Cumplimiento de La Medicación Antipsicótica en La Esquizofrenia
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P ara que cualquier medicación consiga resultados beneficiosos, hay que tomarla. Esta observación es especialmente relevante para los individuos con esquizofrenia, cuyo cumplimiento de la medicación suele ser malo, y para quienes abandonar la medicación tiene, a menudo, consecuencias graves. Este artículo ofrece una actualización sobre la literatu- ra reciente respecto a la frecuencia, el impacto clínico y social, y las correlaciones clínicas del no cumplimiento de los medicamentos antipsicóticos en la esquizofrenia. Los autores revisan después los ensayos publicados de las intervenciones para mejorar el cumplimiento en la esqui- zofrenia. EL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA ES FRECUENTE ENTRE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA La frecuencia y el grado de no cumplimiento de la medicación antipsicótica han sido analiza- dos en múltiples estudios anteriores en la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de estos estu- dios han utilizado medidas de cumplimiento subjetivas que se basan en informes del paciente, de los miembros de la familia o del médico, de todos los cuales se ha demostrado repetidamente que sobrestiman el cumplimiento [1]. Sólo algunos estudios recientes [2-6] han utilizado un método objetivo –la monitorización electrónica [7]– para valorar el cumplimiento de la medi- cación antipsicótica oral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia. Una revisión de 1986 de 26 estudios, con el empleo de diversas definiciones y métodos de detección tradicional para evaluar el cumplimiento de la medicación antipsicótica entre perso- nas que tenían esquizofrenia, encontró una tasa media de no cumplimiento del 41% (rango, 10 a 76%) [8]. Una revisión de 1997 de 15 estudios, que empleaban definiciones variadas de no cumplimiento de la medicación, además de métodos tradicionales de valoración del cumpli- miento, describieron una tasa media de no cumplimiento de un mes a 2 años del 55% (rango, S AUNDERS Psychiatr Clin N Am 30 (2007) 437-452 CLÍNICAS PSIQUIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA Cumplimiento de la medicación antipsicótica en la esquizofrenia Matthew J. Byerly, MD a,* ; Paul A. Nakonezny, PhD b , y Emmeline Lescouflair, MD a a Department of Psychiatry, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, 6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USA b Department of Biostatistics & Clinical Science, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, 6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USA *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (M.J. Byerly). Este trabajo fue financiado con la beca n.º 5 K23 MH064930 del National Institute of Mental Health.
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Cumplimiento de La Medicación Antipsicótica en La Esquizofrenia
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Para que cualquier medicación consiga resultados beneficiosos, hay que tomarla. Estaobservación es especialmente relevante para los individuos con esquizofrenia, cuyocumplimiento de la medicación suele ser malo, y para quienes abandonar la medicación
tiene, a menudo, consecuencias graves. Este artículo ofrece una actualización sobre la literatu-ra reciente respecto a la frecuencia, el impacto clínico y social, y las correlaciones clínicas delno cumplimiento de los medicamentos antipsicóticos en la esquizofrenia. Los autores revisandespués los ensayos publicados de las intervenciones para mejorar el cumplimiento en la esqui-zofrenia.
EL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA ES FRECUENTE ENTRE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIALa frecuencia y el grado de no cumplimiento de la medicación antipsicótica han sido analiza-dos en múltiples estudios anteriores en la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de estos estu-dios han utilizado medidas de cumplimiento subjetivas que se basan en informes del paciente,de los miembros de la familia o del médico, de todos los cuales se ha demostrado repetidamenteque sobrestiman el cumplimiento [1]. Sólo algunos estudios recientes [2-6] han utilizado unmétodo objetivo –la monitorización electrónica [7]– para valorar el cumplimiento de la medi-cación antipsicótica oral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
Una revisión de 1986 de 26 estudios, con el empleo de diversas definiciones y métodos dedetección tradicional para evaluar el cumplimiento de la medicación antipsicótica entre perso-nas que tenían esquizofrenia, encontró una tasa media de no cumplimiento del 41% (rango,10 a 76%) [8]. Una revisión de 1997 de 15 estudios, que empleaban definiciones variadas de nocumplimiento de la medicación, además de métodos tradicionales de valoración del cumpli-miento, describieron una tasa media de no cumplimiento de un mes a 2 años del 55% (rango,
SAUNDERS
Psychiatr Clin N Am 30 (2007) 437-452
CLÍNICAS PSIQUIÁTRICASDE NORTEAMÉRICA
Cumplimiento de la medicaciónantipsicótica en la esquizofreniaMatthew J. Byerly, MDa,*; Paul A. Nakonezny, PhDb,y Emmeline Lescouflair, MDa
aDepartment of Psychiatry, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas,6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USAbDepartment of Biostatistics & Clinical Science, The University of Texas Southwestern MedicalCenter at Dallas, 6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USA
*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected](M.J. Byerly).
