Curs 6 Mediastin
-
Upload
lia-curteanu -
Category
Documents
-
view
189 -
download
13
Transcript of Curs 6 Mediastin
Patologia chirurgicala a mediastinului
Curs nr 6
Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal
Posterior coloana vertebrala
Inferior : diafragmul
Superior: defileul cervico-
mediastinal (apertura toracica sup.)
Lateral cele doua pleure
mediastinale
Rapel anatomic Impartire variabila
Anatomisti ≠ chirurgi ≠ radiologi
3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)
3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)
Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri
anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.
Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de
origine si localizare
4
Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis Mediastin superior Mediastin inferior:
Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior
Mediastinul-vedere anterioara
6
Compartimentare mediastin
Mediastinul superior
Limite Superioara-planul aperturii toracice superioare Inferioara –plan oblic care trece prin unghiul
sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Anterioara-manubriul sternal Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor
Mediastinul superior-continut
Originile ms sternohioidieni si sternotiroidieni
Timus, portiunea sup a VCS Vene brahiocefalice, N. frenici Trunchiul brahiocefalic, artera
carotida comuna stg. Traheea, crosa aortei, crosa v.
azygos A. subclaviculara stg, n. vagi N. laringeu recurent stg, esofag Canalul toracic, partea superf.
a plexului cardiac
Mediastinul anterior-limite si continut-
CONTINUT
- 2/3 inf. - cardiopericardic 1/3 sup. (deasupra spatiului III
intercostal) Timusul sau vestigiile sale; Plan venos brahiocefalic (post.); Tesut conjunctiv si grasime; Citeva vase de singe; Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ; Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile
supraaortice (TABC, ACS,AscLdt); Nervii frenici si vagi; Tesut celulo-limfatic si ganglionar
LIMITE Anterior-corpul sternului Posterior-fata anterioara
a pericardului fibros Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Inferior-diafragmul
Continutul mediastinului anterior
Mediastinul mijlociu-limite
Anterior-plan tangent la fata ant. a pericardului fibros
Posterior-plan frontal ce trece prin baza inimii
Superior-plan oblic ce trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale ale
plamanilor
12
Continutul mediastinului mijlociu
Traheea si bronsiile principale Noduli limfatici Inima/pericard Aorta toracica Ductul toracic, venele azygos Vasele brahiocefalice Vena cava Arterele pulmonare principale Venele pulmonare
Mediastinul posterior-limite
Anterior-plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior-corpurile vertebrale T5-T12-L2
Superior-plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale
pulmonare
14
Continutul mediastinului posterior
sistem nervos autonom (nervi si ggl nervosi paravertebrali-lant simpatic toracic, nervi splahnici),
Nervii vagi Esofagul Aorta descendenta, Venele azygos, Ductul toracic, grasime, ggl limfatici
Sindrom mediastinal
Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata) caracterizat prin marirea Rx a mediastinului si/sau tulburari compresive sau invazive ale marilor cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.
Nu include bolile cordului
Sindrom mediastinal-etiologie
Tumori primitive, metastatice Adenopatii benigne, maligne Mediastinite acute, cronice Anevrisme aortice diverticuli esofagieni megaesofag Emfizem mediastinal
Manifestari clinice sdr mediastinal
Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca (t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.)
Simptomatologie de imprumut Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie
--compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere mari, vene, canal toracic, nervi
Manifestari clinice sdr mediastinal
Compresiunea traheei Dispnee Tiraj suprasternal, supraclavicular Cornaj Jena retrosternala
Compresiunea bronsiilor mari Stridor Presiune retrosternala, dispnee Tuse uscata, metalica / bitonala Raluri bronsice
Manifestari clinice sdr mediastinal
Compresiunea esofagului Disfagie intermitenta Odinofagie Regurgitari, varsaturi-tardiv
Compresiunea Ao si ramificatiilor Pulsatii suprasternale, supraclaviculare Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron hipoTA, Indice oscilometric scazut Suflu sistolic Ao / Pulmonar
Manifestari clinice sdr mediastinal
Compresiunea venei cave superioare Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis,
insomnie/somnolenta Cianoza fetei, membrelor superioare, edem “in
pelerina” Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie
colat superficiala Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen
superior
Manifestari clinice sdr mediastinal
Compresiunea venei cave inferioare Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui
Compresiunea canalului toracic Pleurezii cu revarsat chilos S.Ménétrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg,
abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme m.infer.
