Curs 2012 MG Epilepsia
Transcript of Curs 2012 MG Epilepsia
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
1/36
Capitolul 2 EPILEPSIA
Definiie Clasificarea crizelor epileptice i descrierea lor
Starea de ru epileptic
Factorii favorizani ai crizelor epileptice
Etiopatogenia crizelor epileptice
Fiziopatologia crizelor epileptice
Diagnosticul clinic
Investigaii
Diagnosticul diferenial
Tratamentul
Medicamente antiepileptice
Tratamentul statusului epileptic
Femeia gravid i epilepsia
DEFINIIE
Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie
variat care se caracterizeaz prin repetarea crizelor
epileptice! Criza epileptic este o manifestare acut care
rezult dintr"o descrcare e#cesiv a unei populaii de neuroni
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
2/36
cerebrali care implic o depolarizare $aotic a acestora i
propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin
e#tinse din creier determin%nd modificri motorii senzitivo"senzoriale comportamentale emoionale i&sau modificarea
strii de contien i modificri EE'!
Trebuie fcut diferena (ntre termenul de criz epileptic
i cel de epilepsie) criza epileptic este un sindrom epilepsia
este o boal!*entru confirmarea diagnosticului de epilepsie trebuie s
e#iste minim + crize epileptice neprovocate separate de un
interval de minim + sptm%ni ,(n afara unei afeciuni acute-
confirmare care se face de medicul neurolog ,'$id +./.-!
0tinge .1"+2 din populaie i poate apare la orice
v%rst! 0lturi de formele secundare determinate de leziuni
cerebrale sau de numeroase afeciuni sistemice e#ist forme
idiopatice (n care nu se evideniaz cu posibilitile actuale de
diagnostic leziuni neurologice!
Sindromul epileptic este o manifestare epileptic definit
de elemente clinice ,tipul semiologic de criz epileptic-
electroencefalografice ,EE'- status neurologic etiologie
prognostic i uneori rspuns terapeutic!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
3/36
CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE
I- Crize pariale sau focale)a- Crize pariale sau focale simple) motorii
somatosenzitive senzoriale fonatorii afazice vegetative
b- Crize pariale sau focale comple#e) absen temporal
crize psi$omotorii crize psi$osenzoriale crize cu manifestri
intelectuale crize cu manifestri afective!II- Crize generalizate)
a- Crize generalizate convulsive) tonico"clonice tonice
clonice mioclonice atone
b- Crize generalizate tip absen) absene tipice absene
atipice!
III- Crize neclasificabile!
DESCRIEREA CRIZELOR EPILEPTICE
I) Crizele pariale sau foale rezult dintr"o
descrcare localizat a neuronilor corticali i adesea au ca
punct de plecare o leziune! Ele sunt de dou tipuri) simple i
complexe! 3n timpul crizelor focale simple starea de contien
nu este pierdut! 3n timpul crizelor focale comple#e starea de
contien este modificat (n sensul c pacientul pare confuz
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
4/36
neatent sau obnubilat nu rspunde sau rspunde greit la
(ntrebri! Crizele pariale se pot generaliza secundar!
Ia) Crizele pariale !foale) si"plepot fi)" motorii ,epilepsia de lob frontal-
" somato"senzitive ,epilepsia de lob parietal-
" senzoriale ,vizuale"epilepsia de lob occipital4
gustative"epilepsia opercular4 auditive
olfactive vertiginoase-" fonatorii
" afazice
" vegetative
Crizele motorii pot fi somato"motorii 5ac6soniene
adversive de arie motorie suplimentar etc!
Crizele somato-motorii jacksoniene se caracterizeaz
prin manifestri tonico clonice care intereseaz iniial un
segment) faa sau un membru bra$ial sau crural i se e#tind
progresiv pe tot $emicorpul! 3n acest caz dac criza debuteaz
la nivelul e#tremitii distale a membrului superior are un
mers ascendent spre rdcina sa cuprinde apoi $emifaa i
apoi membrul inferior! Sediul descrcrii epileptice este la
nivelul frontalei ascendente controlaterale! EE' evideniaz
un focar iritativ la acest nivel!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
5/36
Crizele adversivese manifest printr"o rotaie lateral a
capului i oc$ilor de partea opus leziunii corticale! *ot fi
(nsoite i de rotaia corpului cu cdere ,crize giratorii-! EE'evideniaz un focar iritativ frontal!
Crizele de arie motorie suplimentarse manifest printr"
o vocalizare prin $ipertonia unui membru superior care se
(ndeprteaz de corp i se ridic (n timp ce capul i oc$ii se
roteaz spre acest membru iar membrele inferioare prezint odescrcare tonic! EE' evideniaz un focar iritativ central
,arie motorie suplimentar-!
Crizele somato-senzitive jacksoniene au aceleai
localizri topografice ,la nivelul segmentelor corporale ale
pacientului- ca i crizele motorii 5ac6soniene i se manifest
prin parestezii localizate cu mers ascendent de la e#tremitatea
distal a membrului spre rdcina sa ,mers 5ac6sonian-! EE'
evideniaz un focar iritativ centro"parietal!