Este trabajo fue financiado con la beca n.º 5 K23 MH064930 del National Institute of Mental Health.
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24 a 88%) [9]. Finalmente, una revisión reciente y amplia de estudios de cumplimiento publi-cados desde 1980 encontró que entre 10 estudios que empleaban una definición «estricta» de nocumplimiento («tomar regularmente la medicación tal como fue prescrita»), la tasa media pon-derada (por el tamaño de la muestra) de no cumplimiento fue del 41% (rango, del 20 al 56%)[10]. En esta misma revisión amplia, en cinco estudios que utilizaban una definición de cum-plimiento «más estricta» («tomar la medicación tal como fue prescrita por lo menos el 75% delas veces»), la tasa media ponderada de no cumplimiento fue un poco más elevada (media, 50%;rango, del 38 al 56%) [10].
Varios estudios recientes que utilizaban la monitorización electrónica para valorar el cum-plimiento de la medicación antipsicótica oral han ampliado la literatura y la comprensión res-pecto a la conducta de tomar de la medicación de los pacientes ambulatorios que tienen esqui-zofrenia [2-6]. La monitorización electrónica se describe cada vez más como el estándar dereferencia objetivo de los métodos de valoración del cumplimiento [11]. De hecho, una revi-sión publicada recientemente en New England Journal of Medicine afirmaba que la monitori-zación electrónica «proporciona los datos más exactos y valiosos sobre el cumplimiento ensituaciones clínicas difíciles y en el caso de ensayos clínicos e investigación sobre el cumpli-miento» [7]. Díaz et al [2,3] han descrito dos estudios que utilizaban la monitorización elec-trónica. El primero incluía a 14 pacientes que tenían esquizofrenia o trastorno esquizoafecti-vo, que fueron incluidos como pacientes hospitalizados y después fueron monitorizadosdurante un período de 6 meses posterior al alta [2]. Las tasas medias mensuales de cumpli-miento antipsicótico oral oscilaron entre el 45 y el 63%, pero estas tasas se basaron en datosdel cumplimiento que no estuvieron disponibles en el 52% de las valoraciones planificadas. Enel segundo estudio, Diaz et al [3] describieron la monitorización electrónica de 50 pacientesque tenían esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, que fueron monitorizados durante unperíodo posterior al alta de 3 meses. El 55% de los datos del cumplimiento se perdieron en esteestudio. Cuando los datos perdidos fueron considerados como cumplimiento cero, el cumpli-miento medio global fue del 37,5%. Sin embargo, cuando se asumió que el cumplimientomedio durante un período de datos perdidos «era el mismo que durante el tiempo de la deter-minación», el cumplimiento medio global aumentó hasta el 47%. En tres ensayos recientes depacientes ambulatorios que tenían esquizofrenia, en los que se recogieron más del 80% de losdatos de cumplimiento monitorizados electrónicamente planificados, el cumplimiento medio,que fue estimado omitiendo los datos perdidos [4] y utilizando modelos mixtos de análisispara explicar los datos perdidos [5,6], fue considerablemente más alto (78,2%, 69 a 82% y 64 a 69%, respectivamente).
CONSECUENCIAS DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓNANTIPSICÓTICALa investigación previa sugiere que el no cumplimiento se asocia con consecuencias graves,incluyendo la exacerbación de los síntomas psicóticos, el aumento de la agresión contra unomismo y contra los demás, un peor pronóstico [12,13], un incremento de la hospitalización ydel empleo del servicio de urgencias [9,14] y mayores costes de la atención sanitaria [15].
