01-Apr-15

1

PATOLOGIA HEMOSTAZEI TROMBOCITARE

1

Tulburri cantitative

- scderea numrului de trombocite =

TROMBOCITOPENII

- creterea numrului de trombocite =

TROMBOCITOZE

Tulburri calitative ale trombocitelor =

TROMBOPATII

2

01-Apr-15

2

PURPURELE TROMBOCITOPENICE

TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) =scderea

numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc

CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS

post-traumatic > 30.000/mmc

spontan la un numr mai mic de trombocite i n

funcie de tolerana bolnavului

3

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE

sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis,

gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastro-

intestinale, hematurie)

la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii)

4

01-Apr-15

3

PARACLINIC

Timp de sngerare, Testul fragilitii capilare =alterate

Numrul de trombocite este sczut

Funcia trombocitar este normal

Timpul Howell este prelungit

Retracia cheagului este deficitar

Restul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.

5

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILOR

DEFICIT DE PRODUCTIE

Scaderea numarului de megakariocite din MO

Trombocitopoeza ineficace

Deficit de trombopoetina

DISTRUCTIE ACCELERATA

Mecanism imun (autoanticorpi, alloanticorpi, medicamente)

Consum (PTT, SHU,CID, vasculite, proteze vasculare)

6

01-Apr-15

4

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILOR

DISTRIBUTIE ANORMALA

Splenomegalie (congestiva, neoplazica, infiltrativa, infectioasa)

Anestezie hipotermica

DILUTIE/PIERDERI NEINLOCUITE

Transfuzii masive

Circulatie extracorporeala

7

DEFICIT DE PRODUCTIE- SCADEREA NUMARULUI DE MEGAKARIOCITE DIN

MADUVA OSOASA

APLAZII MEDULARE (radiatii ionizante, substante chimice,

medicamente, infectii,idiopatice)

INFILTRAREA MADUVEI (leucemii, limfoame, MMM, metastaze

carcinomatoase, granuloame)

CONGENITALA (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia

amegakariocitara cu absenta radiusului, trombocitopenia autosomala

recesiva, rubeola neonatala, etc)

8

01-Apr-15

5

DEFICIT DE PRODUCTIE -TROMBOCITOPOEZA INEFICACE

Deficit de vitamina B12, acid folic

Ereditare (trombocitopenia autosomal dominanta

(sindrom Alport), anomalia May- Hegglin, sindromul

Wiskott Aldrich)

9

TROMBOCITOPENIILE IMUNE

AUTOANTICORPI

Purpura autoimuna idiopatica

Purpura autoimuna secundara

ALLOANTICORPI

Purpura posttransfuzionala

Purpura neonatala autoimuna

COMPLEXE IMUNE CIRCULANTE

Purpura trombocitopenica medicamentoasa

10

01-Apr-15

6

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)/ TROMBOCITOPENIA IMUNA

PRIMARA

trombocitopenie imuna produsa prin prezenta de autoanticorpi

antitrombocitari ( de tip IgG, mai rar IgM) care sunt responsabili de

distrugerea trombocitelor la nivelul sistemului monocito-macrofagic

splenic/hepatic

absena unei afeciuni cunoscute , a expunerii la toxice /consumului

de medicamente ( diagnostic de excludere)

doua forme clinice : PTI acut si PTI cronic

11

TABLOUL CLINIC PTI acut

mai frecvent la copii (inciden maxim 2 - 6 ani)

ambele sexe sunt afectate in mod egal

in 90% din cazuri, exista in antecedente istoric de infecii virale

respiratorii/ vaccinri recente

Perioada de latenta intre infectie si debutul purpurei= 1-2

saptamani

debutul brutal cu sangerari grave ce se instaleaza in cateva ore

12

01-Apr-15

7

13

PTI acut

caracteristice : bule hemoragipare ale cavitatii bucal,

epistaxis,gingivoragii, hematurie sau hemoragii digestiv

prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune

spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la

normal

PTI cronic

mai frecvent la adult (incidena max 20 - 40 ani )

incidenta usor crescuta la femei (2-3:1)