Crizele vizuale se manifest sub form de $alucinaii
vizuale simple ,fosfene pete stelue- interes%nd un
$emic%mp vizual sau sub form de deficit vizual acut i
regresiv sau sub form de scotom sau $emianopsie! EE'
evideniaz un focar iritativ occipital!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
6/36
Crizele operculare se manifest cu $ipersalivaie i
masticaie! EE' evideniaz un focar iritativ la nivelul
operculului rolandic deci fronto"temporal!Crizele gustative se caracterizeaz prin perceperea
eronat a anumitor gusturi!
Crizele auditive se caracterizeaz prin $alucinaii
elementare ,acufene v%5ituri pocnituri etc!- i mai rar
prin impresia de $ipoacuzie!Crizele olfactive se caracterizeaz prin $alucinaii
elementare nedefinite dar adesea dezagreabile!
Crizele vertiginoase realizeaz un verti5 rotator care
poate fi o descrcare parietal sau temporal!
Crizele fonatoriise manifest prin oprirea vorbirii ,bara5
verbal- vocalizare ,rostirea unor vocale sau silabe- sau
palilalie ,repetarea unuia sau mai multor cuvinte-! 7eziunea se
afl (n regiunea rolandic! EE' evideniaz un focar epileptic
frontal inferior sau temporal sau central ,arie motorie
suplimentar-!
Crizele afazicese manifest sub form de afazie acut
motorie ,leziunea este la nivelul circumvoluiei a treia frontale
a emisferului dominant- sau de afazie acut senzorial
,leziunea temporal posterioar a emisferului dominant-!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
7/36
Crizele afazice se manifest ca o afazie tranzitorie de tip
e#presiv sau receptiv! EE' evideniaz un focar iritativ frontal
sau temporal!Crizele vegetative se manifest sub form de
$ipersalivaie dureri abdominale sau precordiale palpitaii
$ipertermie crize respiratorii " $iperpnee paro#istic de /"+
minute urmate de apnee crize de $ipertensiune arterial cu
durata de /."+. minute bufeuri vasomotorii cu paloareroea $ipersudoraie enurezis!
I#) Crizele pariale !foale) o"ple$epot fi sub form
de)
" absen temporal
" crize psi$omotorii
" crize psi$osenzoriale
" crize cu manifestri intelectuale
" crize cu manifestri afective!
3n timpul crizelor pariale ,focale- comple#e descrcrile
neuronale intereseaz ariile cerebrale asociative!
Absena temporalsau pseudoabsena se caracterizeaz
prin alterarea contienei bolnavul (ntrerup%nd orice activitate
i orice legtur cu mediul (ncon5urtor! Dureaz sub 8. de
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
8/36
secunde! Se poate (nsoi de micri stereotipe automate ale
buzelor ale limbii sau micri de deglutiie!
Automatismele psihomotorii pot fi oro"alimentare,micri de masticaie lingere sugere sau plescitul buzelor-
gesturi automate simple ,frecarea m%inilor- sau gesturi
automate comple#e ,deplasarea unei mobile cutatul (ntr"un
portofel desc$eiatul nasturilor- automatisme ambulatorii
,deplasarea pe distane mari (n cursul creia activitatea pare afi mai mult sau mai puin adaptat scopului- automatisme ale
mimicii ,e#terioriz%nd starea afectiv a subiectului ) nelinite
fric bucurie- i automatisme verbale ,recitri murmure
c%ntat fraze stereotipe-!
Crizele psihosenzorialese manifest prin iluzii ,percepii
alterate- i $alucinaii ,percepii fr obiect-! Iluziile pot fi
vizuale auditive sau gustative! 9alucinaiile pot fi
somatognozice ,senzaii deformante ale diverselor segmente
corporale sau absena lor- vizuale comple#e ,scene
cinematografice diverse persona5e- auditive comple#e
,dialoguri c%ntece- gustative sau olfactive comple#e!
Crizele cu manifestri intelectuale se manifest sub
form de stare de vis care poate fi o senzaie de (nstrinare
,5amais vu 5amais entendu 5amais vecu- sau o senzaie de
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
9/36
familiar , de5a vzut de5a auzit de5a trit- fenomene de
g%ndire forat percepute ca pe nite ordine de e#ecuie sau
g%nduri impuse care paraziteaz starea de contien!Crizele afectivei emoionale se manifest sub form de
fric teroare tristee bucurie e#taz sau foame!
EE' arat v%rfuri unilaterale sau bilaterale sau descrcri
de unde lente (n regiunile temporale sau fronto"temporale (n
timpul crizei sau (ntre crize!
II)Crizele %e&eralizate se caracterizeaz prin pierderea
contienei cu sau fr manifestri motorii bilaterale anomalii
EE' generalizate i amnezia crizei! Ele pot fi convulsive i
non convulsive!