La consecuencia más importante del no cumplimiento de la medicación antipsicótica en laesquizofrenia es la posibilidad de recaída de los síntomas psicóticos. Un resumen de siete estu-dios que examinaban la relación entre el no cumplimiento y la hospitalización futura encontróuna probabilidad 3,7 veces superior de reingreso hospitalario en los pacientes no cumplidores
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que en los pacientes cumplidores durante un período de tiempo de 6 a 24 meses [9]. Un estudioposterior encontró que el 75% de los pacientes que dejó de tomar la medicación antipsicóticaexperimentó una exacerbación sintomática clínicamente significativa en el curso de un año [16].Empleando los datos del registro y las demandas médicas del Medicaid de California de 4.325 pa-cientes ambulatorios con esquizofrenia, Weiden et al [17] describieron recientemente el efectode los intervalos sin medicación antipsicótica del paciente sobre el riesgo de hospitalización.Durante un período de valoración de un año, los intervalos de 1 a 10 días (en oposición a laausencia de intervalos sin medicación) dieron lugar a un aumento del doble del riesgo de hos-pitalización en pacientes que tomaban medicación antipsicótica. Los intervalos de 11 a 30 díasy más largos de 30 días dieron lugar, aproximadamente, a un aumento de tres a cuatro veces delriesgo de hospitalización, respectivamente [17].
Una recaída causada por el no cumplimiento de la medicación puede tener otras consecuen-cias graves, la recaída se asocia con un riesgo aumentado de falta de hogar [14], la probabilidadde agresión hacia uno mismo y hacia los demás y los daños a la propiedad [18]. Las recaídaspsicóticas repetidas, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, pueden empeorarel curso y el pronóstico del paciente [12], y pueden dar lugar a resistencia a los medicamentosantipsicóticos y a la aparición de síntomas psicóticos crónicos [13]. Finalmente, la recaída psi-cótica debida al no cumplimiento de la medicación aumenta los costes de la asistencia sanitariaasociados con la esquizofrenia, debido a una mayor necesidad de hospitalización y de atenciónen el servicio de urgencias [14]. La investigación sugiere que aproximadamente el 40% de loscostes de la hospitalización de las personas que tienen esquizofrenia son atribuibles al no cum-plimiento de la medicación; el 60% restante resulta de la pérdida de eficacia de la medicaciónantipsicótica [15].
De los 250.000 pacientes que tienen una esquizofrenia con múltiples episodios (es decir,más de dos hospitalizaciones) que fueron dados de alta de situaciones de hospitalización psi-quiátrica en Estados Unidos en 1986, el coste del reingreso relacionado con la esquizofrenia fueaproximadamente de 2.000 millones de dólares [15]. Además, de estos 2.000 millones de dóla-res en Estados Unidos en 1986, el coste anual de la hospitalización psiquiátrica directamenteatribuible al no cumplimiento de la medicación antipsicótica por parte de las personas conesquizofrenia fue, aproximadamente, de 800 millones de dólares [15]. La parte de los costes porla atención hospitalaria en relación con los costes globales de la atención a la esquizofrenia pro-bablemente ha disminuido desde la estimación de 1986 [19], pero una estimación de 1999 suge-ría que la atención hospitalaria todavía suponía aproximadamente el 78% de los costes totalesde la asistencia sanitaria asociados con la esquizofrenia en Estados Unidos [20].
Las intervenciones mejoradas para tratar el no cumplimiento de los medicamentos antipsi-cóticos puede reducir la morbilidad psiquiátrica y los costes de la asistencia de forma conside-rable. Estas reducciones podrían mejorar el bienestar de las personas con esquizofrenia, mitigarlos riesgos para la seguridad de ellos mismos y de los demás y reducir el empleo de recursospara los episodios psicóticos agudos.
