Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
-
Upload
nicusor-tataru -
Category
Documents
-
view
297 -
download
0
Transcript of Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
1/55
Dr. Elena Alistar
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
2/55
Epidemiologia BPOCPrevalenta: 12.4 - 24 milioane in USAMorbiditate:
2004: 461.000 spitalizari (a 4-a cauza de deces) 1,5 milioane adresari la serviciul de urgenta
Mortalitate: 120.000 decese in 2001 (a 6-a cauza de deces -
a 3-a in 2020) 1 deces/4 min (14 in timpul acestei prelegeri)
Unic motiv de deces in top 10 careCost:
$6,5 miliarde
Source: NHLBI/NIH/DHHS
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
3/55
BPOC Definiie:
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)reunete un grup de afeciuni respiratorii cronicecaracterizate prin dispnee expiratorie.
Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting:
Bronita cronic obstructiv (BPOC tip B) Emfizemul pulmonar (BPOC tip A)
Forme clinice mixte
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
4/55
BPOC Bronita cronic
Definiie: Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic,
care determin alterarea structurilor muco-secretante, manifestat clinic prin tuse cu
expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3 luni/an,minim 2 ani consecutiv).
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
5/55
BPOC Continuum fiziopatologic i clinic
Bronit cronic BPOC Insuficien
ventilatorie
Hipertensiune arterial pulmonar
CPC
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
6/55
BPOC Bronita cronic simpl
Inflamaie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofiaglandelor mucoase, multiplicarea celulelormucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliardetermin bronhoree cronic i favorizeazsuprainfeciile.
Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
7/55
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
8/55
BPOC Context etiologic:
Fumatul Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi
anorganice
Factori imunologici: sdr. imunodeficien,
hipogammaglobulinemii; Factori genetici: deficit de 1-antitripsin
(mucoviscidoz)
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
9/55
BPOC Tablou clinic: Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n
cazul acutizrilor bronitice); Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing; expir
prelungit; tiraj; Cianoz cald a extremitilor (tip central); Hiperemia conjunctivelor; Hipocratism digital; Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A), cu
hipersonoritate la percuie; Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice (BPOC
tip B); diminuarea murmurului vezicular (BPOC tip A); Semenele CPC
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
10/55
Stadiul I:
Usor
VEMS/CVF
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
11/55
SPIROMETRY FOR HEALTH CARE PROVIDERS
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Spirometria este singura metoda care evidentiazaprezenta obstructiei cailor respiratorii;
-singura metoda care diferentiaza BPOC de astmbronsic;
-confirma FEV1/FVC
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
12/55
BPOCINVESTIGATII PARACLINICE:
Radiografie toracic
Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar; Sdr. de hiperinflaie alveolar (emfizem pulmonar). Diagnostic diferenial!
Sdr. biologic inflamator- prezent n acutizrile bronitice VSH., fibrinogen, 2-globuline, PCR
Leucocitoz, neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
13/55
Interstitiu pulmonar fibros difuzEmfizem pulmonarPahipleurita interlobul drept
RADIOGRAFIA TORACICA
Hiluri cu aspect fibro-vascularCord cu alura mitrala
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
14/55
BPOC Modificarea ECG(suprasolicitarea cordului drept): Suprasolicitare atrialdreapt(HAD); DeviaieaxialdreaptQRS;
Hipertrofie isuprasolicitare ventriculardreapt(HVD). Alterarea testelor funcionalerespiratorii Disfuncieventilatorie obstructiv: VEMS, Indice
Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacitiivitale =CUCV); timp suplimentar expir;
Disfuncieventilatorie restrictiv: CV; Disfuncieventilatorie mixt.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
15/55
BPOC
Semnele insuficienei respiratorii:
Poliglobulie (
Ht,
VSH) Alcaloz (RA)
Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hipercapnie
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
16/55
BPOC Complicaiile BPOC:
Infecioase (acutizri bronitice, pneumonii,bronhopneumonii);
Insuficien respiratorie acut/cronic;
Com hipercapnic;
CPC;
Pneumotorax; Cancer bronhopulmonar;
Ulcer gasto-duodenal.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
17/55
BPOC Diagnostic diferenial:
Astmul bronic;
Alveolitele alergice exogene;
Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic;
Astmul cardiac.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
18/55
BPOC Tratamentul BPOC Obiectivele terapiei:
Combaterea bronhospasmului idisfuncieiventilatoriiobstructive terapia bronhodilatatoare; Combaterea infecieiantibiotice; Combaterea edemului mucoasei ifacilitarea
expectoraieicorticoterapie, fluidifiante, mucolitice,
expectorante, hidratare corect, fizioterapie; Combaterea insuficieneirespiratorii
oxigenoterapie; Tratamentul complicaiilor(CPC decompensat).