IIa) Crizele %e&eralizate o&'ulsi'esunt)
Criza generalizat primar tonico-clonic sau criza
grand mal! Criza apare brusc cu pierderea cunotinei cu
cdere i risc de vtmare pstr%nd uneori cicatrice
revelatoare! Evolueaz (n trei faze)
" faza tonic cu durata de /."+. secunde este imediat i
se traduce printr"o contractur a (ntregii musculaturi cu
membrele superioare (n semifle#ie membrele inferioare (n
e#tensie capul (n e#tensie dorsal globii oculari lateral i (n
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
10/36
sus pleoapele contractate pupilele midriatice cu refle#ul
fotomotor abolit refle# cornean abolit ma#ilarele str%nse
,limb mucat- i contracia musculaturii toracice ,caree#plic emisia unui strigt puternic-! Contractura musculaturii
abdominale produce uneori evacuare brusc de urin i
materii fecale! 0ceast faz se (nsoete de apnee i cianoz!
" faza clonic este imediat urmtoarea i implic
contracii musculare generalizate brute violente cu o nouposibilitate de mucare a limbii i emisie de saliv
sang$inolent! Durata total a fazelor tonice i clonice este de
8. secunde p%n la + minute! 7a sf%ritul fazei bolnavul
prezint gesturi incoerente i incontiente de automatism)
mestec roteaz oc$ii lovete din m%ini sau din picioare
geme! :efle#ele pupilare reapar e#ist frecvent semnul
;abins6i bolnavul (i recapt culoarea normal a pielii!
" faza stertoroas cu respiraii ample i zgomotoase
,stertor < sforit- bolnavul trece (ntr"un somn profund cu
$ipotonie generalizat4 treptat trece (ntr"un somn linitit cu
durat de c%teva minute sau mai mult! Se trezete obosit cu
cefalee i curbatur! =neori persist semne focale de deficit
,$emiparez sau afazie- care dispar (n c%teva ore sau c$iar
zile!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
11/36
Subiectul pstreaz amnezia complet a crizei!
Creterea creatin6inazei descrierea crizei de ctre
antura5 muctura limbii i pierderea urinei constituieargumente asupra diagnosticului retrospectiv al unei crize
epileptice!
Criza epileptic tonico"clonic poate (ncepe cu o faz
prodromal cu manifestri constante la fiecare bolnav
,mioclonii parestezii fosfene cefalee ameeli an#ietategrea poliurie etc- i apare (naintea crizei cu ore sau zile!
0ura este e#presia clinic a primelor descrcri
neuronale anormale precede cu secunde sau minute criza
generalizat i const (n fenomene motorii senzitive
senzoriale vegetative sau psi$ice! 7ocalizeaz focarul
epileptic aura poate fi privit ca o criz parial simpl
pacienii cu aur au epilepsie parial cu generalizare
secundar i nu epilepsie primar generalizat!
Electroencefalograma (n criza grand mal se traduce prin
ritm recrutant (n faza tonic ,frecvente v%rfuri rapide- v%rf"
und i poliv%rfuri" unde (n faza clonic i unde lente (n faza
stertoroas postcritic!
0lturi de crizele generalizate tonico"clonice mai pot fi
observate)
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
12/36
" crize generalizate tonicepure sau clonicepure!
" crize mioclonice masive bilaterale a cror e#presie
clinic se rezum la o descrcare brusc i scurt de secusemusculare bilaterale i simetrice interes%nd musculatura
a#ial e#tremitatea cefalic ,fle#ia capului- membrele
superioare i membrele inferioare cu cdere! 0ceste crize
apar (n momentul trezirii i se traduc electric printr"un bufeu
difuz de poliv%rfuri"unde bilaterale i simetrice declanate destimularea luminoas intermitent! EE' evideniaz
descrcri de poliv%rfuri" unde sau unde ascuite sau lente (n
timpul crizelor sau (ntre crize!
" crize atonecare se manifest printr"o pierdere brusc a
tonusului muscular cu fle#ia capului i derobarea membrelor
inferioare cu cdere! EE' arat poliv%rfuri i unde lente!
II#) Crizele %e&eralizate tip a#se&(pot fi)
- absenele tipice petit mal" au durata de /"/. secunde
bolnavul (i (ntrerupe brusc activitatea pe care o desfura
rm%ne imobilizat (ntr"o pozitie fi# ca o statuie faciesul
devine fi5at cu o privire fi# ine#presiv! Criza se termin
brusc bolnavul (i reia activitatea de unde a (ntrerupt"o! C%nd
absena este foarte scurt tulburarea fugitiv a strii de
contien este greu de difereniat de o tulburare de atenie!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
13/36
0pare de regul la copii cu v%rste cuprinse (ntre > i /+ ani i
sunt c%teva zeci de crize pe zi! EE' este tipic
,patognomonic-) descrcri bilaterale bruste simetrice isincrone de v%rf"und cu o frecven de 8 cicli&secund!
0pariia absenelor este favorizat de $iperpnee!