CORRELACIONES DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓNANTIPSICÓTICA COMO POSIBLES DIANAS PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE EL CUMPLIMIENTOPara desarrollar intervenciones que mejoren el cumplimiento de la medicación en la esquizo-frenia, puede ser necesario comprender las correlaciones del no cumplimiento. Muchos estu-
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dios han evaluado factores correlacionados con el no cumplimiento de los medicamentos anti-psicóticos en la esquizofrenia. En dos revisiones sistemáticas de la literatura de estudios queemplearon métodos tradicionales de valoración del cumplimiento, Fenton et al [9] y Lacro et al[10] describieron un grupo relativamente consistente de correlaciones del no cumplimiento:escasa introspección, actitud negativa o respuesta subjetiva a la medicación, abuso de sustan-cias comórbido y mala alianza terapéutica.
Dos estudios recientes que emplearon la monitorización electrónica del cumplimiento dela medicación antipsicótica [3,6], que se considera el estándar de referencia de la valoracióndel cumplimiento [7,11], proporcionaron resultados bastante diferentes respecto a las correla-ciones del cumplimiento de la medicación antipsicótica (tabla 1). Aunque uno de los dos estu-dios que emplearon la monitorización electrónica encontró una asociación entre un peor cum-plimiento y peores síntomas (el otro no encontró una asociación entre el cumplimiento y lagravedad de los síntomas), el mismo estudio no encontró asociación entre el cumplimiento yla escasa introspección, la actitud negativa o la respuesta subjetiva a la medicación, o el abusode sustancias, todos ellos factores que se asocian de forma consistente con el no cumplimien-to cuando se valoran con métodos tradicionales. Además, los dos estudios que emplearon lamonitorización electrónica encontraron una asociación significativa entre el escaso cumpli-miento y la mayor frecuencia de dosis y el género masculino, respectivamente [3]. Se haencontrado previamente que estos factores, que se correlacionan con el cumplimiento monito-rizado electrónicamente, no se correlacionan con el cumplimiento cuando éste se valoramediante medidas tradicionales [9,10].
Aunque los hallazgos de los estudios de cumplimiento monitorizado electrónicamentedeben ser replicados antes de poder extraer ninguna conclusión definitiva, parece plausible quelas correlaciones del cumplimiento podrían diferir dependiendo del método de valoración delcumplimiento (especialmente si existiera un sesgo en uno o más de los métodos que se estáncomparando). Ya existe una abundante literatura acerca de la tendencia de las puntuaciones delpaciente y del médico (los métodos tradicionales más habitualmente empleados) a sobrestimarel cumplimiento [1]. Además, los informes médicos del cumplimiento pueden estar sesgadoshacia identificar correlaciones que se asume que afectan a la toma de la medicación (p. ej., esca-sa instrospección, empleo concurrente de drogas). Los informes del cumplimiento de lospacientes también podrían estar sesgados. Por ejemplo, los pacientes que tienen una mejorintrospección sobre su enfermedad podrían proporcionar sólo informes optimistas del cumpli-miento en un intento de complacer a los evaluadores. Sin embargo, el hallazgo en estudiosrecientes que correlaciona que el cumplimiento puede variar dependiendo del método de valo-ración del cumplimiento que se ha escogido, sugiere que deberían llevarse a cabo estudios adi-cionales empleando medidas objetivas y directas del cumplimiento [1]. Estos estudios puedenayudar a identificar dianas más apropiadas para intervenciones orientadas a favorecer el cum-plimiento en las poblaciones de pacientes que pueden beneficiarse con mayor probabilidad.
INTERVENCIONES PARA EL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA POR PARTE DE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIAIntervenciones psicosocialesLas intervenciones psicosociales diseñadas para mejorar el cumplimiento de la medicaciónantipsicótica en la esquizofrenia, aunque suelen ser polifacéticas, generalmente pueden clasifi-
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carse según las siguientes opciones de tratamiento: pautas educativas, entrenamiento de habili-dades, terapia de grupo, intervenciones familiares, tratamientos cognitivos, técnicas de modifi-cación conductual o una combinación de tratamientos psicosociales [21].