debutul insidios, cu sindrom hemoragipar de intensitate mai

mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv,

gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestive

evoluie cronica,de-a lungul mai multor ani, cu exacerbri

periodice

14

01-Apr-15

8

CLASIFICARE PTI CRONIC

PTI/ ITP NOU DIAGNOSTICAT= in primele 3 luni de la diagnostic

PTI /ITP PERSISTENT= 3-12 luni

PTI/ITP CRONIC= cu evolutie peste 12 luni

15

PARACLINIC

Numrul de trombocite scazut

Frotiului medular cu seria megakariocitar bogat

Durata de supravieuire a trombocitelor - 1-2 zile

Timpul de sngerare este prelungit

Testele de coagulare i fibrinoliz - n limite normale

Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite

metode imunologice sau citometrie de flux

16

01-Apr-15

9

TRATAMENT

PTI acut

Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)

Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien

bucal, antibiotice, antimicotice)

Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la

tratament

Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave

Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale

Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen

pentru cazurile care nu rspund la tratament

Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

17

18

PTI cronic- ALGORITM DE TRATAMENT

1. Corticoterapia

Prednison1.5-2mg/kgc per os , pana la trombocite > 30000-

50000/mmc, apoi scadere lenta si oprire daca apare raspuns sau la

non-responderi

Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave, 1-4 cicluri la 28 de

zile

Metil prednisolon pulsterapie 500-1000 mg/zi, timp de 1-3 zile,

lunar; se poate administra doza minima de prednison po intre cure,

un functie de numarul de trombocite

01-Apr-15

10

19

2. IMUNOGLOBULINE INTRAVEOS: Ig anti D ( la pacienti Rh+, nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize usoare- medii)

Se poate asocia corticoterapia, preferabil in urgente majore, cu sangerare masiva, intracraniana, la gravide, la cei infectati HIV. Doza : 1g/kgc/zi x2 zile sau ).4g/kgc x 5 zile

3. Splenectomia

- indicat n PTI CORTICOREZISTENTA sau in contraindicaii pentru

corticoterapie

- rspuns bun la 70-80% cazuri

20

4. Terapia imunosupresiv

- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea practicarii splenectomiei/ la cei recazuti dupa splenectomie

Azathioprina maxim150 mg/zi, minim 18 luni Ciclosporina A 2.5-3 mg/kgc/zi ( contraindicata la batrani si cei cu boala renala cronica) Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi PO, minim 3 luni sau 0.3-1 g/mp iv, puls lunar, 4-6 luni Alcaloizi de vinca ( Vincristin)

5. Hormoni androgeni Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi), minimum 3-6 luni ( de preferat la femei postmenopauza si la splenectomizati)

01-Apr-15

11

21

6. Anticorpi monoclonali anti CD20

- Rituximab 375 mg/mp/saptamana, 4 saptamani ( contraindicatii absolute : infectia VHB activa/oculta)

- Pentru non-responderi

7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina

- Romiplostim 1-10 g/kgc, sc, administrare saptamanala

- Eltrombopag 25-50-75 mg/zi,po

8. Transfuzia de masa trombocitara

- In urgente cu hemoragii cranio-cerebrale

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDIT

Dezechilibru imunologic=>aparitia anticorpi specifici

indreptati impotriva structurilor

trombocitare=>CIC=>trombocitopenie ,purpura

Boli autoimune : AHAI (Sd. Evans), LES, PR, Tiroidite, SAFL

Boli limfoproliferative: LLC, LNH

Infectii: EBV, HIV

22

01-Apr-15

12

23

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN

Purpura trombocitopenic alloimun neonatal

incompatibilitatea determinanilor antigenici

trombocitari ntre mam i ft

Purpura trombocitopenic post-transfuzional

dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor

trombocitare

CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELOR

1. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)

2. SINDROM HEMOLITIC UREMIC (SHU)

3. COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)

4. HEMANGIOM CAVERNOS

24

01-Apr-15

13

25

PURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC

= sindrom de agregare intravasculara a trombocitelor care

se caracterizeaza prin urmatoarea constelatie de

manifestari:

Purpura trombocitopenica

Anemie hemolitica microangiopatica

Afectare neurologica

Afectare renala

Febra

Boala asociata cu prezenta in APP recente cu:

Infecii respiratorii superioare (Mycoplasme, Cocksakie)

Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina,

contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice)

Lupus eritematos sistemic

Intervenii chirurgicale

Sarcina

Neoplazii, Pancreatita

26

01-Apr-15

14

FIZIOPATOLOGIE

leziuni ale endoteliilor vasculare prin mecanisme (mediate

imun/toxic direct) => eliberare crescut de multimeri cu GM

mare de FvW => hiperagregabilitate

tulburri ale proteolizei FvW prin deficien

congenital/dobndit a metaloproteazei serice (ADAMTS 13)

responsabil de proteoliza multimerilor cu greuti

moleculare foarte mari

=>microtrombi diseminati incirculatie=>tulburari ale

circulatiei in organele vitale

27

CLINIC

sindrom neurologic : cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie

pn la com

afectare renala: hematurie, proteinurie, retenie azotat pn

la insuficien renal acut

sindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie,

hemoragii gastro-intestinale)

Febr

28

01-Apr-15

15

PARACLINIC Trombocitopenie sub 50.000/mmc

Megakariocite - normale sau chiar crescute n mduv

Durata de supravieuire a trombocitelor - 24 ore

Anemia hemolitic microangiopatic (Hb

01-Apr-15

16

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

afeciune asemntoare PTT-ului

mai frecvent la copii

predomin n tabloul clinic manifestrile

renale

31

CRETERI ALE NUMRULUI DE TROMBOCITE

Trombocitoz = cretere reactiv a numrului de

trombocite

Trombocitemie = cretere cu caracter malign a

numrului de trombocite (mieloproliferari, unele

SMD)

32

01-Apr-15

17

TROMBOCITOZA REACTIVA

Creteri fiziologice a numrului de trombocite: efortul fizic intens,

ovulaia, luzia

Creteri patologice al numrului de trombocite:

infecii, inflamaii cronice, neoplazii

Deficienta de fier, regenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i

acid folic

anemii post sngerri masive, postchirurgical

splenectomie

33

Criteriile de diagnostic diferenial TR TE (Tefferi, Mayo Clin Proc, 1994)

Criteriul de diagnostic paraclinic

Trombocitemia esenial Trombocitoza reactiv

Trombocite >1 milion

01-Apr-15

18

TROMBOPATII CONGENITALE

Anomalii ale glicoproteinelor de membran

trombocitar

Trombastenia Glanzmann

Sindromul Bernard Soulier

Deficitul de aderare la colagen

35

Anomalii ale granulelor trombocitare

Boala rezervorului de stocare

Sindromul placuelor cenuii

Anomalii ale metabolismului trombocitar

Defecte ale metabolismului acidului arahidonic

Defecte ale mobilizrii calciului

36

01-Apr-15

19

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Anomalia GPIb, receptorul pentru FvW

Tulburarea de adezivitate in vivo se asociaza cu absenta agregarii in vitro indusa de ristocetina

Caracterizata morfologic prin prezenta unor trombocite gigante

37

TROMBASTENIA GLANZMAN

Anomalia GP IIb/IIIa, receptorul membranei trombocitare pentru fibrinogen

Tulburarea agregarii : agregare in vitro absenta la ADP, adrenalina si colagen

38

01-Apr-15

20

ANOMALII ALE GRANULELOR

BOALA REZERVORULUI DE STOCARE= defect al corpusculilor densi care duce la tulburari ale secretiei trombocitare

SINDROMUL PLACHETELOR CENUSII=tulburari ale granulelor alfa trombocitare; megakariocitele sintetizeaza granulele alfa dar nu le pot insera in trombocit si le devarsa in circulatie;nivele plasmatice crescute de beta tromboglobulina si F4 plachetar

39

TROMBOPATII DOBANDITE

Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii

antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele

antibiotice, antidepresive triciclice )

Sindroame mielodisplazice

Neoplazii mieloproliferative

40