- absenele atipice sunt absenele (nsoite de alte
fenomene)
"absene cu fenomene mioclonice ,cu miocloniiritmice de 8 cicli&secund limitate la nivelul
pleoapelor sau brbiei i buzelor-
"absene cu fenomene tonice retropulsive ,cu
tendin la cdere spre spate sau retrofle#ia
capului cu ascensiunea globilor oculari-
"absene atone ,cu diminuarea sau abolirea
tonusului postural-
"absene cu automatisme gestuale
"absene cu fenomene vegetative ,absene
enuretice" cu pierderea urinei-!
III)Crizele &elasifia#ile(n care sunt grupate spasmele
infantile ,sindromul ?est- sindromul 7enno#"'astaut
epilepsia refle# epilepsia parial continu etc!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
14/36
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
15/36
specifice sunete specifice- epilepsiile legate de lectur
calcul rezolvarea unor probleme de a$ sau matematic 5ocul
de cri etc!'pilepsia parial continu Bo5eni6o constituie un
status epileptic somato"motor caracterizat prin durata i
localizarea secuselor musculare (ntr"un teritoriu foarte
restr%ns!
STAREA DE R* EPILEPTIC
Starea de ru epileptic ,status epileptic- creeaz o
condiie epileptic fi# i durabil adic crize repetate la
intervale scurte ,crize subintrante-! *acientul nu"i revine (ntre
crize! E#ist at%tea varieti de status epileptic c%te varieti de
crize epileptice sunt!
Statusul epileptic tonico"clonic generalizat se
caracterizeaz printr"o succesiune de crize grand mal (nsoite
rapid de com profund cu tulburri neurovegetative
,tulburri respiratorii accelerarea pulsului fluctuaii
tensionale $ipertermie-! :eprezint o urgen terapeutic!
Starea de ru mioclonic se caracterizeaz prin
succesiunea salvelor mioclonice fr alterarea notabil a strii
de contien!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
16/36
Statusul petit mal este un termen ambiguu care
desemneaz o lentoare (n ideaie o obnubilare o confuzie
mintal sau o letargie (nsoite de modificri paro#isticegeneralizate pe EE' cu v%rfuri unde difuze de 8 cicli&secund
,uneori mai lente alteori mai rapide- i put%nd alterna cu
poliv%rfuri"unde! Statusul petit mal apare la subieci cu
antecedente de absene epileptice dar i la subieci fr
antecedente epileptice! EE' le deosebete de crizele parialecomple#e epileptice i de episoadele psi$otice!
Starea de ru $emicorporal este cel mai frecvent stare
de ru $emiclonic apr%nd mai des la copii uneori (nsoit de
tulburri de contien i put%nd fi urmat de $emiplegie
,sindromul $emiconvulsie"$emiplegie-!
Starea de ru epileptic parial apare la toate crizele
epileptice pariale descrise anterior!
FACTORII FA+ORIZANI AI APARIIEI CRIZELOR
EPILEPTICE
Crizele epileptice care apar ciclic pot fi legate de factori
endocrini ,epilepsia catamenial care este str%ns legat de
ciclul menstrual- i de ritmul nictemeral ,epilepsia morfeic
care apare (n timpul somnului-!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
17/36
9ipoglicemia $ipocalcemia consumul de alcool la
copilul mic" $ipertermia i (ntreruperea brusc a tratamentului
antiepileptic pot favoriza apariia crizelor!0numite medicamente sunt epileptogene) piperazina
teofilina isoniazida etc!
Stimularea luminoas intermitent "S7I" i $iperpneea
sunt folosite (n electroencefalografie ca mi5loace de activare
pentru evidenierea fenomenelor paro#istice! S7I poate inducemiocloniile masive bilaterale iar $iperpneea poate induce (n
particular absena petit mal!
ETIOPATO,ENIA
Etiopatogeniacuprinde studiul factorilor prenatali natali
i postnatali capabili s induc leziuni epileptogene! 0cetia
sunt prezentai mai 5os!
(actorii prenatalipot fi)
"malformaii craniene) microcefalie craniostenoze
platibazie impresiune bazilar4
"malformaii cerebrale) microgirie porencefalie
malformaie 0rnold C$iari4
"anomalii occipito"cervicale
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
18/36
"malformaii vasculare) angiomatoza cerebro"
trigeminal4
"afeciuni dismetabolice fetale si tezaurismoze)degenerescena $epatolenticular leucodistrofiile
" infectii materne) luesul bolile eruptive etc
" afeciuni parazitare ale mamei) to#oplasmoza
" unii agenti fizici) traumatismele abdominale ale
mamei gestante iradierile cu radiatii :oentgen " into#icatii materne) C etilism cronic
" tulburari metabolice ale mamei care pot produce
encefalopatii infantile) diabetul tireoto#icoza
" encefalopatii prin afeciuni embrionare i fetale prin
incompatibilitate de factor :$ cu icter nuclear sau alte
incompatibiliti
" prematuritate
" ali factori antenatali) infeciile drogurile variate
ano#ia!