Tres revisiones sistemáticas previas de la literatura médica han evaluado el efecto de lasintervenciones psicosociales para el cumplimiento en la esquizofrenia (tabla 2) [21-23]. Aun-que el empleo de diversos criterios de selección de los estudios dio lugar a la inclusión de dife-rentes ensayos en estas revisiones, los hallazgos en los estudios son bastante consistentes. Lastres revisiones encontraron que los abordajes psicoeducativos, especialmente cuando se aplicansólo a los pacientes, fueron generalmente inefectivos [21-23]. Por el contrario, con la «terapiadel cumplimiento» (una breve intervención de base cognitiva que emplea técnicas de entrevis-ta emocional), los abordajes conductuales y las intervenciones familiares, el beneficio para elcumplimiento fue enormemente consistente en los estudios [21-23]. Además, los estudios queofrecieron más sesiones, que se realizaron durante un período de tiempo más largo y que utili-zaron estrategias de combinación, tendieron a tener más éxito [21-23].
Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura de los estudios de cum-plimiento publicados desde 2001 (el último año revisado en los informes discutidos previa-mente). Los criterios de selección para esta revisión incluyeron: 1) intervención no farmacoló-gica centrada en mejorar el cumplimiento; 2) tamaño de la muestra de cada grupo individual de10 o más; 3) participantes diagnosticados de trastornos del espectro de la esquizofrenia,y 4) valoración del cumplimiento de la medicación antipsicótica como un resultado primario osecundario. La revisión incluyó estudios de habla inglesa publicados entre 2002 y enero de2007. Dos de los autores (EL y MB) revisaron todos los artículos extraídos para confirmar quecumplían los criterios de selección.
Los resultados de la revisión de la literatura actualizada se ofrecen en la tabla 3. No resultasorprendente quizás que, de los seis estudios que cumplían los criterios de selección [5,24-28],cinco incluían estrategias identificadas como «prometedoras» en revisiones previas [5,24-27].Tres de los ensayos [5,24,25], incluyendo un amplio ensayo multicéntrico, evaluaron el efectode la terapia de cumplimiento sobre los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafecti-vo, y encontraron una falta de beneficio de la terapia de cumplimiento sobre el cumplimiento ysobre otros resultados clínicos. Estos hallazgos negativos contrastan con los hallazgos positivosde los estudios iniciales de la terapia de cumplimiento, que fueron realizados con pacientes psi-cóticos hospitalizados que presentaban diagnósticos mixtos [29,30]. Varios elementos del dise-ño importantes pueden haber contribuido a los resultados no concluyentes de los dos estudiosprecoces y de los tres estudios más tardíos de la terapia de cumplimiento. Primero, los tres últi-mos ensayos de la terapia de cumplimiento incluyeron sólo pacientes que tenían trastornos psi-cóticos [5,24,25], mientras que los estudios más precoces incluyeron a pacientes que teníantanto trastornos afectivos como trastornos psicóticos [29,30]. De esta forma, es posible que lospacientes que tienen trastornos afectivos experimenten un mayor beneficio con la terapia decumplimiento que aquellos que tienen trastornos psicóticos. Además, al contrario que los dosestudios precoces que emplearon la misma escala de tipo Likert de cuatro puntos no validadapara valorar el cumplimiento [29,30], dos de los tres últimos estudios utilizaron valoracionesdel cumplimiento validadas [5,25]. Uno de ellos empleó el Medication Adherence Question-naire [31], y el otro utilizó la monitorización electrónica del cumplimiento [7]. En comparacióncon las puntuaciones del médico no validadas, que se utilizaron en los primeros estudios deterapia de cumplimiento [29,30], la determinación electrónica, en particular, puede proporcio-
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nar más precisión y complejidad para valorar el cumplimiento de pacientes de poblacionesmédicas generales [11] y de los que tienen esquizofrenia [4].
De forma consistente con las primeras revisiones [21-23], esta revisión actualizada de la lite-ratura encontró que proporcionar psicoeducación sola a los pacientes no daba lugar a beneficiossobre la atención estándar respecto al cumplimiento o los resultados clínicos [5,24,25]. Por elcontrario, un ensayo [27] de los dos [26,27] que ampliaron la administración de psicoeducacióna los miembros de la familia además de a los pacientes encontró un resultado superior respectoal cumplimiento, al reingreso hospitalario, a los síntomas y al funcionamiento social, en com-paración con la atención estándar, en el seguimiento a los 12 y a los 24 meses. Aunque el segun-do estudio de psicoeducación para la familia además del paciente no encontró beneficios res-pecto al cumplimiento, esta intervención dio lugar a hallazgos superiores a la atención estándarpara los síntomas y el funcionamiento social [26].
