar se esta noção de que a terapia
de exposição não pode ser aplicada em pessoas sob ameaça real, pode ser
comprovada ou não. Por isso, mais estudos nestas circunstâncias seriam
necessários.
Neste estudo de Bryant et al., (2011), foi citado que os pacientes tratados
ainda sob ameaça de ataques terroristas, reconheceram ser útil aceitar um nível
baixo de risco para manter um nível de funcionamento, como por exemplo, ir ao
mercado, e outras atividades necessárias do dia-a-dia. Isto parece sugerir que o
tratamento com a TCC, além de ter reduzido os sintomas do TEPT, promoveram o
desenvolvimento da resiliência.
Neste aspecto, Nabuco, (2013), diz que a atitude mental frente às
adversidades é uma das primeiras lições para se construir resiliência, pois possibilita
uma atitude de responsabilidade e não uma posição de vítima, pelo que acontece a
nossa volta. Outra maneira de construir resiliência é desenvolver um projeto que dê
sentido a vida, essencial para suportar as adversidades e sobreviver a elas.
Nabuco, (2013), cita a experiência do psicólogo Viktor Frankl que foi
prisioneiro no campo de concentração nazista por ser judeu. Ali ele observou as
diversas reações das pessoas diante das atrocidades cometidas pelos nazistas.
Muitas das pessoas que não suportaram mais o sofrimento decidiram não viver
mais. Alguns pararam de se alimentar, outros se jogaram contra os soldados e seus
cães, além de outras maneiras. Aqueles que suportaram o sofrimento e
sobreviveram, foram os que desenvolveram um sentido de vida, como por exemplo,
32
por guardar comida ou conseguir medicação para outros prisioneiros necessitados.
Estas ações traziam, segundo Frankl, dignidade humana.
Frankl dizia que “O sucesso, como a felicidade, não pode ser perseguido; ele
deve acontecer, e só tem lugar como efeito colateral de uma dedicação pessoal a
uma causa maior”. Foi dito, que as pessoas que tem um projeto de vida ou uma
causa que dê sentido a sua existência, são mais resilientes às adversidades diárias.
Por fim, outra maneira de construir a resiliência, conforme citado por Nabuco,
(2013), é compreender nossos sentimentos, pois estes nos ajudam a buscar o que
nos faz bem e a evitar situações que nos faz mal. Parece ser válido construir e
avaliar a resiliência em pacientes com TEPT, principalmente em populações em que
os eventos traumáticos são mais comuns, diversos e constantes.
Foram observados nos estudos deste trabalho, que as técnicas mais
utilizadas foram a psicoeducação, reestruturação cognitiva e a exposição imaginária
e ao vivo. Segundo a literatura, a recuperação natural do trauma relaciona-se com a
correção dos elementos patológicos da estrutura do medo. Para que haja diminuição
da ansiedade é necessário que a estrutura do medo seja ativada pela introdução de
informações importantes e as novas informações devem ser incompatíveis com
elementos patológicos existentes, para que haja correção (RANGÉ et al., 2011, apud
FOA e KOZAK, 1986).
Neste sentido, as técnicas que a TCC utiliza para o tratamento do TEPT são:
a psicoeducação, que informa o paciente sobre o transtorno, sintomas e tratamento;
a reestruturação cognitiva, através da identificação de pensamentos automáticos e
crenças disfuncionais; técnicas de exposição imaginária e ao vivo, que visa ativar
por meio das lembranças e estímulos as memórias do trauma, para modificar
aspectos patológicos; manejo da ansiedade, através do relaxamento muscular
progressivo em que o paciente aprende a diferenciar entre tensão e relaxamento, e
a respiração controlada (diafragmática) que ajuda a restabelecer o equilíbrio
reduzindo os sintomas físicos da ansiedade, como por exemplo, tontura, boca seca,
taquicardia, sudorese, entre outros; psicoterapia, realizada por estudantes de
psicologia treinados e supervisionados com o objetivo de ajudar o paciente a praticar
o relaxamento, a respiração, a exposição imaginária e ao vivo; terapia de exposição
com realidade virtual (TERV), que contorna as dificuldades dos pacientes em
submeter-se a exposição imaginaria por evitar as lembranças do trauma. O número
de sessões deve ser flexibilizado de acordo com cada paciente, variando segundo
33
estudos, de nove a dezesseis sessões, com noventa minutos cada (RANGÉ et al.,
2011). Caballo et al., (2015) apresenta a terapia de processamento cognitivo (TCP)
para o tratamento do TEPT sessão a sessão nas páginas 183-200.
Foi observado ainda que, os estudos não apresentaram informações
essenciais por detalhar cada sessão do protocolo, sendo apenas citado, quem as
desenvolveu. Notou-se ainda, nestes estudos, a ausência da prevenção de recaída
e a observação da duração dos efeitos do tratamento em longo prazo.
34
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da terapia cognitivo-
comportamental para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. Foram
observados em todos os estudos, significativa melhora dos sintomas ou a remissão
do TEPT. Com base nestas pesquisas, podemos observar que a TCC mostrou-se
eficaz para o tratamento do TEPT.
Este trabalho é limitado, pois, não avaliaram todos os estudos realizados para
o tratamento do TEPT, principalmente os mais antigos. No entanto, são poucas as
pesquisas realizadas neste campo, principalmente levando em consideração a
variedade de eventos traumáticos vivenciados pela população em todo o mundo.
São necessários mais estudos que avaliem a TCC aplicada a pessoas que sofreram
os eventos traumáticos apresentados neste trabalho, bem como outros que ainda
não foram estudados, como por exemplo, alguns dos citados no DSM-V.
Cientificamente, a TCC é comprovadamente uma abordagem que apresenta
resultados de significativa melhora dos sintomas ou remissão de diversos
transtornos. Sendo assim, a realização de mais pesquisas e estudos pode aumentar
a sua prática e beneficiar inúmeras pessoas.
35
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37
ANEXOS
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Selma Cavalcante, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes
são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral
sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse pós-traumático”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e
coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade
Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e
criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, ____ de ______________ de _______.
_______________________
Selma Cavalcante