(actorii natali "perinatali) sunt traumatisme cranio"
cerebrale datorate unor anomalii de bazin aplicatiilor de
forceps sau unor ano#ii fetale ,travaliu prelungit strangulare
fetala prin cordon ombilical nasteri vicioase-!
(actorii postnatalisunt)
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
19/36
"boli infectioase) encefalite meningite
meningoencefalite ,bacteriene virotice ric6ettsiene luetice-
"traumatisme cerebrale severe) contuzia cerebral$ematomul subdural etc
"afeciuni vasculare cerebrale ,ateroscleroza cerebral
encefalopatia $ipertensiv anevrismele i angioamele
cerebrale tromboflebitele cerebrale $emoragiile
cerebrale i subara$noidiene-" procese e#pansive intracraniene) tumori abcese
parazitoze gome sifilitice
" factori to#ici) C plumb arsen mercur fosfor CS
alcool droguri
" into#icatii endogene) uremie insuficien $epatic etc
" factori alergici) encefalite alergice encefalite
postvaccinale encefalite postseroterapice
" sclerozele cerebrale ) boala *ic6 0lz$eimer
" boli eredofamiliale degenerative i prin virusuri lente)
scleroza tuberoas boala lui :ec6ling$ausen
degenerescene spino"cerebeloase degenerescena
$epato"lenticular boala acob"Breutzfeld disinergia
cerebeloas mioclonic
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
20/36
"tulburri metabolice i nutriionale dereglri $idro"
electrolitice $ipoglicemie diabet dislipidemii tulburri
ale metabolismului proteic ,fenilcetonuria porfiria-deficiene pirido#inice dereglri endocrine
" colagenoze leuconevra#ite
" unele parazitoze intestinale!
Etiologia epilepsiei este de regul multifactorial factorii
genetici intric%ndu"se cu cei dob%ndii! Etiologia epilepsieieste str%ns legat de v%rst! rice leziune cerebral
traumatic vascular tumoral degenerativ este capabil s
induc crize epileptice! rice tulburare metabolic sau
molecular ,respectiv a canalelor ionice sau a
neurotransmitorilor- poate induce crize epileptice4 la fel
orice malformaie de dezvoltare cortical! 7a mai mult de
+.2 dintre epilepticii recent diagnosticai alcoolul este un
factor de risc i poate fi de asemenea un factor declanator al
crizelor! Scleroza temporal mezial a fost gasit la >.2
dintre epilepsiile rezistente la tratamentul medicamentos!
umeroase droguri pot induce crize fie la ingestie fie la
(ntreruperea administrrii lor! 0genii terapeutici care
provoaca des crize sunt) anti$istaminicele teofilina insulina
antidepresivele penicilina aminofilina izoniazida! 0buzul de
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
21/36
droguri) acidul lisergic amfetamina cocaina canabisul
provoac des crize! Intreruperea urmatoarelor medicamente)
barbituricele amfetaminele opiaceele benzodiazepinelecarbamazepina acidul valproic clonazepamul i altele
provoac des crize!
FIZIOPATOLO,IA CRIZELOR EPILEPTICE
Criza epileptic necesit trei condiii pentru a se produce)"o populaie de neuroni patologici e#citabili4
"un e#ces de neurotransmitori e#citatori) glutamat
i aspartat4
"o scdere (n activitatea proieciilor normale
in$ibitorii '0;0 ergice4
"o dezvoltare de neurocircuite aberante!
Membrana citoplasmatic a neuronilor $ipere#citabili are
o permeabilitate ionic crescut care este sensibil la activarea
prin $ipertermie $ipo#ie $ipoglicemie $ipocalcemie i
$iponatremie ca i prin stimulare luminoas intermitent i (n
timpul anumitor faze ale somnului ,c%nd este cunoscut
apariia $ipersincronizrii neuronilor-!
*ierderea memoriei (n timpul crizei poate fi dat de
efectul paralitic al descrcrii neuronilor $ipocampului!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
22/36
Din punct de vedere structural dou zone ale creierului
sunt capabile s dezvolte proprieti epileptogenice)
$ipocampul i neocorte#ul!
DIA,NOSTIC*L CLINIC
Se bazeaz pe)
" antecedentele personale ale bolnavului relatate de
pacient i de familia sa4 "relatrile cel putin ale unui martor ocular al crizei4
"aspectul i desfurarea crizei evenimentele care o
preced ,aure- o (nsoesc ,lateralizri $alucinaii- o
urmeaz ,stri postcritice- i factorii care o precipit4
"antecedentele familiale ale bolnavului care permit
identificarea factorilor etiologici legai de evenimentele
perinatale4
"e#amenul clinic) general neurologic i la nevoie
psi$iatric!
Este mai pagubitor un diagnostic fals pozitiv de epilepsie
dec%t (nt%rzierea (n diagnosticarea unei epilepsii autentice!
Clinicianul trebuie sa rspund la trei (ntrebari
fundamentale)
este epilepsieG
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
23/36
ce fel de epilepsie esteG
care este etiologia epilepsieiG
IN+ESTI,ATIILE PARACLINICE
''&-electroencefalografiaa5ut la clasificarea crizelor)
comple#ul v%rf"und generalizat (n absene v%rf"und focal (n
epilepsiile legate de o localizare! EE' susine decizia de
suprimare a tratamentului prin ameliorarea traseelor!