En resumen, aunque dos de los primeros estudios de la terapia del cumplimiento resultaronprometedores para el cumplimiento (valorado a través de un instrumento no validado) y losresultados clínicos de pacientes psicóticos que tenían diagnósticos mixtos, tres estudios poste-riores de pacientes que tenían esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (incluyendo dos estu-dios que emplearon instrumentos validados para la valoración del cumplimiento) indican que laterapia del cumplimiento no resulta beneficiosa para los pacientes que tienen trastornos psicó-ticos. Dos estudios que utilizaron la psicoeducación de la familia combinada con la psicoedu-cación del paciente amplían los hallazgos que indican que las intervenciones sobre la familiason útiles, aunque sólo uno de los estudios demostró una mejoría del cumplimiento. Está apa-reciendo un cuadro cada vez más consistente acerca de la falta del impacto de la psicoeducaciónaplicada sólo a los pacientes. Las revisiones de la literatura anteriores indican que intervencio-nes complejas e intensivas con un foco de apoyo y de resolución de problemas (p. ej., trata-miento comunitario asertivo) probablemente mejorarán el cumplimiento; sin embargo, losrecursos necesarios para aplicar estos tratamientos limitan su aplicabilidad. De esta forma,sigue siendo necesario identificar intervenciones psicosociales con una factibilidad demostra-da para su uso extenso y con una efectividad demostrada para los resultados clínicos y parareducir la falta de cumplimiento de la medicación antipsicótica de las personas con esquizofre-nia o trastorno esquizoafectivo.
Intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicaciónfarmacológicaAntipsicóticos orales de segunda generaciónLos estudios del tipo de medicación y el cumplimiento de la medicación antipsicótica en laesquizofrenia han proliferado en los últimos años [32]. Una de las líneas de investigaciónimportantes, basada en la suposición de que la mejoría de la tolerabilidad de los antipsicóticosde segunda generación podría dar lugar a una mejoría del cumplimiento con estos agentes, hagenerado siete estudios publicados que comparan el cumplimiento asociado con los agentes deprimera y de segunda generación [3,14,32-36]. De los cuatro estudios retrospectivos [32,34-36], dos encontraron un cumplimiento significativamente mayor entre los pacientes quetomaban antipsicóticos de segunda generación [32,36], un estudio encontró un mayor cumpli-miento entre los pacientes que tomaban antipsicóticos de primera generación [35] y otro estu-dio no encontró diferencias en el cumplimiento [34]. Además, uno de los dos estudios retros-pectivos que encontraron un mayor cumplimiento con los antipsicóticos de segunda generación
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que con los antipsicóticos de primera generación describió diferencias tan pequeñas en el cum-plimiento que los autores afirmaron que la diferencia en el cumplimiento «no parecía ser clíni-camente importante» [36]. Tres ensayos recientes evaluaron de forma prospectiva el cumpli-miento de los pacientes asociado con los antipsicóticos de primera generación frente a los desegunda generación; ninguno de los tres estudios encontró diferencias en el cumplimiento entrelos agentes antipsicóticos de primera y de segunda generación [14,33,35]. Uno de los ensayosprospectivos que no demostró ventajas en el cumplimiento entre los pacientes que tomabanagentes de segunda generación [3] utilizó la monitorización electrónica para medir el cumpli-miento de la medicación antipsicótica en 50 pacientes recién diagnosticados de esquizofrenia yde trastorno esquizoafectivo. Un segundo ensayo reciente que empleó la monitorización elec-trónica para valorar el cumplimiento no encontró ninguna ventaja en el cumplimiento para losantipsicóticos de segunda generación en una muestra de 61 pacientes ambulatorios con esqui-zofrenia y trastorno esquizoafectivo [6]. Por tanto, una evidencia creciente sugiere que losantipsicóticos orales de segunda generación no suelen proporcionar beneficios significativos enel cumplimiento en comparación con los antipsicóticos orales de primera generación.