Manifestari clinice sdr mediastinal
Compresiuni nervoase Dureri toracice inconstante, variate
N recurent: disfonie, voce bitonala N frenic: pareza diafragmatica, sughit N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii
m.sup. Medulare: tumori prin gaurile de conjugare “in haltera”
Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic
Radioscopia si Rx-grafia- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura
Cu substanta de contrast- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia,
angiocardiografia
CT –de electie, analiza spatiala, extensia
- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculareRMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii
- examenul marilor vase fara contrast
Biopsii -din tumora, sub control CT
Toracotomie minima cu mediastinoscopie
Patologii infecţioase
Mediastinite acute Generate de bacterii/fungi Generează formarea de colecţii abcese (drenaj +++) Semne infecţioase patente Evoluţie foarte rapida
Mediastinite cronice fibrozante Tuberculoase fungi
Mediastinite acute
Spontane =Rare (infectii ORL/dentare) Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului
Cancere Corpi străini Investigaţii endoscopice (esofag + bronhii) Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)
Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++) Tablou mai “sters” decat cele ce rezulta in urma perforarii
esofagului
Radiologic
Lărgire mediastinala Aer la nivel mediastinal Drenaj in pleura cu empiem Diagnostic rapid esenţial Mortalitate ridicata (minim 20%) Tratament: DRENAJ foarte important +ATB
“viguroasa” probabilista + Reanimare “energica” esentiala
Mediastinitele cronice sclerozante
Evoluţie lenta cu scleroza progresiva a ţesutului mediastinal
Etiologie infecţioasa (cu punct de pornire in general un ggl mediastinal) Histoplasma capsulatum (majoritatea) Mycobacterium Tuberculosis Rareori alte etiologii
Unele cazuri sunt idiopatice Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-
peritoneal , retro-orbital
Pneumo-mediastinul
Prezenta de gaz in mediastin Cinci origini posibile
Plămânul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma toracice, ventilaţie artificiala, expir cu glota închisa
Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive) Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme Gat- traume, chirurgie, extracţii dentare !!! (rarisim) Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu
Clinica
Durere retrosternala Dispnee uneori foarte severa Emfizem subcutan cervical Semne de compresie cava daca aerul nu « scapă »
spre gat Radiologie: « uşoara »
Imagine clara car înconjoară opacitatea cardiaca si a butonului aortic
este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila
Pneumomediastin
Masele mediastinului antero-superior
Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale Cuprind:
Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic, timolipom)
Tumori germinale Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene) Limfoame Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
Pseudotumori leziuni vasculare - aorta trauma
Gusele intratoracice (mediastinale)
– Frecvent intilnite in practica clinica
– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau
posterior)
Guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior
20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior
– Rareori izolate de glanda tiroida
Gusele intratoracice (mediastinale)
– Majoritatea sunt guse multinodulare
– Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
– Clinic:
– Asimptomatice IN GENERAL,
– Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
– Predominenta feminina 3-4/1
– Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida
dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificări.
– Tratament: rezectie chirurgicala.
Mase situate in mediastinul anterior
Hiperplazii timice Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie) Hiperplazii adevărate (asociate cu miastenia gravis)
Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
– Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
– Clinica: –asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Timoame
– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10 cm, rareori calcificari
– Anatomie patologica: – neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)
– solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grasimea mediastinala, pleura, pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
– Tratament: – chirurgical,
– radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
– chimioterapic (timoame invazive)
– Comportament eterogen• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
• Uneori se comporta ca o tumora agresiva
• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul
Timoame
• Carcinoame timice• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in
timus• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid
pleural/pericardic
• Carcinoidul timic• Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari• Clinica:
• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid)
• Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de
hemoragie si necroza, uneori calcificari.• Tratament de electie – chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)
Alte tumori timice
Alte tumori timiceTimolipoame
•~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta
•Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari
•Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si tesut timic, excizia chirurgicala este curativa
Chisturile timice•Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
•Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
•Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni sau multiloculate
•Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
•Chirurgia = terapia de electie
Tumorile germinale mediastinale
– Caracteristici:– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau plasate » in mediastin in timpul embriogenezei
– Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
– Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora primitiva gonadica)
– Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna
Tumorile germinale mediastinale
• Teratoamele mediastinale• mature - apar frecvent la copii si adulti tineri• imature (tesut fetal) sunt rare • prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.• malign (teratocarcinom) – rare• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.• Seminomul mediastinal
sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie
10% din pacienti pot avea nivele crescute de HCG
Prognostic mai bun decât celelalte forme de tumori germinale maligne
Tumori germinale maligne nonseminomatoase
– Includ– carcinomul embrionar– tumorile sinusului endodermic– coriocarcinomul– tumorile germinale mixte
– Caracteristici:– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)– FP si HCG frecvent pozitivi– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
– Metastazeaza frecvent
– Tratament=Chimiotherapie ± Chirurgie
Alte tumori ale mediastinului anterior– Limfangiomul mediastinal
– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare – citiva cm)
– Este o tumora a copilului foarte tinar– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi
infiltrante.– Tratament chirurgical: dificil.
– Tumori ale paratiroidelor– Cel mai frecvent sunt adenoame– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)– Histologic, sunt identice cu cele cervicale– IRM – metoda fiabila de dg.
Mase situate in mediastinul mijlociu
– Marea lor majoritate sunt adenopatii Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii) Tumorile traheale Chisturile bronhogenice Hernii diafragmatice Paraganglioame aortopulmonare Derivate din sistemul nervos autonom
Mase situate in sinusul costofrenic anterior Grăsimea pleuro-pericardica Herniile prin gaura lui Morgagni Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Leziuni vasculare (false tumori) Anevrisme artera pulmonara Dilataţii ale venei azygos Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
Mase situate in mediastinul mijlociu
Tumori cu origine nervoasa Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen) Neurinoame (schwannoame) Neurinoame maligne (schwanoame maligne) Imposibil de diferenţiat radiologic Pot avea originea fie pe rădăcinile nervoase vertebrale sau
dintr-un nerv intratoracic (vagul) Marea lor majoritate sunt asimptomatici Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile
benigne
Mase situate in mediastinul posterior
Mase situate in mediastinul posterior
Leziuni mai rare: Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza Chisturi gastro-enterice Chisturi esofagiene Chisturi ale canalului toracic Tumori esofagiene Diverticuli esofagieni
Superiori (diverticulii Zenker) Mediani : prin tracţiune
Mega-esofag
Obtinerea diagnosticului histologic
Punctie cu ac fin (citologie si biopsie) Transbronsica Transtoracica Uneori transesofagiana Poate fi echo-ghidata
Mediastinoscopie Mediastinotomie anterioara Toracoscopie