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
19/55
BPOC
Tratamentul medicamentos bronhodilatator:
2-simpatomimetice MDI inhalator /i.v.; Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent/ micro-piv.
Anticolinergice: tiotropium 18 g (Spiriva)
Ex. BADSA: salbutamol 100 mcg/puf
Ex. BADLA: salmeterol, formoterol. Corticoterapie:
Efect antiinflamator -n cursul acutizrilor bronitice:administrare sistemica-HSHC i.v.
Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt 7-10 zile.
Terapie combinata:
budesonid-formoterol 160/4,5 mcg, 320/9 mcg.
Salmeterol-fluticazona 50/100, 50/250, 50/500 mcg.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
20/55
Tratamentul BPOC: Ghidul GOLD
Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune
este mai eficient si convenabil decat tratamentul cu bronhodilatatoare
cu actiune scurta
Corticosteroizii inhalatori
Tratamentul regulat cu CSI este recomandat pacientilor simptomatici cu
BPOC cu VEMS< 50% prezis (stadiile III si IV) si cu exacerbari repetate
(ex, 3/ultimii 3 ani) (Evidenta A).
Acest tratament a fost demonstrat ca reduce exacerbarile BPOC si astfelamelioreaza starea de sanatate (Evidenta A)
Intreruperea tratament cu CSI poate duce la exacerbarea BPOC la unii
pacienti.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Disponibil pe : http://www.goldcopd.org.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
21/55
BPOC Tratamentul antiinfecios: Claritromicina,Moxifloxacina, Cefalosporine - p.o / i.v.; Conform antibiogramei.
Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic: Mucolitice: N-acetil-cistein (ACC, Mucosolvin),
enzime proteolitice; Mucoreglatoare: carbocistein; Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu,
Acetat de amoniu; Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol); Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
22/55
BPOC Fiziokinetoterapie adjuvant: Ameliorarea ventilaiei; Facilitarea expectoraiei.
Tehnici: Respiraieprofundasistat; Respiraiediafragmatic; Tuse asistat; Drenaj postural; Tapotaj/ percuietoracic; Vibraietoracic.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
23/55
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
24/55
BPOC
Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii MDI(corticoterapie topic, anticolinergice, 2-simpatomimetice);
Pacientul execut un inspir forat urmat de Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei
doze terapeutice (prin apsare) la sfritul inspirului; Se continu inspirul maxim; Apnee de 10 sec;
Expir lent (cu buzele uguiate); Apnee de 3-5 sec; Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare
inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii.(Se consider c prima doz administrat ar deschide
calea respiratorie pentru ca particulele de moleculeactive s a un la nivelul bron iilor medii entru
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
25/55
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
26/55
Astmul bronsic (AB) Definiii: Astmul bronic= afeciunerespiratorie inflamatorie
cronic, caracterizatprin crize dedispnee
paroxisticexpiratorie, cu remisiunespontan/terapeutic, survenite pe un teren dehiperreactivitate bronic(nnscut/dobndit).
Starea de ruastmatic= crizseveriprelungitde astm bronic(dispnee paroxisticexpiratorie), cudurat> 24 ore, refractarla tratamentulbronhodilatatorobinuit,nsoitde insuficienrespiratorie acut, ameninndviaabolnavului.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
27/55
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians
and Nurses. Updated 2005. Publication No. 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005; Bjermer L Respir Med2001;95:703719.