Medicamentos antipsicóticos inyectables de acción prolongadaAunque las guías actuales de tratamiento de la esquizofrenia recomiendan principalmente elempleo de antipsicóticos inyectables de larga duración (ILD) para los pacientes en los que seasume que no van a ser cumplidores con la medicación antipsicótica oral [37-39], existe unainvestigación sorprendentemente escasa sobre el efecto de los ILD sobre el cumplimiento.Los autores fueron incapaces de encontrar un solo ensayo controlado y aleatorio que compa-rase el cumplimiento con los ILD con el cumplimiento con los medicamentos antipsicóticosorales en pacientes ambulatorios con esquizofrenia. De esta forma, falta evidencia empíricaa pesar de la publicación de seis ensayos controlados y aleatorios que se centraron en las tasasde recaída asociados con los ILD frente a las asociadas con los antipsicóticos orales [40-45].Tres estudios han proporcionado información limitada, a pesar de haber comparado el cum-plimiento de pacientes esquizofrénicos ambulatorios que recibían antipsicóticos de depósitofrente a antipsicóticos orales [46-48]. En los tres estudios, la elección del tratamiento se rea-lizó como parte de la atención clínica habitual (es decir, la asignación no fue aleatoria). En unestudio, los pacientes que recibieron inyecciones de depósito de antipsicóticos (n = 22) refi-rieron durante los 3 meses anteriores a la valoración del cumplimiento un cumplimientomayor de forma estadísticamente significativa que los que recibieron medicación antipsicó-tica oral (n = 48) (p < 0,01) [48]. Otros dos estudios, uno que utilizó registros de inyeccióncomo medidas de cumplimiento en los pacientes que recibían inyecciones de depósito (n =22) y prueba del fármaco en orina en los pacientes que recibían antipsicóticos orales (n = 11)[46], y otro que utilizó una entrevista estructurada y una escala de Likert de cinco puntossobre el cumplimiento antipsicótico en 202 pacientes (el 78% tomaba medicación oral, el22% recibía inyecciones de depósito) [47], no encontró una diferencia significativa en lastasas de cumplimiento de los grupos.
En el único estudio centrado en el cumplimiento con inyecciones de depósito frente a for-mas orales de la medicación, Weiden et al [49] evaluaron el efecto de pasar a los pacientes quetenían esquizofrenia a un ILD (n = 40) o de seguir con el tratamiento antipsicótico oral (n = 53)(el tipo de medicación de tratamiento fue elegido como parte de la atención de rutina) sobre elcumplimiento ambulatorio de la medicación antipsicótica. En este diseño no aleatorio y con
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evaluadores del seguimiento que eran conscientes de la vía de administración del fármaco (esdecir, con evaluadores no ciegos), las puntuaciones del cumplimiento antipsicótico con la entre-vista de cumplimiento del tratamiento (una entrevista compuesta de pacientes, familia y médi-cos ambulatorios) [49], revelaron un cumplimiento significativamente mayor en el grupo coninyecciones de depósito en la visita tras el alta al cabo de un mes. Sin embargo, esta ventaja des-aparecía porque no se encontraron diferencias del cumplimiento en las visitas tras el alta a los6 y a los 12 meses [49].
Si se asume que los agentes de depósito están asociados con un mayor cumplimiento que losagentes orales, entonces la suposición es que la ventaja en el cumplimiento debería traducirseen mejores resultados clínicos. Se han publicado dos metaanálisis de ensayos controlados y aleatorios que compararon el impacto clínico de los antipsicóticos orales frente a los ILD entre lospacientes con esquizofrenia. Uno de estos estudios, descrito por Davis et al [50], encontró quelos ILD eran superiores para reducir el riesgo de recaída. Otro metaanálisis reciente, de Adamset al [51], del Cochrane Schizophrenia Group, encontró que los ILD tenían una ventaja signifi-cativa sobre los agentes orales tradicionales sobre el cambio global, pero no observó diferenciasde recaída o desgaste del estudio. Sin embargo, el Cochrane Schizophrenia Group destacó queestos estudios no se centraban en poblaciones de pacientes en los que los ILD podrían ser losmás beneficiosos, específicamente pacientes que no eran cumplidores con la medicación anti-psicótica [51]. De esta forma, es posible que las ventajas percibidas con los ILD en la poblacióngeneral con esquizofrenia estarían magnificadas en personas que tienen esquizofrenia y no soncumplidoras con su medicación antipsicótica.