)magistica *n epilepsie
CT ,tomografia computerizat- poate evidenia) tumorile
cerebrale malformaiile arterio"venoase malformaiile
cerebrale ma5ore $emoragiile i calcificrile cerebrale! u
este eficient (n leziunile de baz de craniu din regiunea
orbito"frontala i temporo"mezial!
I:M ,imaginea prin rezonanta magnetic- este de
preferat deoarece evideniaz leziunile discrete de la baza
craniului sclerozele $ipocampice defectele de dezvoltarecortical i leziunile isc$emice mici!
S:M ,spectroscopia cu rezonan magnetic- ofer date
funcionale i bioc$imice care pot fi corelate cu modificrile
de structura! Evideniaz scderea "acetilaspartatului i
creterea creatinei i colinei (n focarul epileptogen!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
24/36
I:M funcional analizeaz flu#ul sanguin o#igenarea i
flu#ul venos (n arii cu activitate neuronal crescut!
*ET ,tomografia cu emisie de pozitroni- d informaiicantitative preoperatorii asupra flu#ului sanguin i
metabolismului regional! E#ist un $ipometabolism interictal
(n aria focarului epileptogen!
S*ECT ,tomografia computerizat cu emisie de foton
unic- permite analiza preoperatorie a flu#ului sanguin cerebralat%t critic c%t i postcritic! Flu#ul crete (n criz!
Analize i teste de laborator) $ematologice bioc$imice
sanguine i urinare!
Se folosesc i teste diagnostice ca Doppler carotidian i
bazilar monitorizarea EB' analiza 7C: biopsia de piele
muc$i i creier i investigaii genetice!
DIA,NOSTIC*L DIFERENIAL
!incopaeste opierdere scurt a strii de contien i a
tonusului postural de natur neepileptic ca rezultat al
perfuziei cerebrale insuficiente!
Clasificarea este urmtoarea)
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
25/36
"sincopele ortostatice apar la trecerea rapid (n
ortostatism la mersul nocturn la toaleta (n neuropatia
vegetativ4 apar prin reglarea deficitara a T0 ortostatice4 "sincopele cardiace sunt determinate de insuficiena
cardiac tulburri paro#istice de ritm stenoz aortic sau
mitral embolie pulmonar4
"sincopele vaso"vagale apar la prelevarea de s%nge
in5ecii durere team4 "sincopa refle# este un sindrom al glomusului
carotidian reprezentat de bradicardie sau asistolie i apare
prin compresiuni locale) r%s laterofle#ie guler str%mt4
"sincopa la miciune apare prin scderea tonusului
simpatic la miciune cu precdere (n ortostatism!
EE' permite e#cluderea modificrilor epileptice!
E#plorarea cardiac reprezentat (n principal de EB' i
ecocardiografie a5ut la diagnosticarea sincopelor!
Ecografia"Doppler evideniaz stenozele din sistemul
carotidian i vertebro"bazilar!
7ipotimia este o form minor de sincop caracterizat
printr"o simpl obnubilare a contienei i uoar rela#are a
tonusului muscular!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
26/36
Criza drop attack este o cdere fr avertizare fr
pierdere de contien eventual declanat de (ntoarcerea sau
aplecarea capului! 0pare (n cadrul insuficienei circulatoriivertebro"bazilare!
+etanianormocalcemic apare (n alcaloza metabolic sau
respiratorie ,$iperventilatie- iar cea $ipocalcemic apare (n
$ipoparatiroidism!
Debutul se face cu parestezii periorale i alee#tremitilor ulterior spasme carpopedale senzaie de lips
de aer i an#ietate! Clinic prezint semnul C$oste6!!
Tratamentul (n criz se face prin respiraie (n pung de
plastic sedative an#iolitice!
*rofilactic se recomand psi$oterapie i te$nici de
rela#are!
3n vertijul paroxistic benignbolnavul are ameeal ,Htotul
se (nv%rtete- an#ietate paloare transpiraii grea
vrsturi mersul este dezec$ilibrat i deviat (n acelai sens
fiind o ata#ie labirintic! E#amenul clininic general e#amenul
neurologic i e#amenul paraclinic sunt normale cu e#cepia
testelor calorice vestibulare care arat tulburri unilaterale sau
bilaterale ale funciei vestibulare!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
27/36
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
28/36
Tratamentul etiologic medicamentos combate tulburrile
metabolice infeciile etc! Cel etiologic c$irurgical vizeaz
e#tirparea tumorilor abceselor c$isturilor $ematoamelorfocarelor sec$elare posttraumatice sclerozelor etc!
Tratamentul simptomatic urmrete fr%narea
mecanismelor de declanare i intreinere a crizelor! *oate fi
medicamentos si c$irurgical ,intrerupe caile de propagare a
e#citaiilor intense de la focarul epileptogen prin fornicotomiicomisurotomii stimulri electrice in$ibitorii-!