Inflamaian astm
Astmul - boal inflamatorie cr. a ciloraeriene
Inflamaiadetermin:
bronhoconstricie
hiperreactivitate/rspuns
exagerat al cilor aeriene
rezult simptome
Tratamentul inflamaiei de prim
intenie n astmul persistent
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
28/55
AB I. Condiii patogenice:
1. Astm bronic atopic alergic extrinsec
Diatez atopic familial i personal: echivaleneastmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic,urticarie/dermatite atopice, angioedem, ocanafilactic, tulburri digestive); debut la vrsttnr, teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de
tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofiliesangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin prinalergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
29/55
AB 2. Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec
Absena diatezei atopice personale i familiale;hipersensibilizare bronic de tip tardiv la alergeni
respiratori (ocupaionali). 3. Astmul bronic intrinsec (infecios)
Debut la vrst adult, fr diatez atopic saureacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii
repetate favoriznd instalarea hiperreactivitiibronice nespecifice. Ameliorrile intercritice suntincomplete.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
30/55
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
31/55
AB Context clinic:
Anamnez: diatez atopic
factor declanator
tratament efectuat.
Examen fizic: Criza de astm bronic: Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing
Expir prelungit
Tiraj (intercostal, supra/subclavicular)
Raluri bronice (ronflante i sibilante), diseminate peambele arii pulmonare
Tahicardie, TA
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
32/55
Diagnosticul astmului
Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie toracica
Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de severitate; poateinregistra valori normale, daca astmul este controlat
Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei astmului
Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI
Di ti l f ti l l t l i
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
33/55
Volum
Normal
Pacient cu astm bronsic (Post-
Bronhodilatator)
Pacient cu astm bronsic (Pre-
Bronhodilatator)
VEMS
Permite vizualizarea gradului de obstructie si a reversibilitatii obstructiei
Reproductibila, accesibila
Diagnosticul functional al astmului:Spirometria
Adaptat dupa GINA 2010
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
34/55
MANAGEMENTUL ASTMULUI
Obiectiv principal: Controlul astmului
Definitie: evolutia astmului sub tratament
Exista diferente in evaluarea controlului, datorita
perceptiilor individuale ale medicilor/pacientilor.
Controlul astmului:
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
35/55
Reducerea impactului (TERMEN SCURT)Reducerea
simptomelor astmuluiutilizarii medicatiei de salvaredeteriorarii functiei pulmonare (masurabila prin spirometrie/peak flowmetrieimpactului asupra activitatii zilnice
Evaluarea riscului (TERMEN LUNG)
Reducerea riscului
exacerbarilorspitalizarii/vizitelor la camera de gardaadministrarii de corticosteroizi oral
declinului accelerat al functiei pulmonareefectelor adverse ale tratamentului
Controlul astmului:
domenii de evaluare
GINA Report 2011 (www.ginasthma.org)
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
36/55
AB Starea de rau astmatic
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
37/55
AB-Starea de rau astmatic
Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semnede gravitate:
Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradipnee
Aspect de torace blocat n expir Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmurului
vezicular Transpiraii profuze, reci
Semne clinice de insuficien respiratorie acut(hipoxemie hipercapnie): Cianoza cald a extremitilor i buzelor Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii
supraventriculare TA, urmat de TA
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
38/55
AB Explorri complementare n urgen:
Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficienrespiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie,acidoz):
PA O2< 50 mmHg
PA CO2
> 45 mm Hg
pH art < 7,3
EB < - 2 mEq/l
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
39/55
ABElectrocardiogram:
Microvoltaj absolut/relativ;
Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min,tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric,semne de suprasolicitare acut a cordului drept (HADnou aprut, deviaie axial dreapt a QRS, HVD tipbaraj nou instalat sau BRD nou aprut);
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
40/55
AB Radiografie toracicutil pentru diagnosticul
diferenial i identificarea unei cauze favorizante astrii de ru astmatic (infecii, pneumotorax);
Bilan biochimic i hematologic sumar: Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr
Uree, creatinin, RA, Na+, K+
Glicemie
Examen citologic i bacteriologic al sputei
Determinri funcionale respiratorii n urgen
Examen ORL
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
41/55
AB Diagnostic diferenial
Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridorlaringian)
BPOC, broniolite acute
Pneumotorax
Evaluarea/Monitorizarea
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
42/55
Evaluarea/Monitorizareacontrolului astmului
Evaluare la momentul initial al prezentarii (istoric, spirometrie,determinari non-invazive ale inflamatiei, temerile / asteptarile
pacientului)
Monitorizare (monitorizare PEF, chestionare de control alastmului, repetarea spirometriei, determinari non-invazive aleinflamatiei, monitorizarea calitatii vietii legata de sanatate,evaluarea gradului de satisfactie al pacientului, co-morbiditati)