A pesar de la falta de evidencia empírica respecto a los efectos de los ILD sobre el cumpli-miento con la medicación antipsicótica, se mantiene una ventaja clínica importante de estosagentes: los médicos pueden identificar inmediatamente a los pacientes que no consiguen reci-bir una inyección programada. Por el contrario, el no cumplimiento con los antipsicóticos oralespuede pasar sin ser detectado durante semanas o meses, lo que a menudo da lugar a una exa-cerbación de los síntomas antes de que se pueda resolver el problema del no cumplimiento [52].De esta forma, en teoría, proporcionar servicios accesibles a los pacientes que pierden las citasen la consulta para los ILD podría mejorar el cumplimiento de la medicación. Un estudio queutilizó una accesibilidad intensiva para las citas perdidas para la inyección del ILD encontró unatasa de cumplimiento del 96% cuando el cumplimiento se definió como el hecho de recibir lainyección durante los 4 días siguientes a la cita programada [53].
RESUMENAunque existe una investigación considerable acerca de la conducta de toma de la medicaciónde las personas con esquizofrenia, siguen sin respuesta muchas preguntas acerca de la frecuen-cia, las correlaciones, las consecuencias y las soluciones para resolver el no cumplimiento de lamedicación antipsicótica. Estudios recientes que utilizaron la monitorización electrónica delcumplimiento de la medicación sugieren ahora que los primeros estudios, que se basaron fun-damentalmente en métodos subjetivos para valorar el cumplimiento, pueden haber sobrestima-do el cumplimiento de los pacientes con la medicación antipsicótica. Además, existen hallaz-gos limitados (y no concluyentes) respecto a la prevalencia y las correlaciones del nocumplimiento de la medicación antipsicótica y las características individuales del paciente, quese asocian más fuertemente con importantes resultados clínicos, como la gravedad de los sínto-mas, la recaída de los síntomas y el reingreso hospitalario.
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Por desgracia, las intervenciones para favorecer el cumplimiento que son factibles para suaplicación en la comunidad no han demostrado ser efectivas. Los primeros estudios positivosde la terapia de cumplimiento, una breve intervención psicosocial que parecía ser efectiva endos ensayos que incluyeron a grupos de pacientes psicóticos hospitalizados que tenían diag-nósticos mixtos, no fueron confirmados por tres estudios posteriores en los que la terapia decumplimiento fue aplicada a pacientes con trastornos psicóticos. Aunque las intervenciones nofarmacológicas con la familia o con los componentes conductuales y los que implican un apoyocomunitario intensivo (p. ej., tratamiento comunitario asertivo) parecen prometedoras, ningunacumple actualmente todos los criterios necesarios para su uso extensivo en la atención comuni-taria habitual. La principal dificultad asociada con la mayoría de las intervenciones psicosocia-les actuales radica en los vastos recursos e implicación del paciente (o la familia) que son nece-sarios para aplicar estos tratamientos.
Un volumen de literatura creciente respecto a las pautas de intervención para el cumplimien-to de la medicación sugiere que las personas con esquizofrenia no son más cumplidoras con losmedicamentos antispicóticos de segunda generación que con los medicamentos antipsicóticosorales de primera generación. Además, los pocos estudios que han investigado el cumplimientode pacientes que tomaban preparaciones antipsicóticas de depósito, que se recomiendan para suutilización en pacientes no cumplidores en todas las principales guías de tratamiento de la esqui-zofrenia, generalmente han encontrado que la medicación de depósito tiene pocas o ninguna ven-taja sobre el cumplimiento respecto a los medicamentos antipsicóticos orales.
Hasta ahora, los intentos por resolver los problemas asociados con la determinación de laconducta de toma de la medicación antipsicótica continuada por parte de los pacientes que tie-nen esquizofrenia en la comunidad, han sido dificultados por una falta de métodos objetivos,válidos y fiables para valorar el cumplimiento. Sin embargo, la reciente disponibilidad de dis-positivos de monitorización electrónica puede proporcionar la oportunidad de resolver estosproblemas de forma factible en poblaciones de base comunitaria del mundo real.
Bibliografía
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