0nticonvulsivantele au multiple mecanisme de aciune)
" blocarea canalelor de sodiu volta5"dependente )
fenitoin carbamazepin o#carbazepin lamotrigin acidul
valproic4
" blocarea canalelor de calciu volta5"dependente)
etosu#imid acid valproic lamotrigin topiramat4
" potenarea activrii receptorilor '0;0) fenobarbital
benzodiazepine gabapentin levetiracetam4
" antagonizarea receptorilor glutamatergici! Fenobarbital
topiramat lamotrigin4
" in$ibarea an$idrazei carbonice) topiramatul!
Alegerea drogurilor antiepileptice pentru tratamentul
crizelor epilepticese face astfel)
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
29/36
" pentru epilepsia generalizat tip absen) etosu#imida
sau acidul valproic4 carbamazepina agraveaz absenele4
" epilepsia generalizat tonico"clonic) acidul valproicsau carbamazepina sau o#carbazepina sau lamotrigina sau
topiramatul4
" epilepsia generalizat mioclonic) acidul valproic4
" epilepsiile pariale) carbamazepina ,de prim linie- dar
pot fi administrate i o#carbazepina sau lamotrigina sau acidulvalproic sau topiramatul4
" (n sindroamele epileptice cu determinism genetic acidul
valproic este de prim intenie cu e#cepia sindromului ?est
(n care se administreaz 0CT9!
Se folosete de preferin un singur medicament
antiepileptic! 0vanta5ele acestui tratament sunt) mai puine
efecte secundare lipsa interaciunilor medicamentoase
reducerea costului medicaiei reduceea efectelor teratogene i
complian i calitatea unei viei mai bune!
3n crizele refractare la tratamenul monomedicamentos se
fac combinaii antiepileptice)
" (n crizele pariale sau generalizate se asociaz
acidul valproic cu lamotrigina sau levetiracetamul4
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
30/36
" (n absene se asociaz acidul valproic cu
etosu#imidul4
" (n crizele pariale comple#e) carbamazepina cuacidul valproic4
" (n alte crize se pot asocia topiramatul cu
lamotrigina sau levetiracetamul!
Se asociaz dou anticonvulsivante cu mecanisme de
aciune diferite!
-EDICA-ENTELE ANTIEPILEPTICE
Carbamazepina acioneaz prin intermediul canalelor de
sodiu volta5"dependente! Este indicat ca monoterapie (n
crizele focale i generalizate cu e#cepia absenelor i a
crizelor mioclonice! 0re o aciune minim asupra activitii
intelectuale poate da tulburri digestive i uneori antreneaz o
leucopenie moderat sau c$iar sever i poate fi i
$epatoto#ic! Se practic (nainte de (nceperea tratamentului i
apoi la dou sptm%ni ,o anumit perioad- formula sanguin
complet i probele $epatice!
(enitoinul are efect antiepileptic prin blocarea canalelor
de sodiu volta5" dependente! El d rezultate foarte bune fr a
avea aciune sedativ are o aciune minim asupra activitii
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
31/36
intelectuale dar d $iperplazie gingival $irsutism adenopatii
i la doze mari are aciune to#ic asupra cerebelului! :m%ne
o variant preferat pentru terapia crizelor post"lezionalecerebrale ,traumatice c$irurgicale- i (n varianta in5ectabil
constituie tratametul de elecie al statusului epileptic!
'tosuximidulare aciune asupra crizelor tip absen prin
reducerea influ#ului de calciu la nivel neuronal talamic! 0re
indicaie limitat i (n cazul absenelor atipice! Determintulburri digestive somnolen i foarte rar agranulocitoz i
anemie aplastic!
Acidul valproic.valproatul de sodiu in$ib canalele de
sodiu volta5"dependente i faciliteaz aciunea '0;0! 0re un
spectru larg de aciune fiind util ca monoterapie (n toate
tipurile de crize epileptice! *oate determina iritaii gastro
intestinale creterea (n greutate cderea prului tremor
trombocitopenie i atingere $epatic!
(enobarbitalul faciliteaz aciunea neuroin$ibitoare a
'0;0 prin aciune asupra canalelor de clor! Este eficient (n
tratamentul crizelor focale i generalizate dar poate antrena la
(nceputul tratamentului somnolen i o anumit tulburare
intelectual!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
32/36
Clonazepamulfaciliteaz in$ibiia neuronal mediat de
'0;0 i este folosit pentru crizele mioclonice i atone mai
ales (n asociere!/xcarbazepina "+rileptal$ analog carbamazepinei
bloc$eaz canalele de sodiu i moduleaz curenii de calciu i
potasiu! Este eficient ca monoterapie (n crizele focale i
tonico"clonice are mai puine efecte secundare dec%t
carbamazepina) poate da tulburri digestive somnolencefalee diplopie ata#ie sau ameeal!