Monitorizarea pe termen lung este esentiala
Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org)
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
43/55
Controlul clinic al astmului
Fr(sau minime)* simptome diurne
Fr limitri ale activitii
Fr simptome nocturne
Fr(sau minim) * necesar de medicaie de
salvare
Funcie pulmonar normal
Fr exacerbri
_________
* Minim = de dou ori sau mai puin pe sptmn
Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org)
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
44/55
Evaluarea controlului in practica medicala
GINA1:
utilizarea BADSA 2 inhalatii/saptamana2 (=2inhalatoare /an) este o dovada a lipsei de control
1 Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org);2 - Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:5965
Necesarul de medicatie de salvare:
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
45/55
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
46/55
Motive pentru controlul redus
1. Diagnostic eronat sau afectiuni asthma-mimics
2. Asocierea fumatului
3. Asocierea rinitei
4. Sub-tratare5. Non-aderenta la terapie
Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:168193.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
47/55
2 terapii administrate concomitent,
in acelasi inhalator
:Noua strategie terapeutica
Symbicort
de control
Symbicort
la nevoie+
Budesonid: Formoterol:
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
48/55
Budesonid:
terapie anti-inflamatoare cu
debut rapid i durata lunga de
actiune
Formoterol:
bronhodilatatie cu
debut rapid i durata lunga de
actiune
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
49/55
AB Conduita terapeutica Criza uoar/moderat de astm bronic(fr insuficien
respiratorie acut):
Bronhodilatatoare2-simpatomimetice cu durata scurta
de actiune: Aerosoli BADSA(Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2
pufuri sauTerbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8 ore,
pn la dispariia crizei
Adrenalin 1%0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pnla dispariia crizei Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:Teofilin/aminofilina5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20
min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea corecta -simpatomimeticului.
Montelukast in astm alergic si rinita sezoniera
AB
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
50/55
AB
Criza sever de astm bronic(cu insuficienrespiratorie acut);Internare obligatorie
Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigenumidifiat, 5-6 l/min
Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic= 2,5 l/24 ore)
Bronhodilatatoare inhalator si parenteral: Salbutamol1 mg/h, piv continu sau
Terbutalin/Adrenalininj. Perfuzie continu cu Aminofilina(1 mg/kg/h) Corticoterapie parenteral: Metilprednisolon1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat de hidrocortizon4 mg/kg i.v. la 2-4 ore Antibioterapie parenteral
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
51/55
AB Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic:
Parametri clinici: la interval de 15 min
Frecvena respiratorie
TA, puls
Diurez
Parametri de laborator:
ASTRUP la interval de o or Electrolii plasmatici (Na, K) la 8 oreinterval
B
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
52/55
AB
Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic:
1. Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii: remisiune incomplet a crizei; lipsa coreciei parametrilor ASTRUP; imposibilitatea efecturii unui tratament corect la
domiciliu;2. Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere
(supradozajul poate mima semne de gravitate!);3. Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapieinainte de 4h de la administrarea parenteral;
4. Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n crizainstalat de astm bronic;
5. Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei,antibiotera iei i hidratrii cores unztoare.
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
53/55
AB
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
54/55
AB
Educaia medical a pacientului cu astm bronic Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la
descendeni (pentru formele atopice alergice);
Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor dedispnee paroxistic expiratorie; Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i
alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopiccunoscut/bnuit;
Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu
ameliorri complete/incomplete intercritice); Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui
adresat crizei de astm bronic declanate (terapia de salvare); Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei -simpatomimetice
sub form de aerosoli; Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii
medicaiei -simpatomimetice i a metilxantinelor; Im ortan a dis ensarizrii a controalelor eriodice
-
8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic
55/55
Diagnostice de nursing in AB1) Ventilaie ineficient cauzat de obstructia bronsicmanifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal,supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial
2) Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului
ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreiebronic3) Respiraie ineficient cauzat de obstructia bronsic
manifestat prin semnele hipoxiei cronice (listai semneleprezente!)
4) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxiemanifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice(listai semnele prezente!)