%amotrigina "%amictal$ in$ib eliberarea
neurotransmitorilor e#citatori glutamat i aspartat! 0re
eficien (n toate tipurile de crize epileptice! 0re efect
teratogen redus i are influen redus asupra funciilor
mnezice i cognitive! *oate da tulburri digestive ameeal
somnolen angioedem!
+opiramatul "+opamax$ are efect antiepileptic printr"un
triplu mecanism) blocarea canalelor de sodiu facilitarea
'0;0"ergic i bloc$eaz receptorul glutamatergic 0M*0!
Este indicat ca monoterapie pentru crizele focale i tonico"
clonice peste v%rsta de J ani! D anore#ie scdere (n greutate
confuzie (ncetinirea g%ndirii disfazie ameeal oboseal
parestezii i foarte rar nefrolitiaz!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
33/36
%evetiracetamul "0eppra$ poteniaz activarea
receptorilor '0;0 reduce concentraiile intraneurale de
calciu este indicat (n crizele focale mioclonice i (n abseneinteracioneaz redus cu alte medicamente nefiind inducor
enzimatic! *oate da anore#ie somnolen ameeal cefalee
nervozitate!
Carbamazepina agraveaz miocloniile!
3ntreruperea complet a tratamentului se poate (ncercanumai dac timp de 8"1 ani pacientul nu a mai prezentat nici o
criz clinic! Monitorizarea se face prin control clinic i EE'!
Se recomand evitarea factorilor declanatori) a
$ipoglicemiei a cafelei a ciocolatei a alcoolului a tutunului
a consumului de droguri se evit abuzul de medicamente se
evit privarea de somn cu respectarea orelor de somn din
timpul nopii evitarea lucrului la (nlime sau cu surse de foc
sau electricitate se evit conducerea autove$iculelor ,minim +
ani de la ultima criz-!
TRATA-ENT*L STAT*S*L*I EPILEPTIC
Tratamentul statusului epileptic urmrete susinerea
funciilor vitale oprirea crizelor tratamentul cauzei sau a
factorilor declanatori ,stri febrile infecioase (ntreruperea
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
34/36
brusc a tratamentului antiepileptic afeciuni metabolie
vasculare to#ice alcool $ipo#ice-! Tratamentul
medicamentos antiepileptic se face cu Diazepam i!v! lent,/fiol de /.mg&+ml- diluat (n /.ml de ser glucozat 12 sau
intrarectal ,gel / tub cu /.mg&+1ml-! Diazepamul poate fi
(nlocuit cu 7orazepam > mg i!v! lent dizolvat (n /.ml glucoz
12! Se poate repeta doza de Diazepam sau 7orazepam la /1
minute dar nu trebuie depite 8 astfel de administrri (n Aore! Dac crizele nu pot fi astfel oprite se administreaz
fenitoin i!v! lent +.mg&6g corp! / fiol are 1ml i 1.mg&ml i
se administreaz 1.mg pe minut pentru c altfel precipit
aritmiile cardiace i $ipotensiunea!
FE-EIA ,RA+ID .I EPILEPSIA
Femeile care iau tratament antiepileptic au un risc de
dou ori mai mare de a nate copii malformai! :iscul este i
mai mare pentru cele care au mai multe droguri antiepileptice
sau care au malformaii proprii sau familiale! Femeile care i"
au planificat o sarcin trebuie s ia acid folic ,/ mg&zi- (nainte
de concepie i (n timpul sarcinii! Trebuie evitate acidul
valproic i carbamazepina! Malformaiile cogenitale au fost
raportate (n asociere cu toate antiepilepticele vec$i!
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
35/36
E#periena clinic cu antiepilepticele noi nu este (nc
suficient pentru a determina riscul real!
5umtate din femeile epileptice (n timpul graviditiinu"i sc$imb nici frecvena crizelor i nici severitatea lor! 7a
circa +12 frecvena crizelor crete iar la +12 frecvena
crizelor scade! E#ist o dublare a incidenei retardrii mentale
i a crizelor nonfebrile la copiii lor! 0nticonvulsivantele
convenionale ,carbamazepina fenitoinul acidul valproic-trec (n cantitate mic (n laptele mamei i deci nu au efecte
adverse asupra sugarului!
Efectul teratogen al antiepilepticelor! 3n general riscul
defectelor congenitale ma5ore este mic4 el este de >"12 la
femeile cere iau antiepileptice (n timpul sarcinii i de +"82 la
restul populaiei femeilor gravide! 0cidul valproic se evit din
cauza riscului malformaiilor induse la nivelul tubului neural!
0cidul folic administrat (nainte de debutul sarcinii este
benefic! :iscul malformaiilor este mai mare la cele care iau
mai mult de un medicament anticonvulsivant! Deci
monoterapia este un deziderat ma5or! Cel mai potrivit
medicament (n sarcin este fenitoinul! 3ntre antiepilepticele
noi se pare c lamotrigina are efecte teratogene minime aa c
-
8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia
36/36
unii medici indic acest medicament (n sarcin! Crizele
epileptice eclaptice se trateaz cu perfuzii cu magneziu!